Utilidad de la TAC en la Enfermedad Inflamatoria pélvica. Poster no.: S-1058 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: E. Alcalde Odriozola, J. Castillo de Juan, N. Nates Uribe, A. Viteri Jusué, M. A. Schuller Arteaga, D. Grande Icaran; Bilbao/ES Palabras clave: Infección, Agudo, Absceso, "eLearning", TC, Pelvis, Genital / Aparato reproductor femenino DOI: 10.1594/seram2014/S-1058 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. 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Página 1 de 19 Objetivo docente Definir la Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) y describir brevemente su etiología, epidemiología y las características clínicas más frecuentes de esta enfermedad Describir los diferentes métodos diagnósticos disponibles para su caracterización y diagnóstico Reconocer tanto los hallazgos de esta enfermedad en todos sus estadios como sus complicaciones asociadas más frecuentes mediante tomografía computerizada Revisión del tema INTRODUCCIÓN La Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una infección del tracto genital femenino superior. Es una de las enfermedades más comunes en las mujeres de edad fértil y sexualmente activas afectando a aproximadamente un millón de mujeres al año en todo el mundo, por lo que se ha convertido en uno de los motivos más frecuentes de consulta en urgencias y una afección que genera grandes costes económicos. Esta enfermedad es causa de consecuencias importantes para la mujer como son el mayor riesgo futuro de embarazos ectópicos, infertilidad, dolor pélvico crónico...por lo que es imprescindible realizar un dianóstico y tratamiento precoz y adecuado. DEFINICIÓN La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una infección con la consiguiente inflamación del tracto genital superior femenino, incluyendo el endometrio, las trompas de falopio y los ovario que se origina generalmente como consecuencia de una infección ascendende desde el cérvix y que en ocasiones se extiende a estructuras adyacentes. EPIDEMIOLOGÍA Página 2 de 19 La EIP es una de las afecciones más comunes de la mujer sexualmente activa, estimándose una incidencia anual de 1 millón de mujeres en todo el mundo. En los países desarrollados la tasa anual de EIP es de aproximadamente 10 a 20 por 1000 mujeres y representa el 24% de las urgencias ginecológicas con un promedio de 275.000 hospitalizaciones al año. ETIOLOGÍA La EIP es una infección bacteriana, donde los microorganismos alcanzan el tracto genital superior de manera ascendente desde el cérvix uterino. los gérmenes más frecuentemnte implicados en la infección y que se adquieren por transmisión sexual son: • Neisseria Gonorrhoeae • Clamydia trachomatis • En el 30-40% de los casos la infección es polimicrobiana (E. colli, peptococos...) En ocasiones la vía de diseminación puede ser por contigüidad de procesos inflamatorios adyacentes como secundarios a abscesos periapendiculares, diverticulitis aguda... La diseminación hematógena es muy infrecuente y se puede dar en la tuberculosis. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo para EIP incluyen • Mujer de edad joven • Múltiples parejas sexuales • Mantener relaciones sexuales con alta frecuencia • Estado socioeconómico bajo • Douching Página 3 de 19 • Uso de dispositivo intrauteino (DIU), sobre todo durante los primeros meses tras su colocación • Manipulación, instrumentación pélvica CLÍNICA Por desgracia las pacientes con EIP generalmente suelen presentar una gran variedad de síntomas, muy inespecíficos, los más habituales son: • Fiebre • Dolor abdominal ó pélvico • Aumento del flujo vaginal • Sangrado uterio • Dispareunia • Disuria • Sensibilidad anexial ó cervical • Náuseas y vómitos • Síntomas constitucionales Por otro lado se cree que hasta un 35% de los pacientes con EIP no presentan ninguna sintomatología.ni leucocitosis RIESGOS Y CONSECUENCIAS La EIP es una enfermedad que con frecuencia puede afectar las trompas de falopio y dañarlas, causando una oclusón de las mismas con la consiguiente formación de bridas, lo que puede resultar en una serie de complicaciones a largo plazo (infertilidad...). Los pacientes que han tenido PID tienen mayor riesgo de: • Un riesgo aproximadamente seis veces mayor de embarazo ectópico • Mayor riesgo de reinfección y de nuevos episodios de EIP • Hasta en el 20% de los pacientes con un historial de EIP quedará como secuela un dolor pélvico crónico Página 4 de 19 • La consecuencia más preocupante para la mujer quizá sea el mayot riesgo de infertilidad debido a la oclusión de las trompas de falopio - Hasta en el 8% de los pacientes tras un único episodio de EIP -20% de riesgo tras dos episodios de EIP - 40% de riesgo tras tres episodios de EIP Debido a la severidad de las seuelas a largo plazo es muy importante un diangóstico preciso con un correcto y adecuado tratamiento a pesar de la inespecificidad de la clínica. DIAGNÓSTICO El estándar de referencia para el diagnóstico de la EIP es la laparoscopia, donde de maneta directa visualizamos el exudado purulento y el edema de las estructuras pélvicas. Sin embargo, este método es invasivo y costoso y rara vez se recurre a él, ya que hoy en día disponemos de métodos diagnósticos no invasivos por los que podemos llegar sin dificultad al diagnóstico de EIP. Mediante pruebas diagnósticas debemos ser capaces de identificar a aquellos pacientes que requerirán hospitalización, drenaje de colecciones y abscesos o cirugía, frente a aquellos que se puedan manejar y benegiciar de tratamiento con antibioticoterapia de manera ambulatoria. El método diagnóstico de elección es la ecografía transvaginal, en ocasiones complementada con la ecografía abominal. Sin embargo, y debido a esa sintomatología vaga e inespecífica, en ocasiones la sospecha clínica no es ginecológica pudiendo confundirse con: • Enfermedades de origen intestinal: Inflamatorias (apendicitis, gastroenteritis aguda, diverticulitis, adenitis mesentérica, enfermedad inflamatoria intestinal...), congénitas (malrotación intestinal, divertículo de Meckel...)patología tumoral, infarto omental, apendicitis epiplóica... • Enfermedades de origen urinario: Litiasis, hidronefrosis, pielonefritis, cistitis... Página 5 de 19 • Otras enfermedades ginecológicas: Quiste hemorrágico, embarazo ectópico, endometriosis, torsión ovárica... Con lo cual pese a que la TC no es la prueba de elección para el diagnóstico de EIP en muchas ocasiones será la prueba inicial que realizaremos y el primer estudio realizado a estas pacientes. La TC si estará indicado para determinar la extensión de la enfermedad, identificar complicaciones asociadas y valorar pacientes que no responden a tratamiento antibiótico. Es importante que conozcamos los hallazgos de esta enfermedad en la TC para no retrasarnos en el tiempo de diagnóstico y para no realizar pruebas complementarias innecesarias que llevarán a un retraso en la instauración del tratamiento, mayor tasa de complicaciones y secuelas y mayor coste económico. HALLAZGOS EN TC EN ESTADIOS INICIALES Los hallazgos en la TC en estadios iniciales de la EIP suelen ser sutíles y pueden pasar desapercibidos. • Podemos encontrarnos con un TC completamente normal, sin alteraciones • A menudo el único hallazgo son unos ténues cambios inflamatorios de la región pélvica que consisten en el engrosamiento de los ligamentos uterosacros y borramiento de los planos grasos en relación con edema pélvico. En ocasiones se observá también cambios inflamatorios con ingurgitación y realce del peritoneo que rodea los ovarios Fig. 1 on page 8 • Las pacientes pueden tener leves cambios de salpingitis con engrosamiento inflamatorio de las trompas de falopio ó sutíles cambios de ooforitis, donde veremos un agrandamiento de los ovarios que presentarán también aumento del realce con contraste que pueden mostrar una apariencia poliquística. Éste último hallazgo también se puede observar con la ecografía realizada a pacientes con cambios iniciales de EIP. • Una alteración en el realce del endomentrio y líquido en el interior del canal endometrial son hallazgos que se observan en la endometritis Fig. 2 on page 9 . En ocasiones normales el realce endometrial es menor que el del miometrio circundante • Cambios inflamatorios del canal demuestran cambios de cervicitis Página 6 de 19 HALLAZGOS EN TC EN ESTADIOS AVANZADOS DE EIP A medida que avanza la inflamación, los hallazgos que encotraremos en la TC serán • Las tromas de falopio muestran un mayor grado de realce y engrosamiento y se presentan líquido complejo en su interior, que corresponde con pus, son hallazgos de pyosalpinx Fig. 3 on page 10 • Al final se forman abscesos tubo-ováricos , en pelvis y hasta en localización intraabdominal que se demuestran con la visualización de una colección de paredes gruesas, con líquido en su interior, con septos internos, niveles líquido, detritus y en ocasiones hasta gas en localización peritubárica ó periuterina Fig. 4 on page 11 anexial Fig. 5 on page 12, ó intraperitoneal Fig. 6 on page 13. Estos hallazgos tardíos son relativamente infrecuentes en nuestro medio. AFECTACIÓN DE ESTRUCTURAS ADYACENTES Además del aparato reptroductor femenenino en la EIP se pueden afetar otros órganos abdominales • Las asas de intestino delgado pueden dilatarse debido a que se origina un íleo adinámico como como consecuencia de la inflamación adyacente. También se puede prducir una obstrucción mecánica por inflamción, edema y fijación de estructuras pélvicas Fig. 7 on page 14 • De la misma manera, se puede observar un engrosamiento de la pared del colon, íleo paralítico y hasta obstrucción del mismo Fig. 7 on page 14 • Obstrucción funcional ó mecánica de los uréteres produciendo hidrouréter ó hidronefrosis Trombosis de la vena gonadal Fig. 8 on page 15 • Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Es una inflamación del hipocondrio derecho causado por una EIP. En este síndrome, las bacterias diseminan de manera directa a través de la gotiera paracólica derecha ó por vía linfática. De esta manera se producirá inflamación del peritoneo del hipocondrio derecho y del lóbulo hepático derecho y veremos cambios inflamatorios del peritoneo y un realce de la cápsula hepática Fig. 9 on page 16 Página 7 de 19 Para poder detectar estas complicaciones la TC es superior a la ecografía y permite la completa visualización tanto de tracto gastrointestinal como del tracto urinario, que con la ecografía es más difícil por interposición de gas intestinal. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Patología ginecológica • • • • Embarazo ectópico Rotura de un quiste ovárico Torsión anexial Otras masas pélvicas Patología intestinal • • • • Apendicitis Ileítis Enfermedad inflamatoria intestinal Diverticulitis Patología de la vía urinaria • Infecciones del tracto urinario TRATAMIENTO Ante la sospecha de EIP se debe instaurar tratamiento antibiótico precoz de manera empírica • • Ceftriaxona más dociciclina Oxfloxacino más clindamicina En caso de no responer al tratamiento antibiótico ambulatorio se debe proceder al ingreso de la paciente para tratmiento parenteral. En caso de formación de abscesos ó colecciones intraabdominales se puede realizar drenaje percutáneo guiado por ecografía y ante los casos más graves, con abscesos ováricos, casos no respondedores al tratamiento anteriormente citado...serán subsidiarios de tratamiento quirúrgico mediante histerectomía y anexectomía. Images for this section: Página 8 de 19 Fig. 1: TC axial con CIV de paciente portadora de DIU (Flecha verde) con cambios incipientes de EIP. Se visualiza ingurgitación de vasos mesentéricos de región pélvica (Flecha azul) que indican tenues cambios inflamatorios iniciales. Página 9 de 19 Fig. 2: TC axial de paciente con cambios de endometritis. Se visualiza un realce del endometrio y líquido en su interior (Flecha verde) Página 10 de 19 Fig. 3: TC axial con CIV de paciente con pyosapinx. Se visualiza trompa izquierda (Flecha azul) con realce y engrosamiento de su pared y líquido en su interior. Además se objetiva un mioma calcificado subseroso (Flecha verde) Página 11 de 19 Fig. 4: TC axial con CIV de paciente con absceso tuboovárico. Se visualiza una imagen redondeada con intensa captación de su pared adyacente a la pared posterior del útero, en relación con un pequeño absceso tubo ovárico (Flecha azul). Líquido libre en pelvis (Flecha verde). Página 12 de 19 Fig. 5: TC axial con CIV en paciente con absceso tuboovárico. Se visualiza una imagen redondeada con contenido líquido e intensa captación de su pared en anejo derecho (Flecha azul), que se encuentra aumentado de tamaño. También se visualiza borramiento de planos grasos pélvicos (Flecha verde) Página 13 de 19 Fig. 6: TC axial en paciente con abscesos tuboováricos. Se visualizan pequeñas colecciones líquidas con paredes gruesas que realzan con contraste localizadas entre asas (Flecha azul) que corresponden con abscesos peritoneales en paciente con EIP. Se visualiza ingurgitación de vasos mesentéricos entre asas y en localización periuterina (flecha roja). La paciente presenta un útero bicorne (Flecha verde) Página 14 de 19 Fig. 7: TC axial con CIV en paciente con íleo adinámico secundario a EIP. Se visualizan colecciones intraperitoneales con paredes gruesas que captan contraste (Flecha azul), líquido libre y borramiento de planos grasos periuterinos (Flecha roja). Hallazgos en relación con absceso tuboovárico. Como complicación se objetiva dilatación difusa de asas de intestino delgado y colon (Flechas verdes) Página 15 de 19 Fig. 8: TC con CIV en axial y coronal. Trombosis de vena gonadal derecha en mujer con diagnóstico de EIP. Página 16 de 19 Fig. 9: TC con CIV en paciente con diagnóstico de EIP donde se visualiza realce de la cápsula hepática en relación con perihepatitis Página 17 de 19 Conclusiones La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es uno des los trastornos ginecológicos más habituales en las mujeres. Si bien la ecografía transvaginal es el método diagnóstico de elección, la TC es a menudo el primer estudio diagnóstico realizado debido a la inespecificidad de su clínica En estadios iniciales de la EIP, los hallazgos en la TC pueden ser sutiles, y por tanto, es importante que los radiólogos estemos familiarizados con el espectro de hallazgos radiológicos de esta enfermedad Esta enfermedad, es a menudo difícil de diagnosticar, pese a eso es imprescisible realizar un diagnóstico precoz ya que las consecuencias de la EIP no tratada pueden ser tan graves como la infertilidad ó el mayor riesgo de embarazos ectópicos Bibliografía 1. Sam JW, Jacobs JE, Birnbaum BA. Spectrum of CT findings in acute pyogenic pelvic inflammatory disease. RadioGraphics 2002;22:1327-1334 2. Soper DE. Pelvic inflammatory disease Infect Dis Clin N Amer 1994; 8:821-840 3. Urban BA, Fishman EK. Spiral CT of the female pelvis: clinical applications. Abdom Imaging 1995; 20:9-14. 4. Wilbur AC, Aizenstein RI, Napp TE. 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