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NOTA CLÍNICA
Esquizofrenia catatónica, complicaciones
médicas asociadas e indicación de terapia
electroconvulsiva: a propósito de un caso clínico
A. Pedrós Rosellóa y T. De Vicente Muñozb
aServicio
de Psiquiatría. Hospital Lluís Alcanyís de Xátiva. bServicio de Psiquiatría. Hospital de la Ribera de Alzira. Valencia. España.
El diagnóstico de catatonía, como subtipo de
esquizofrenia, se basa en unos criterios diagnósticos
clínicos definidos. No obstante, no existe una
explicación fisiopatológica para este proceso, que
desde su origen se describió como de base cerebral,
llegando a plantearse la catatonía como un síndrome
donde diversas enfermedades psiquiátricas y médicas
podrían estar implicadas. Cuando el estudio se centra
en ésta como parte de las esquizofrenias, se observa
un descenso llamativo en su diagnóstico. Resulta
evidente la gravedad de estos procesos, presentando
con frecuencia complicaciones médicas que ponen en
grave riesgo vital al paciente. La utilización en estos
casos de terapia electroconvulsiva (TEC) debe ser de
primera elección, no sólo por la magnitud clínica,
sino por las complicaciones médicas asociadas y la
imposibilidad, en muchos casos, del tratamiento con
psicofármacos. A continuación se presenta un caso
clínico de episodio catatónico en paciente de edad
avanzada con esquizofrenia crónica, donde las
complicaciones médicas asociadas hicieron de la TEC
la indicación primordial.
Palabras clave:
Esquizofrenia catatónica. Complicaciones médicas. Terapia
electroconvulsiva.
Catatonic schizophrenia: associated medical
complications and indication for
electroconvulsive therapy. A case report
The diagnosis of catatonia, as a subtype of
schizophrenia, is based on defined clinical diagnostic
criteria. Nevertheless, there is no physiopathological
explanation for this process that describes a cerebral
etiology; catatonia is regarded as a syndrome in
which various psychiatric and medical disorders may
be involved. When evaluation is based on catatonic
schizophrenia as a subtype of schizophrenia, the
number of diagnoses made is markedly reduced. The
severity of these processes is obvious and patients
frequently present medical complications that put
their lives at serious risk. Electroconvulsive therapy
(ECT) should be the treatment of choice in these
patients, not only for its clinical benefits but also
because of associated medical complications and the
impossibility, in many cases, of
psychopharmacological treatment. We present the
case of an elderly patient with chronic schizophrenia
who presented an episode of catatonia. Because of
associated medical complications, ECT was the
treatment of choice.
Key words:
Catatonic schizophrenia. Medical complications. Electroconvulsive
therapy.
INTRODUCCIÓN
Kahlbaum en 1874 fue el primero en definir la catatonía como “... una enfermedad cerebral con evolución alternante y cíclica, en la cual los síntomas psíquicos presentan sucesivamente los cuadros de la melancolía, de
Correspondencia: Dr. Alfonso Pedrós Roselló.
Servicio de Psiquiatría. Hospital Lluís Alcanyís de Xátiva.
Ctra. Xátiva-Silla, Km 2. 46800 Xátiva. Valencia. España.
Correo electrónico: [email protected]
la manía, del estupor, de la confusión y, por fin, de la
estupidez...”. Este autor describió síntomas motores,
sensoriales y verbales de las distintas fases: verbigeración, mutismo, negativismo, movimientos estereotipados, flexibilidad cérea y disminución de la sensibilidad
al dolor1. Posteriormente fue Kraepelin quien continuó
realizando una descripción de la catatonía2.
En la actualidad, en el DSM-IV3 se describe como
una esquizofrenia caracterizada por, al menos, dos de
las siguientes características:
1. Inmovilidad motora evidenciada por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea) o estupor.
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Pedrós Roselló A, et al. Esquizofrenia catatónica, complicaciones médicas asociadas e indicación de TEC: a propósito de un caso clínico
2. Actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propósito y no está influida por estímulos externos).
3. Negativismo o mutismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las órdenes o mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de
ser movido).
4. Peculiaridades en los movimientos voluntarios
(movimientos estereotipados, manierismos o muecas,
así como la adopción de posturas extrañas).
5. Ecolalia o ecopraxia.
A pesar del consenso alcanzado a través de clasificaciones como el DSM-IV y el ICD-10, éste dista de ser
homogéneo, siendo cuestionado en diversos aspectos4.
Resulta evidente que el diagnóstico de esquizofrenia
catatónica ha experimentado un descenso llamativo desde que fuera formulado a mediados del siglo XIX, pudiendo influir en ello los criterios diagnósticos utilizados, junto a factores que van desde aspectos sociodemográficos a las terapias actuales, entre otros5.
Desde la descripción inicial de Kahlbaum hace más de
125 años1, los avances para la comprensión de este síndrome han sido mínimos. De hecho, se supone que se
trata de un proceso clínico bien definido, ya desde su
primera descripción, de posible origen cerebral, pero
donde hoy en día resulta imposible dar una teoría mínimamente fundamentada sobre su etiopatogenia y fisiopatología6-7. La catatonía representa el modelo paradigmático del saber psiquiátrico; se puede realizar una descripción psicopatológica y nosológica, pero no comprender
el origen de este cuadro. De la misma manera nos encontramos ante el abordaje terapéutico, si bien es cierto
que la catatonía es una de la indicaciones más definidas
de terapia electroconvulsiva (TEC)8-9.
Se ha descrito el cuadro clínico catatónico, llegando a
realizarse un planteamiento sindrómico, de forma que
este conjunto de síntomas y signos puede ser debido a
procesos bien diferenciados10. La catatonía, como conjunto de síntomas, es más conocida como un subtipo de
esquizofrenia, si bien es cierto que síntomas aislados
pueden presentarse en otros tipos de esquizofrenia, así
como en cuadros afectivos. Frente a ello, se debe diferenciar la catatonía de origen orgánico, en la que se pueden referir una gran variedad de enfermedades, como la
encefalitis viral, los tumores del lóbulo frontal, los trastornos metabólicos (porfiria aguda intermitente) y las
reacciones tóxicas.
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Se trata de un varón de 67 años de edad, casado, que ingresa
en la Unidad de Agudos de Psiquiatría del Hospital Lluís Alcanyís por descompensación de esquizofrenia. Desde hacía
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aproximadamente una semana, y sin factores desencadenantes
manifiestos, el paciente presentaba un empeoramiento clínico
de su funcionamiento, caracterizado por la presencia de ideas
delirantes de vigilancia y control, interpretaciones delirantes
catastrofistas de acontecimientos cotidianos, insomnio pertinaz, disminución del apetito y retraimiento familiar. Esta clínica coexistía con sintomatología de índole depresiva, consistente en estado de ánimo deprimido y sentimientos de incapacidad personal y minusvalía.
Diagnosticado de esquizofrenia desde hacía más de 30
años, y con antecedentes de diversos ingresos psiquiátricos,
siendo el último hacía 8 años. En el inicio de la enfermedad el
paciente recibió tratamiento con TEC, no disponiendo de información respecto al estado clínico que motivó dicha terapia.
Los familiares no refieren antecedentes de episodios catatónicos. En seguimiento en la unidad de salud mental de área,
siendo el tratamiento farmacológico pautado en el momento
del ingreso: risperidona 4,5 mg/día, citalopram 20 mg/día y
lormetazepam 1 mg al acostarse. El funcionamiento habitual
del paciente era propio de un estado psicótico residual. En
cuanto a los antecedentes psiquiátricos familiares, cabe destacar que sus dos hermanos estaban diagnosticados de esquizofrenia, uno de ellos fallecido, y no se pudo obtener información clínica respecto a ellos. No existían antecedentes somáticos personales de interés.
Durante los primeros días predominaba un estado de importante retraimiento, con escaso contacto con el entorno, pero
respondiendo a órdenes sencillas. El discurso era pobre y perseverante, centrado en ideas paranoides no estructuradas a tema de perjuicio, daño, envenenamiento, así como de aspecto
nihilista. Existía un lenguaje verbigerante respecto a determinados temas parafrenizados crónicos. Se apreciaba actividad
alucinatoria de tipo auditivo. Progresivamente se fue estableciendo un cuadro de mayor inhibición psicomotriz, con marcada latencia en las respuestas, utilización de pararrespuestas, así
como negativismo a la ingestión de alimentos y a la movilización activa.
Se inició tratamiento con risperidona llegando a 9 mg/día y
biperideno 2 mg/día. Ante la posibilidad de existencia de sintomatología depresiva, en principio difícil de diferenciar de
síndrome psicótico negativo (apatía, anhedonia, tristeza, anorexia...), se añadió venlafaxina retard 150 mg/día. A la semana
del ingreso se produjo un cambio clínico (establecido en 24 h),
presentando un estado “catatónico” caracterizado por estupor,
autismo, mutismo, negativismo extremo llegando al oposicionismo, hipertonía, rigidez, espasticidad, temblor, disminución
de las respuestas a estímulos dolorosos, falta de parpadeo, pupilas fijas y mióticas y catalepsia o flexibilidad cérea. Este estado se fue alternando con episodios de agitación psicomotriz,
logorrea, lenguaje verbigerante, incoherente, ecolalia y ecopraxia ocasional. A partir de ese momento el paciente permaneció encamado.
Ante esta situación clínica se planteó el diagnóstico diferencial de catatonía de origen esquizofrénico frente a síndrome
neuroléptico maligno (SNM) y catatonía de origen orgánico.
Se suspendió el tratamiento NL y ADT, y se instauró tratamiento con diazepam 15 mg/día y biperideno 4 mg/día. Junto
a la negativa a ingestión de alimentos y líquidos, existía un
cuadro de retención urinaria, siendo precisa la sueroterapia, el
sondaje uretral y el control de la diuresis. En principio se descartó el diagnóstico de SNM, al no existir hipertermia (presen-
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taba febrícula menor de 37,5 ºC), efectos extrapiramidales graves (si bien existían alteraciones del tono muscular), disfunción autonómica, leucocitosis, incremento de CPK, mioglobulinuria o fallo renal.
Se realizó una interconsulta al servicio de medicina interna
para descartar un origen orgánico del cuadro catatónico, así
como para instaurar una pauta de nutrición. El paciente presentó a los 3 días del inicio del cuadro catatónico un íleo adinámico, debiendo retirarse el tratamiento psiquiátrico; fue preciso poner SNG, rectal, urinaria y mantener una dieta absoluta,
así como instaurar una vía central subclavia (VCS). Como tratamiento específico se pautó sueroterapia y CLK 20 mEq/500
ml, furosemida una ampolla i.v./día, metoclopramida una ampolla i.v./6 h, omeprazol una ampolla i.v./día y ciprofloxacino
i.v., sustituido posteriormente por augmentine 1 g i.v./8 h, al
detectarse imagen de infiltrados sugerentes de fase inicial de
neumonía por aspiración.
Respecto a las pruebas complementarias realizadas, la TC
cerebral fue normal; EEG: trazado de baja amplitud, beta, de
probable origen benzodiacepínico; ECG: hemibloqueo AS +
BIRIHH; colonoscopia: NHP; ecografía abdominal: colesterolosis biliar, resto NHP; radiografía de tórax control: atelectasias subsegmentarias (banda de hipoventilación en la base derecha), engrosamiento cisural menor, no se observaron alteraciones óseas significativas; radiografía de abdomen simple
control: mejoría radiológica progresiva de íleo paralítico, con
disminución de la distensión gástrica, de delgado y colon, no
se observaron alteraciones óseas significativas; urinocultivo: >
100.000 UFC/ml; bioquímicas control: glucosa 123, urea 8,
ácido úrico 7,4, bilirrubina total 1,5, GOT 57, GPT 119, GGT
82, fosfatasa alcalina 132, resto NHP; hemogramas control:
NHP; estudio de coagulación: tiempo de protrombina 65,8%,
resto NHP; hormonas tiroideas: NHP; vitamina B12 y ácido fólico: NHP; estudio de LCR: negativo (VIH 1+2, lúes, herpes
simplex I-II, brucelosis, sarampión, picornavirus, borreliosis,
varicela, criptococo, Mycobacterium tuberculosis).
En un principio se planteó a la familia la posibilidad de realizar tratamiento con TEC, siendo rechazada dicha opción.
Una vez estabilizado el íleo adinámico, se reintrodujo tratamiento con risperidona solución llegando a 1 ml/8 h. En los 34 días posteriores se apreció una leve mejoría clínica del estado mental, llegando a alternar momentos de mayor conexión
con el entorno, tanto visual como realizando contestaciones
coherentes y ajustadas, verbalizando palabras espontáneas.
Asimismo, se observó una disminución de la rigidez muscular
y oposicionismo, reapareciendo en cierto grado el reflejo de
parpadeo y la respuesta a estímulos dolorosos, así como disminuyendo la flexibilidad cérea. Se observó una resolución de la
retención urinaria, así como de la neumonía por aspiración, reagudizándose el íleo adinámico. Ante dicha situación clínica,
la familia finalmente accedió a iniciar tratamiento con TEC.
Se realizaron 9 sesiones de TEC a días alternos, utilizando
pentotal como anestésico ante la falta de respuesta con propofol al 75 y el 100%. El ISP y el IEC estaban dentro de los patrones terapéuticos al 80% de energía, con un tiempo de convulsión en todos los casos entre 30 y 45 s, sin complicaciones
postanestésicas.
En la evolución clínica destaca la buena tolerancia a la modificación del tratamiento antipsicótico que se realizó mediante aumento gradual de quetiapina llegando la dosis hasta los
300 mg. El paciente pasó de manera progresiva del estado de
estupor al de respuestas monosilábicas de matiz nihilista, sin
conciencia de enfermedad y con desorientación temporoespacial completa, hasta un estado de tristeza con falta de ilusión
por las cosas y distanciamiento del entorno e indiferencia afectiva. Paulatinamente a partir de la sexta sesión de TEC, el paciente se hizo más reactivo al entorno, realizando una alimentación adecuada, así como desapareciendo las ideas delirantes
antes relatadas e incorporándose a las actividades de la sala
con adecuada tolerancia a los paseos con el personal y familiares recuperando parte de sus hábitos. Al alta, el paciente se comunicaba espontáneamente, con mayor fluidez y contenido
verbal, mostrando interés por todo lo que le rodeaba, así como
con autonomía en el aseo, en el vestir y en la comida. Todos
los problemas somáticos se resolvieron con los tratamientos
específicos y el tratamiento al alta fue: adalat 30 mg/día, omeprazol 20 mg/día, quetiapina 100 mg 3 veces al día y clomipramina 75 mg 2 veces al día. El paciente fue dado de alta 3
semanas después de haberse iniciado la TEC.
DISCUSIÓN
El diagnóstico clínico de catatonía se basa en la presencia de una serie de síntomas y signos claves, que en nuestro caso son evidentes y clásicos. Al tratarse de un paciente afectado de esquizofrenia, la sospecha de que se
tratara de un episodio de esquizofrenia catatónica era más
que probable. No obstante, su aparición a una edad atípica, a los 67 años, y sin antecedentes de episodios catatónicos previos, obligó a realizar un diagnóstico diferencial
exhaustivo, sobre todo dirigido a descartar una etiología
orgánica. De hecho, y desde la primera descripción realizada por Kahlbaum, se habla de la catatonía como un síndrome episódico o sistemático11-13, al contrario de lo que
hasta el momento actual había sucedido con nuestro paciente. Por otra parte, y respecto al diagnóstico diferencial, se ha descrito una cierta superposición clínica entre
el síndrome catatónico y el SNM14-15, siendo, como sucede en nuestro caso, la rigidez el signo más descrito16.
Al ingreso existían síntomas catatónicos, cristalizándose el episodio como manifiestamente catatónico a las
2-3 semanas de iniciado el empeoramiento clínico, como se describe en algunos estudios17. Asimismo, el enfermo presentaba un estado de ánimo depresivo acompañado de sintomatología de tipo nihilista. Ante ello se
inició tratamiento con neurolépticos y antidepresivos,
que tuvieron que ser suspendidos ante la aparición de
complicaciones médicas como la retención urinaria grave y el íleo adinámico. Resulta imposible definir la etiopatogenia de estos procesos, encontrándose relacionado
con el estado catatónico en sí mismo (bases neuroquímicas del proceso, negativismo...), el encamamiento, la negativa a la ingestión de alimentos y líquidos, así como
los posibles efectos secundarios de los psicofármacos.
La neumonía por aspiración es una complicación grave;
en nuestro caso se produjo una resolución rápida, debiPsiq Biol 2002;9(5):215-8
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do al estrecho control y los cuidados de enfermería, así
como a la utilización preventiva de antiácidos y antibióticos18. Ante dicha situación, no sólo derivada del grave
estado de la catatonía, sino de su estado médico o somático, la indicación de TEC era de primera elección. Debido a la negativa de la familia a aplicar esta terapia,
existió un período de espera, en el que tras la estabilización del íleo adinámico y el control de la neumonía por
aspiración se procedió a reintroducir tratamiento con
neurolépticos, observándose una leve mejoría, pero insuficiente, así como la reaparición de signos de íleo adinámico. Finalmente, la familia accedió a la utilización
de la TEC, siendo el resultado no sólo positivo, sino rápido y sin ningún tipo de complicaciones.
Ante todo ello, resulta concluyente la indicación, la
efectividad y la eficiencia de la TEC ante episodios catatónicos de origen esquizofrénico19, siendo aún más necesaria esta terapia ante la presencia de complicaciones
médicas derivadas de la catatonía, donde la utilización
de los psicofármacos queda limitada e incluso en ocasiones contraindicada20.
Aunque con un diagnóstico inicial de esquizofrenia
crónica, el paciente al ingreso presentaba un estado clínico de aspecto melancólico, que evolucionó en una semana al estado de estupor, alternado con períodos de
agitación y verborrea; todo ello superponible, en gran
medida, a las fases descritas por Kahlbaum1. Tras la resolución del episodio de catatonía, el estado del enfermo
fue hacia la recuperación de su situación previa, siendo
ésta de aspecto residual.
En este sentido, Kocha21 describe la “catatonía tardía”, ya reconocida inicialmente a principios del siglo
pasado por Kraepelin y denominada “melancolía involutiva” o “psicosis presenil”, como un cuadro clínico caracterizado por la progresión de una serie de estadios.
En un primer estadio se aprecia un pródromo y una sintomatología depresiva, en el segundo predomina la ansiedad e irritabilidad, en el tercero las alucinaciones y
delirios, en el cuarto la catatonía y, finalmente, aparece
un estadio residual.
En resumen, se describe un cuadro catatónico en un
paciente con esquizofrenia crónica, donde la sintomatología y la evolución están bien definidas, aunque el inicio se produjo a una edad tardía. Por otra parte, se mencionan las complicaciones médicas que suelen asociarse
a este tipo de situación clínica. Ante todo ello, la TEC
resulta de gran efectividad.
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