Reacción a estrés agudo

09/03/2012
Tema 18.
Trastorno por estrés agudo
y estrés postraumático.
Prof. Sergio Ocio
Trastorno de ansiedad
• Trastorno de angustia con o sin agorafobia
• Fobia específica / Fobia social
• Trastorno obsesivo-compulsivo
• Trastorno por estrés postraumático
• Trastorno por estrés agudo
• Trastorno de ansiedad generalizada
• Trastorno de ansiedad debido a... (indicar enfermedad
médica)
• Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
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F43. Reacciones a estrés grave y
trastornos de adaptación
Trastornos que aparecen SIEMPRE como
una consecuencia directa de un estrés
agudo grave o de una situación traumática
sostenida
– F43.0 Reacción a estrés agudo
– F43.1 Trastorno de estrés posttraumático
– F43.2 Trastornos de adaptación
Reacción a estrés agudo
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F43.0 - Reacción a estrés agudo
• Trastorno transitorio de una
gravedad importante que
aparece en un individuo sin
otro Trastorno Mental
aparente, como respuesta a un
estrés físico o psicológico
excepcional y que por lo
general remite en horas o días.
Pautas para el Diagnóstico
• Debe haber una relación temporal clara e
inmediata entre el impacto de un agente
estresante excepcional y la aparición de
los síntomas, los cuales se presentan a lo
sumo al cabo de unos pocos minutos, si
no lo han hecho de un modo inmediato.
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Pautas para el Diagnóstico
• Además los síntomas
– se presentan combinados y cambiantes,
sumándose al estado inicial de “embotamiento”,
depresión, ansiedad, ira, desesperación,
hiperactividad o aislamiento, aunque ninguno de
estos síntomas predomina sobre los otros
durante mucho tiempo.
Pautas para el Diagnóstico
– Tienen una resolución rápida, como mucho en
unas pocas horas en los casos en los que es
posible apartar al enfermo del medio
estresante.
– En los casos en que la situación estresante es
por su propia naturaleza continua o
irreversible, los síntomas comienzan a
apagarse después de 24 a 48 horas y son
mínimos al cabo de unos 3 días.
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F43.0 - Reacción a estrés agudo
• Incluye
– Crisis aguda de nervios
– Reacción aguda de crisis
– Fatiga de combate
– “Shock” psíquico
F43.0 - Reacción a estrés agudo
A. Exposición a un agente de excepcional gravedad
B. Aparición de síntomas inmediata (en 1 hora)
C. Síntomas:
–
–
–
–
–
–
–
–
De ansiedad generalizada
Aislamiento social
Estrechamiento del campo de la conciencia
Desorientación aparente
Ira o agresividad verbal
Desesperanza o desesperación
Hiperactividad carente de propósito
Duelo incontrolable o excesivo
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F43.0 - Reacción a estrés agudo
D.
Los síntomas empezarán a disminuir como mucho a
las
– 8 horas de que el agente estresante desaparezca o
se alivie
– 48 horas si el agente estresante es persistente
F43.0 - Reacción a estrés agudo
• Calificación en función de la gravedad
– Leve: sólo síntomas de ansiedad generalizada
– Moderada: además 2 de los otros síntomas
– Grave: además 4 de los otros síntomas o estupor
disociativo
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Reacción a estrés agudo (DSM IV)
A. La persona ha estado expuesta a un
acontecimiento traumático en el que han existido
1 y 2:
1. la persona ha experimentado, presenciado o le han
explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados
por muertes o amenazas para su integridad física o la
de los demás
2. la persona ha respondido con un temor, una
desesperanza o un horror intensos
Reacción a estrés agudo (DSM IV)
B. Durante o después del acontecimiento
traumático, el individuo presenta tres (o más)
de los siguientes síntomas disociativos:
1. sensación subjetiva de embotamiento, desapego o
ausencia de reactividad emocional
2. reducción del conocimiento de su entorno (p. ej.,
estar aturdido)
3. Desrealización
4. Despersonalización
5. amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar
un aspecto importante del trauma)
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Reacción a estrés agudo (DSM IV)
C. El acontecimiento traumático es reexperimentado
persistentemente en al menos una de estas
formas: imágenes, pensamientos, sueños,
ilusiones, episodios de flashback recurrentes o
sensación de estar reviviendo la experiencia, y
malestar al exponerse a objetos o situaciones que
recuerdan el acontecimiento traumático.
D. Evitación acusada de estímulos que recuerdan el
trauma (p. ej., pensamientos, sentimientos,
conversaciones, actividades, lugares, personas).
Reacción a estrés agudo (DSM IV)
E. Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la
activación (arousal) (p. ej., dificultades para
dormir, irritabilidad, mala concentración,
hipervigilancia, respuestas exageradas de
sobresalto, inquietud motora).
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Reacción a estrés agudo (DSM IV)
F. Estas alteraciones provocan malestar
clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la
actividad del individuo, o interfieren de forma
notable con su capacidad para llevar a cabo
tareas indispensables, por ejemplo, obtener la
ayuda o los recursos humanos necesarios
explicando el acontecimiento traumático a los
miembros de su familia.
Reacción a estrés agudo (DSM IV)
G. Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y
un máximo de 4 semanas, y aparecen en el
primer mes que sigue al acontecimiento
traumático.
H. Estas alteraciones no se deben a los efectos
fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, fármacos) o a una enfermedad médica,
no se explican mejor por la presencia de un
trastorno psicótico breve.
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Etiología
Estresor + predisposición personal
Agentes estresantes
•
•
•
•
•
Accidentes
Incendios
Ruptura de relación
Agresión física
violación
Trastorno por estrés
postraumático - TEPT
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Concepto
• El TEPT fue constituido como entidad clínica en
los años 80, en un intento de agrupar los
síntomas que presentaban los supervivientes de
los conflictos bélicos.
• La mayoría de las personas expuestas a
acontecimientos catastróficos desarrollan
sentimientos de miedo y angustia pero no todas
llegan a padecer un TEPT.
• Existen personas vulnerables que pueden
desarrollar el cuadro ante acontecimientos más o
menos cotidianos.
Epidemiología
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Epidemiología
•
•
•
•
•
Uno de los trastornos de ansiedad más
frecuentes en la población general.
Prevalencia de vida: 5% hombres y 10%
mujeres
Al menos un trauma en su vida: 60% hombres y
50% mujeres.
Aproximadamente el 75% puede sobrellevarlo
sin desarrollar patología
Edad de inicio: antes de los 35-45 años
– 1/3: antes de los 15 años
– 3/4: antes de los 25 años
Etiología
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Etiología
• Estresor + predisposición personal
Tipo de trauma
Violación
Acoso sexual
Agresión física
Combate
Enterarse de una desgracia
Amenaza con arma
Accidente de tráfico
Presenciar agresión
Abusos físicos en infancia
% varones
% mujeres
65.0
12.2
1.8
38.8
4.4
1.9
6.3
6.4
22.3
45.9
26.5
21.3
-10.4
32.6
8.8
7.5
48.5
Etiología (Factores biológicos)
• Son múltiples los neurotranmisores y estructuras de
SNC implicados (noradrenérgico, eje hipotálamohipófico-adenal, dopamina, serotonina).
• Hiperactivación noradrenérgica (la menor liberación de
cortisol produciría una respuesta noradrenérgica
exagerada que provocaría alteraciones en la
consolidación de recuerdos inapropiados del evento
traumático unidos a un exagerado nivel de distrés,
insomnio y elevación arousal.
• Estructuras del SNC (menor volumen del hipocanpo)
• La persistencia de anormalidades en el sistema
serotoninergico y noradrenergico tras el trauma
justificaría el ánimo depresivo.
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Etiología (Factores psicosociales)
• Sólo un 25% de los expuestos desarrolla TEPT.
• Vulnerabilidad al desarrollo de trauma psicologico:
– Sexo femenino.
– Antecedentes psiquiátricos previos (enfermedad afectiva o de
ansiedad)
– Estrés psicosocial: alta tasa de divorcios, alteraciones de
conducta de los hijos, dificultades de adaptación social e
distintos ámbitos y mayores niveles de inestabilidad laboral.
– Factores cognitivos: distorsiones cognitivas (infrasobrevaroración del concepto del sí mismo y del entorno) y
elementos fóbicos en relación con la hiperexposición al peligro.
– Factores psicodinámicos: procesamiento anormal de la
experiencia traumática.
¿Una mezcla de todo?
•
•
•
•
•
•
Condicionamiento y aprendizaje
Pérdida y separación
Depresión / rendición
Hipervigilancia / hiperexcitación
Disfunciones de memoria
Cogniciones erróneas
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Diagnóstico
El acontecimiento traumático
• Acontecimientos de excepcional gravedad
(guerras, catástrofes, asaltos, violaciones,
secuestro, tortura y similares)
• Muchos sujetos no lo desarrolla.
• Otras en situaciones menos graves (accidentes de
tráfico) lo desarrolla.
• Cada sujeto experimenta los acontecimiento de
distinta manera.
• La experimentación subjetivo es lo que determina
el trauma.
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Reacciones inmediatas
• Se producen en respuesta a la presencia real del
acontecimiento estresante.
• Hiperactivación que moviliza los recursos de
respuesta a esa situación (clínica variable, desde
el aturdimiento y disminución de la conciencia
hasta terror y pánico con agitación)
• Los síntomas desaparecen en 2-3 horas, puede
haber amnesia y tiende a la recuperación
espontánea otras veces son el comienzo de un
TEPT.
Elementos sindrómicos fundamentales
• Síndrome de reexperimentación traumática
• Conductas de evitación
• Estado de Hiperactividad
• Sobre esta tríada síntomas de: ansiedad, depresión,
somatizaciones, trastornos de conducta, etc.
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Síndrome de reexperimentación traumática
Imposición de recuerdos, preocupaciones y temores
• Recuerdo del acontecimiento traumático de una
manera insistente, repetitiva y con la intensidad
del un acontecimiento actual (75 al 85%)
• Desproporcionadamente intensos, persistentes,
repetitivos e involuntarios.
• Totales o de aspectos parciales.
• Acompañados de carga emocional y/o de
respuestas hiperactivas (pánico, violencia,
bloqueos)
Síndrome de reexperimentación traumática
Flashback o episodios disociativos
• Estado crepuscular que reproduce la vivencia
traumática.
• A veces relacionados con el sueño, pesadillas,
estados hipnagógicos e hipnopómpicos, bajo el
efecto de drogas.
• Determinados estímulos o imágenes pueden
desencadenar una serie de acciones terroríficas y
terminar en un estado disociativo.
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Síndrome de reexperimentación traumática
Pesadillas traumáticas
• Despierta bruscamente con una crisis de
ansiedad.
Reexposición a estímulos o situaciones
• Pueden desencadenar crisis de ansiedad con gran
componente vegetativo.
Conductas de evitación embotamiento
• Procesos activos para evitar la reexposición.
• Inhibición de procesos cognitivos, atención,
concentración, memoria, ...
• Sentimiento de desapego y extrañeza.
• Pérdida de las perspectivas de futuro, desinterés.
• Síntomas de mal pronóstico.
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Estado de hiperactivación
• Alerta permanente.
• Respuesta de sobresalto exagerada.
• Inhibición cognitiva (déficit de atención y
concentración)
• Alteraciones del sueño (pesadillas, insomnio)
• Irritabilidad.
• Hiperactividad autonómica (disnea, cefalea,
mareos, inestabilidad, nauseas, parestesias,
escalofríos, temblores,...)
Otras alteraciones
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Alteraciones sensoperceptivas
Alteraciones de la memoria
Alteraciones del contenido del pensamiento
Alteraciones afectivas
Ansiedad
Trastornos somatoformes y de conversión
Episodios psicóticos transitorios
Alteraciones del comportamiento
Otros
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TEPT: Criterios CIE-10
A.
Exposición a un acontecimiento estresante o situación
de naturaleza excepcionalmente amenazadora o
catastrófica, que causaría profundo malestar en casi
todo el mundo.
Recuerdo continuado o reaparición del recuerdo del
acontecimiento estresante en forma de
B.
•
•
•
C.
reviviscencias disociativas (flashbacks)
recuerdos de gran viveza sueños recurrentes
o sensación de malestar al enfrentarse a circunstancias
parecidas o relacionadas con el agente estresante.
Evitación de circunstancias parecidas relacionadas con
acontecimiento traumático
TEPT: CIE-10 - síntomas
D.
Una de las dos:
1.
2.
Incapacidad para recordar parcial o totalmente aspectos
importantes del período de exposición al agente estresante
Síntomas persistentes de hipersensibilidad psicológica y
activación, manifestados por al menos 2 de los siguientes:
•
•
•
•
•
Dificultad para conciliar o mantener el sueño
Irritabilidad
Dificultad de concentración
Facilidad para distraerse
Sobresaltos y aprensión exagerados
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TEPT: CIE-10 - duración
E.
Los criterios B, C, y D se cumplen en los 6 meses
posteriores al acontecimiento estresante o del fin del
período de estrés
F43.1 Trastorno por estrés
postraumático
A. La persona ha estado expuesta a un
acontecimiento traumático en el que han existido
1 y 2:
1.
2.
la persona ha experimentado, presenciado o le han
explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados
por muertes o amenazas para su integridad física o la
de los demás
la persona ha respondido con un temor, una
desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños
estas respuestas pueden expresarse en
comportamientos desestructurados o agitados
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F43.1 Trastorno por estrés
postraumático
B. El acontecimiento traumático es
reexperimentado persistentemente a través de
una (o más) de las siguientes formas:
1.
2.
recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos
que provocan malestar y en los que se incluyen
imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En
los niños pequeños esto puede expresarse en juegos
repetitivos donde aparecen temas o aspectos
característicos del trauma
sueños de carácter recurrente sobre el
acontecimiento, que producen malestar. Nota: En
los niños puede haber sueños terroríficos de
contenido irreconocible
F43.1 Trastorno por estrés
postraumático
3. el individuo actúa o tiene la sensación de que el
acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la
sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones,
alucinaciones y episodios disociativos de flashback,
incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse).
Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el
acontecimiento traumático específico
4. malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos
internos o externos que simbolizan o recuerdan un
aspecto del acontecimiento traumático
5. respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos
o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del
acontecimiento traumático
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F43.1 Trastorno por estrés
postraumático
C. Evitación persistente de estímulos asociados al
trauma y embotamiento de la reactividad
general del individuo (ausente antes del
trauma), tal y como indican tres (o más) de los
siguientes síntomas:
1.
2.
3.
esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o
conversaciones sobre el suceso traumático
esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas
que motivan recuerdos del trauma
incapacidad para recordar un aspecto importante del
trauma
F43.1 Trastorno por estrés
postraumático
4.
5.
6.
7.
reducción acusada del interés o la participación en
actividades significativas
sensación de desapego o enajenación frente a los
demás
restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad
para tener sentimientos de amor)
sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera
obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en
definitiva, llevar una vida normal)
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F43.1 Trastorno por estrés
postraumático
D. Síntomas persistentes de aumento de la
activación (arousal) (ausente antes del trauma),
tal y como indican dos (o más) de los
siguientes síntomas:
1.
2.
3.
4.
5.
dificultades para conciliar o mantener el sueño
irritabilidad o ataques de ira
dificultades para concentrarse
Hipervigilancia
respuestas exageradas de sobresalto
F43.1 Trastorno por estrés
postraumático
E.
Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D)
se prolongan más de 1 mes.
F.
Estas alteraciones provocan malestar clínico
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
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F43.1 Trastorno por estrés
postraumático
Especificar si:
Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses
Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más.
Especificar si:
De inicio demorado: entre el acontecimiento
traumático y el inicio de los síntomas han pasado como
mínimo 6 meses.
Fases del TEPT
Trauma
Fase de
transición
TEPT
agudo
TEPT
crónico
Respuesta a estrés agudo
Tiempo
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Curso, remisión, recuperación
•
•
•
•
•
Inicio bien definido
Recuperación espontánea: 60% ?
Formas parciales reportadas, con/sin evitación?
Curso fluctuante: 50% de síntomas
Respuesta en síntomas clave y acontecimientos
vitales
•
¿Inicio tardío?
Evolución y pronóstico
• Los síntomas pueden fluctuar con el tiempo y
pueden alcanzar máxima intensidad durante
períodos de estrés.
• Sin tratamiento alrededor de 30% de los
pacientes se recupera por completo.
• Factores de buen pronóstico:
–
–
–
–
–
Buen desempeño premórbido
Fuerte apoyo social
Ausencia de otros trastornos psiquiátricos o médicos
Ausencia de consumo de sustancias
Edad media de la vida
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Tratamiento
TRATAMIENTO: NORMAS GENERALES
• Trasladar a la víctima a lugar seguro
y brindar protección.
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TRATAMIENTO: NORMAS GENERALES
• Considerar el tipo
de acontecimiento y
la disponibilidad de
recursos.
• Tratar las
necesidades
individuales de
atención médica,
nutrición, dolor, …
TRATAMIENTO: NORMAS GENERALES
• Evaluación de la exposición y establecer un
diagnostico.
• Evaluar la seguridad del paciente y de los demás,
incluyendo el riesgo de suicidio.
• Establecer y mantener la alianza terapéutica.
• Permitir e incentivar que hable del tema.
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TRATAMIENTO: NORMAS GENERALES
• No reexponer al suceso traumático.
• Psicoeducación a la víctima y a la familia.
• Iniciar tratamiento farmacológico.
• Evaluar y trabajar los factores de riesgo.
• Psicoterapia de apoyo: explicativa y directiva en
una primera etapa (es recomendable: brevedad,
inmediatez y focalización).
Tratamiento (del cuadro agudo)
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Tratamiento (del cuadro agudo)
•
Psicofarmacológico, psicoterapéutico y
de educación y apoyo social.
•
Fármacos: Reducir dolor físico y
psíquico, el insomnio, la ansiedad o la
agitación.
•
Psicoterapia de apoyo, psicoeducación.
Tratamiento Farmacológico
•
El tratamiento farmacológico de la
patología asociada a los traumas no
presenta ni la eficacia ni la especifidad
deseada, por lo que se realizan intentos
constantes de añadir nuevos fármacos al
arsenal terapéutico.
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Tratamiento Psicológico
•
La terapia de comportamiento cognitiva
para TEA puede prevenir el TEPT, pero
los sobrevivientes de traumas pueden no
tolerar una terapia basada en exposición
en la fase aguda. Se requiere comparar
técnicas de terapia de no-exposición con
las de exposición prolongada para TEA.
Tratamiento (del cuadro crónico)
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09/03/2012
Tratamiento (del cuadro crónico)
• Es aconsejable utilizar más de una técnica
(una sola modalidad de tratamiento es
insuficiente).
• Debe explicársele a familiares y al
paciente, los síntomas y la evolución de la
afección.
• Farmacoterapia.
Tratamiento del TEPT
• El objetivo del tratamiento debe de ser no
sólo la remisión de los síntomas y de las
secuelas del TEPT , sino la disminución
de la comorbilidad, la mejora de la
calidad de vida del paciente y de la
resistencia al estrés y el mantenimiento
de la mejoría obtenida.
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Tratamiento del TEPT
• Estrategias psicofarmacológicas
• Estrategias psicológicas
– Intervenciones generales como en la reacción
a estrés agudo.
– Técnicas cognitivo-conductuales: para
desensibilizar a los pacientes frente a los
recuerdos e imágenes del agente estresante.
Tratamiento farmacológico
• Han sido muchos las fármacos ensayados.
• Muchos estudios apoyan la mayor
eficacia de los AD frente a otros grupos
de fármacos (estabilizadores,
anticovulsivantes, antipsicóticos)
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Tratamiento psicofarmacológico
• Agudo
– Desaparición de la sintomatología
– Vuelta al funcionamiento previo
• De mantenimiento
– Mantener la respuesta conseguida con el
tratamiento agudo
– Prevenir la aparición de recaídas
Fármacos más Indicados
• Primera línea (independientemente del tipo de síntoma y de
acontecimiento traumático):
– ISRS
– IRSN
• Segunda línea:
– Tricíclicos
– BZD
– Anticolvulsivantes
– Antipsicóticos
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¿Los Fármacos son eficaces en todos los
síntomas?
• Los fármacos de 1ª línea han demostrado
ser eficaces sobre los 3 grupos de
síntomas del TEPT:
– Reexperimentación
– Evitación – embotamiento
– Hiperactivación
• Sin embargo, algunos autores
recomiendan para los trastornos del sueño
utilizar trazodona, hipnóticos no
benzodiacepínicos, o tricíclicos
¿Los Fármacos son eficaces en todos los
síntomas?
• Los metaanálisis y numerosos ensayos
aleatorizados controlados publicados
desde 2004 generalmente avalan la
superioridad de los ISRS y IRSN frente a
placebo para el TEPT no relacionado con
combate.
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Fármacos
• BDZ: reducción de la ansiedad y mejorar
alteración del sueño (críticas).
• Anticolvulsivantes: tratar síntomas
relacionados con la reexperimentación.
• Antipsicóticos: trastornos psicóticos
cobormidos, o cuando los de primera
elección no han sido útiles.
Tratamiento de mantenimiento
• Mismo fármaco y a misma dosis que en el
tratamiento agudo
• Duración:
– TEPT agudo: 6-12 meses
– TEPT crónico con respuesta excelente: 1224 meses
– TEPT crónico con síntomas residuales: al
menos 24 meses, posiblemente más tiempo
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Tratamiento de mantenimiento
• La duración deberá prolongarse si existe:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Estresores presentes
Soporte social pobre
Persistencia de algunos síntomas
Elevado riesgo de suicidio en el pasado
Historia de violencia
Comorbilidad con otro trastorno del eje I
Síntomas de larga evolución
Funcionamiento pobre en la fase aguda
Historia de síntomas de TEPT graves
Tratamiento Psicológico
• En la actualidad existen suficientes datos
concluyentes respecto a la evidencia de la
eficacia de los tratamientos combinados de
medicación y tratamiento psicológico.
• Cada uno de estos instrumentos
terapéuticos tiene su propio efecto por
separado y potenciador del otro al
combinarlos.
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Tratamiento Psicológico
• Los ensayos de TCC basadas en la
exposición realizados en los últimos años
generalmente han incluido componentes
de psicoeducación, respiración y
entrenamiento en relajación.
Tratamiento Psicológico
• Por definición, estas terapias de
exposición también incorporan en las
sesiones alguna forma de reexposición a
experiencias traumáticas pasadas (p. ej.,
imaginaria, in vivo, terapéutica dirigida,
escrita, verbal o grabación de recuerdos).
• Además, en estas terapias suelen incluirse
tareas para el hogar.
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RELAJACIÓN
• Ayuda a controlar los componentes
psicológicos y motores de la afección.
• La relajación muscular progresiva ha
demostrado ser muy útil.
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