Vasa previa y corioamnionitis : Imágenes de un riesgo

DIAGNÓSTICO
Hasbún
J. Rev ChilPRENATAL
Ultrasonog. 2012; 15(2): 59-61.
Vasa previa y corioamnionitis : Imágenes
de un riesgo continuo
Drs. Jorge Hasbún H (1), Claudia Morales H (2), Alejandro Rubio M (3), Daniel Pedraza S (1).
1. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Unidad de Medicina Materno-Fetal. Santiago, Chile.
2. Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universidad de Chile.
3. Unidad de Ultrasonido Clinica INDISA. Chile.
Abstract
We are presenting a case of vasa previa diagnosed
at 22 week’s gestation and then she started with
threatened premature labor on week 27th.
In spite of attempted tocolysis, labor continued
to painless fully dilatation, spontaneous rupture of
membranes, umbilical cord prolapse and unexpected
vaginal delivery of a 760 g baby in good conditions.
Gross placental examination was in agreement with
ultrasound findings and microscopic study demonstrated
chorioamnionitis and funisitis associated to vasa previa
and prematurity.
We consider series of facts that happened in this
case as a continuous risk condition from the morbidity
to the epilog like “near miss perinatal case”.
We discuss the importance of chance in the result
and we think that the preventive intervention was in the
medical management and not in the attention system.
Key word: Chorioamnionitis, Risk, Vasa previa.
Resumen
Se presenta un caso clínico de vasa previa
diagnosticada con ultrasonido a las 22 semanas
que evolucionó con amenaza de parto prematuro
en semana 27. Pese a la frenación inicial se produjo
dilatación completa en forma silenciosa, rotura de
membranas, procidencia de cordón y parto vaginal
sorpresivo de un prematuro de 760 gramos que tuvo
evolución favorable.
El examen macroscópico placentario fue concordante
con las imágenes observadas con ultrasonido y el
estudio histológico confirmó corioamnionitis y funisitis
asociadas a la vasa previa y la prematurez.
La interpretación de la secuencia de eventos es de
un riesgo continuo desde su inicio como morbilidad y su
epílogo de probable mortalidad perinatal (“near miss”).
Se discute la importancia del azar en la evolución y
se concluye que una intervención preventiva estuvo
en el ámbito del manejo médico y no en el sistema
de atención.
Palabras clave: Corioamnionitis, Riesgo, Vasa previa.
Las anormalidades del cordón umbilical, primarias
o secundarias adaptativas al ambiente intrauterino,
pueden generar emergencias perinatales con riesgo
de daño o muerte (1).
Se define la vasa previa (VP) como la condición
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en la cuál los vasos umbilicales se han desprendido
del cordón y sin gelatina de Wharton yacen en la
membrana ovular, por delante de la presentación fetal,
expuestos a rotura o compresión durante el parto.
Puede ser Tipo I (solo vasos velamentosos) y Tipo II
(vasos velamentosos comunican una placenta bipartita
o cotiledones aberrantes).
La VP es una anomalía con riesgo de muerte
perinatal alrededor de 60% por rotura de los vasos
y exsanguinización fetal y que puede reducirse a 3%
si hay diagnóstico e intervención oportuna antes de
la rotura (2).
La imagenología aplicada correctamente puede
anticipar las emergencias funiculares (3,4) planificando
un parto electivo preventivo, sin embargo, factores de
riesgo concomitantes, con menor expresión clínica,
pueden superponerse alterando el manejo propuesto.
Describimos un caso clínico con VP Tipo I que
evolucionó con parto prematuro precipitado e infección
asociada y no logró ser intervenido electivamente.
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Caso Clínico
Treinta y nueve años, primigesta, que en ecografía
de semana 22 se detecta placenta lateral izquierda,
cordón de inserción periférica y vasos umbilicales
con pulso arterial fetal de 154 por minuto con imagen
estable (fija) que se proyecta en la pared anterior del
útero, entre el istmo y el orificio cervical interno, bajo
la presentación fetal (Figuras 1 y 2), planteándose
el diagnóstico de inserción velamentosa y VP Tipo I.
En semana 26, sin un factor desencadenante
reconocido, inicia dinámica uterina y metrorragia
discreta y es hospitalizada. El examen con ultrasonido
confirma el hallazgo de VP, un feto de 730 gramos, en
percentil 33 de crecimiento, signos hemodinámicos
de bienestar, longitud cervical de 35 mm e imagen
sugerente de asas de cordón flotando en el líquido
amniótico por detrás de la VP y las membranas, en el
polo ovular inferior, en posición de procúbito.
Se efectuó frenación con nifedipino oral, luego
fenoterol y profilaxis de membrana hialina con corticoides
en dosis estándar y se efectúan exámenes: Hcto 34%,
Hb 11.5, leucocitos 21.500, VHS 67 y PCR 25.3; cultivos
de orina y vaginal en estudio.
La amniocentesis demuestra líquido amniótico
amarillo claro, opalescente, glucosa 26 mg/dl, proteínas
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Revista Chilena de Ultrasonografía. Volumen 15 ⁄ Nº 2 ⁄ 2012
totales menor a 2.0g/dl, LDH 5027 y citológico con
hematíes escasos, leucocitos 30 x mm3, mononucleares
6% y polimorfonucleares 94%.
Con diagnóstico de corioamnionitis inicial probable
se inicia tratamiento antibiótico, se mantiene frenación
por 48 horas en espera del efecto maduracional del
corticoide y una segunda ecografía confirma imágenes
de VP y acortamiento cervical a 19 mm.
Pese a que no hubo percepción materna de dinámica
uterina ni pesquisa en el control clínico y escasas
contracciones detectadas en el monitoreo electrónico,
al final de ese período presenta “sensación de peso
vaginal”, encontrándose al examen dilatación completa.
Es trasladada a Pabellón, presenta rotura
espontánea de las membranas al ser posicionada en la
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mesa quirúrgica, con procidencia de cordón umbilical
irreductible, seguida de parto vaginal inmediato, en
vértice.
Se asiste un RN prematuro de 770 gramos, con
Apgar 2 y 9, que evoluciona con depresión inicial
de recuperación rápida, sin distrés respiratorio ni
complicaciones neonatales inmediatas o tardías.
El alumbramiento fue completo, sin signos de
desprendimiento placentario y con cordón velamentoso
en extensión de 12 cm, sin gelatina de Wharton y VP
discurriendo en las membranas a 3 cm del sitio de la
rotura (Figuras 3 y 4).
El estudio histopatológico demostró extensos
signos inflamatorios en cotiledones placentarios y en
el cordón umbilical (funisitis) (Figuras 5 y 6).
Figuras 1 y 2. En la exploración
con Doppler color se observan
la inserción del cordón en el
amnios, un vaso suprayacente
en la membrana amniótica
en situación de vasa previa
(entre la presentación fetal
y el orificio cervical interno)
y el registro de la frecuencia
cardíaca fetal.
Figuras 3 y 4. Placa materna
y placa fetal de la placenta
en las que se observa la
inserción del cordón en
las membranas, los vasos
umbilicales velamentosos y
el sitio de rotura espontánea
adyacente al trayecto de los
vasos, sin comprometerlos.
Figura 6. Pared del vaso
umbilical con signos
de inflamación aguda
o funisitis (leucocitos
polimorfonuc leares) .
(Hematoxilina-eosina 100 x).
Figura 5. Fragmento del cordón umbilical con vaso
sanguíneo, inserción velamentosa y membrana
ovular suprayacente. (Hematoxilina eosina 40 x).
Discusión
La asociación de VP y corioamnionitis determinó
una secuencia de complicaciones enlazadas
cronológicamente en la perspectiva de un riesgo
continuo: fracaso de tocólisis, trabajo de parto
prematuro con período de dilatación silencioso, rotura
de membranas, procidencia de cordón y parto vaginal
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prematuro precipitado.
Se ha definido como near miss a “una mujer muy
enferma que pudo haber muerto si no hubiese tenido
de su lado la suerte y un buen cuidado médico”(5) y se
le considera sinónimo de morbilidad materna grave en
un proceso continuo hacia la muerte(6). En perspectiva,
este concepto facilita la identificación de puntos
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intermedios en la cadena de gravedad los cuáles pueden
estar en la paciente misma, en el manejo médico o en
el sistema de atención y que eventualmente pueden
ser modificados por una intervención preventiva (7,8),
mejorando el cuidado médico.
Este caso puede considerarse como un “near miss
perinatal” por la morbilidad acumulativa de riesgos de la
VP (constitucional) y de la corioamnionitis (adquirido),
a los que se adicionan los riesgos propios de cada
complicación (procúbito de cordón, dilatación cervical
silenciosa, rotura de membranas, procidencia de cordón
y parto vaginal de prematuro extremo).
El riesgo continuo puede ser desglosado en los
factores conducentes a la muerte o al daño e identificar
así la intervención preventiva. El análisis del caso sugiere
una insuficiencia cervical por la dilatación silenciosa
que debe evaluarse oportunamente con cervicometría
de longitud y de dilatación; la infección ascendente
debe excluirse con examen completo de cultivo /PCR
vaginal y el cordón vulnerable por procúbito debe
identificarse con ultrasonido durante la frenación ya
que estas complicaciones asociadas evolucionando
en forma rápida tienen riesgo de daño y determinan
urgencia absoluta en las decisiones de manejo.
Su detección habría permitido la indicación anticipada
de la operación cesárea evitando los riesgos descritos.
La procidencia de cordón tiene una mortalidad
perinatal de 12% en centros desarrollados (9) y es
determinante de asfixia grave en el 35% de los casos(10)
y las únicas posibilidades de anticipación son aplicar
rutinariamente en todos los partos una técnica muy
cuidadosa en la rotura artificial de membranas y en los
casos de riesgo, la localización antenatal ultrasónica
de un “cordón vulnerable”(1) para una intervención
preventiva. En el caso, pese a conocer la situación de
procúbito, no se logró prevenir la procidencia por la
evolución silenciosa de la dilatación, seguida por rotura
espontánea, flujo amniótico en catarata y procidencia
por arrastre, pero ocurrió con dilatación completa y
resolución inmediata del parto, sin demora ni exposición
a hipoxia de un prematuro extremo.
En el caso se confirmó la utilidad del ultrasonido
en el diagnóstico antenatal temprano de VP (semana
22) y hubo correlación de las imágenes ultrasónicas
con la disposición de los vasos umbilicales observados
en la placenta después del parto.
La sobrevivencia perinatal se interpreta como un
evento afortunado porque sin haber recibido el beneficio
de la interrupción electiva, tampoco sufrió el efecto
exsanguinizante de la lesión vascular esperable ya
que la rotura de membranas ocurrió paralelamente
al trayecto de los vasos, sin comprometerlos (Figuras
3 y 4).
En el análisis se concluye que el azar y el cuidado
médico neonatal evitaron la muerte del prematuro
y que una intervención preventiva en la cadena de
morbilidad estuvo en el ámbito de las decisiones del
manejo médico y no en el sistema de atención ni en
la paciente misma.
En VP, a los esquemas de diagnóstico (3,11) y
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estrategias de manejo propuestos(3,12,13) hay que agregar
en cada caso individual, la detección de factores
asociados de riesgo e identificar puntos a optimizar
en el manejo o en el sistema de atención, con una
intervención que atenúe el efecto del azar y logre un
buen resultado perinatal.
Conclusiones
1. Con el diagnóstico antenatal de VP es recomendable
excluir corioamnionitis ascendente, insuficiencia
cervical y procúbito de cordón.
2. Estas complicaciones asociadas en un caso de
VP representan etapas de un riesgo continuo que
pueden culminar con daño o muerte perinatal.
3. Su identificación oportuna es importante para una
intervención preventiva.
4. Hay casos de VP en que por azar la rotura de
membranas no compromete los vasos umbilicales.
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Correspondencia: Dr. Jorge Hasbún H.
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