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Psiq Biol. 2013;20(3):40–43
Psiquiatría Biológica
www.elsevier.es/psiquiatriabiologica
Caso clínico
Diagnóstico y tratamiento de la catatonia: a propósito de un caso
Raquel Cecilia Costa a,∗ , Carolina Caicedo di Filippo a y Fernando Boatas Enjuanes b
a
b
Unidad de Agudos de Psiquiatría, Hospital Sagrat Cor, Martorell, Barcelona, España
Centro de Salud Mental y Hospital de Día de Martorell, Martorell, Barcelona, España
información del artículo
r e s u m e n
Palabras clave:
Esquizofrenia
Catatonia
Diagnóstico
Tratamiento
La catatonia es un síndrome de alteraciones motoras que se puede observar en varias patologías psiquiátricas y, también, médicas. En las últimas décadas la incidencia de catatonia se ha visto reducida, y se cree
que ello se debe en parte a un infradiagnóstico. Es muy importante realizar un diagnóstico precoz para
aplicar lo antes posible el tratamiento adecuado.
Presentamos el caso de un paciente varón de 19 años que ingresa para tratamiento de un síndrome
psicótico al que se le inicia tratamiento con antipsicóticos con respuesta parcial. En la exploración destaca clínica compatible con catatonia, por lo que se descarta causa médica y se inician benzodiacepinas
y terapia electroconvulsiva (TEC). Progresivamente disminuyen los signos catatónicos, lo que permite
reducir las benzodiacepinas hasta su retirada. Al alta se mantienen los antipsicóticos y la TEC.
Para realizar el diagnóstico de catatonia, según el DSM IV solo es necesaria la presencia de 2 de los
signos asumidos como cardinales: inmovilidad motora, actividad motora excesiva, negativismo extremo,
peculiaridades del movimiento voluntario y/o ecolalia o ecopraxia.
La aplicación de escalas clínicas resulta útil como guía para la exploración completa y para cuantificar
su gravedad. Existen varias, pero la Bush-Francis Catatonia Screening Instrument (BFCSI) es la preferida
para el empleo rutinario, debido a su validez, fiabilidad y fácil administración.
Respecto el tratamiento, se ha visto que tanto las benzodiacepinas como la TEC son tratamientos
efectivos para la catatonia, y que los antipsicóticos atípicos, en algunos casos, también pueden ser útiles.
© 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Diagnosis and treatment of catatonia: Presentation of a case
a b s t r a c t
Keywords:
Schizophrenia
Catatonia
Diagnosis
Treatment
Catatonia is a syndrome with motor alterations that can be found in several psychiatric and medical
pathologies. The incidence of catatonia has decreased in the last few decades, partly due to its underdiagnosis. An early diagnosis is essential in order to start an effective treatment as soon as possible.
We present the case of a 19 year-old male patient who was admitted due to a psychotic syndrome
in order to receive treatment with antipsychotics, to which he showed a poor response. A diagnosis
of catatonia was made in the psychopathological assessment, and benzodiazepines treatment and ECT
were started, after excluding other medical reasons. The catatonic symptoms gradually decreased, and
the benzodiazepines dose was reduced and withdrawn as a consequence. The patient was discharged
with antipsychotic drugs and ECT treatment.
A catatonia diagnosis based on DSM IV requires the presence of at least two of the cardinal signs such as:
motor immobility, excessive motor activity, extreme negativism, peculiarities of voluntary movement,
and/or echolalia or echopraxia.
The administration of clinical scales is useful as a guide to make a complete exploration, and for quantifying its severity. There are several scales, but the Bush-Francis Catatonia Screening Instrument (BFCSI)
is preferred for routine use, due to its validity, reliability and ease of administration.
Regarding the treatment, it has been shown as both ECT and benzodiazepines are effective treatments
for catatonia. The atypical antipsychotics may also be useful in some cases.
© 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (R. Cecilia Costa).
1134-5934/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2013.07.001
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R. Cecilia Costa et al / Psiq Biol. 2013;20(3):40–43
Introducción
La catatonia es un síndrome de alteraciones motoras (mutismo,
estupor, adopción de posturas extrañas, rigidez. . .) que se puede
observar en varias patologías psiquiátricas y, también, médicas.
Se ha relacionado con trastornos afectivos (manía y depresión),
con trastornos psicóticos (esquizofrenia), con patología médica
(metabolopatías, endocrinopatías, enfermedades autoinmunes,
epilepsia, encefalitis. . .) y con el uso de fármacos (tratamiento
con antipsicóticos, retirada de benzodiacepinas, intoxicación por
opiáceos. . .).1,2
En las últimas décadas, la incidencia de la catatonia se ha visto
reducida, y se cree que ello en parte es debido a un infra-diagnóstico
de dicho síndrome, lo que hace pensar que los profesionales no
lo tenemos presente.3 Cabe recordar que en algunos casos puede
llegar a causar la muerte, por lo que es muy importante realizar
un diagnóstico precoz para aplicar lo antes posible el tratamiento
adecuado.2–4
Caso clínico
Varón de 19 años derivado a urgencias, desde el hospital general,
para valoración. Se trata de un paciente sin alergias medicamentosas conocidas, ni antecedentes médico-quirúrgicos ni psiquiátricos
personales. Embarazo y parto eutócico sin complicaciones, y sin
alteraciones en el neurodesarrollo. Antecedentes de consumo de
tóxicos (cocaína) en el pasado, actualmente consumo de tabaco
(10 cigarrillos/día), alcohol (60-80 g/fines de semana) y cánnabis
(2 cigarrillos/día). Destacan antecedentes de trastorno psicótico en
familiares de primer y segundo grado, y de suicido en familiar de
primer grado. Es el segundo de 2 hermanos; sus padres se separaron cuando él tenía 10 años, y actualmente vive con el padre y
la hermana. Rendimiento académico regular, pero finalizó estudios
primarios e intentó cursar secundarios de mecánica.
La familia refiere que la semana antes del ingreso el paciente realizó comentarios extraños como que «los de arriba me controlan»,
«he encontrado el significado de las cosas». . ., así como posible ideación delirante autorreferencial en relación con la televisión (ya que
la apagaba diciendo que «hablan de mí») y se mostraba más desconfiado y hostil con la familia. Los días previos a la consulta el
paciente se aísla en su habitación, se queda en cama, sin prácticamente beber ni comer, abandonando la higiene personal y cualquier
contacto social.
Acude a urgencias en ambulancia y acompañado de sus familiares, en contención de las 4 extremidades por episodio de agitación
en el hospital general. En la exploración se muestra consciente, con
aspecto descuidado y caquéxico, nulo contacto visual, parcial colaboración, cumple órdenes pero no responde a preguntas. Mutismo.
Los tóxicos en orina son reactivos a cannabis. Se orienta como un
síndrome psicótico e ingresa, de forma involuntaria, para estudio y
tratamiento.
El primer día en sala alterna mutismo con discurso incoherente,
e inhibición con agitación psicomotriz. Actitud poco colaboradora, desconfiada y hostil. Se mantiene contención mecánica y
se inicia sueroterapia y un antipsicótico intravenoso (haloperidol
5 mg/12 h).
El día siguiente presenta disminución importante del nivel de
consciencia. Se deriva a hospital general para valoración orgánica.
Valorado por medicina interna, se constata su nula colaboración y
escasa respuesta a estímulos. Analíticas sanguínea y de orina sin
alteraciones, tóxicos en orina negativos y electrocardiograma dentro de la normalidad. Se orienta como un trastorno psiquiátrico.
Se mantiene en contención mecánica. Persiste mutismo, mirada
perdida, nula colaboración en alimentación e higiene. Se inicia
alimentación por vía enteral con sonda nasogástrica, control de
41
diuresis y se mantiene tratamiento antipsicótico (se realiza cambio
a risperidona solución 3 mg/día).
Al cuarto día de ingreso persiste la actitud mutista y la nula
colaboración, por lo que se deriva a hospital de tercer nivel para
revaloración orgánica, y es valorado por neurología. En la exploración hay persistencia de posturas y escasa colaboración, por lo
que el examen neurológico no es realizable. Se practica tomografía
computarizada craneal y analítica general, sin alteraciones. Se descarta organicidad y se orienta nuevamente como cuadro de origen
psiquiátrico.
Los 3 días siguientes presenta leve mejoría, se muestra más colaborador, iniciando ingesta oral y deambulación por la habitación,
pero manteniendo nulo contacto visual y mutismo. Presenta algún
cuadro de desorganización que requiere contención mecánica. Se
aumenta progresivamente el tratamiento antipsicótico (risperidona 6 mg/día).
En exploraciones sucesivas destacan: el mutismo, el nulo
contacto visual, la poca respuesta a estímulos, la obediencia
automática, los movimientos estereotipados, la bradicinesia, la flexibilidad cérea, la persistencia de posturas (signo del cojín), la
ambitendencia. . . Así pues, con la presente clínica, la historia previa, los antecedentes familiares, la poca respuesta a antipsicóticos
y la negatividad de las pruebas complementarias se orienta el
caso como una catatonia de origen psicótico. Con 46 puntos en
la Bush-Francis Catatonia Rating Scale, se inician benzodiacepinas
(clonazepam 6 mg/día) y se mantiene el antipsicótico.
A los pocos días con benzodiacepinas el paciente inicia discurso,
aunque escaso y poco espontáneo, y deambulación por la unidad,
pero sin comunicarse con los compañeros. Se informa a la familia de
la gravedad del cuadro y de la idoneidad de realización de terapia
electroconvulsiva (TEC). Tras obtener el consentimiento informado,
se programan 12 sesiones de TEC. Según el protocolo de la TEC, se
realiza radiografía de tórax y analítica, que son normales.
A partir de la segunda TEC el paciente se muestra mucho más
comunicativo con el personal y los compañeros. Mejora el contacto
visual, está más reactivo, pero con lentitud psicomotriz importante. Se siguen realizando sesiones de TEC, que son bien toleradas.
Progresivamente va desapareciendo la clínica catatónica, lo que
permite disminuir las benzodiacepinas hasta su retirada.
Al alta, el paciente sigue comunicativo, con menos lentitud psicomotriz y sin clínica psicótica positiva durante el ingreso. Con
4 puntos en la Bush-Francis Catatonia Rating Scale, se deriva a hospital de día y se mantiene tratamiento con TEC (mensual) y el
antipsicótico (risperdiona 6 mg/día).
Discusión
La catatonia fue descrita inicialmente por Karl Ludwing Kahlbaum en 1874, quien la describe como una alteración específica en
el funcionamiento motor que representa una fase en una enfermedad progresiva que incluye estados de manía, depresión y psicosis,
y que por lo general termina en demencia.5 A comienzos del siglo xx
Bleuler (1911), al igual que Kraepelin (1904), consideró la catatonia como un subtipo motor de la esquizofrenia, pero a diferencia
de Kreapelin, estableció una relación entre los signos catatónicos y
los afectivos.6
En 1980, la clasificación del DSM III identifica la catatonia únicamente como un tipo de esquizofrenia. A pesar de esta clasificación,
desde 1970 se han realizado estudios en los cuales se encuentra que
la mayoría de los pacientes con catatonia tienen un trastorno del
ánimo,7,8 y que la catatonia se asocia con enfermedades médicas
generales y neurológicas.
En 1994, el DSM IV mantiene la unión entre esquizofrenia y catatonia, pero también la añade como especificador en trastornos del
ánimo y como secundario a enfermedad médica.
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En el reciente DSM V se elimina el diagnóstico de «esquizofrenia
de tipo catatónico (295.2)», finalizando la unión directa de catatonia con esquizofrenia. Reconoce la catatonia como un especificador
de 10 diagnósticos principales (esquizofrenia, depresión mayor,
trastorno bipolar y sus subtipos), manteniendo el diagnóstico de
trastorno catatónico debido a enfermedad médica (293.89), y una
nueva clasificación de catatonia no especificada (298.99) que es
recomendada para los casos en que la enfermedad de base no puede
ser confirmada.9
Para realizar el diagnóstico de catatonia según el DSM IV solo
es necesaria la presencia de 2 de los signos asumidos como cardinales: inmovilidad motora, actividad motora excesiva, negativismo
extremo, peculiaridades del movimiento voluntario y/o ecolalia o
ecopraxia.10 Aunque no hay un criterio de duración establecido,
la mayoría de investigadores aceptan una duración mínima de
24 h.5 Teniendo en cuenta estos criterios, se establece la prevalencia (entre el 9 y el 15%) de cuadros catatónicos en pacientes
psiquiátricos ingresados.11
En relación con nuestro caso y según el DSM IV, aunque no cumple el criterio de duración para esquizofrenia (6 meses) pero sí el
establecido por la mayoría de investigadores de duración de clínica catatónica (> 24 h), en estos momentos podríamos decir que
se trata de una esquizofrenia tipo catatónico con episodio único en
remisión parcial (295.20).
La catatonia es un síndrome neuropsiquiátrico caracterizado por
anormalidades motoras que se presentan en asociación con alteraciones en la conciencia, el afecto y el pensamiento.11 Varios estudios
coinciden en identificar 2 tipos de patrones: uno que consiste en
catalepsia, posturas extrañas, mutismo y negativismo (estuporosa),
y otro que comprende ecolalia o ecopraxia, obediencia automática
y movimientos estereotipados (delirante). El espectro de características de catatonia como voz susurrada, acentos extraños sin
explicación, marcha en puntillas, rituales y gestos no son usualmente identificados como signos de catatonia y sus implicaciones
diagnósticas pueden permanecer sin ser reconocidas.5
La aplicación de escalas clínicas resulta útil como guía para
la exploración completa y para cuantificar su gravedad, pero las
puntuaciones no son pronósticas. Existen varias escalas, pero la
Bush-Francis Catatonia Screening Instrument (BFCSI) —que es la que
se ha aplicado en este caso— es la preferida para el empleo rutinario, debido a su validez, fiabilidad y fácil administración.12–14
Dicha escala está compuesta por 23 ítems (tabla 1); los primeros
14 describen los signos más comunes reportados por la literatura
(inmovilidad, estupor, mutismo, flexibilidad cérea, manierismos y
ecofenómenos) y se evalúan por su presencia (entre un 1 y un 3)
o ausencia (con un 0). La presencia de 2 o más signos en los primeros 14 ítems se considera positiva para catatonia y se continúa
aplicando el instrumento para determinar la gravedad.6
Como hemos comentado anteriormente, a pesar de la asociación
histórica de catatonia con esquizofrenia, los episodios catatónicos
están más frecuentemente asociados a trastornos del ánimo, principalmente manía. Los hallazgos de muchos autores sugieren que
el 25% o más de pacientes maníacos cumplían criterios para catatonia según el DSM IV, y que más de la mitad de los pacientes con
catatonia tienen un trastorno bipolar.5 Los pacientes con catatonia
sin asociación a episodios afectivos cumplen criterios para esquizofrenia entre un 10 y un 15%.15 Otros estudios de incidencia de
catatonia en unidades de agudos de psiquiatría encuentran como
causa más frecuente de dicho síndrome la esquizofrenia.13,14
Cuando nos encontramos ante un síndrome catatónico es necesario considerar la organicidad como primera causa etiológica,
especialmente en aquellos que la presentan por primera vez (tabla
2), como en el presente caso. Aunque ninguna prueba de laboratorio determina específicamente la catatonia, se recomienda realizar
una analítica sanguínea completa con serologías —sífilis— y hormonas (para descartar infecciones y endocrinopatías) y, si es posible,
Tabla 1
Escala de valoración para catatonia
Síntomas
Al diagnóstico
• Excitación
• Inmovilidad o estupor
• Mutismo
• Mirada fija
• Posturas extrañas o catalepsia
• Muecas
• Ecopraxia, ecolalia
• Estereotipias
• Manierismos
• Verbigeración
• Rigidez
• Negativismo
• Flexibilidad cérea
• Retirada (rehúsa comer, tomar o mirar)
• Impulsividad
• Obediencia automática
• Respuesta excesiva de cooperación a movimientos
pasivos (mitgehen)
• Paratonía (gegenhalten)
• Ambitendencias
• Reflejo de presión
• Perseveración
• Combatividad
• Anormalidades automáticas
Total
Al alta
1
3
3
3
2
2
1
2
2
1
2
2
3
3
1
2
3
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
3
3
0
3
1
0
46
0
0
0
0
0
0
4
En el presente caso se aplicó la Escala Bush-Francis Catatonia Screening Instrument
(BFCSI) en el momento del diagnóstico (puntuando 46) y en el momento del alta
(puntuando 4).
Tabla 2
Algunas causas no psiquiátricas de catatonia
Condiciones neurológicas
Otras condiciones médicas
Síndrome neuroléptico maligno
Distonía
Bloqueadores dopaminérgicos
Parkinsonismo
Estatus convulsivo
Hemorragia subdural
Hemorragia subaracnoidea
Enfermedad de Wilson
Esclerosis múltiple
Trombosis de la arteria basilar
Glioma del tercer ventrículo
Tumor del cuerpo calloso
Astrocitoma
Encefalopatía
Encefalitis
Meningitis tuberculosa
Neurosífilis
Síndrome del hombre rígido
Parálisis supranuclear progresiva
Enfermedad de Addison
Cetoacidosis diabética
Hiponatremia
Hipocalcemia
Hiperparatiroidismo
Hipertiroidismo
Tumores carcinoides
Fallo hepático o renal
Lupus eritematoso sistémico
Púrpura trombocitopénica idiopática
Septicemia
VIH
Malaria
Fiebre tifoidea
Intoxicación por monóxido de carbono
Intoxicación por sustancias
El síndrome catatónico puede estar originado por diferentes causas, tanto psiquiátricas como no psiquiátricas. En esta tabla se nombran algunas de las posibles causas
no psiquiátricas que deberían descartarse ante dicho cuadro antes de atribuirlo a
una enfermedad mental.
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un electroencefalograma y/o una prueba de imagen (para descartar
patología neurológica).1
La causa exacta de catatonia no ha sido esclarecida, pero existen varias hipótesis. La deficiencia del ácido gamma-aminobutírico
(GABA) cortical podría explicar los síntomas motores de la catatonia
y el efecto terapéutico de las benzodiacepinas. Se ha sugerido una
hiperactividad del glutamato, el principal neurotransmisor excitatorio, al igual que un bloqueo masivo y agudo de dopamina, lo cual
explicaría por qué el uso de antipsicóticos no es generalmente útil
en la catatonia.16
Si se detecta una causa específica (p. ej., estatus epiléptico), su
tratamiento tiene prioridad, pero si no se considera ninguna causa
específica, lo mejor es tratar con benzodiacepinas, y puesto que
estos fármacos no siempre son eficaces, simultáneamente se comprueba si el paciente sería apto para TEC.1 Se ha visto que tanto
las benzodiacepinas como la TEC son tratamientos efectivos para la
catatonia,13,14 y la respuesta a ellos es independiente de la patología asociada, estando limitada a la cronicidad de los síntomas.2 Ni el
número ni el patrón de rasgos catatónicos pronostican la respuesta
al tratamiento.1
La mayoría de las experiencias descritas hacen referencia al
lorazepam y al diazepam, aunque es probable que sean útiles
otras benzodiacepinas con propiedades farmacológicas parecidas.
Si en unos días no remiten los síntomas catatónicos ni transitoriamente en cada dosis, la TEC se convierte en la opción
principal.1
Para el tratamiento también se debe tener en cuenta el tipo de
catatonia, ya que cada uno necesita un manejo específico. La catatonia estuporosa o síndrome de Kahlbaum, que es el tipo del caso que
nos ocupa, requiere hidratación, cuidados de la piel (por el riesgo de
úlceras de decúbito) y movilización (por el riesgo de contracturas
por posturas mantenidas y de trombosis).1
Una importante cuestión no resuelta es el papel de los antipsicóticos en el tratamiento de la catatonia y los potenciales efectos
secundarios.17 Mientras que algunos autores refieren que los
pacientes con síntomas pasados o presentes catatónicos son en
particular vulnerables al síndrome neuroléptico maligno, y el tratamiento de catatonia requiere la anulación de neurolépticos y el
empleo de benzodiacepinas o TEC,18 otros creen, por ejemplo, que
la risperidona podría ser un tratamiento prometedor tanto para
el síndrome catatónico agudo como para la prevención de nuevos
episodios.19,20
En la literatura, en la mayoría de casos con catatonia no maligna
(sin fiebre ni compromiso de constantes vitales) tratados con
antipsicóticos atípicos se observa una reducción de los síntomas catatónicos. Los casos de catatonia maligna, en cambio, se
relacionan principalmente con el síndrome neuroléptico maligno
43
causado por antipsicóticos. Por tanto, los antipsicóticos atípicos
podrían considerarse en el tratamiento de la catatonia no maligna,
pero no hay suficientes pruebas para prescribirlos en la catatonia
maligna.21
En el presente caso, al tratarse de una catatonia no maligna se
optó por mantener el antipsicótico atípico para seguir tratando la
causa subyacente y realizar tratamiento para la catatonia, primero
con benzodiacepinas y posteriormente con la TEC.
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