A M E R IC A N AS S O C I AT ION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS formulario DE MEMBRESíA Fecha _ __________ Nombre Grado Médico ________ Primer Segundo Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento Día / Mes / Año Sexo: o MASCULINO o FEMEMINO Nombre de Cónyuge ______________________________________ Dirección de Oficina ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Ciudad _________________________________ Estado __________________ Código Postal ____________________ País _____________________ Telefono Oficina ( )______________________ Facsímil Oficina ( )_______________________ Celular ( ) _ _____________________ Dirección de Domicilio ______________________________________________________________________________________________________ Ciudad_________________________________ Estado __________________ Código Postal ____________________ País _____________________ Telefono Domicilio ( ) _______________ Facsímil Domicilio ( Enviar Correo a: o Oficina o o Casa )______________ Correo-Electrónico ______________________________ Listar en Directorio: Oficina o o Casa o % de tiempo en la clínica: _ ___________________________ Su práctica consiste de 50% o más: Tipo de Consulta: o Individual o Enseñanza o Investigación o Grupo Práctica Grupal Multidisciplinaria Práctica Grupal Una Especialidad Administración o o o Otros SÍ NO o o Endocrinología General y Metabolismo Diabetes o o Endocrinología Quirúrgica o o Endocrinología Pediátrica o o Endocrinología Reproductiva o o Otros ________________________________________________ Categorias de Membresía: (vea al otro lado para definiciones) o Activo o Internacional o Asociado en Entrenamiento o Afiliado (Residente/Medicina Interna o Pediatría) o Jubilado Universidad ___________________________________________________________ Grado ___________ Año obtenido _________________________ Escuela de Medicina ____________________________________________________ Grado ___________ Año obtenido _________________________ Residencia _ ______________________________________________________________________________________________________________ Programa Aprobado de Entrenamiento en Endocrinología ___________________________________________________________________________ Fecha de Terminación: _______________________________________ Duración: _______________________________________________________ Estudios Postgraduados: _ ___________________________________________________________________________________________________ Afiliaciones Universitarias / Escuela Médica Actual/Posiciones: _______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Licencia Médica: Año Obtenida ___________ Número _________________________ Estado/País __________________________________________ (Otro lado) 245 Riverside Ave., Suite 200 • Jacksonville, Florida 32202 • (904) 353-7878 • Fax (904) 404-4217 Áreas de interés clinico Primario : 1) 2) Codigo Area 01 02 03 04 05 06 07 Desórdenes de las Glándulas Adrenales Cáncer Diabetes Mellitus Enfermedad de Embarazo Síndrome Ectópico Endocrinología General y Metabolismo Geriatría 08 09 10 11 12 13 14 15 16 Secundario : 3) 4) 5) Desórdenes de Crecimiento Hipertensión Desórdenes Lípidos Desórdenes del Metabolismo Óseo Neuroquirúrgico Obesidad Medicina Nuclear Nutrición Desórdenes de las Glándulas Paratiroides 17 18 19 20 23 24 25 26 27 Pediatría Desórdenes Pituitarios Reproducción Cirugía Disfunción tiroidea Otro Osteoporosis Ovarios Poliquísticos Menopausia La siguiente información no será utilizada para decidir elegibilidad. CERTIFICACIONES DE BOARDS (Favor de adjuntar copia de los certificados) Board de Especialidad _______________________________________________________________ Año Obtenido ______________________________ Board de Subespecialidad ____________________________________________________________ Año Obtenido ______________________________ Eres miembro de: Sí NO o o o o International Society of Clinical Densiometry (ISCD) o o Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) o o Sí NO o o Associazione Medici Endocrinologi (AME) o Canadian Society of Endocrinology Metabolism (CSEM) o American College of Physicians Association (ACP) The Endocrine Society Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología (SMNE) American Diabetes Association (ADA) o o o o Otros __________________________________________________________________________________________________________________________________ CUOTA DE MEMBRESÍA categorías DE MEMBRESíA Activo Costo por solicitud Activo: Cualquier médico con licenciatura vigente en los Estados Unidos e involucrado en la práctica médica de tratamiento a pacientes con enfermedades endocrinológicas o investigación relacionada con enfermedades endocrinológicas y / o diabetes. Internacional: Médicos residentes fuera de los Estados Unidos y sus territorios (Puerto Rico, Islas Vírgenes y Guam) con adiestramiento o experiencia en el manejo de pacientes con enfermedades endocrinológicas y / o diabetes. * Asociado: Médicos en adestramiento en endocrinología y / ó diabetes. $ 250 $ 75 Costo Total de Activación $ 325 Jubilado Internacional *Opción 1 **Opción 2 ***Opción 3 Costo por solicitud $ 125 $ 75 $ 150 $ 200 $ 75 Costo Total de Membresía Internacional * Afiliado: Médicos en residencia de medicina interna, pediatría o estudiantes de medicina en una escuela acreditada por la Sociedad Americana de Colegios de Medicina. Variado* Membresía de Asociado en Adiestramiento de Endocrinología Membresía de Afiliado (Residente en Medicina Interna o Pediatría) Membresía de Afiliado (Estudiante de Medicina) Esta categoría requiere una carta del jefe o director del programa de endocrinología o director del programa de residente o oficial de escuela médica, verificando el estado del estudiante, las fechas que comenzó y cúando culminará el programa. La carta tiene que acompañar la solicitud (por correo regular o copia electrónica). Sin la carta, su solicitud no será procesada. Gratuita Gratuita Gratuita * Opción 1 incluye todas las revistas por el internet solamente. ** Opción 2 incluye la subscripción al Endocrine Practice por el correo regular y acceso al First Messenger por el internet solamente. *** Opción 3 incluye subscripción de ambas revistas por correo regular. METODO DE PAGO: o EFECTIVO o CHEQUE o MasterCard o VISA o AMERICAN EXPRESS o DISCOVER TOTAL: $ _______________ Numero De Cuenta #: ________________________________________________________________ Fecha de Vencimiento: _____________________ Firma: ____________________________________________________________________________________________________________________ Referido a AACE por: o Socio de AACE (Nombre): _ _______________________________________________________________________________________________ o Revista (i.e. Endocrine Practice, The First Messenger): _________________________________________________________________________ o Seminario / Convención (Lugar / Fecha): _____________________________________________________________________________________ o Otros: ________________________________________________________________________________________________________________ Por favor envíe su formulario y pago ó carta de verificación del programa a: AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS 245 Riverside Avenue, Suite 200 • Jacksonville, Florida 32202 • Fax (904) 404-4217 www.aace.com Rev 12/10