Neuro-23 Evaluacion del Paciente con Primera Crisis
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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neuro‐23 Evaluación del Paciente con Primera Crisis Comicial Año 2010 ‐ Revisión: 0 Dr. Roberto Rey – Dra. Anabel Jaureguiberry Página 1 de 8 Introducción Las crisis comiciales son un motivo frecuente de consulta neurológica. En el caso de pacientes que presentan por primera vez una crisis epiléptica se debe tener presente que en los adultos predominan las crisis focales, siendo la esclerosis temporal mesial frecuente, aunque muchas veces el relato corresponde a una crisis generalizada. El enfermo que consulta por un episodio compatible con una crisis comicial plantea un desafío diagnóstico y terapéutico que nos obliga a contestar algunas preguntas: ¿Se trata de una crisis comicial? ¿Por qué se produjo? ¿Qué exámenes complementarios es necesario realizar? ¿Hay riesgo de que la crisis se repita? ¿Debe el paciente recibir tratamiento? El objetivo de esta Guía es contestar estas preguntas con información basada en la evidencia. ¿Se trata de una crisis comicial? Luego de que el paciente que tuvo una crisis comicial, ha sido estabilizado y su estado ha vuelto al basal, el médico debe determinar si el evento fue efectivamente una crisis comicial y de ser así, si fue la primera. Una buena anamnesis (incluyendo la información que aporten testigos del evento), así como el examen físico general y neurológico son, en general, suficientes para hacer el diagnóstico de crisis comicial sin necesidad de exámenes complementarios. Sin embargo existen una serie de entidades que deben ser tenidas en cuenta como diagnósticos diferenciales, como por ejemplo: • • • • Síncope Seudocrisis Migraña Intoxicación/efecto adverso medicamentoso No hay un examen complementario, hallazgo clínico o síntoma que sea confiable para discriminar una convulsión de estos otros eventos. Por ejemplo, hasta un 20% de las personas con diagnóstico de epilepsia tienen en realidad seudocrisis y hasta el 90% de los síncopes se asocian con mioclonías y otro tipo de movimientos “epileptiformes”. ¿Por qué se produjo? Copia N° : Nombre Representante de la Dirección: Revisó Dr. Leonardo Gilardi Fecha: Aprobó Dra. Inés Morend Firma Fecha 14/05 26/05 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neuro‐23 Evaluación del Paciente con Primera Crisis Comicial Revisión: 0 – Año 2010 Dr. R. Rey – Dra. A. Jaureguiberry Página 2 de 8 Algunos de los desórdenes que provocan convulsiones requieren tratamiento inmediato y otros marcan el pronóstico del paciente así como futuras decisiones terapéuticas. Las crisis comiciales “provocadas” son aquellas que tienen un desencadenante agudo entre los que se puede mencionar: • • • • • Meningitis y encefalitis Intoxicaciones (alcohol, drogas recreativas) Traumatismo encefalocraneano Trastornos metabólicos (incluyendo hipoglucemia e hiponatremia) Accidente cerebrovascular Las crisis “no provocadas” también tienen desencadenantes, pero estos son crónicos y no requieren intervención inmediata. Así, las convulsiones pueden ser criptogénicas (la causa se desconoce, pero se sospecha que existe), sintomáticas (a una lesión preexistente como tumor, accidente cerebrovascular, malformaciones del desarrollo, etc.) o idiopáticas (muchas de las cuales son genéticas). ¿Qué exámenes complementarios se deben realizar? Æ ¿Se debe solicitar un electroencefalograma (EEG) a todo adulto que presenta una primera crisis no provocada? En un estudio de clase I y otros 10 ensayos de clase II, los EEG fueron anormales en el 12% a 73% de los casos con un rédito promedio del 51% y la anormalidad reportada fue significativa en el 8% a 50% de los casos (promedio: 29%). Las anormalidades consideradas como significativas por los distintos autores fueron espigas u ondas agudas en pacientes que reportaban su primera convulsión. El rédito del EEG en estos estudios fue sustancial. Sin embargo, también queda claro (a partir de la evidencia con la que se cuenta) que un EEG normal no descarta la presencia de crisis comiciales. De hecho, alrededor del 50% de las personas que tienen diagnóstico de convulsiones tienen EEG interictales normales. En relación con el valor del EEG para predecir la recurrencia de crisis comiciales, los distintos estudios apoyan la utilidad del método. Entre el estudio de clase I y los 7 ensayos de clase II que consideran al EEG como predictor de recurrencia de crisis, en 5 estudios (incluyendo el único de clase I) se ha demostrado que la actividad electroencefalográfica epileptiforme, en particular las espigas generalizadas y descargas tipo onda o las espigas focales, se asocian con una mayor tasa de recurrencia de crisis. En un metanálisis de estos estudios de clase I y II se describió una probabilidad post-test GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neuro‐23 Evaluación del Paciente con Primera Crisis Comicial Revisión: 0 – Año 2010 Dr. R. Rey – Dra. A. Jaureguiberry Página 3 de 8 de recurrencia de convulsiones en pacientes con EEG con anormalidades epileptiformes del 49.5%, comparada con el 27.4% en aquellos sujetos con EEG normales. Conclusión: Para los adultos que presentan una primera crisis comicial “no provocada”, el análisis de la evidencia de 1 estudio de clase I y 10 ensayos de clase II indica que el EEG probablemente es útil. Hay aproximadamente un 29% de EEG que muestran anormalidades significativas, las cuales predicen el riesgo de recurrencia de convulsiones. Además, el EEG es una de las bases de la clasificación inicial de convulsiones. Recomendación: 1. El EEG debe considerarse como parte de la evaluación diagnóstica neurológica del paciente adulto con una primera crisis comicial “no provocada” dado que tiene un rédito sustancial. (Nivel B) 2. El EEG debe considerarse como parte de la evaluación diagnóstica neurológica del paciente adulto con una primera crisis comicial “no provocada” porque tiene valor para determinar el riesgo de recurrencia de las crisis. (Nivel B) Æ ¿Se debe realizar una neuroimagen a todo paciente adulto que presente una primer crisis comicial aparentemente “no provocada”? De los 7 estudios de clase II que analizaron el rédito y valor de la tomografía computada (TC) o las imágenes por resonancia magnética (IRM) en adultos con una primera crisis comicial, la TC fue anormal en el 1% a 57% de los casos (promedio: 15%) y fue anormalmente significativa en 1% a 47% (promedio: 10%). Estas anormalidades afectaron el manejo del paciente. En 2 de estos estudios de clase II se indicó que una TC anormal se asociaba con mayor riesgo de recurrencia de crisis. Hay 13 estudios de clase III y 8 ensayos de clase IV que también apoyan la utilidad de la TC o IRM para determinar la causa de una convulsión. Debe comentarse que la mayoría de los estudios de clase II arrojan más información sobre la TC debido a que incluyeron pacientes evaluados en servicios de emergencia. La IRM se realiza en forma más selectiva y la mayoría de los estudios que evalúan su utilidad no son prospectivos ni adecuadamente controlados. Sin embargo, en un estudio de convulsiones de inicio reciente se indicó que el rédito de la IRM es al menos igual y probablemente mayor que el de la TC. La decisión de cuándo realizar la neuroimagen se adecua a cada caso. En general, los pacientes con mayor riesgo de presentar una lesión intracraneal (tabla 1) y aquellos cuya concurrencia a consultas de seguimiento no se pueda asegurar deben ser evaluados en la atención en agudo. En este grupo es más común que se realice una TC. En aquellos GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neuro‐23 Evaluación del Paciente con Primera Crisis Comicial Revisión: 0 – Año 2010 Dr. R. Rey – Dra. A. Jaureguiberry Página 4 de 8 pacientes en que la neuroimagen no es necesaria en forma emergente, se prefiere la IRM por su mayor sensibilidad. Conclusión: para los adultos que presentan una primera crisis comicial “no provocada”, la evidencia de 7 estudios de clase II indica que una neuroimagen (TC o IRM), probablemente es útil. Tiene un rédito de alrededor del 10%, que puede llevar a diagnósticos como tumor cerebral, accidente cerebrovascular, cisticercosis y otras lesiones estructurales y puede tener un valor para predecir recurrencia. Recomendación: las neuroimágenes (TC o IRM) deben considerarse como parte de la evolución diagnóstica de los adultos que presentan una primera crisis comicial “no provocada”. (Nivel B) Æ ¿Se debe realizar hemograma, ionograma y glucemia a los pacientes con su primera crisis comicial? De los 2 estudios de clase II que evalúan el rédito y valor del hemograma, ionograma y glucemia se reportaron anormalidades en 0% a 15% para cada uno de estos parámetros, pero los autores no consideraron ninguna anormalidad como significativa. Hay 4 estudios de clase III que mostraron una incidencia mayor de anormalidades en el laboratorio, particularmente en la natremia y la glucemia. Todos estos estudios se realizaron en servicios de emergencia y los pacientes estaban más comprometidos que los que se incluyeron en los estudios de clase II. Los estudios de clase III asignan cierto valor a los estudios de laboratorio mencionados, ya que se hallaron niveles no anticipados y bajos (clínicamente significativos) de natremia y glucemia en 1% de los pacientes. Los estudios de clase II y III mencionados no proveen evidencia suficiente como para apoyar o no la realización de hemograma, ionograma y glucemia en forma rutinaria en adultos con una primera convulsión. Conclusión: los datos de 2 estudios de clase II y 4 ensayos de clase III se describió que, en adultos con una primera convulsión aparentemente “no provocada”, no hay suficiente evidencia como para apoyar o no la solicitud de hemograma, ionograma y glucemia rutinariamente, aunque se han encontrado algunas anormalidades. La necesidad de realizar estos estudios debe ser evaluada individualmente basándose en los antecedentes, anamnesis y examen físico del paciente. Recomendación: en adultos que presentan una primera crisis comicial “no provocada”, el hemograma, ionograma y glucemia pueden ser útiles en circunstancias específicas, pero GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neuro‐23 Evaluación del Paciente con Primera Crisis Comicial Revisión: 0 – Año 2010 Dr. R. Rey – Dra. A. Jaureguiberry Página 5 de 8 la evidencia es insuficiente para recomendar o no la realización de estos estudios en la evaluación de rutina. (Nivel U) Æ ¿Se debe realizar una punción lumbar a los pacientes con primera crisis comicial “no provocada”? No hay estudios de clase I ó II que evalúen este punto. Los 2 estudios de Clase III que consideran el valor de la punción lumbar en el grupo de pacientes de interés fueron realizados en departamentos de emergencias y reportaron anormalidades en hasta el 8% de los pacientes; sin embargo, estos estudios tienen múltiples limitaciones (entre otras cosas incluyeron individuos con crisis agudas sintomáticas). Otros ensayos que excluyeron a este último grupo de enfermos no consideraron a la punción lumbar como una evaluación de rutina importante. No hay estudios convincentes que apoyen la realización de punción lumbar en pacientes que estén alerta, orientados, afebriles y que no sean inmunocomprometidos. Hay alguna evidencia que apoya la realización del método en sujetos inmunocomprometidos que presentan una primera crisis comicial aunque estén afebriles. Conclusión: los datos de 2 estudios de clase III revelaron anormalidades en hasta el 8% de un grupo mixto de pacientes que consultaron en departamentos de emergencias por su primera convulsión. Sin embargo, en estos ensayos se realizó la punción lumbar selectivamente sobre la base de hallazgos clínicos y la inclusión de individuos con crisis agudas sintomáticas o pacientes que no recuperaban su estado basal. Recomendación: en adultos que se presentan con una primera crisis comicial “no provocada”, la punción lumbar puede ser útil en circunstancias clínicas específicas, como en pacientes febriles, pero los datos son insuficientes para recomendar o no la punción lumbar como evaluación de rutina. (Nivel U) Æ ¿Se deben realizar estudios toxicológicos de rutina a los pacientes con primera crisis comicial “no provocada”? Una revisión reciente no halló evidencia suficiente para recomendar estudios toxicológicos de rutina en pacientes que concurren a un departamento de emergencias con una crisis comicial. Así, en 2 estudios de clase III se consideró la realización de estudios toxicológicos en la evaluación de pacientes adultos que consultaban por su primera convulsión. Aunque ambos estudios hallaron algunos sujetos con resultados anormales en los tests toxicológicos, ningún estudio evaluó el uso de rutina del screening toxicológico en el grupo de pacientes de interés. Además, estos estudios incluyeron un GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neuro‐23 Evaluación del Paciente con Primera Crisis Comicial Revisión: 0 – Año 2010 Dr. R. Rey – Dra. A. Jaureguiberry Página 6 de 8 grupo heterogéneo de enfermos (por ejemplo, aquellos que no retornaban a su estado basal luego de una convulsión). Conclusión: en 2 estudios, considerando el valor del screening toxicológico en adultos que presentaban una crisis comicial, se incluyeron algunos pacientes con crisis aparentemente “no provocadas” pero ningún estudio investigó el uso rutinario del screening toxicológico para estos enfermos. Recomendación: en el adulto que presenta una primera crisis comicial aparentemente “no provocada”, el screening toxicológico puede ser útil en circunstancias clínicas específicas, pero la evidencia es insuficiente para recomendar o no el screening toxicológico de rutina. (Nivel U) Conclusiones y recomendaciones generales para los exámenes complementarios Si bien no hay suficiente evidencia de clase I como para hacer recomendaciones de la mayor certeza clínica acerca de cómo estudiar a estos pacientes: • • • hay evidencia suficiente de clase I y clase II para recomendar la realización de un EEG en la evaluación de rutina de un adulto que consulta por su primera crisis comicial “no provocada”. Este estudio ayuda a evaluar el riesgo de recurrencia de crisis comiciales. hay evidencia suficiente de clase II de que una neuroimagen (TC o IRM) ayuda a determinar la presencia de una anormalidad significativa como un tumor cerebral. Las neuroimágenes deben considerarse como parte de la evaluación de rutina de un adulto que consulta por su primera crisis comicial. La TC tiene la ventaja de ser un estudio de fácil y rápida realización, por lo que se la utiliza en la emergencia mientras la IRM es, en opinión de expertos, el estudio con mayor sensibilidad y el preferido en la evaluación ambulatoria electiva. la decisión de realizar otros estudios como hemograma, ionograma, glucemia, punción lumbar o screening toxicológico se debe tomar en forma individual para cada paciente basándose en sus antecedentes, anamnesis y examen físico. ¿Hay riesgo de que la crisis se repita? El riesgo de recurrencia a 2 años después de una crisis única tónico-clónica generalizada es de aproximadamente un 40%. El riesgo de recurrencia aumenta, como ya se dijo, si hay hallazgos anormales significativos en el EEG o en las neuroimágenes. Otros factores que aumentan el riesgo de recurrencia son: antecedente de hermanos con epilepsia, crisis sintomática previa, antecedente de traumatismo encefalocraneano, accidente cerebrovascular o infección del sistema nervioso central. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neuro‐23 Evaluación del Paciente con Primera Crisis Comicial Revisión: 0 – Año 2010 Dr. R. Rey – Dra. A. Jaureguiberry Página 7 de 8 ¿Debe el paciente recibir tratamiento? Aunque no existen normativas al respecto para la población adulta, hay evidencia que ayuda a tomar una decisión que debe ser individual para cada enfermo. En el estudio First Seizure Trial Group se siguieron pacientes de 2 a 70 años con crisis tónico-clónico generalizadas o parciales durante 2 años. Se encontró una recurrencia del 25% en pacientes tratados versus 51% en los no tratados. En un trabajo de Gilad y col donde se evaluaron sujetos mayores de 18 años con IRM normal con seguimiento a 2 años, se observó una recurrencia del 20% en el grupo tratado versus el 68% en el no tratado. Sin embargo hay evidencia de que el tratamiento no modifica la evolución a largo plazo, es decir, no hay un efecto antiepileptogénico del tratamiento. De acuerdo a lo mencionado anteriormente se tratarán la mayoría de los pacientes con IRM o EEG anormales. Para aquellos individuos sin factores de riesgo de recurrencia y con EEG y neuroimágenes normales, la decisión de iniciar tratamiento se basará en la relación entre beneficios (disminución de la recurrencia a 2 años, disminución del impacto psicosocial y laboral) y riesgos (efectos adversos y costo económico de la medicación) que debe ser discutida con el paciente y su familia. En cuanto a qué medicación emplear la recomendación es la que sigue: Crisis parciales: • • Droga de primera línea: carbamazepina. Drogas de segunda línea: ácido valproico, fenitoína, oxcarbazepina (si falla la eficacia de carbamazepina, no es recomendable cambiarla por esta droga considerando que tienen el mismo mecanismo de acción), topiramato y lamotrigina. Crisis generalizadas: • • Droga de primera línea: ácido valproico para todos los tipos de crisis generalizadas. Drogas de segunda línea: carbamazepina, oxcarbazepina y fenitoína (estas 3 sólo en crisis generalizadas tónico-clónicas, no así en mioclónicas ni en crisis de ausencia); lamotrigina y topiramato. Tabla 1. Factores de riesgo para lesión intracraneal aguda en adultos con primera crisis comicial “no provocada” Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Antecedente de enfermedad oncológica GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA Neuro‐23 Evaluación del Paciente con Primera Crisis Comicial Revisión: 0 – Año 2010 Dr. R. Rey – Dra. A. Jaureguiberry Página 8 de 8 Traumatismo encefalocraneano agudo Edad mayor de 40 años Fiebre Antecedente de anticoagulación Déficit neurológico focal nuevo Crisis comicial parcial Alteración persistente del sensorio Cefalea persistente Bibliografía • • • • Campos M, Kanner A. Epilepsias. Diagnóstico y Tratamiento. Editorial Mediterráneo Ltda.. Santiago, Chile. 2004. Grupo de Trabajo de Epilepsia. Sociedad Neurológica Argentina. Guía para el uso de nuevas drogas antiepilépticas en adultos. Revista Neurológica Argentina 2006; 31: 111-116 Adams S, Knowles P. Evaluation of a first seizure. Am Fam Physician 2007; 75: 13421348. Krumholz A, Wuebe S, Gronseth G. et al. Practice Parameter: Evaluating an apparent unprovoked first seizure in adults (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommitee of the American Academy of Neurology and rhe American Epilepsy Society. Neurology. 2007; 69: 1996-2007.
