Dolor agudo en flanco izquierdo: "Ay….si la radiología fuera tan fácil"

Dolor agudo en flanco izquierdo: "Ay….si la radiología fuera
tan fácil"
Poster no.:
S-0167
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
S. Alvarez Almarza, A. Alemany Palacio, E. González Díaz, C.
López Quintana; Coaña/ES
Palabras clave:
Hemorragia, Embolismo / Trombosis, Agudo, Ultrasonidos, TC,
Bazo, , Abdomen
DOI:
10.1594/seram2014/S-0167
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Objetivo docente
Describir patología poco frecuente, pero potencialmente grave en pacientes con dolor
agudo no traumático en flanco izquierdo.
Revisión del tema
En el paciente que acude a Urgencias por dolor agudo en flanco izquierdo, debemos
tener en cuenta múltiples entidades, algunas poco frecuentes e insospechadas.
Aunque la ecografía es la técnica inicial, en estos casos resulta insuficiente siendo
necesaria la realización de TCMD para precisar la etiología de la lesión, extensión y
posibles complicaciones.
Para ilustrar la complejidad diagnóstica de estas patologías, especialmente aquellas
menos usuales, se presentan algunos casos recogidos en nuestro centro que
clasificamos según el órgano al cual afectan:
PATOLOGÍA ESPLÉNICA
- Rotura espontánea de aneurisma de la arteria esplénica:
La arteria esplénica es una de las ramas del tronco celíaco, aunque puede nacer
directamente de la aorta o de otra de sus ramas.
La causa más frecuente de los aneurismas verdaderos de la arteria esplénica es la
arteriosclerosis. Se dan con mayor frecuencia en mujeres (especialmente en aquellas
con dos o más embarazos).
La rotura espontánea es la complicación más grave del aneurisma de la arteria esplénica,
con una tasa global de mortalidad del 25%. Es particularmente elevada cuando ocurre
en el embarazo, en donde se han hallado tasas de hasta el 75%.
Los factores de riesgo para la rotura de un aneurisma incluyen embarazo, diámetro
mayor de 2cm, hipertensión portal, derivación portocava y transplante hepático.
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Diagnóstico por imagen:
a) Radiografía de abdomen: calcificación curvilínea/imagen cálcica redondeada,
continua o irregular en el hipocondrio izquierdo Fig. 2 on page 8
b) Ecografía: El aneurisma suele observarse como una estructura redondeada y
anecogénica, a veces con calcificaciones, que muestra flujo en su interior Fig. 2 on page
8
c) TC: En el estudio dinámico el aneurisma de la arteria alcanza su realce máximo al
mismo tiempo que la aorta. La presencia de colecciones hemorrágicas con extravasación
de contraste en la vecindad del bazo se observa en caso de rotura aneurismática Fig.
3 on page 8
- Rotura espontánea del bazo. Pseudoquiste esplénico:
Se denominan así aquellas roturas que se producen sin que exista un claro antecedente
de traumatismo esplénico (incidencia 0,1-0,5%). La rotura espontánea puede ocurrir
en cualquier enfermedad esplénica que debilite el bazo y favorezca la laceración
espontánea. Se ha descrito tanto en quistes (epidermoide, mesotelial) como tumores,
infecciones y lesiones inflamatorias de la vecindad. El denominador común de todas
estas entidades suele ser la esplenomegalia.
TC: hematoma subcapsular (lesión periférica que comprime el borde lateral del
parénquima); laceración (línea dentada o área estrellada); rotura (varios fragmentos
independientes); extravasación arterial activa; hemoperitoneo (alta atenuación, > 30
UH). Además de estos hallazgos, superponibles a los que ocurren en la rotura
traumática, pueden encontrase los propios de la lesión subyacente, cuando exista
(tumores, abscesos) o simplemente esplenomegalia sin lesiones, un dato importante que
hay que tener en cuenta, dada la ausencia de crecimiento esplénico en los traumatismos.
Pseudoquiste esplénico: son falsos quistes ya que carecen de revestimiento celular
interno, estando constituidos por una pared fibrosa colagenizada y un contenido
hemático con detritus.
Suponen el 80% de todos los quistes esplénicos y se producen por la degeneración
quística de un traumatismo, infección o infarto. Aunque estas son las causas más
frecuentes deben tenerse presente otras como el hematoma subcapsular espontáneo en
la mononucleosis infecciosa o infección por citomegalovirus, el pseudoquiste pancreático
intraesplénico, hematoma subcapsular o intraparenquimatoso del bazo que aparece en
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el curso de una pancreatitis aguda o crónica, hematomas relacionados con el uso de
cocaína y hematomas del bazo como complicación tras colonoscopia.
Son asintomáticos y cuando alcanzan gran tamaño causan síntomas por la compresión
de órganos vecinos. Las complicaciones potenciales son hemorragia, rotura e infección.
Ecografía: anecogénicos, de bordes lisos y pared fina, con más o menos trabeculación
(15-35%).
TC: lesiones hipodensas, bien definidas que no se realzan tras contraste iv y calcifican
con frecuencia.
Se presenta el caso de un paciente de 55 años que acude a Urgencias por dolor de
varias semanas de evolución en flanco izquierdo que ha ido en aumento. A la exploración
presenta efecto masa en hipocondrio izquierdo. El paciente no refiere antecedente
traumático reciente Fig. 4 on page 9 y Fig. 5 on page 10
PATOLOGÍA RENAL:
- Hemorragia espontánea de angiomiolipoma:
Es el tumor benigno más frecuente del riñón. Está compuesto por vasos sanguíneos,
músculo liso y grasa. El 90% son unilaterales y únicos (más común en mujeres de
mediana edad) y el 10% múltiples y bilaterales (se asocian a esclerosis tuberosa).
Una masa renal con grasa en un adulto es casi diagnóstica.
Ecografía: suelen ser tumores pequeños (< 3cm) con buena definición ecogénica. Hay
que tener en cuenta que hasta el 32% de los carcinomas pequeños (<3 cm) aparecen
también como masas ecogénicas, por lo que se recomienda la identificación mediante
TC de todas las lesiones renales pequeñas.
TC: lesión bien delimitada de predominio graso que surge en la corteza. La parte vascular
y de músculo liso del tumor se realzan tras la administración de contraste.
La característica diagnóstica del angiomiolipoma es la presencia de grasa (< -20 UH).
En otras ocasiones predomina la densidad de tejido blando y el diagnóstico se hace por
la presencia de acúmulos pequeños y bien diferenciados de grasa.
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Complicaciones: la hemorragia Fig. 6 on page 11 y Fig. 7 on page 12 es frecuente
en los angiomiolipomas debido a las paredes característicamente débiles de los vasos
sanguíneos tumorales. El riesgo aumenta en los tumores >4 cm. Suele extenderse por
dentro del espacio perirrenal, puede oscurecer la densidad grasa dentro del tumor y a
menudo resta definición a los márgenes del tumor.
- Trombosis de la arteria renal.
Si excluimos los casos de origen traumático, podemos diferenciar dos grupos de
población con alto riesgo de oclusión aguda de la arteria renal: en primer lugar, varones
de edad avanzada con patología arteriosclerótica o con factores de riesgo cardiovascular
en los que el infarto suele ser de origen trombótico y en segundo lugar, pacientes con
antecedentes de patología embolígena, cardiológica o no, predispuestos a la aparición
de trombosis de la arteria renal de origen embólico.
Clínicamente cursa con dolor de aparición súbita y sensibilidad en el flanco, fiebre,
náuseas y/o vómitos, hipertensión…
La oclusión completa de la arteria renal, es una situación crítica ya que si no se restablece
en pocas horas la perfusión renal, puede perderse la funcionalidad de ese riñón.
Presentamos el caso de un paciente 78 años con trombosis de la arteria renal izquierda
secundaria a enfermedad arteriosclerótica Fig. 8 on page 13
- Pielonefritis aguda.
Infección multifocal de uno o ambos riñones. En los casos no complicados, los síntomas
suelen ceder 72 horas después del tratamiento antibiótico. A los pacientes que no
mejoran se les debe realizar un estudio de imagen para detectar complicaciones.
TC: se pueden ver áreas cuneiformes (en forma de cuña con una disminución
moteada del realce del parénquima) de disminución de realce parenquimatoso. Es
muy característico un patrón estriado de densidades lineales alternativas de aumento
y disminución de realce. Se observan densidades lineales en la grasa perirrenal y
engrosamiento de la fascia renal (inflamación y edema).
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La infección localizada grave: pielonefritis focal Fig. 9 on page 14 produce una masa
mal definida de baja densidad, moteada, sin una clara licuefacción. Estos flemones
pueden resolverse por completo (dando lugar a una cicatriz) o evolucionar hacia un
absceso.
El absceso Fig. 10 on page 15 es una colección de pus y tejidos licuefactados en el
interior del riñón o con extensión al espacio perirrenal. TC: colección líquida con realce
anular. Puede haber aire dentro de la colección (especialmente en pacientes diabéticos).
- Pielonefritis xantogranulomatosa.
Es el resultado de una combinación de infección y obstrucción renal crónicas que afecta
con más frecuencia a mujeres (50-70 años).
TC: agrandamiento de baja densidad de todo el riñón o del área afectada, con múltiples
masas hipodensas que representan cálices dilatados. La pelvis no suele estar dilatada
y a menudo contiene un cálculo coraliforme (75%).
Es típica la extensión extrarrenal con afectación del espacio perirrenal, pararrenal
posterior, psoas y pared abdominal y fistulización a la piel.
Se presenta el caso de una mujer de 50 años que acude a Urgencias por dolor lumbar
y en flanco izquierdo y fiebre. Antecedente reciente de uropatía obstructiva por litiasis
coraliforme izquierda con tratamiento de nefrolitotomía percutánea y resto litiásico en
cáliz inferior Fig. 11 on page 16 y Fig. 12 on page 17
PATOLOGIA DE LA GLÁNDULA SUPRARRENAL:
- Hemorragia suprarrenal:
Se trata de una afección relativamente poco frecuente, pero posiblemente catastrófica
en pacientes de todas las edades.
Es más frecuente en recién nacidos que en niños y adultos.
Suele ser de etiología traumática. Las causas de hemorragia no traumática son:
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Estrés (cirugía, sepsis, quemaduras, hipotensión, esteroides) Fig. 13 on
page 18
Tumores Fig. 14 on page 19 y Fig. 15 on page 20
Coagulopatías.
Estrés neonatal.
Idiopática.
TC: Hematoma agudo o subagudo: masa oval o redonda de alta atenuación (50-90 UH).
Aumento de tamaño asimétrico de la glándula suprarrenal, distorsión anómala de la
misma, bandas inflamatorias de la grasa adyacente.
Hematoma crónico: masa con hipoatenuación en el centro/seudoquiste Fig. 16 on page
21, calcificaciones (después de un año en adultos; 1-2 semanas en recién nacidos).
Images for this section:
Fig. 1: Castro de Coaña.
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Conclusiones
En el paciente con dolor agudo en flanco izquierdo sin antecedente traumático, no
nos podemos olvidar de patologías poco frecuentes, pero posiblemente catastróficas
como son la hemorragia suprarrenal, rotura de aneurisma de la arteria esplénica o de
angiomiolipoma renal, trombosis de la arteria renal…
El radiólogo debe estar familiarizado con estas patologías poco frecuentes para poder
llegar a un diagnóstico rápido y preciso.
¡No se encuentra lo que no se busca!
Bibliografía
Tonolini M, Bianco R. Nontraumatic splenic emergencies: cross-sectional imaging
findings and triage. Emerg Radiol. 2013; 20(4): 323-332.
Amonkar S and Kumar E. "Spontaneous rupture of the spleen: three case reports and
causative processes for the radiologist to consider". Br J Radiol. 2009; 82: 111-113.
Urrutia M et al: Cystic masses of the spleen: radiologicpathologic correlation.
Radiographics 1996; 16(1): 107-129.
Yamakado K, Tanaka N, Nakagawa T, Kobayashi S, Yanagawa M, Takeda K. Renal
angiomyolipoma: relationships between tumor size, aneurysm formation, and rupture.
Radiology 2002; 225(1): 78-82.
D. Halpenny, A. Snow, G. McNeill, W.C. Torreggiani. The radiological diagnosis and
treatment of renal angiomyolipoma-current status. Clinical Radiology 2010; 65 (2):
99-108.
Fort J. Renal artery embolism: Prospective study of 41 patients based on a diagnostic
and therapeutic algorithm. Open Urol Nephrol J. 2008:9-15.
Craig WD, Wagner BJ, Travis MD. Pyelonephritis: radiologic-pathologic review.
Radiographics 2008; 28(1): 255-277.
Página 23 de 24
Giles W.L. Boland, Michael A. Blake, Peter F. Hahn, William W. Mayo-Smith. Incidental
Adrenal Lesions: Principles, Techniques, and Algorithms for Imaging Characterization.
Radiology 2008; 249: 756-775.
Mayo-Smith WW, Boland GW, Noto RB, et al. State-of-the-art adrenal imaging.
RadioGraphics 2001; 21: 995-1012.
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