decl-resp-extra - Ayuntamiento de Benigánim

ESPECTACLES I ACTIVITATS EXTRAORDINARIS, SINGULARS I
EXCEPCIONALS (Art. 25 i 26 Llei 14/2010, de 3 de desembre,
de la Generalitat)
Segell de l´Ajuntament/Sello del
Ayuntamiento
ESPECTÁCULOS
Y
ACTIVIDADES
EXTRAORDINARIOS,
SINGULARES Y EXCEPCIONALES (Art. 25 y 26 Ley 14/2010, de
3 de diciembre, de la Generalitat)
A Dades del/de la declarant
(1)
/ Datos del/de la declarante
(1)
Nom i cognoms o raó social / Nombre y apellidos o razón social
Document identitat / Documento identidad
En representació de (nom i cognoms o raó social) / En representación de (nombre y apellidos o razón social)
Document identitat / Documento identidad
Domicili a efectes de notificacions / Domicilio a efectos de notificaciones
Província / Provincia
Telèfon / Teléfono
C. P. / C.P.
Fax / Fax
Municipi / Municipio
Correu electrònic / Correo electrónico
B Activitat extraordinària subjecta a Declaració / Actividad extraordinaria sujeta a Declaración
Domicili (carrer o plaça i núm.) / Domicilio (calle o plaza y núm.)
Població / Población
Promotor (nom i cognoms o raó social) / Promotor (nombre y apellidos o razón social)
NIF Promotor / NIF Promotor
Descripció de l´activitat extraordinària / Descripción de la actividad extraordinaria
C Tipus de tràmit / Tipo de trámite
 Amb modificació de condicions / Con modificación de
 Sense modificació de condicions / Sin modificación de
condiciones
condiciones
D Declaració responsable / Declaración responsable
D´acord amb els Articles 25 i 26 de la Llei 14/2010, de 3 de desembre, de la Generalitat, d´Espectacles
Públics, Activitats Recreatives i Establiments Públics, el titular DECLARA BAIX LA SEUA
RESPONSABILITAT:
1.- Que complix els requisits exigits en la normativa reguladora del procediment administratiu a què es
referix la present manifestació sobre l´activitat extraordinària (amb animals o sense) de les
característiques referenciades, i es compromet a mantindre´n el compliment durant el temps que cada
procediment determine i que la realització de l´esmentada activitat no suposa una modificació de les
condicions tècniques generals de l´article 4 de la Llei 14/2010, de 3 de desembre, no s´incrementa la
capacitat autoritzada i no s´instal·len escenaris o entaulats que puguen implicar un perill o risc afegit
a la seguretat del local.
De acuerdo con los Artículos 25 y 26 de la Ley 14/2010, de 3 de diciembre, de la Generalitat, de
Espectáculos Públicos, Actividades Recreativas y Establecimientos Públicos, el titular DECLARA BAJO SU
RESPONSABILIDAD:
1.- Que cumple los requisitos exigidos en la normativa reguladora del procedimiento administrativo a que se
refiere la presente manifestación sobre la actividad extraordinaria (con animales o sin) de las características
referenciadas, y se compromete a mantener el cumplimiento durante el tiempo que cada procedimiento
determine y que la realización de dicha actividad no supone una modificación de las condiciones técnicas
generales del artículo 4 de la Ley 14/2010, de 3 de diciembre, no se incrementa la capacidad autorizada y no
se instalan escenarios o tablados que puedan implicar un peligro o riesgo añadido a la seguridad del local.
E Documents presentats (Marcar amb una creu), en original o còpia per a compulsar /
Documentos presentados (Marcar con una cruz), en original o copia para compulsar
 Documentació identificativa del titular i, si és el cas, del seu representant / Documentación
identificativa del titular y, en su caso, de su representante.
 En cas de que el sol·licitant siga una persona jurídica, documentació que acredita que està
constituida legalment i que està inscrita en els registres públics corresponents / En el caso de que el
solicitante sea una persona jurídica, documentación que acredita que está constituida legalmente y que está
inscrita en los registros públicos correspondientes.
 Llicència de funcionament de la que disposa el local, data de concessió i aforament autoritzat /
Licencia de funcionamiento de la que dispone el local, fecha de concesión y aforo autorizado.
 Declaració del tipus d´activitat que es pretén realitzar, assenyalant data i horari de celebració,
aforament sol·licitat i diferents instal·lacions que configuren l´activitat proposada / Declaración del
tipo de actividad que se pretende realizar, señalando fecha y horario de celebración, aforo solicitado y
diferentes instalaciones que configuran la actividad propuesta.
 Certificat de manteniment de les instal·lacions de protecció contra incendis / Certificado de
mantenimiento de las instalaciones de protección contra incendios.
 Butlletí de manteniment periòdic d´instal·lacions de baixa tensió en locals de pública concurrencia /
Boletín de mantenimiento periódico de instalaciones de baja tensión en locales de pública concurrencia.
 Contracte d´assegurança de l´establiment en la quantia prevista en la normativa reguladora /
Contrato de seguro del establecimiento en la cuantía prevista en la normativa reguladora.
 Pla d´emergència de l´establiment subscrit pel titular i, en el seu cas, pel tècnic redactor d´acord
amb la Norma Bàsica d´Autoprotecció sense perjudici de la inscripció en el Registre Autonòmic de
Plans d´Autoprotecció quan procedisca d´acord amb la normativa vigent / Plan de emergencia del
establecimiento suscrito por el titular y, en su caso, por el técnico redactor de acuerdo con la Norma Básica
de Autoprotección sin perjuicio de la inscripción en el Registro Autonómico de Planes de Autoprotección
cuando proceda de acuerdo con la normativa vigente.
 Acreditació de l´existència de la corresponent pòlissa d´assegurança específica per a l´activitat
declarada d´acord amb el model de certificació establida en el Decret 52/2010, de 26 de març /
Acreditación de la existencia de la correspondiente póliza de seguro específica para la actividad declarada de
acuerdo con el modelo de certificación establecida en el Decreto 52/2010, de 26 de marzo.
 Contracte amb empresa de seguretat, en el seu cas / Contrato con empresa de seguridad, en su caso.
 Document de cessió del local o recinte a l´organitzador, si és el cas, facultant-lo per a la realització
de l´activitat en el dit local / Documento de cesión del local o recinto al organizador, en su caso,
facultándolo para la realización de la actividad en dicho local.
 Còpia del resguard pel qual es certifica l´abonament de les taxes municipals, en el cas
d´autoliquidació / Copia del resguardo por el que se certifica el abono de las tasas municipales, en el caso
de autoliquidación.
En Benigànim, a ____ de ______________________ de _____.
Signatura / Firma
SR. ALCALDE DEL AYUNTAMIENTO/AJUNTAMENT DE BENIGÀNIM
(1) Los datos personales recogidos podrán ser incluidos en un fichero y tratados por el Ayuntamiento responsable del fichero y
podrán ser cedidos de conformidad con la ley, pudiendo el interesado ejercer ante el mismo los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de
Protección de Datos de Carácter Personal. / Les dades personals recollides podran ser incloses en un fitxer i tractades per
l´Ajuntament responsable del fitxer i podran ser cedides de conformitat amb la llei, podent l´interessat exercir davant el ma teix els
drets d´accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot el qual s´informa en compliment de l´article 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de
13 de desembre, de Protecció de Dades de Carácter Personal.