Utilidad de la TAC en la Enfermedad Inflamatoria pélvica.

Utilidad de la TAC en la Enfermedad Inflamatoria pélvica.
Poster no.:
S-1058
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
E. Alcalde Odriozola, J. Castillo de Juan, N. Nates Uribe, A. Viteri
Jusué, M. A. Schuller Arteaga, D. Grande Icaran; Bilbao/ES
Palabras clave:
Infección, Agudo, Absceso, "eLearning", TC, Pelvis, Genital /
Aparato reproductor femenino
DOI:
10.1594/seram2014/S-1058
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Objetivo docente
Definir la Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) y describir brevemente su etiología,
epidemiología y las características clínicas más frecuentes de esta enfermedad
Describir los diferentes métodos diagnósticos disponibles para su caracterización y
diagnóstico
Reconocer tanto los hallazgos de esta enfermedad en todos sus estadios como sus
complicaciones asociadas más frecuentes mediante tomografía computerizada
Revisión del tema
INTRODUCCIÓN
La Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una infección del tracto genital femenino
superior. Es una de las enfermedades más comunes en las mujeres de edad fértil y
sexualmente activas afectando a aproximadamente un millón de mujeres al año en todo
el mundo, por lo que se ha convertido en uno de los motivos más frecuentes de consulta
en urgencias y una afección que genera grandes costes económicos.
Esta enfermedad es causa de consecuencias importantes para la mujer como son el
mayor riesgo futuro de embarazos ectópicos, infertilidad, dolor pélvico crónico...por lo
que es imprescindible realizar un dianóstico y tratamiento precoz y adecuado.
DEFINICIÓN
La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una infección con la consiguiente
inflamación del tracto genital superior femenino, incluyendo el endometrio, las trompas
de falopio y los ovario que se origina generalmente como consecuencia de una infección
ascendende desde el cérvix y que en ocasiones se extiende a estructuras adyacentes.
EPIDEMIOLOGÍA
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La EIP es una de las afecciones más comunes de la mujer sexualmente activa,
estimándose una incidencia anual de 1 millón de mujeres en todo el mundo.
En los países desarrollados la tasa anual de EIP es de aproximadamente 10 a 20 por
1000 mujeres y representa el 24% de las urgencias ginecológicas con un promedio de
275.000 hospitalizaciones al año.
ETIOLOGÍA
La EIP es una infección bacteriana, donde los microorganismos alcanzan el tracto
genital superior de manera ascendente desde el cérvix uterino. los gérmenes más
frecuentemnte implicados en la infección y que se adquieren por transmisión sexual
son:
•
Neisseria Gonorrhoeae
•
Clamydia trachomatis
•
En el 30-40% de los casos la infección es polimicrobiana (E. colli,
peptococos...)
En ocasiones la vía de diseminación puede ser por contigüidad de procesos inflamatorios
adyacentes como secundarios a abscesos periapendiculares, diverticulitis aguda...
La diseminación hematógena es muy infrecuente y se puede dar en la tuberculosis.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para EIP incluyen
•
Mujer de edad joven
•
Múltiples parejas sexuales
•
Mantener relaciones sexuales con alta frecuencia
•
Estado socioeconómico bajo
•
Douching
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•
Uso de dispositivo intrauteino (DIU), sobre todo durante los primeros meses
tras su colocación
•
Manipulación, instrumentación pélvica
CLÍNICA
Por desgracia las pacientes con EIP generalmente suelen presentar una gran variedad
de síntomas, muy inespecíficos, los más habituales son:
•
Fiebre
•
Dolor abdominal ó pélvico
•
Aumento del flujo vaginal
•
Sangrado uterio
•
Dispareunia
•
Disuria
•
Sensibilidad anexial ó cervical
•
Náuseas y vómitos
•
Síntomas constitucionales
Por otro lado se cree que hasta un 35% de los pacientes con EIP no presentan ninguna
sintomatología.ni leucocitosis
RIESGOS Y CONSECUENCIAS
La EIP es una enfermedad que con frecuencia puede afectar las trompas de falopio y
dañarlas, causando una oclusón de las mismas con la consiguiente formación de bridas,
lo que puede resultar en una serie de complicaciones a largo plazo (infertilidad...).
Los pacientes que han tenido PID tienen mayor riesgo de:
•
Un riesgo aproximadamente seis veces mayor de embarazo ectópico
•
Mayor riesgo de reinfección y de nuevos episodios de EIP
•
Hasta en el 20% de los pacientes con un historial de EIP quedará como
secuela un dolor pélvico crónico
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•
La consecuencia más preocupante para la mujer quizá sea el mayot riesgo
de infertilidad debido a la oclusión de las trompas de falopio
- Hasta en el 8% de los pacientes tras un único episodio
de EIP
-20% de riesgo tras dos episodios
de EIP
- 40% de riesgo tras tres episodios de EIP
Debido a la severidad de las seuelas a largo plazo es muy importante un diangóstico
preciso con un correcto y adecuado tratamiento a pesar de la inespecificidad de la clínica.
DIAGNÓSTICO
El estándar de referencia para el diagnóstico de la EIP es la laparoscopia, donde de
maneta directa visualizamos el exudado purulento y el edema de las estructuras pélvicas.
Sin embargo, este método es invasivo y costoso y rara vez se recurre a él, ya que hoy
en día disponemos de métodos diagnósticos no invasivos por los que podemos llegar
sin dificultad al diagnóstico de EIP.
Mediante pruebas diagnósticas debemos ser capaces de identificar a aquellos pacientes
que requerirán hospitalización, drenaje de colecciones y abscesos o cirugía, frente a
aquellos que se puedan manejar y benegiciar de tratamiento con antibioticoterapia de
manera ambulatoria.
El método diagnóstico de elección es la ecografía transvaginal, en ocasiones
complementada con la ecografía abominal.
Sin embargo, y debido a esa sintomatología vaga e inespecífica, en ocasiones la
sospecha clínica no es ginecológica pudiendo confundirse con:
•
Enfermedades de origen intestinal: Inflamatorias (apendicitis,
gastroenteritis aguda, diverticulitis, adenitis mesentérica, enfermedad
inflamatoria intestinal...), congénitas (malrotación intestinal, divertículo de
Meckel...)patología tumoral, infarto omental, apendicitis epiplóica...
•
Enfermedades de origen urinario: Litiasis, hidronefrosis, pielonefritis,
cistitis...
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•
Otras enfermedades ginecológicas: Quiste hemorrágico, embarazo
ectópico, endometriosis, torsión ovárica...
Con lo cual pese a que la TC no es la prueba de elección para el diagnóstico de EIP en
muchas ocasiones será la prueba inicial que realizaremos y el primer estudio realizado
a estas pacientes.
La TC si estará indicado para determinar la extensión de la enfermedad, identificar
complicaciones asociadas y valorar pacientes que no responden a tratamiento
antibiótico.
Es importante que conozcamos los hallazgos de esta enfermedad en la TC para no
retrasarnos en el tiempo de diagnóstico y para no realizar pruebas complementarias
innecesarias que llevarán a un retraso en la instauración del tratamiento, mayor tasa de
complicaciones y secuelas y mayor coste económico.
HALLAZGOS EN TC EN ESTADIOS INICIALES
Los hallazgos en la TC en estadios iniciales de la EIP suelen ser sutíles y pueden pasar
desapercibidos.
•
Podemos encontrarnos con un TC completamente normal, sin alteraciones
•
A menudo el único hallazgo son unos ténues cambios inflamatorios de
la región pélvica que consisten en el engrosamiento de los ligamentos
uterosacros y borramiento de los planos grasos en relación con edema
pélvico. En ocasiones se observá también cambios inflamatorios con
ingurgitación y realce del peritoneo que rodea los ovarios Fig. 1 on page
8
•
Las pacientes pueden tener leves cambios de salpingitis con
engrosamiento inflamatorio de las trompas de falopio ó sutíles cambios de
ooforitis, donde veremos un agrandamiento de los ovarios que presentarán
también aumento del realce con contraste que pueden mostrar una
apariencia poliquística. Éste último hallazgo también se puede observar con
la ecografía realizada a pacientes con cambios iniciales de EIP.
•
Una alteración en el realce del endomentrio y líquido en el interior del canal
endometrial son hallazgos que se observan en la endometritis Fig. 2 on
page 9 . En ocasiones normales el realce endometrial es menor que el
del miometrio circundante
•
Cambios inflamatorios del canal demuestran cambios de cervicitis
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HALLAZGOS EN TC EN ESTADIOS AVANZADOS DE EIP
A medida que avanza la inflamación, los hallazgos que encotraremos en la TC serán
•
Las tromas de falopio muestran un mayor grado de realce y engrosamiento
y se presentan líquido complejo en su interior, que corresponde con pus,
son hallazgos de pyosalpinx Fig. 3 on page 10
•
Al final se forman abscesos tubo-ováricos , en pelvis y hasta en
localización intraabdominal que se demuestran con la visualización de
una colección de paredes gruesas, con líquido en su interior, con septos
internos, niveles líquido, detritus y en ocasiones hasta gas en localización
peritubárica ó periuterina Fig. 4 on page 11 anexial Fig. 5 on page
12, ó intraperitoneal Fig. 6 on page 13.
Estos hallazgos tardíos son relativamente infrecuentes en nuestro medio.
AFECTACIÓN DE ESTRUCTURAS ADYACENTES
Además del aparato reptroductor femenenino en la EIP se pueden afetar otros órganos
abdominales
•
Las asas de intestino delgado pueden dilatarse debido a que se origina
un íleo adinámico como como consecuencia de la inflamación adyacente.
También se puede prducir una obstrucción mecánica por inflamción, edema
y fijación de estructuras pélvicas Fig. 7 on page 14
•
De la misma manera, se puede observar un engrosamiento de la pared del
colon, íleo paralítico y hasta obstrucción del mismo Fig. 7 on page 14
•
Obstrucción funcional ó mecánica de los uréteres produciendo hidrouréter ó
hidronefrosis
Trombosis de la vena gonadal Fig. 8 on page 15
•
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Es una inflamación del hipocondrio derecho
causado por una EIP. En este síndrome, las bacterias diseminan de manera
directa a través de la gotiera paracólica derecha ó por vía linfática. De esta
manera se producirá inflamación del peritoneo del hipocondrio derecho y del
lóbulo hepático derecho y veremos cambios inflamatorios del peritoneo y un
realce de la cápsula hepática Fig. 9 on page 16
Página 7 de 19
Para poder detectar estas complicaciones la TC es superior a la ecografía y
permite la completa visualización tanto de tracto gastrointestinal como del tracto urinario,
que con la ecografía es más difícil por interposición de gas intestinal.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Patología ginecológica
•
•
•
•
Embarazo ectópico
Rotura de un quiste ovárico
Torsión anexial
Otras masas pélvicas
Patología intestinal
•
•
•
•
Apendicitis
Ileítis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Diverticulitis
Patología de la vía urinaria
•
Infecciones del tracto urinario
TRATAMIENTO
Ante la sospecha de EIP se debe instaurar tratamiento antibiótico precoz de manera
empírica
•
•
Ceftriaxona más dociciclina
Oxfloxacino más clindamicina
En caso de no responer al tratamiento antibiótico ambulatorio se debe proceder al
ingreso de la paciente para tratmiento parenteral.
En caso de formación de abscesos ó colecciones intraabdominales se puede
realizar drenaje percutáneo guiado por ecografía y ante los casos más graves, con
abscesos ováricos, casos no respondedores al tratamiento anteriormente citado...serán
subsidiarios de tratamiento quirúrgico mediante histerectomía y anexectomía.
Images for this section:
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Fig. 1: TC axial con CIV de paciente portadora de DIU (Flecha verde) con cambios
incipientes de EIP. Se visualiza ingurgitación de vasos mesentéricos de región pélvica
(Flecha azul) que indican tenues cambios inflamatorios iniciales.
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Fig. 2: TC axial de paciente con cambios de endometritis. Se visualiza un realce del
endometrio y líquido en su interior (Flecha verde)
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Fig. 3: TC axial con CIV de paciente con pyosapinx. Se visualiza trompa izquierda
(Flecha azul) con realce y engrosamiento de su pared y líquido en su interior. Además
se objetiva un mioma calcificado subseroso (Flecha verde)
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Fig. 4: TC axial con CIV de paciente con absceso tuboovárico. Se visualiza una imagen
redondeada con intensa captación de su pared adyacente a la pared posterior del útero,
en relación con un pequeño absceso tubo ovárico (Flecha azul). Líquido libre en pelvis
(Flecha verde).
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Fig. 5: TC axial con CIV en paciente con absceso tuboovárico. Se visualiza una
imagen redondeada con contenido líquido e intensa captación de su pared en anejo
derecho (Flecha azul), que se encuentra aumentado de tamaño. También se visualiza
borramiento de planos grasos pélvicos (Flecha verde)
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Fig. 6: TC axial en paciente con abscesos tuboováricos. Se visualizan pequeñas
colecciones líquidas con paredes gruesas que realzan con contraste localizadas entre
asas (Flecha azul) que corresponden con abscesos peritoneales en paciente con EIP.
Se visualiza ingurgitación de vasos mesentéricos entre asas y en localización periuterina
(flecha roja). La paciente presenta un útero bicorne (Flecha verde)
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Fig. 7: TC axial con CIV en paciente con íleo adinámico secundario a EIP. Se visualizan
colecciones intraperitoneales con paredes gruesas que captan contraste (Flecha azul),
líquido libre y borramiento de planos grasos periuterinos (Flecha roja). Hallazgos en
relación con absceso tuboovárico. Como complicación se objetiva dilatación difusa de
asas de intestino delgado y colon (Flechas verdes)
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Fig. 8: TC con CIV en axial y coronal. Trombosis de vena gonadal derecha en mujer
con diagnóstico de EIP.
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Fig. 9: TC con CIV en paciente con diagnóstico de EIP donde se visualiza realce de la
cápsula hepática en relación con perihepatitis
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Conclusiones
La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es uno des los trastornos ginecológicos más
habituales en las mujeres.
Si bien la ecografía transvaginal es el método diagnóstico de elección, la TC es a menudo
el primer estudio diagnóstico realizado debido a la inespecificidad de su clínica
En estadios iniciales de la EIP, los hallazgos en la TC pueden ser sutiles, y por tanto,
es importante que los radiólogos estemos familiarizados con el espectro de hallazgos
radiológicos de esta enfermedad
Esta enfermedad, es a menudo difícil de diagnosticar, pese a eso es imprescisible
realizar un diagnóstico precoz ya que las consecuencias de la EIP no tratada pueden
ser tan graves como la infertilidad ó el mayor riesgo de embarazos ectópicos
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