Trastorno bipolar y ciclotimia

02/03/2015
Trastorno bipolar
Paz García-Portilla
TBP I: Epidemiología
•
•
•
Prevalencia vida
– 1% (0.7 – 1.8%)
– 30% con diagnóstico y sin tratamiento, o con diagnóstico erróneo
(depresión mayor unipolar, TP límite)
Edad de inicio
– Adolescencia – inicio de la edad adulta
– Si Hª familiar positiva: mayor probabilidad de inicio precoz
– TBP II: algo más tardío
– Inicio en depresión, a > edad > probabilidad de inicio manía
Razón sexual
– TBP I: 1:1
– TBP II, ciclación rápida: predominio de mujeres
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TBP I: Epidemiología
•
•
•
•
Estado civil
– Separación o divorcio (bidireccional)
Situación laboral
– Desempleo (bidireccional)
Nivel socioeconómico
– Más alto que la esquizofrenia y la depresión unipolar
Elevada carga de enfermedad
TBP I: Etiopatogenia
•
Vulnerabilidad
– Predisposición a desarrollar un TM por factores genéticos y
ambientales, cuya interacción determina la expresión del TM
1. Factores genéticos: Heredabilidad
– Heredabilidad estimada: 85% (0.73 – 0.93) (McGuffin et al, 2003)
– Múltiples genes de efectos pequeños, aditivos e interactivos
Familiar 1º grado
10 veces +riesgo
Gemelo dizigoto
Concordancia: 10-20%
Gemelo monozigoto
Concordancia: 40-70%
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TBP I: Etiopatogenia
2. Factores ambientales
– Abuso de sustancias
– Experiencias traumáticas y abuso en la infancia (inicio más
precoz, mayor tasa de comorbilidad)
– Acontecimientos vitales adversos (pérdidas, estrés, …): menos
claros que en la depresión unipolar
– Estilo de vida incompatible con ciclos de sueño/vigilia regulares
TBP I: Etiopatogenia
•
•
•
Factores neuroquímicos
– Depresión bipolar
• Hipoactividad DA y NA (5-HT menor relevancia que en la
unipolar)
– Manía bipolar
• Hiperactividad DA y NA
• AA excitatorios (glutamato, ..)
Factores neuroendocrinos
– Eje HHA
– Tiroides
Fenómeno de sensibilización o de kindling
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TBP: Clínica
TBP: Clínica
Episodios asociados con TBP
Episodio depresivo mayor
Episodio maníaco / E. hipomaniaco
A. Al menos 15 días, ≥ 5
• Humor deprimido (irritable más que
triste en niños)
• Pérdida de interés o placer
• Cambios en el apetito, peso, sueño,
o actividad psicomotora
• Fatiga o pérdida de energía
• Sentimientos de culpa o inutilidad
excesivos
• Dificultad para concentrarse, pensar
o tomar decisiones
• Pensamientos recurrentes de muerte
o suicidio
A. Humor persistentemente elevado,
expansivo o irritable (al menos 7 días o
menos si hospitalizado / 4 días)
B. ≥ 3 (4 si humor sólo irritable):
• Grandiosidad, autoestima exagerada
• Disminución de la necesidad de sueño
• Presión del habla, verborrea
• Fuga de ideas, pensamiento acelerado
• Distraibilidad
• Hiperactividad o agitación
• Involucración excesiva en actividades
placenteras y de elevado riesgo
• Si grave: delirios y alucinaciones
Episodio mixto
• Al menos 7 días, cumple criterios para ambos tipos de Episodios
• Humor rápidamente cambiante (tristeza, irritabilidad, euforia) acompañado de
síntomas de un episodios maníaco y depresivo mayor
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TBP: Tipos
Episodios asociados con TBP
TBP I
TBP II
Episodio depresivo mayor
Ciclotimia
(2 años)
TBP NE
Sx
subsindrómicos
Sx
subsindrómicos
Episodio maníaco
Episodio hipomaníaco
Sx
subsindrómicos
Episodio mixto
Sx subsindrómicos: los sx no son lo suficientemente intensos para cumplir los criterios para un episodio
•
Con ciclación rápida (todo tipo de TBP)
• 4 ó más episodios en 1 año
• Más frecuente en mujeres
• Más resistentes al tratamiento
• En algunos casos, pueden existir
síntomas persistentes sin apenas
períodos de eutimia
TBP: Tipos
•
Bipolar I
– DSM: 1 ó más episodios
maníacos o mixtos
– CIE: al menos 1 episodio
depresivo mayor y 1
episodio maníaco
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TBP: Diagnóstico diferencial
•
Depresión mayor unipolar
Depresión Bipolar deberá considerarse cuando estén presentes ≥5
Síntomas y signos del estado
mental
Curso de la enfermedad
Historia familiar
Respuesta al tratamiento
Hipersomnia y/o incremento del sueño diurno
Hiperfagia y/o aumento de peso
Otros sx depresivos atípicos
Retardo psicomotor
Sx psicóticos y/o culpa patológica
Labilidad del humor / Irritabilidad
Melancolía
Inicio precoz de la 1ª depresión (<25 a)
Múltiples episodios previos de depresión (≥5)
Positiva para TBP
Más refractaria1
Riesgo de cambios afectivos relacionados con el tto
Riesgo de actos suicidas
TBP: Curso
•
•
•
Extremadamente variable
– Periodos de alteraciones del humor prolongadas en los que no se
pueden aislar episodios claros
– Virajes frecuentes de un polo al otro
– Muy frecuentemente persistencia de síntomas subsindrómicos
2/3 de los pacientes recuperan en 6 meses de los episodios de manía
o depresión, pero un 5% no lo hacen en 5 años.
– No respuesta: más frecuente en episodios mixtos o ciclación
rápida
80% recaen en 5 años tras la remisión de un episodio agudo sin tto de
mantenimiento
– Recaídas asociadas a
• Cambios cerebrales estructurales
• Malignización del curso de la enfermedad
• Deterioro cognitivo
• Peor funcionamiento psicosocial
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TBP: Curso
•
•
Mal pronóstico (deterioro en el funcionamiento)
– Síntomas subsindrómicos (1/3 de los pacientes)
– Ciclación rápida
– Episodios mixtos
– Sx psicóticos
Suicidio
– Factor de riesgo significativo
– Más frecuente durante los episodios
• Depresivos
• Mixtos
– Tasa de suicidio: 15%
• Litio
TBP: Tratamiento
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TBP: Tratamiento
•
Tratamiento de mantenimiento
– 80% de pacientes recaen en 5 años sin tto de mantenimiento
– Prevención de episodios depresivos y maníacos
• Prevención de episodios depresivos
– Litio, Lamotrigina y APS atípicos (Quetiapina)
• Prevención de episodios maníacos
– Litio, Valproato y APS atípicos
APS
Monoterapia
APS + Li/Val
Aripiprazol2
Olanzapina2
Quetiapina2
TBP: Tratamiento
•
Tratamiento de mantenimiento
– El mismo fármaco/s mismo que funcionó en el episodio aguda
– Considerar la polaridad predominante
• Depresiva: Litio, Lamotrigina, Quetiapina,
• Maníaca: Litio, Valproato, Olanzapina, Quetiapina, Aripiprazol
• No definida: Litio, Valproato, Quetiapina
– Tener en cuenta la Hª familiar de respuesta si existe y la Hª
personal del paciente
– Considerar la politerapia si respuesta parcial a monoterapia
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TBP: Tratamiento
•
Tratamiento de la manía aguda
– Monoterapia con Litio (tarda tiempo en hacer efecto), Valproato, o
Antipsicóticos atípicos
– Litio o Valproato + APS atípicos
Agente
antipsicótico
Aripiprazol
Risperidona
Ziprasidona
Asenapina
Olanzapina
Quetiapina
Paliperidona
Amisulprida
Clozapina
Calificación
de eficacia1
Grado de
recomendación1
A
A
A
A
A
A
B
C1
C1
1
1
1/2*
2
2
2
3
4
4
TBP: Tratamiento
•
Tratamiento de la manía aguda
– Si hay ANTIDEPRESIVOS: RETIRAR INMEDIATAMENTE
– Puede requerir hospitalización en unidad de agudos
– Puede requerir contención mecánica
– Elegir la medicación en función de la Hª personal del paciente en
términos de eficacia y tolerabilidad
– Preferentemente medicación oral
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TBP: Tratamiento
•
Tratamiento del episodio depresivo
– Puede requerir hospitalización en unidad de agudos si riesgo de
suicidio importante y no contención familiar
– Monoterapia con Litio, Valproato o Quetiapina (
– Combinación de Litio + Valproato, Litio o Valproato + ISRSs,
Olanzapina + ISRS
– En las depresiones leves / moderadas puede estar indicado el
tratamiento psicoterapéutico coadyuvante
• Terapia de ritmos sociales
• Terapia cognitivo – conductual
• Terapia interpersonal
TBP: Tratamiento
•
TBP II
– Hipomanía: antimaníacos
– Depresión
• Quetiapina en monoterapia
• Lamotrigina, Litio, Valproato, Litio o Valproata + ADs
– Mantenimiento
• Polaridad depresiva (37:1): misma estrategia que depresión
aguda
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TBP: Tratamiento
•
Ciclación rápida
– Objetivo principal prevención de episodios
• Tratamiento de abuso de sustancias, hipotiroidismo
• Evitar fármacos antidepresivos
• Suspender antidepresivos si estaban tomándolos
• Litio o Valproato, Litio + Valproato
• Pueden precisar además Lamotrigina o Quetiapina
(depresiones importantes) o APS (manía / hipomanía)
– Episodios agudos suelen remitir en breve plazo y
espontáneamente
TBP: Clínica
Síntomas de manía
Síntomas de depresión
• Aumento de la actividad / energía
física y mental
• Humor elevado, optimismo
exagerado, y confianza en sí mismo
• Excesiva irritabilidad, comportamiento
agresivo
• Disminución de la necesidad de
sueño
• Planes grandiosos o ambiciosos,
sentido de la importancia aumentado
• Habla aumentada o más rápida de lo
normal
• Más pensamientos de lo normal,
rapidez del pensamiento, fuga de ideas
• Impulsividad, distraibilidad
• Aumento del interés / actividad sexual
• En casos graves, delirios y
alucinaciones
• Tristeza prolongada, ataques de llanto
inexplicables
• Cambios significativos en el apetito y
en el patrón de sueño
• Irritabilidad, preocupación, agitación,
ansiedad
• Pesimismo, indiferencia
• Pérdida de energía, letargo
persistente
• Sentimientos de culpa, descenso de
la autoestima
• Incapacidad para concentrarse,
indecisión
• Incapacidad para experimentar placer,
aislamiento social
• Dolores inexplicables
• Pensamientos recurrentes de muerte
o suicidio
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TBP: Diagnóstico diferencial
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•
Trastornos de ansiedad
– 75-90% de los TBP I ansiedad clínica comórbida
– T de pánico y T de ansiedad generalizada
Trastornos por uso de sustancias
– Frecuentemente comórbido
– Alcohol, cannabis, cocaína, éxtasis y anfetaminas
– En relación con elevación del humor y alivio de la ansiedad
– TUS: abuso de múltiples drogas / TBP: 1 ó 2 (alcohol, cocaína)
Trastorno límite de la personalidad (eje II)
– Inestabilidad del humor, impulsividad, abuso de sustancias,
relaciones caóticas
– Comórbido en el 20-30% de los pacientes con TBP
– Rara vez euforia, intervalos de eutimia claros
TBP: Diagnóstico diferencial
•
•
Esquizofrenia
– Primeros episodios
– AF esquizofrenia, dificultades premórbidas, síntomas psicóticos
bizarros, no síntomas afectivos persistentes
– Observación prospectiva
Enfermedades somáticas
– Infarto lóbulo parietal (depresión y manía)
– Hipertiroidismo (manía), Hipotiroidismo (depresión)
– Epilepsia del lóbulo temporal
– Cáncer
– Medicamentos: corticoides, derivados opiáceos, ..
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