Una guía de 10 minutos sobre la reforma de salud

Una guía de 10 minutos sobre la
reforma de salud
¿Qué está cambiando? | ¿A quién afecta? | ¿Qué puede hacer?
Atención médica: una nueva era
02
Comprenda los conceptos básicos
03
Conozca la realidad
05
Más formas de aprender sobre
07
Atención médica: una nueva era
la reforma de salud
08
Infórmese acerca de los
12
13
¿Por qué creamos este
folleto?
UnitedHealthcare se compromete a
ayudar a la gente a tener una vida más
saludable.TM Cuando se trata de una
reforma de salud, nuestro objetivo es
simple: ayudarlo a comprender lo que
estos cambios significan para usted.
Creamos este folleto para brindarle
los aspectos fundamentales en un
formato fácil de leer.
Encuentre más información en
uhc.com/reform
La Ley de Cuidado de la
Salud Asequible cambió la
forma en cómo la gente recibe
atención médica y obtiene un
seguro médico, cuáles son sus
costos y quién paga por ello.
Como resultado, la gente se
pregunta:
¿Qué está cambiando y qué
sigue igual?
• ¿Debo inscribirme en un
plan de seguro médico diferente
o mantener el que ya tengo?
• Si necesito un plan, ¿cómo
lo obtengo?
•
diferentes enfoques del
seguro médico
Próximos pasos
Términos que debe conocer
Cómo hacer que la
reforma de salud lo
beneficie
El seguro médico es un beneficio
valioso para empleados, en especial
porque muchos empleadores ayudan
a pagar una parte de su costo. Si ya
tiene un plan de seguro médico por
su trabajo, en la mayoría de los casos,
sigue siendo su mejor opción, incluso
con la reforma de salud en vigencia.
Por lo tanto, si tiene un seguro
médico a través de su empleador,
los cambios no son demasiados.
Pero si desea obtener información
acerca de lo que está cambiando y
las elecciones de cobertura según la
reforma de salud, o conoce a alguien
que necesita un seguro médico, esta
guía de 10 minutos puede ayudarlo.
En ella se explican los cambios
principales y muestra cómo la gente,
en diferentes situaciones, puede hacer
que la reforma de salud funcione.
Secciones en esta guía
1
Comprenda los
conceptos básicos
¿Cómo funciona la reforma de
salud y cómo podría influir en
usted?
Comience en la siguiente página.
Encuentre más información en uhc.com/reform
2
3
Conozca la realidad
Todo el mundo habla de la reforma
de salud. ¿Cuál es la realidad?
Infórmese acerca
de los diferentes
enfoques del seguro
médico
Compruebe cómo nueve personas
diferentes analizan sus opciones de
seguro y hacen que la reforma de
salud funcione. ¿Quién se parece
más a usted o a alguien que conoce?
Una guía de 10 minutos sobre la reforma de salud
2
Atención médica: una nueva era
02
Comprenda los conceptos básicos
03
Conozca la realidad
05
Más formas de aprender sobre
07
Comprenda los conceptos básicos
¿De qué manera la reforma afecta al sistema de atención médica?
Todos, salvo algunas
excepciones, debemos tener
un seguro médico. El seguro
médico se basa en la idea
de compartir costos con
un gran grupo de gente
asegurada.
3
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La mayoría de los planes
de seguro médico
incluyen determinados
beneficios básicos, como
la atención preventiva sin
costos compartidos y
cobertura para afecciones
preexistentes.
FORMAS DE OBTENER
UN PLAN DE SEGURO
MÉDICO
Las grandes empresas
(50 o más empleados)
generalmente ofrecen planes
de seguro médico a los
empleados. Muchas también
ayudan a pagar estos planes.
Para la gente que trabaja
en grandes empresas, estar
asegurado a través de su
empleador es, a menudo, la
forma más fácil de obtener un
plan y probablemente sea la
mejor opción.
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PLAN DE
SALUD
Las pequeñas empresas
(menos de 50 empleados)
también pueden ofrecer
un seguro médico a sus
empleados, y algunas ya lo
hacen.
5
Los mercados de seguros
médicos, o “intercambios”,
permiten comprar y adquirir
un seguro médico, el cual se
puede definir como plan de
salud.
Cada mercado se divide
en mercados individuales
(para familias e individuos) y
mercados de SHOP (planes
de salud para pequeñas
empresas).
Encuentre más información en uhc.com/reform
6
Los empleadores de
pequeñas empresas y las
personas pueden adquirir
seguros de una compañía
aseguradora, tal como
UnitedHealthcare o a través
de un corredor. También se
puede adquirir el seguro en
un mercado con la ayuda de
un corredor o de personas
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Las compañías de seguros
pueden vender planes a
través de empleadores o
directamente a la gente, como
lo han hecho en el pasado.
También pueden vender
planes aprobados a través de
los mercados.
el
diferentes enfoques del
seguro médico
Próximos pasos
Términos que debe conocer
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13
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La gente que decide no
adquirir un seguro médico
debe pagar una multa o
cuota anual. También deben
abonar los costos de toda su
atención médica.
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6
La Ley de Cuidado de la Salud Asequible, conocida en
la actualidad como reforma de salud, se aprobó en 2010
y su objetivo es lograr que la atención médica sea un
servicio que esté al alcance de todos los norteamericanos.
Es una ley compleja, pero, a continuación, se
describe brevemente cómo funciona:
1
la reforma de salud
08
Infórmese acerca de los
especialmente capacitadas,
denominadas navegadores,
que brindan información
útil a personas y pequeñas
empresas que buscan
seguros de salud.
7
CÓMO OBTENER
ATENCIÓN MÉDICA
Se alienta a los proveedores
de salud, como médicos,
hospitales y clínicas a brindar
atención médica rentable y de
calidad. Es posible que estos
proveedores cobren más
cuando brindan servicios para
mejorar la salud del paciente
y menos cuando no ofrecen
dichos servicios. Como
resultado, los proveedores
están buscando maneras de
ser más eficientes mediante
la tecnología, simplificación
de procesos y coordinación
efectiva de la atención médica.
8
ROL DEL GOBIERNO
Los mercados se forman y
administran por el gobierno
federal, gobierno estatal o
ambos a la vez.
9
Los impuestos y multas
abonados por empleadores
ayudan a compensar los
costos de la reforma de
salud. Las compañías de
seguros, fabricantes de
medicamentos y dispositivos
médicos, etc., también
pagan impuestos y tarifas
que ayudan a compensar el
costo.
Una guía de 10 minutos sobre la reforma de salud
3
Comprenda los conceptos básicos
¿De qué manera la reforma de salud podría influir en usted?
la reforma de salud
08
Infórmese acerca de los
12
13
A continuación, se detallan algunos de los cambios
más importantes que podrían afectarlo. Estos
cambios mejoran el acceso a la atención médica,
amplían los beneficios del seguro y pueden
ayudar a reducir los costos.
Puede elegir a sus médicos entre proveedores
de atención primaria (PCP) o pediatras que estén
en la red de su plan y acepten nuevos pacientes.
El proveedor de atención primaria puede derivarlo
a los especialistas. Es posible que pague más si el
especialista no pertenece a la red o si la derivación
no proviene de su PCP.
No necesita una
autorización previa
para recibir asistencia
médica de emergencia
y la atención en
sala de emergencias
también está incluida
en la red. Sin embargo,
esto solo se aplica a
emergencias médicas
reales. Es probable que
las personas que utilicen
la sala de emergencias
cuando no es necesario
afronten gastos mayores.
No necesita derivación
para obtener los
servicios de un
obstetra o ginecólogo.
Puede elegir a un
ginecólogo como su PCP.
La mayoría de los
planes de seguro
médico cubrirá ciertos
servicios de atención
preventiva sin costos
compartidos, incluidos
el control de la presión
arterial y otros exámenes
y vacunas recomendados
según su edad y sexo.
Encuentre más información en uhc.com/reform
diferentes enfoques del
seguro médico
Próximos pasos
Términos que debe conocer
Cómo ampliar los beneficios del
plan de salud
Cómo disminuir los costos de la
atención médica
Los mercados de seguros
médicos (conocidos también
como “intercambios”)
permiten adquirir un seguro
médico. Existen dos tipos
de mercados: los mercados
individuales y los mercados
de pequeñas empresas,
denominados Programas
de Opciones de Salud para
Pequeñas Empresas (SHOP).
El mercado individual está
pensado para que individuos
y familias contraten un
plan. El SHOP es un lugar
donde una pequeña empresa
puede seleccionar un plan
o una variedad de planes
que pueden ser elegidos por
los empleados. Los planes
ofrecidos en los mercados
deben cumplir los requisitos
del gobierno en cuanto a
cobertura, calidad y valor.
Según su plan, los costos de desembolso
personal anuales dentro de la red para miembros
9 0 D ÍA S
Cómo mejorar el acceso a la
atención médica
Atención médica: una nueva era
02
Comprenda los conceptos básicos
03
Conozca la realidad
05
Más formas de aprender sobre
07
Si usted es un
empleado nuevo, el
periodo de espera para
comenzar a utilizar
la cobertura del plan
médico no debe ser
mayor a 90 días.
Los gastos tales como
copagos, coseguro
y deducibles, se
aplican a su máximo de
desembolso personal.
No obstante, los montos
para los servicios sin
cobertura, montos de
facturación del saldo
de proveedores que no
pertenecen a la red y
pagos de primas no se
aplican a su máximo de
desembolso personal.
La mayoría de los
seguros médicos
incluye la cobertura
de beneficios de salud
esenciales, como visitas
al médico, atención
hospitalaria y recetas.
(Esto se aplica tanto a
planes individuales como
a pequeñas empresas.)
Los hijos pueden
permanecer más
tiempo en el plan de
los padres, hasta los 26
26
años. En algunos estados
el límite de edad puede ser
superior.
con un deducible alto no pueden superar los
$6,350 con un plan individual y $12,700 con un
plan familiar en 2014. En 2015, los límites anuales
aumentarán a $6,600 para el plan individual y
$13,200 para el plan familiar. Los gastos tales como
copagos, coseguro y deducibles se aplican a su límite
de desembolso personal. No obstante,
los montos para los servicios
sin cobertura provenientes
de proveedores que no
pertenecen a la red y pagos
de primas no se aplican a su
máximo de desembolso personal.
No existen límites vitalicios o anuales en dólares
sobre los beneficios de salud esenciales. Su plan
no puede establecer límites vitalicios o anuales en dólares
sobre los beneficios de salud esenciales cubiertos por el plan.
Es importante saber
Es posible que los empleadores que tengan un plan
en vigencia desde el 23 de marzo de 2010 y no hayan
hecho cambios (o hicieron cambios muy pequeños)
desde entonces, no tengan que hacer algunos de los
cambios exigidos según la Ley de Cuidado de la
Salud Asequible. A esto se lo conoce como plan de
exención por “derechos adquiridos”. Consulte con su
empleado si su plan de salud es un plan de exención
por “derechos adquiridos” y, en caso afirmativo,
cómo se aplican los cambios de la reforma de salud.
Una guía de 10 minutos sobre la reforma de salud
4
Atención médica: una nueva era
02
Comprenda los conceptos básicos
03
Conozca la realidad
05
Más formas de aprender sobre
07
Conozca la realidad
la reforma de salud
08
Infórmese acerca de los
12
13
1 El mandato individual
Todos deben tener un seguro
médico o abonar una multa.
Hay una multa impuesta por el
gobierno federal que pesa sobre
las personas que no tienen un
seguro médico. La multa está en
vigencia para alentar a la gente a
que contrate un seguro médico.
No será sancionado con una multa
si tiene una “cobertura esencial
mínima” según lo definido por la ley.
Si tiene un seguro médico a través
de su empleador, no tendrá que
pagarla. De hecho, la mayoría de los
tipos de seguro médico lo inhibirán
de la multa, incluidos los planes de
Medicare, Medicaid, CHIP, veteran’s
health program, Indian Health
Service, TRICARE o un plan que
adquiera usted mismo. No todos los
planes ofrecen cobertura esencial
mínima. Los planes por discapacidad
a corto plazo y otros planes médicos
limitados tales como planes por
accidentes, enfermedades graves e
indemnización no ofrecen cobertura
esencial mínima. Si verdaderamente
no puede pagar un plan, es posible
que reúna los requisitos para recibir
la asistencia del subsidio federal
del gobierno para que lo ayude a
pagar un plan (consulte la siguiente
sección, Asequibilidad).
Encuentre más información en uhc.com/reform
Aquellos que elijan abonar la multa
en vez de adquirir un seguro médico
tendrán que abonar todos sus gastos
de atención médica. Aunque la
multa se abone, no habilita a nadie
a recibir atención médica gratuita o
cobertura de seguro médico.
2 Asequibilidad
La meta del gobierno es lograr que
el seguro médico esté al alcance de
todos.
Es probable que la mejor
opción para usted sea que
su empleador ofrezca un
plan que cumpla las normas
gubernamentales y abone
parte del costo de su plan.
Hay otras maneras en que la reforma
de salud intenta que el seguro
médico esté al alcance de todos.
• El gobierno creó normas para
lo que se considera beneficios
de salud esenciales (consulte la
siguiente página, Ampliación de la
cobertura).
• Mercados individuales
Si no puede obtener un plan de
seguro médico a través de su
empleador, puede adquirir uno en
el mercado individual (consulte
la siguiente sección, Mercados de
seguros médicos).
Ayuda financiera
Si usted tiene ingresos moderados
o bajos,* también puede ser
elegible para recibir ayuda
financiera del gobierno (subsidio)
para abonar su plan, si lo adquirió
a través del mercado individual.
El gobierno subsidia el pago de
una parte del costo mensual que
usted abona por un plan (la prima).
Los subsidios pueden tomarse
como crédito contra los impuestos
federales anuales, o como crédito
contra la prima mensual del plan.
• Las personas con ingresos bajos
también pueden obtener subsidios
que los ayuden con los gastos de
desembolso personal, como copagos
o coseguros.
diferentes enfoques del
seguro médico
Próximos pasos
Términos que debe conocer
•
3 Mercados de seguros
médicos
El gobierno creó mercados en los
cuales las personas pueden adquirir
planes de salud..
El gobierno no venderá seguros
médicos, pero creó mercados
de seguros médicos donde las
compañías de seguros pueden
vender sus planes. También existen
mercados especiales, denominados
SHOP, donde las pequeñas
empresas pueden comprar planes
* El monto de ayuda financiera que usted
puede recibir depende de la cantidad de
integrantes de su familia y cuánto dinero
ingresa en su hogar.
¿Cuál es la multa?
La multa puede ser un
cargo anual o porcentaje de
sus ingresos familiares, el
que sea más alto. Para las
personas que tienen un plan
de salud solo para una parte
del año, la multa se calcula
en función de la cantidad
de meses que no tuvieron
cobertura. Si alguien no
tuvo cobertura durante tres
meses o menos, la multa
no se cobrará. La multa
se cobra como parte del
impuesto federal a la renta.
Si la multa no se abona, el
IRS retendrá el importe
de dicha multa de futuras
devoluciones fiscales.
Para obtener más
información sobre las
multas, visite
healthcare.gov/
glossary/fee.
¿Quiere un breve repaso de
algunos de estos términos?
Consulte la sección
Términos importantes
que comienza en la
página 13.
Una guía de 10 minutos sobre la reforma de salud
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Atención médica: una nueva era
02
Comprenda los conceptos básicos
03
Conozca la realidad
05
Más formas de aprender sobre
07
Conozca la realidad
C O N T I N UAC I Ó N
la reforma de salud
08
Infórmese acerca de los
12
13
para sus empleados. Algunos
mercados son administrados por un
estado; otros, por el gobierno federal
y otros, por ambos.
Es probable que su mejor opción sea
que su empleador ofrezca seguros
médicos y contribuya con el gasto de
cobertura. Sin embargo, si no reúne
los requisitos para acceder a un plan
patrocinado por el empleador, o tiene
un plan otorgado por su empleador
que no se considera “asequible”
según las normas del gobierno,
puede beneficiarse de los mercados
individuales.
Mercados individuales
Los mercados individuales ofrecen
una elección de planes que brindan
diferentes cantidades de cobertura a
diferentes precios. Los compradores
pueden revisar los beneficios,
comparar las opciones y adquirir
planes. Existen diferentes niveles
de planes que puede elegir (bronce,
plata, oro y platino). Estos niveles
de planes se diferencian en la forma
en que usted y el plan comparten el
costo de su atención. Las categorías
no se vinculan con la cantidad o
calidad de la atención que recibe.
Los mercados tienen un periodo
establecido cada año en el que usted
puede comparar y seleccionar un plan.
Encuentre más información en uhc.com/reform
El próximo periodo de inscripción
abierta para seleccionar un plan es
del 15 de noviembre de 2014 al 15 de
febrero de 2015. Cuando el periodo de
inscripción abierta finalice, no podrá
adquirir un plan a través del mercado
(a menos que tenga un evento de vida
elegible, por ejemplo, si se casa o tiene
un hijo) hasta el siguiente periodo de
inscripción abierta anual.
Puede comprar y solicitar un plan en
el mercado de tres formas diferentes:
por Internet, correo postal o en
persona con la ayuda de navegadores,
corredores de seguro o agentes.
4 Ampliación de la
cobertura
Todos los planes que se venden a
través de los mercados son planes
calificados que ofrecen 10 tipos de
beneficios, llamados “beneficios
médicos esenciales”. Entre ellos se
encuentran las visitas médicas,
atención hospitalaria, medicamentos
con receta, análisis clínicos, servicios de
obstetricia y más. Los planes calificados
adquiridos fuera de los mercados
también ofrecen estos beneficios.
Para cumplir las normas establecidas
por la reforma de salud, los planes
deben incluir ciertos servicios de atención
preventiva sin costos compartidos.
Esto incluye la cobertura de servicios
como pruebas de detección y vacunas,
atención preventiva especial para
mujeres tales como visitas prenatales al
consultorio, suministros para la lactancia
y mamografías.
5 Afecciones preexistentes
Las compañías de seguros médicos
deben brindar cobertura a las personas,
aunque hayan padecido problemas
de salud en el pasado (a menudo
denominados “afecciones preexistentes”).
Esto también cuenta para los
dependientes que tengan cobertura
dentro de su plan. Y no se le cobrará más.
El monto que paga por mes es el mismo
para aquellos que no tienen afecciones
preexistentes.
diferentes enfoques del
seguro médico
Próximos pasos
Términos que debe conocer
¿Cómo puedo obtener
ayuda para adquirir
un plan en el mercado
individual?
El gobierno federal
determina su elegibilidad
para la ayuda financiera
(subsidio). No obstante,
en la página 7 y en
healthcare.gov,
encontrará una tabla útil
que le dará una idea general
si puede calificar para un
subsidio.
La reforma de salud hace posible
que las personas con enfermedades
graves obtengan un seguro. Y todos
los planes médicos calificados incluyen
cobertura de servicios de atención
preventiva recomendados a fin de que
las personas puedan mantener su salud
y cualquier afección bajo control. Este
enfoque puede ayudar a evitar más
problemas a largo plazo.
Una guía de 10 minutos sobre la reforma de salud
6
Atención médica: una nueva era
02
Comprenda los conceptos básicos
03
Conozca la realidad
05
Más formas de aprender sobre
07
Más formas de aprender sobre la reforma
de salud
la reforma de salud
08
Infórmese acerca de los
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Ahorro en las primas mensuales del seguro médico
Las nuevas reglas hacen posible que muchos estadounidenses califiquen
para obtener un crédito fiscal (también denominado subsidio) para abonar
las primas del seguro. La tabla que sigue a continuación ilustra los rangos de
ingresos familiares que podrían calificar para un subsidio. El monto del ahorro
dependerá del ingreso del hogar y de la cantidad de integrantes de su familia.
Cantidad de
integrantes
Rango de ingreso anual
que lo califica para un
subsidio
Individual
$11,490 a $45,960
Familia de 2
$15,510 a $62,040
Familia de 3
$19,530 a $78,120
Familia de 4
$23,550 a $94,200
Familia de 5
$27,570 a $110,280
Familia de 6
$31,590 a $126,360
Familia de 7
$35,610 a $142,440
Familia de 8
$39,630 a $158,520
Fuente: Departamento de Salud y Servicios Humanos. 2014. Cómo ahorrar en las primas mensuales
del seguro. Extraído de www.healthcare.gov/will-i-qualify-to-save-on-monthly-premiums/
Encuentre más información en uhc.com/reform
diferentes enfoques del
seguro médico
Próximos pasos
Términos que debe conocer
Reconocemos que todos aprenden de forma diferente. Es por eso que le
ofrecemos una variedad de videos entretenidos que lo ayudarán a conocer más
sobre los seguros médicos y la legislación de la reforma de salud.
Simply Stated en UHC TVSM (uhc.tv)
¿Por qué necesito un seguro
médico? ¿Qué es una cuenta de
ahorros de salud o HSA? ¿Por qué
continúa aumentando el costo de la
atención médica? Estas son algunas
de las preguntas que se tratan en
Simple Stated, una serie original de
UHC TV. Transmitida por el canal
101 Health Insurance, Simply
Stated explica los seguros médicos en la era de la reforma de salud.
Demystifying Health Reform en Health
Care Lane® (healthcarelane.com)
Mire y disfrute como el peculiar experto de Health
Care Lane, U. Horace Cartwright, explica las diferentes
disposiciones de la legislación de la reforma de salud con
ejemplos sencillos y respuestas directas con un toque de
diversión. Tan solo ingrese a healthcarelane.com y visite
el Centro comunitario.
Una guía de 10 minutos sobre la reforma de salud
7
Atención médica: una nueva era
02
Comprenda los conceptos básicos
03
Conozca la realidad
05
Más formas de aprender sobre
07
Infórmese acerca de los diferentes
enfoques del seguro médico
la reforma de salud
08
Infórmese acerca de los
12
13
diferentes enfoques del
seguro médico
Próximos pasos
Términos que debe conocer
Estas nueve personas quieren comprender sus opciones de seguro médico. Vea cómo les va.
Tengo cobertura
Mi empleador me
ofrece seguro médico.
¿Cómo puedo
obtener cobertura
para el resto de
mi familia?
Me gusta el plan
que tengo con mi
empleador.
¿Mi plan va
a cambiar?
Trabajo media
jornada y no reúno
los requisitos para
el plan de seguro
médico de mi
empleador.
¿Qué puedo hacer?
No puedo pagar el
seguro médico de
mi empleador.
¿Cómo puedo
obtener un plan
que me resulte
asequible?
¡Soy nueva en esto!
No tengo seguro
médico. ¿Por
dónde empiezo?
Pronto cumpliré
la mayoría de edad
para el seguro
médico de mis
padres. ¿Cómo puedo
obtener un plan que me
resulte asequible?
Pronto cumpliré 65
años. ¿Cuáles son
mis opciones de
Medicare?
Tengo una
afección médica
que me ha
impedido obtener
un seguro médico.
¿Puedo obtenerlo ahora?
Mi empleador ofrece
seguro médico, pero…
quiero conocer
mis otras opciones.
—Chris, p9
—Jordan, p9
—Sol, p9
Necesito cobertura
—Desi, p10
Estoy en transición
—Kendi, p10
—Kelly, p10
—Pat, p11
—Akia, p11
—Jin, p11
Encuentre más información en uhc.com/reform
Una guía de 10 minutos sobre la reforma de salud
8
Atención médica: una nueva era
02
Comprenda los conceptos básicos
03
Conozca la realidad
05
Más formas de aprender sobre
07
Infórmese acerca de los diferentes
enfoques del seguro médico
la reforma de salud
08
Infórmese acerca de los
C O N T I N UAC I Ó N
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13
Descubra qué hacen estas
nueve personas para que la
reforma de salud funcione.
¿Algunos de estos enfoques podrían
funcionar para usted o para alguien
que conoce? Para ayudarlo a poner
estas ideas en práctica, vea la sección
Próximos Pasos que comienza en la
página 12.
TENGO COBERTURA
Mi empleador ofrece
seguro médico, pero…
quiero conocer mis
otras opciones.
Un enfoque para Chris
La reforma de salud le ofrece otra
manera de obtener un seguro médico:
el mercado de su estado. Si el plan de
su empleador cumple con las normas
de cobertura médica y asequibilidad
del gobierno (consulte, Asequibilidad
en la página 5), es probable que no
califique para un subsidio que lo
ayude a pagar un plan.
Mi empleador me
ofrece seguro médico.
¿Cómo puedo
obtener cobertura
para el resto de mi
familia?
Un enfoque para Sol
Si su empleador no le ofrece
cobertura para su cónyuge o hijos,
los mismos pueden comprar una
cobertura por separado directamente
en una compañía o agente de seguros,
o en el mercado individual.
Encuentre más información en uhc.com/reform
El gobierno ofrece subsidios para
personas que califican para ayudarlos
a pagar los costos de las primas de
un plan adquirido en el mercado
individual. Los subsidios se basan
en los ingresos familiares y cantidad
de integrantes, es por eso que debe
completar una solicitud para que
el mercado individual determine
si usted y su familia califican para
obtener ayuda financiera.
Me gusta el plan
que tengo con mi
empleador. ¿Mi plan
va a cambiar?
Un enfoque para Jordan
diferentes enfoques del
seguro médico
Próximos pasos
Términos que debe conocer
Para ayudar a controlar el aumento
de los costos de salud, muchos
empleadores están eligiendo planes
con deducibles altos. Estos planes le
exigen pagar un monto fijo de dinero,
llamado deducible (por servicios
de atención no preventiva) antes
de que el plan comience a pagar
por su atención médica. Según el
plan, el monto del deducible puede
ser una gran suma de dinero. Para
ayudarlo a pagar los gastos de salud
hasta que alcance el deducible,
muchos empleadores abren cuentas
de ahorros de salud, o HSA, que
le permiten pagar los gastos de
salud con dinero antes de tributar.
En la mayoría de los casos, la mejor
opción es continuar recibiendo una
cobertura a través de su empleador.
Muchos empleadores pagan parte
del costo del plan y esto puede
representar una gran ayuda para usted.
Con la reforma de salud, puede que
su antiguo plan le ofrezca nuevas
protecciones. Por ejemplo, su plan no
puede limitar el monto que pagará
por año o a lo largo de su vida por los
beneficios de salud esenciales.
Una guía de 10 minutos sobre la reforma de salud
9
Atención médica: una nueva era
02
Comprenda los conceptos básicos
03
Conozca la realidad
05
Más formas de aprender sobre
07
Infórmese acerca de los diferentes
enfoques del seguro médico
la reforma de salud
08
Infórmese acerca de los
C O N T I N UAC I Ó N
12
13
NECESITO COBERTURA
Trabajo media
jornada y no reúno los
requisitos para el plan
de seguro médico de
mi empleador.
¿Qué puedo hacer?
Un enfoque para Desi
Si su empleador no le ofrece
cobertura, puede adquirir un plan en
el mercado individual de su estado.
También puede comprar un seguro
directamente en una compañía de
seguros o a través de un agente fuera
del mercado.
No puedo pagar el seguro
médico de mi empleador.
¿Cómo puedo obtener
un plan que me resulte
asequible?
Si su empleador no ofrece un plan
más asequible en virtud de las
normas del gobierno, utilice la
tabla de la página 7, y en
healthcare.gov, para ver si califica
para obtener ayuda financiera del
plan a través del mercado individual
de su estado. Si usted es elegible
de un subsidio, podrá utilizarlo
únicamente para adquirir un
plan en el mercado individual.
No puede utilizarlo para adquirir
un plan a través de su empleador
o un corredor. Cuando complete su
solicitud por Internet, el mercado le
informará si califica para un subsidio
federal.
¡Soy nueva en esto!
No tengo seguro
médico. ¿Por dónde
empiezo?
Un enfoque para Kelly
La reforma de salud incluye algunos
incentivos para que los empleadores
ofrezcan a sus empleados planes
asequibles. Primero, consulte con
su empleador para ver si están
ofreciendo planes más asequibles.
En caso afirmativo, es posible que
ese plan sea la mejor opción, porque
probablemente su empleador pague
una parte del costo.
Encuentre más información en uhc.com/reform
Un enfoque para Kendi
Si trabaja en una pequeña empresa,
la reforma de salud ayuda a su
empleador a ofrecer un plan que
cumpla las normas del gobierno.
Hable con la persona a cargo de
manejar los beneficios de su empresa
para averiguar los planes disponibles.
Si no está trabajando, o su empleador
no le ofrece un plan asequible, podría
obtener un subsidio que lo ayude a
comprar un plan a través del mercado
individual en su estado.
diferentes enfoques del
seguro médico
Próximos pasos
Términos que debe conocer
¿Qué sucede si
soy dueño de una
pequeña empresa?
Si es dueño de una pequeña
empresa con menos de 50
empleados de jornada completa
o su equivalente que trabajan
30 horas o más por semana,
puede acceder al mercado del
SHOP de su estado. Puede
facilitar la cobertura a sus
empleados y usted puede ser
elegible para créditos fiscales.
También puede trabajar con un
corredor o agente de seguros
para que lo ayude a encontrar
el plan adecuado para sus
empleados, dentro o fuera del
mercado del SHOP.
• Los empleadores pueden
inscribirse en un plan en
cualquier momento del año.
• Un empleador puede ofrecer
uno o múltiples planes a los
empleados. Pero en la mayoría
de los estados es necesario
que se inscriba un porcentaje
mínimo de empleados.
• No hay subsidios disponibles
en el mercado del SHOP.
Una guía de 10 minutos sobre la reforma de salud
10
Atención médica: una nueva era
02
Comprenda los conceptos básicos
03
Conozca la realidad
05
Más formas de aprender sobre
07
Infórmese acerca de los diferentes
enfoques del seguro médico
la reforma de salud
08
Infórmese acerca de los
C O N T I N UAC I Ó N
12
13
ESTOY EN TRANSICIÓN
Pronto cumpliré la
mayoría de edad para
el seguro médico de
mis padres. ¿Cómo
puedo obtener un plan
que me resulte asequible?
Un enfoque para Jin
Si está en la misma situación que
Jin, pronto será mayor para estar
dentro del plan de sus padres y
necesitará obtener su propio plan.
Pero primero, asegúrese de ser mayor.
Según la reforma de salud, usted
puede permanecer en el plan de sus
padres hasta los 26 años, aunque se
haya graduado en la universidad. La
legislación de algunos estados exige
la cobertura más allá de los 26 años.
Asegúrese de verificar la legislación de
su estado.
Si se está acercando a los 26 años y
no tiene un trabajo que le ofrezca un
seguro médico, puede comprar un
plan a través del mercado individual
en su estado.
Encuentre más información en uhc.com/reform
Pronto cumpliré 65
años. ¿Cuáles son
mis opciones de
Medicare?
Un enfoque para Pat
Si está por cumplir 65 años puede
inscribirse en un plan de Medicare.
Las Partes A y B de Medicare se
consideran Medicare Original. La
Parte A paga la atención hospitalaria
y la Parte B para las consultas
médicas y atención ambulatoria.
Tenga presente que Medicare
Original no cubre todo. Lo ayuda
a obtener cobertura médica pero es
probable que tenga que pagar algunos
de los costos. Puede inscribirse
en un plan complementario de
Medicare para que lo ayude a
pagar los costos y beneficios que
no están cubiertos por las Partes
A y B de Medicare Original. Por
ejemplo, puede inscribirse en un
plan independiente de la Parte D
de Medicare para obtener ayuda
con los costos de los medicamentos
recetados. O puede considerar un
plan complementario de Medicare
(Medigap), plan Medicare Advantage
o plan de seguro médico de jubilación
de su empleador. Puede inscribirse
en Medicare tres meses antes de
cumplir 65, el mes de su cumpleaños
y tres meses después. Si espera para
inscribirse después de este periodo, es
posible que pague más.
Si tiene más de 65 años y todavía
trabaja, las reglas cambian.
Si su empresa tiene 20 empleados
o más, por lo general, se puede
quedar en el plan de su empleador.
Pero asegúrese de inscribirse en la
Parte B dentro de los ocho meses
posteriores a su jubilación, o tendrá
que pagar una multa. Si trabaja para
una empresa que cuenta con menos
de 20 empleados, el plan de su
empleador solo le brindará cobertura
complementaria luego de ser elegible
para Medicare, por eso, es importante
que se inscriba en la Parte B cuando
se acerque a los 65 años.
diferentes enfoques del
seguro médico
Próximos pasos
Términos que debe conocer
que puede obtener el mismo plan
que una persona sin problemas
de salud. No se le puede negar
su solicitud ni tampoco cobrar
más debido a su enfermedad. Y si
usted contrae una enfermedad
grave mientras está pagando un
plan, no se puede cancelar su
cobertura debido a su condición.
Esto se aplica si obtiene su seguro
médico a través de su empleador
(dentro o fuera del mercado del
SHOP), a través del mercado
individual o directamente de una
compañía de seguros médicos.
Tengo una afección
médica que me ha
impedido obtener un
seguro médico.
¿Puedo obtenerlo ahora?
Un enfoque para Akia
Si no tiene un seguro médico porque
no pudo obtener la cobertura o tuvo
gastos adicionales por problemas
de salud, hay buenas noticias para
usted. La reforma de salud afirma
Una guía de 10 minutos sobre la reforma de salud
11
Atención médica: una nueva era
02
Comprenda los conceptos básicos
03
Conozca la realidad
05
Más formas de aprender sobre
07
Próximos pasos
la reforma de salud
08
Infórmese acerca de los
12
13
Averigüe si puede obtener ayuda
para obtener un seguro
Por lo general, la mejor opción es
poder obtener el seguro médico de
su empleador.
Puede ser elegible de un subsidio
y comprar un plan en el mercado
individual de su estado si:
•
Sus ingresos personales son
menores a $45,960 o $94,200 para
una familia de cuatro integrantes.*
Y
•
El plan de su empleador no cumple
el estándar de valor mínimo. Esto
significa que paga, en promedio,
menos del 60% del costo general
por los beneficios de salud esenciales
para los miembros del plan. Si el
plan disminuye por debajo del
60%, su valor será inferior al nivel
más bajo del plan, llamado plan de
bronce, que se ofrece en mercados
estatales. La persona a cargo
de manejar los beneficios de su
empresa puede informarle si su plan
reúne los requisitos del estándar de
valor mínimo.
* El monto de ayuda financiera que usted
puede recibir depende de la cantidad de
integrantes de su familia y cuánto dinero
ingresa al hogar.
Encuentre más información en uhc.com/reform
O bien,
•
El plan de su empleador no cumple
la norma de asequibilidad del
gobierno. No cumple si el monto
que usted aporta al plan de su
empleador para cobertura exclusiva
del empleado es mayor al 9,5% de
sus ingresos familiares anuales.
Averigüe qué tipo de ayuda podría
obtener
Si usted es elegible de recibir un
subsidio que lo ayude a comprar un
plan en el mercado individual de su
estado, probablemente se pregunte
cuánto podría obtener. La respuesta
depende de un par de cuestiones.
El gobierno federal determina su
elegibilidad para un subsidio, pero
esta calculadora en línea puede
darle una idea general del monto.
Saber si califica para obtener ayuda con
el pago de un plan hace que tomar la
decisión sobre dónde comprar un seguro
médico sea más fácil. Los subsidios solo
están disponibles a través del mercado
individual. Las calculadoras en línea
pueden ayudarlo en la investigación, pero
recuerde que solo el mercado individual
puede confirmar con el gobierno
federal si usted reúne los requisitos para
un subsidio luego de que complete
la solicitud de cobertura a través del
mercado individual de su estado.
diferentes enfoques del
seguro médico
Próximos pasos
Términos que debe conocer
Adquiera un plan de salud
En la mayoría de los estados puede
comprar planes a través del sitio web del
mercado de su estado. La inscripción para
2014 finalizó el 31 de marzo de 2014.
El periodo de inscripción abierta para
2015 empieza el 15 de noviembre de
2014 y finaliza el 15 de febrero de 2015.
También puede comprar por correo,
teléfono o en persona con un navegador o
con corredores o agentes de seguro. Usted
puede:
• elegir entre una variedad de planes de
diferentes costos y niveles de cobertura.
• comparar los planes y utilizar una
calculadora en línea para averiguar
cuánto costará cada uno.
• completar una solicitud de cobertura
en el mercado individual de su estado
para saber si califica para un subsidio.
El subsidio se puede usar para pagar la
prima o los gastos de bolsillo.
• inscribirse en un plan adecuado para
usted. Para obtener un subsidio, debe
inscribirse a través del mercado
individual. Si no obtiene ayuda para
pagar su seguro, igualmente puede
comprar un plan a través del mercado de
seguros médicos. Un agente o corredor
de seguros puede ayudarlo a encontrar
un plan dentro o fuera del mercado.
Más información
sobre sus opciones
con Medicare
Si está por cumplir 65 años,
querrá considerar sus opciones de
Medicare. Hay mucha información
y varias opciones para la cobertura
complementaria.UnitedHealthcare
cuenta con recursos para ayudarlo
a explorar las diferentes opciones,
a través de videos, ilustraciones
y descripciones fáciles de
comprender. Encuentre más
información en
MedicareMadeClear.com.
Para más información sobre el mercado
de seguros de salud de su propio estado,
visite healthcare.gov.
Una guía de 10 minutos sobre la reforma de salud
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Atención médica: una nueva era
02
Comprenda los conceptos básicos
03
Conozca la realidad
05
Más formas de aprender sobre
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Términos que debe conocer
la reforma de salud
08
Infórmese acerca de los
12
13
diferentes enfoques del
seguro médico
Próximos pasos
Términos que debe conocer
A continuación, se incluyen
definiciones simples de
algunos términos complejos
que se utilizan para hablar
sobre la reforma de salud y el
seguro médico.
Copago
Cobertura para dependientes
Mercado de seguros médicos
Cobertura de seguro para los
miembros de la familia del titular,
como cónyuges, hijos o parejas.
Puede encontrar más términos en
Un monto fijo (por ejemplo, $15)
que usted paga por la cobertura de
un servicio de atención médica, por
lo general, cuando recibe el servicio.
El monto puede variar según el tipo
de servicio de atención médica con
cobertura.
Un mercado de seguros competitivo
donde los individuos y las pequeñas
empresas pueden comprar planes
de seguro de salud calificados.
Los mercados ofrecen una variedad
de planes que cumplen ciertos
beneficios y estándares de costo.
Costos compartidos
justplainclear.com.
Beneficios
Elementos o servicios de atención
médica con cobertura por un plan de
seguro de salud. Beneficios cubiertos
y servicios sin cobertura se definen
en los documentos de cobertura del
plan de seguro médico. En Medicaid
o CHIP, los beneficios cubiertos y
servicios sin cobertura se definen en
las reglas del programa estatal.
Coseguro
Su parte de los costos de la cobertura
de un servicio de atención médica,
calculada como un porcentaje
(por ejemplo el 20%) del monto
permitido por dicho servicio. Usted
paga un coseguro más cualquier
deducible que adeude. Por ejemplo,
si el monto permitido del plan del
seguro médico para una visita en
consultorio es de $100 y usted ha
cumplido con su deducible, el pago
de su coseguro del 20% será de $20.
El plan del seguro médico se hace
cargo del resto del monto permitido.
Encuentre más información en uhc.com/reform
La parte de los costos cubiertos por
su plan de seguro médico que usted
paga de su bolsillo. Esto, por lo
general, también incluye deducibles,
coseguro y copagos, o cargos
similares, pero no incluye primas,
montos de facturación del saldo de
proveedores que no pertenecen a
la red o costo de los servicios sin
cobertura.
Deducible
Monto que usted adeuda por
los servicios de atención médica
cubiertos antes de que su seguro o
plan de salud comiencen a pagar.
Por ejemplo, si su deducible es
de $1,000 por año, su plan no
pagará nada hasta que usted
cumpla dicho deducible por la
cobertura de servicios de salud
sujetos al deducible de ese año.
El deducible no se debe aplicar a
algunos servicios, como los servicios
preventivos.
Beneficios de salud esenciales
Beneficios que los planes de salud
individuales y de pequeñas empresas
deben ofrecer conforme a la Ley de
Cuidado de la Salud Asequible. Estos
incluyen: servicios para pacientes
ambulatorios y de emergencia,
internación, maternidad y cuidado
del recién nacido, servicios de salud
mental y aquellos relacionados con
trastornos por consumo de sustancias,
incluido el tratamiento para la salud
conductual, medicamentos con receta,
servicios y dispositivos de habilitación
y rehabilitación, servicios de
laboratorio, preventivos y de bienestar,
control de enfermedades crónicas y
servicios de pediatría que incluyen el
cuidado odontológico y oftalmológico.
Plan de salud exento por
derechos adquiridos
Un plan individual de seguro médico
que está exento de varios cambios
exigidos por la Ley de Cuidado de
la Salud Asequible debido a que fue
adquirido el 23 de marzo de 2010
o antes. Los planes pueden perder
su “derecho adquirido” si realizan
algunos cambios importantes que
reduzcan los beneficios o aumenten
los gastos a los clientes.
Cuenta de ahorros de salud (HSA)
Una cuenta bancaria que permite
a las personas depositar dinero,
obtener ganancias antes de
tributar, ahorrar y pagar los gastos
de atención médica. El IRS controla
quién puede abrir y depositar dinero
en una HSA.
Mandato individual
Según la Ley de Cuidado de la
Salud Asequible, usted debe estar
inscripto en un plan de seguro
médico que cumpla los estándares
básicos mínimos. Si no es así, se le
exigirá que pague una multa. No
tendrá que pagar una multa si tiene
ingresos muy bajos y no puede
afrontar los gastos de cobertura, o
si tiene otras razones, incluidas las
creencias religiosas. Puede solicitar
la exención de la multa si no califica
para la exención automática.
Una guía de 10 minutos sobre la reforma de salud
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Atención médica: una nueva era
02
Comprenda los conceptos básicos
03
Conozca la realidad
05
Más formas de aprender sobre
07
Términos que debe conocer
C O N T I N UAC I Ó N
la reforma de salud
08
Infórmese acerca de los
12
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diferentes enfoques del
seguro médico
Próximos pasos
Términos que debe conocer
Límite de desembolso personal
Prima
Evento de vida elegible
Periodo de espera
El máximo que paga durante un
periodo de cobertura (en general un
año) antes de que su plan del seguro
médico comience a pagar el 100%
del monto permitido. Este límite
nunca incluye su prima, cargos de
facturación del saldo o servicios de
atención médica que el plan de su
seguro de salud no cubre. Algunos
planes de los seguros de salud no
consideran todos sus copagos,
deducibles, pagos de coseguros,
pagos fuera de la red u otros gastos
dentro de este límite.
El monto que se debe pagar por
su plan de seguro médico. Por lo
general, usted o su empleador pagan
de forma mensual, trimestral o anual.
Un evento definido por el IRS
que le permite a un individuo
cambiar sus elecciones de beneficios.
Algunos ejemplos de estos eventos
incluyen matrimonio, nacimiento
de un nuevo integrante de la familia
o muerte de un dependiente.
El tiempo que debe transcurrir antes
de que la cobertura entre en vigencia
para un empleado o dependiente,
quien, de lo contrario, es elegible
de recibir la cobertura del plan de
seguro médico de su empleador.
Servicios de atención preventiva
Servicios cubiertos que están
destinados a prevenir enfermedades
o a identificarlas para facilitar su
tratamiento. Algunos ejemplos de
servicios de atención preventiva
incluyen exámenes, controles y
orientación al paciente para prevenir
enfermedades, trastornos u otros
problemas de salud.
Subsidio
Un monto fijo de dinero o un
porcentaje designado del costo de la
prima destinado a la compra de un
seguro médico a través del mercado
individual.
Encuentre más información en uhc.com/reform
La información proporcionada en el presente no se redactó con la intención de representar asesoramiento legal ni fiscal. Comuníquese con un profesional competente jurídico o fiscal para el asesoramiento personal
sobre la elegibilidad, tratamiento impositivo y restricciones. Las leyes y reglamentos federales y estatales están sujetos a cambios.
Este contenido solo tiene fines informativos y no representa un asesoramiento médico. El médico y el paciente deben tomar las decisiones sobre la atención médica. Siempre consulte los documentos del plan para
obtener información sobre la cobertura de beneficios específicos y limitaciones o llame al número telefónico gratuito que figura en la parte posterior de su tarjeta de identificación.
Cobertura de seguro proporcionada por o a través de UnitedHealthcare Insurance Company o sus filiales. Servicios administrativos proporcionados por United HealthCare Services, Inc. o sus filiales.
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