leucemias 2013 - Instituto Nacional de Salud

Versión: 01
VIGILANCIA Y CONTROL
EN SALUD PUBLICA
INFORME EVENTO
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INFORME FINAL VIGILANCIA LEUCEMIA EN MENORES DE 15 AÑO 2013.
Referentes evento: Flavio Garzón Romero/ Rolando Bayona Camelo
Equipo Funcional Enfermedades Crónicas no Transmisibles
Grupo cáncer en menores de 18 años
Subdirección de Prevención y Vigilancia en Salud Pública
Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública
1. INTRODUCCIÓN
El flagelo del cáncer azota la humanidad en forma creciente. Los países llamados civilizados
manejan proporciones del mismo inusitadamente diferentes, sin embargo los tumores en la
edad pediátrica tienen poca importancia cuantitativa, dentro de la oncología en general, dado
que suponen un número mínimo, comparado con la incidencia en adultos. Tendrían una gran
importancia cualitativa por el grupo de edad al que afectan y por el efecto devastador del
diagnóstico de cáncer en un niño. Por otro lado la esperanza de vida en un niño que se cura es
mucho mayor que la de un adulto y la supervivencia a los 5 años conseguida en los tumores
pediátricos se aproxima al 80% y es bastante mejor que en los adultos según el Dr. Tomás
Acha García1.
Para el profesional de la salud pública la leucemia infantil como muchos otros tipos de cáncer
se constituye en una enfermedad intervenible, con efectos medibles en su morbimortalidad a
través de intervenciones como el acortamiento de las brechas de inicio de tratamiento en
relación con el inicio del cuadro clínico producidas por el tipo de aseguramiento, por un precoz
diagnóstico y un acertado manejo1, también por el garantizar la intervención de los pobladores
de zonas rurales extremas2 ya que tiene hasta un 21% de menor posibilidad de diagnóstico
según recientes estudios3 esta población, que las zonas urbanas correspondientes.
La leucemia se produce por la reproducción incontrolada de clones de células, en este caso
predominantemente linfociticos en la leucemia linfoide aguda (LLA) o mielocitica en la leucemia
mieloide aguda (LMA) cuya estimación de sospecha se intuye desde la misma concepción.
Existe gran interés por establecer las alteraciones del microambiente uterino que predisponen al
desarrollo de cáncer posnatal, así como el desarrollo de neoplasias in-útero y se ha avanzado
en el conocimiento del proceso de maduración conocido como “en múltiples pasos”
comprendiendo mejor las alteraciones que ocurren para su desarrollo y los factores de riesgo4
que la predisponen.
1
Presidente de la Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátricas (SEHOP), Abril de 2013, ponencia
presentada en el acto conmemorativo del DÍA INTERNACIONAL del NIÑO con CÁNCER, organizado por la
FEDERACIÓN ESPAÑOLA de PADRES de NIÑOS con CÁNCER (FEPNC) y la ASOCIACIÓN INFANTIL
ONCOLÓGICA de la COMUNIDAD de MADRID (ASION)
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El avance se da específicamente a través del desarrollo de técnicas moleculares y al estudio del
inmuno-fenotipo que han cambiado por completo su enfoque diagnóstico, terapéutico y
pronóstico y se ha incrementado el interés por establecer los niveles de la conocida como
“enfermedad mínima residual”. Se sabe que las madres que usaron anticonceptivos
hormonales, que no consumieron folatos, que se expusieron a sustancias químicas y
radiaciones tienen mayor posibilidad de engendrar neonatos en riesgo. El tabaco, síndromes
como el de Down, anemia de Fanconi, síndrome de Bloom entre muchos otros nos acercan a
ella, pero realmente estos nombres se han reemplazado por términos como presencia de
cromosoma Filadelfia”, hablando de linajes e inmunofenotipos en sus terminaciones de
membrana y en ocasiones se hace clasificación con términos como;.”CD4 y CD8, coexpresados
en blastos, y por ejemplo CD10 que puede en un momento dado ser positivo” cuando
anteriormente se diferenciaban las leucemias de los linfomas por la presencia o no de masas o
por el número de células blásticas, afectando naturalmente el tratamiento y el pronóstico por
permitirle mayor especificidad.
La vigilancia a la leucemia en menores de 15 años ha sido puesta en la línea de partida desde
el año 2008 en que se establece la “Vigilancia centinela de leucemias agudas pediátricas” en 23
departamentos de la república de Colombia en respuesta a la circular 008 de febrero 8 del
mismo año emitida por el Ministerio de Salud y Protección Socia. Para el año 2010 este ordena
el desarrollo de un Registro Nacional de Cáncer Infantil en la ley 1388, su meta es ampliar el
espectro a todos los tipos de cáncer en menores de 18 años de edad en la medida que se
reglamente y presupueste suficientemente.
1.1.
Comportamiento del evento a nivel mundial
Gráfica 1Incidencia de leucemia en menores de 15 años según su ubicación geográfica ‘por cada 100.000, según el
Protocolo de Vigilancia en Salud Pública de la Leucemias Agudas Pediátricas 2008 2
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El mapa nos permite observar que Colombia se ubica en los países con mayor prevalencia de
leucemia aguda pediátrica, acompañada de países como Alemania, Canadá, Noruega y
Australia (ver gráfica 1). Para el año 2002 la razón incidencia/mortalidad en Estados Unidos era
del 5,1 y en Colombia de 1,3 lo que habla además de una altísima letalidad. En los países
desarrollados el impacto de los tratamientos sobre la mortalidad ha sido evidente con tasas que
han mostrado una tendencia significativa al descenso, por ejemplo mientras en 1960 las tasas
de mortalidad eran de 30 a 35 casos por millón, a finales de 1990 se situaban en 10 casos por
millón5. En los Estados Unidos de Norteamérica hasta los años 80 las leucemias eran la
principal causa de mortalidad por cáncer en niños; hoy en día, en ese país, los avances en el
tratamiento de las mismas han llevado a tasas de curación que están entre 70 y 85%6.
Respecto al cáncer en general la OMS7 indica que más del 60% de los nuevos casos anuales
totales del mundo se producen en África, Asia, América Central y Sudamérica. Estas regiones
representan el 70% de las muertes por cáncer para todas las edades. Se prevé que los casos
anuales de cáncer aumentarán de 14 millones en 2012 a 22 millones en las próximas dos
décadas8. Datos globales ubican a la leucemia en menores de 15 años como una enfermedad
de no tan alta incidencia en el mundo, comparada con su prevalencia en otros grupos etarios y
con otras neoplasias. Se consideró sin embargo prioritario la seguimiento ante todo porque en
conjunto con el recién nacido de bajo peso y los casos de sífilis perinatal constituyen una triada
inadmisible para Colombia, los dos primeros por su prevalencia y la leucemia por sus elevadas
cifras de mortalidad sin par aun en países con supuesto menor nivel de desarrollo.
A nivel mundial sigue siendo la leucemia infantil una enfermedad de mayor prevalencia en
varones, de raza negra o latina, más grave en menores de un año o mayores de diez, pero lo
que nos ocupa plenamente la atención es que se sabe de su mejor pronóstico en sobrevida y
menor comorbilidad en pacientes detectados en oportunidad y tratados eficientemente, cosa
que no sucede con otras patologías en que pese a intervenciones de todo tipo no dan respuesta
medible en calidad de vida ni en los indicadores mencionados.
1.2.
Comportamiento del evento en América
Dice un texto de cáncer.org2 versión 2011, “La leucemia es una enfermedad caracterizada por
la presencia en la sangre y en la médula ósea de un número excesivo de glóbulos blancos que
no se han desarrollado completamente, siendo este el cáncer más común en niños y en
jóvenes, representa un tercio de la totalidad de los cáncer de la infancia. Son dos los principales
tipos de leucemia infantil: la leucemia linfoide aguda (LLA) y la leucemia mieloide aguda (LMA).
La primera (LLA) representa aproximadamente un 80% de las leucemias pediátricas9 entre los
hispanos, su incidencia es mayor entre los niños de dos a tres años de edad, y tiene una tasa
de supervivencia relativa de cinco años de 77% en los pacientes hispanos. La incidencia de
ambas es mayor entre los niños/adolescentes hispanos que en los blancos no hispanos10.
Aunque parece que las anormalidades genéticas son responsables de cierta proporción de la
leucemia infantil, pocos factores de riesgo están bien establecidos, excepto la exposición a la
radiación11.” Pocas veces se sintetiza mejor el concepto que se apoya en la siguiente gráfica 2,
donde se aprecia una mayor proporción de casos de leucemia linfoide aguda (LLA) 1.2 y
leucemia mieloide aguda (LMA) 1.1 en la población latina no blanca, para el periodo acumulado
2
Datos y Estadísticas sobre el Cáncer entre los Hispanos/Latinos 2009-2011-CANCER.ORG/STATISTICS
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2002 al 2006 para el grupo de 0 a 14 años de edad que es el que se asimila al vigilado en
Colombia actualmente (ver gráfica 2).
Gráfica 2Tasas de incidencia de cáncer infantil y relación proporcional entre hispanos y blancos
no hispanos en población Norteamericana años 2002 al 2006
Fuente: American Cáncer Society Bases 2002-2006-2009
Al respecto se mencionó en el informe del año anterior (2012) que Colombia tenia junto con
Ecuador las tasas de incidencia más altas con 6 casos nuevos por 100.000 menores de 15 años
(tasas ajustadas por edad) en niños y 5,6 casos nuevos por 100.000 menores de 15 años en
niñas. La tasa de muerte por cáncer infantil ha disminuido en más de la mitad en los últimos 3
décadas, de 4,9 (por 100.000) en 1975 a 2,1 en 2008. La tasa de supervivencia relativa a 5
años para todos los cánceres combinados mejoró de 58% de los niños diagnosticados entre
1975 y 1977 al 83% para los diagnosticados entre 2002 y 2008, en contraste con los informes
sobre Estados Unidos, Europa y México, donde estas neoplasias dan cuenta de entre 32% y
35% de las muertes por cáncer en menores de 15 años. Se ha estimado que en países de
menor desarrollo, las muertes vinculadas al tratamiento de las leucemias linfoides agudas
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oscilan entre 10% y 15% y al de las leucemias mieloides agudas rondan el 30%, tasas que en
los países desarrollados son de 3% y 7% respectivamente.
1.3
Comportamiento del evento en Colombia
La evolución del tema en Colombia abarca grandes aspectos que podrían pincelarse sobre el
lienzo de la normatividad que toma su pico más alto el año 2010 cuando las leyes 1383 y 1388
dan inicio a sucesivas reglamentaciones, el año 2012 con la creación de los Consejos de cáncer
infantil y la resolución 4469 que crea un sistema de información y el observatorio nacional de
cáncer, y finalmente se adopta la Ruta de Atención para niños o niñas con presunción o
diagnóstico de leucemia en Colombia que se está perfeccionando en la actualidad y es la razón
de ser de esta vigilancia y futuros proyectos al respecto. Una de sus estrategias parte de la
resolución 1383 del 02/05/2013 por la cual se adopta el plan decenal para el control del cáncer
en Colombia 2012-2021, el cual pretende contribuir con la prevención del cáncer con la política
4x4: alimentación saludable, actividad física, eliminación del consumo de tabaco y del alcohol,
para así prevenir el 30% de las muertes. Este plan trabaja desde cuatro lineamientos: Control
de riesgo, detección temprana, tratamiento y cuidado paliativo. El informe actual pretende
actualizar algunos de los datos nacionales con base en la notificación por el SIVIGILA.
2. PROPOSITO
Generar información útil, confiable y oportuna sobre la leucemia en menores de 15 años para
contribuir en la toma de decisiones en salud.
3. MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un informe de análisis de tipo descriptivo retrospectivo de los hallazgos encontrados
mediante la notificación al Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) del evento de
vigilancia, con corte a la semana 52 (periodo trece de 2013).
Georreferenciación departamental de los eventos notificados
Georreferenciación del reporte por periodo notificado
Se evaluó el comportamiento de la notificación teniendo en cuenta las variables contempladas
en la ficha de notificación tanto sus datos básicos como complementarios.
Se realizó análisis de calidad de los datos, en cuanto a ajustes, oportunidad, duplicidad,
integridad y consistencia.
4. INDICADORES


Número total de casos nuevos (incidencia) reportados al SIVIGILA en 2013
Número total de muertes discriminado por el tipo de leucemia linfoide aguda (LLA) y
leucemia mieloide aguda (LMA)
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


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Oportunidad en el diagnóstico probable
Oportunidad en el diagnóstico confirmado
Oportunidad en el inicio de tratamiento
5. RESULTADOS
6.1 DEPURACIÓN Y AJUSTE DE LA BASE DE DATOS
Se notificaron inicialmente al Sistema de Vigilancia 538 casos siendo 82,3% (443/538) de
leucemia linfoide aguda (LLA) y 17,7% (95/538) de leucemia mieloide aguda (LMA), hecho el
primer filtro se retiraron 57 repetidos 10,6% (57/538) y 3,9% (21/538) descartados, quedando
entonces 460 casos 83,3% (383/460) de leucemia linfoide aguda (LLA) y 16,7% (77/460) de
leucemia mieloide aguda (LMA) respectivamente.
Se hizo contacto a cada departamento pidiendo los ajustes, sin embargo no se pudo validar y
confirmar el 100% de los mismos, quedando un porcentaje de probables que no podrán ser
modificados dado el cierre de la base para este informe final. La reducción conseguida fue del
9.4% en el año al 5,2% en el año 2013 de probables
Una vez descartados los repetidos se hace comparación de los reportes de los años 2012 y
2013 y se registra una disminución de los casos probables de 6,6% (33/496) en 2012 a 5%
(24/481) en el año 2013. Adicionalmente descendió el número de casos descartados (ver
gráfica 3).
Gráfica 3 Número de casos de leucemia aguda pediátrica en menores de 15 años en Colombia,
durante los años 2012 y 2013
Fuente: SIVIGILA
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Observado el comportamiento por ente territorial de los casos confirmados y probables solo
cabe mencionar que Arauca y Atlántico dejaron en probable el 50% siendo (3/6) y (1/2)
respectivamente, seguidos de Barranquilla con el 33,3% (2/6) y Meta 17,4% (4/23)
principalmente (ver gráfica 4).
Gráfica 4. Número de casos de leucemia aguda pediátrica en menores de 15 años por entidad
territorial de residencia, Colombia, 2013
Departamento/ Distrito
Bogotá
Antioquia
Valle
Santander
Cundinamarca
Meta
Tolima
Huila
Sucre
Cauca
Risaralda
Norte Santander
Caldas
Casanare
Boyacá
Cartagena
Caquetá
Córdoba
Bolívar
Cesar
Arauca
Barranquilla
Chocó
Nariño
Quindío
Putumayo
Magdalena
Atlántico
Amazonas
La Guajira
Santa Marta
Guainía
Vaupés
Vichada
Total general
Fuente SIVIGILA 2013
Confirmado
79
52
39
36
22
19
18
18
14
16
12
10
11
10
10
10
8
7
6
7
3
4
4
3
3
3
2
1
2
2
2
2
1
0
436
Probable
3
0
1
0
2
4
0
0
2
0
0
2
0
1
0
0
0
1
1
0
3
2
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
24
Total general
82
52
40
36
24
23
18
18
16
16
12
12
11
11
10
10
8
8
7
7
6
6
4
3
3
3
2
2
2
2
2
2
1
1
460
Porcentaje
17,8
11,3
8,7
7,8
5,2
5,0
3,9
3,9
3,5
3,5
2,6
2,6
2,4
2,4
2,2
2,2
1,7
1,7
1,5
1,5
1,3
1,3
0,9
0,7
0,7
0,7
0,4
0,4
0,4
0,4
0,4
0,4
0,2
0,2
100,0
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En relación al comportamiento de la notificación de los casos confirmados por entidad
territorial de residencia el 52,3% (228/436) de los casos fueron notificados por cinco
entidades territoriales siendo Bogotá el 18,1% (79/436), seguido de Antioquia con el
11,1% (52/436), Valle del Cauca con 8,9% (39/436), Santander 8,3% (36/436) y
Cundinamarca 5% (22/436) respectivamente (ver gráfica 5).
Gráfica 3 Comportamiento de la notificación de leucemia aguda pediátrica por entidad territorial
de residencia en menores de 15 años por periodo epidemiológico en Colombia, año 2013
Depártamento/ distrito
Bogotá
Antioquia
Valle
Santander
Cundinamarca
Meta
Huila
Tolima
Cauca
Sucre
Risaralda
Caldas
Boyacá
Cartagena
Casanare
Norte Santander
Caquetá
Cesar
Córdoba
Bolívar
Barranquilla
Choco
Arauca
Nariño
Putumayo
Quindío
Amazonas
Guainía
Guajira
Magdalena
Santa Marta
Atlántico
Vaupés
Total
1
8
4
9
2
4
0
1
4
1
1
3
1
1
2
2
1
0
1
1
1
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
49
2
7
4
3
3
1
2
3
0
4
0
0
1
0
2
0
2
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
34
3
7
4
2
2
1
2
1
1
2
0
1
1
2
1
0
0
0
0
1
0
1
0
0
1
1
0
0
0
1
0
0
0
0
32
4
8
4
3
4
0
2
1
1
0
0
1
2
0
0
1
0
1
0
0
1
0
0
0
1
0
1
1
0
0
0
1
0
0
33
Periodo epidemiológico
5
6
7
8
9
6
7
9
2
2
4
2
4
3
3
2
5
3
2
3
3
3
5
4
1
2
6
0
0
2
0
0
2
6
2
0
2
4
2
2
1
0
2
0
1
2
2
0
0
1
0
4
2
0
0
1
1
2
0
1
0
0
2
0
1
2
1
2
0
0
0
0
1
0
0
1
1
0
0
1
1
1
2
0
1
3
0
1
0
1
0
3
1
0
0
0
2
1
1
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
30
45
44
21
26
10
6
5
3
2
1
1
0
3
0
3
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
27
11
6
4
2
2
2
0
0
2
0
1
1
2
1
1
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
1
0
29
12
5
4
1
2
3
1
1
3
0
1
1
0
1
2
2
0
0
0
0
1
1
1
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
32
13
6
7
1
3
0
1
1
0
4
2
0
1
0
1
2
2
1
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
34
Total
79
52
39
36
22
19
18
18
16
14
12
11
10
10
10
10
8
7
7
6
4
4
3
3
3
3
2
2
2
2
2
1
1
436
Fuente: SIVIGILA 2013
En relación frecuencia de aparición de casos por edad en años al comparar los años 2012 y
2013 predomina la leucemia linfoide sobre la mieloide en todas las edades con predominio en
menores de cinco años para LLA (ver gráfica 6).
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Gráfica 4 Distribución de pacientes con leucemia aguda pediátrica confirmada por edad en años
según tipo de leucemia en Colombia, 2012 a 2013
FUENTE SIVIGILA
En los años 2012 y 2013 el mayor porcentaje de casos en cuanto a afiliación al sistema general
de seguridad social en salud correspondió al régimen subsidiado, seguido del contributivo. Los
no afiliados que tuvieron un incremento del 8,4%.
Gráfica 5 Comportamiento de la notificación de la leucemias pediátrica confirmada en menores
de 15 años según su régimen de afiliación en Colombia, 2012 a 2013
FUENTE SIVIGILA
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6.2 ANALISIS DE LA MORTALIDAD POR LEUCEMIA INFANTIL
En relación a la mortalidad los departamentos que la abarcan son en primer lugar Bogotá con el
25% (16/64) de las defunciones, seguido Antioquia con el 12,5% (8/64), Valle del Cauca 9,4%
(6/64), Meta 7,8% (5/64) respectivamente (ver gráfica 8).
Gráfica 6 Comportamiento de la mortalidad de la leucemia en menores de 15 años según su
entidad territorial de residencia por periodo epidemiológico, en Colombia, año 2013
Departamento/
distrito
Bogotá
Antioquia
Valle
Meta
Bolívar
Córdoba
Cundinamarca
Huila
Sucre
Cartagena
Cauca
Risaralda
Tolima
Cesar
Choco
Norte Santander
Putumayo
Santander
Vichada
Total general
Número
Porcentaje
muertes
16
25,0
8
12,5
6
9,4
5
7,8
3
4,7
3
4,7
3
4,7
3
4,7
3
4,7
2
3,1
2
3,1
2
3,1
2
3,1
1
1,6
1
1,6
1
1,6
1
1,6
1
1,6
1
1,6
64
100,0
Fuente: SIVIGILA 2013
En relación a la mortalidad por periodo epidemiológico para leucemia mieloide aguda se
observan dos picos en los periodos siete y 12 respectivamente.
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Gráfica 7 Comportamiento de mortalidad de leucemia en menores de 15 años por periodo
epidemiológico en Colombia, año 2013
FUENTE: SIVIGILA 2013
Según género y tipo de leucemia podemos decir que el 60,9% (39/64) de las muertes por
leucemias corresponden al sexo femenino y 39,1% (25/64) al masculino presentado una razón
1,56 a 1, mientras que el 64,1% (41/64) de las defunciones corresponden a leucemia linfoide
aguda (LLA) y 35,9% (23/64) a leucemia mieloide aguda (LMA), siendo en el caso de las
linfoides 1,8 casos por cada caso de mieloide (ver gráfica 10
Gráfica 8 Comportamiento de mortalidad de la leucemia en menores de 15 años discriminadas
por género en Colombia, año 2013
Fuente: SIVIGILA 2013
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En relación a la razón de letalidad se evidencia que por cada caso de leucemia linfoide aguda
(LLA) se presentan tres casos de defunción por leucemia mieloide aguda (LMA) en similares
condiciones y poblaciones y en el mismo periodo.
Gráfica 9Razón de letalidad de leucemia linfoide y mieloide aguda pediátricas en menores de 15 años en
Colombia, año 2013
Fuente: SIVIGILA
6.3 COMPORTAMIENTO DE
COMPLEMENTARIOS)
OTRAS
VARIABLES
DE
INTERÉS
(DATOS
Se analiza el aseguramiento y las oportunidades básicas detectadas en el manejo del niño con
leucemia como lo son la oportunidad de acceso a consulta, a diagnóstico de sospecha, a
confirmación y a inicio efectivo de tratamiento los que según la Organización Mundial de la
Salud son parte de la estrategia de control del mismo3, imbuido en una estrategia local que
buscaría alcanzar una referencia temprana y un diagnóstico y tratamiento adecuados para más
del 5% anual de los pacientes que hayan sido detectados por el sistema de vigilancia, salvo que
se decidiera intervenir dichos pacientes con algo más que la sensibilización misma a las EPS e
IPS tratantes que se logra al ajustar cada caso como parte del seguimiento del sistema de
información. Otros indicadores serán objeto de evaluación desde el punto de vista del programa
que depende del Ministerio de Salud y Protección Social y por tanto escapan de la
responsabilidad del SIVIGILA. Los indicadores de oportunidad para el periodo son: oportunidad
tipo uno que mide el tiempo en días desde el inicio (subjetivo) de los síntomas hasta que se
hace una primera consulta, desde otro enfoque sería el tiempo que toma la familia del menor en
decidir que deben asistir en busca de ayuda dada la condición de su hijo.
3
Planificación (Control del cáncer : aplicación de los conocimientos; guía de la OMS para desarrollar programas eficaces; modulo 1)
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No existe una escala de oportunidad para medir el momento en que la familia nota síntomas y
decide acceder a una primera consulta médica, por esto se construye una tabla de tendencias y
se divide en cuartiles, de los 436 pacientes podemos decir que el 89,2% (389/436) tomaron
menos de 53 días en decidirse a asistir a la primera consulta, el 8,5% (37/436) tomaron entre 54
a 106 días para decidir la cita, 0.9% (4/436) tercer cuartil demoraron entre 107 a 159 días y
finalmente 1,4% (6/436) demoraron más de 160 días (ver gráfica 12).
Gráfica 10 Comportamiento de la oportunidad en el acceso a primera consulta en pacientes
menores de 15 años con leucemia en Colombia semana epidemiológicas 1 a 52 de 2013
FUENTE: Base de datos SIVIGILA
Al describir la oportunidad desde la sospecha de leucemia al diagnóstico probable, se mide el
tiempo transcurrido entre la primera consulta médica y la realización de un cuadro hemático en
el cual se hallan blastos positivos. El resultado evidencia una oportunidad alta cuando toma
menos de dos días en el 80% (350/436), media con una duración entre tres a diez días en el
11.5% (50/436) y baja más de diez días en el 7,1% (31/436) dejando un 1,1% sin datos (5/436)
alguno (ver gráfica 13).
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Gráfica 11 Comportamiento de oportunidad en confirmar la sospecha de leucemia en menores
de 15 años en Colombia, año 2013
FUENTE: BASE DE DATOS SIVIGILA 2013
Al describir la oportunidad de diagnóstico definitivo, se mide el tiempo transcurrido entre la
primera consulta médica y el resultado del estudio de médula ósea siendo la oportunidad alta
cuando se toma menos de nueve días hallándose en un 75,5% (329/436), media cuando se
toma entre nueve y 15 días hallándose en el 12,2% (53/436) y finalmente la oportunidad es baja
si se toma más de 16 días presentándose en el 9,4% (41/436), siendo los mayores tiempos
120, 79, 65 y 58 días. No se halló registro del dato en el 3% (13/436) de los casos
Gráfica 12 Medición de la oportunidad en realizar un diagnóstico definitivo de leucemia en
menores de 15 años en Colombia, año 2013
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FUENTE: BASE DE DATOS SIVIGILA 2013
Al describir la oportunidad de inicio de tratamiento a partir del diagnóstico definitivo, se mide el
tiempo de transcurrido entre la confirmación y tipificación del caso y el inicio de tratamiento, en
este caso la oportunidad fue alta, es decir tomó menos de dos días en iniciar el tratamiento en
un 78.2% (341/436), fue una oportunidad media si tomaron entre tres y cuatro días en iniciarlo
en un 6,9% (30/436) y fue baja si demoraron cinco días o más en un 10,3% (45/436) teniendo
los tiempos más altos de 34, 38 y 90 días. No se halló registro del tiempo en el 10.3% (47/436)
de los casos.
Gráfica 13 Medición de la oportunidad en el inicio de tratamiento a partir de la fecha de
confirmación de la leucemia en menores de 15 años en Colombia, año 2013
FUENTE: BASE DE DATOS SIVIGILA 2013
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6. DISCUSIÓN
Si bien se ha venido vigilando la leucemia desde 2008, los años no han sido simétricos. El
primer año solo se reportaron algunos meses, luego se hizo vigilancia centinela y solo desde el
año 2012 se está notificando ampliamente. Existen además departamentos silenciosos y de un
año al otro han notificado diferentes por lo que no se intentará comparación.
El primer dato a discutir es la tasa de letalidad construida con los datos de estos años;
Con un promedio de letalidad de 14.62 se podría observar que poco más que una décima parte
de los casos culmina en defunción, no se puede comparar por años dado que hay variabilidad
en las fuentes pero esto no afecta la tasa que se construye sobre los casos notificados en cada
periodo, para el año 2013 solo se tomaron los casos confirmados, no se tiene referencia al
respecto de las fuentes anteriores (ver gráfica 16).
Gráfica 14 Medición de la letalidad de la leucemia aguda pediátrica en menores de 15 años en
Colombia en los periodos 2008 a 2013 inclusive.
AÑO
CASOS
MUERTE
LETALIDAD %
2008
171
14
8,19
2009
362
45
12,43
2010
400
66
16,5
2011
454
87
19,16
2012
470
68
14,47
2013
436
60
7,26
FUENTE: SIVIGILA.
Según el comportamiento reportado en el mapa de datos de nivel mundial (gráfica 1) en que el
que Colombia se encuentra en el grupo de más de 1,5 por 100.000 se esperaría al menos 2300
casos detectados de cáncer en menores de 18 años, de los cuales el 58% probablemente
leucemia o linfoma, de los que captamos poco más de una tercera parte en el sistema de
vigilancia actualmente.
El generar indicadores de oportunidad puede ser analizado de múltiples formas, no existe un
solo tipo de respuesta. Al utilizar el dato de inicio de síntomas se puede ser muy subjetivo de
hecho el inicio se confunde con muchas enfermedades crónicas como diabetes, anemias,
cuadros de malnutrición, asma, etc. Por lo anterior y no teniendo un parámetro de comparación
se decidió analizar los datos con medidas de frecuencia, se obtuvo un promedio de 14 días de
demora en consultar con datos extremos como hasta 342 días y un dato que actúa como
confusor que son más de 12 casos con demora cero. Esto quiere decir que en cuanto se
sospecha inmediatamente se consulta lo que realmente da a entender que el inicio de síntomas
no es una variable confiable para elaborar los indicadores.
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La primera consulta reportada no es necesariamente la primera, más bien puede ser entendido
como la primera consulta en la institución donde se reporta el caso al SIVIGILA lo que
naturalmente produce unos indicadores favorables en oportunidad. El ideal sería que el médico
de primer nivel que sospeche un caso lo reporte al SIVIGILA y aun sin estar seguro de que
enfermedad padece haga la notificación como parte de su análisis y un laboratorio que
espontáneamente observe células juveniles o blastos aún en proporciones mínimas lo reporte
también incrementando la sensibilidad del sistema, de esta forma al ser canalizado a un nivel II
o III para confirmación y manejo, sería esta consulta o este laboratorio el que da inicio al
seguimiento, obedeciendo a la filosofía de la ruta que indica: “Atención para niños o niñas con
presunción de diagnóstico.”
7. CONCLUSIONES
La pretensión del sistema de vigilancia es la de aumentar coberturas de notificación en todos
los niveles de atención, donde la consulta de primer nivel y el laboratorio básico juegan un papel
fundamental teniendo en cuenta la definición de caso. Esto permite determinar estrategias que
permitan optimizar la prestación de servicios de salud y reducir por consiguiente la
morbimortalidad.
Una vez se incremente la sensibilidad y estemos captando al menos un 75% de los casos
esperados se podría enfocar una vigilancia más específica, teniendo en cuenta otras fuentes de
información como los RIPS, el RUAF, así como por encuestas en territorios de difícil acceso o a
través de visitas de sensibilización y búsqueda activa institucional en las IPS, sin embargo la
meta es que el SIVIGILA detecte el mayor número de unidades primarias generadoras de datos
(UPGD) con cada caso presunto.
El actual instrumento y los que le sucedan buscarán naturalmente ser cada vez más simples y
sensibles, más amables con el prestador y notificador, sistemas de mayor complejidad tendrán
que esperar seguramente estrategias diferentes.
Los datos entregados actualmente ilustran el estado actual del sistema y no pretenden algo
diferente de ser útiles para la toma decisiones en salud que corresponden al dueño de la
estrategia en el Ministerio de Salud y Protección Social, emanado en el propósito. Los datos
encontrados guardan simetría con la literatura universal, alta letalidad de leucemia mieloide con
alta mortalidad por leucemia linfoide el único dato del año que no se asimila es un número muy
similar de casos en leucemia de ambos géneros, incluso con incremento femenino en la
mieloide.
Los reportes por departamento dejan ver el urbanismo de los tratamientos pero con simetría en
el origen de los casos que se analizaron por entidad de procedencia.
8. RECOMENDACIONES
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Es necesario generar estrategias de tipo administrativo que permitan contar con los tiempos
para generar la notificación del personal asistencial, en todos los eventos en vigilancia lo que
permite generar una mayor notificación de casos y calidad del dato. Además se debe fortalecer
la cultura de la notificación SIVIGILA en este caso desde probable y no tener en cuenta análisis
de tiempos y oportunidad en los que el que reporta es el mismo que mide sus variables, por esa
razón se proyectan algunas sugerencias de cambio en el formulario consecuencia del
mencionado hallazgo.
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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strong
independent predictor of relapse in childhood acute lymphoblastic leukemia. Int J
Cancer
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Environ Health Perspect. 2007 ;115(1):138-45.
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Cancer Epidemiology and Prevention. Third ed. New York: Oxford University Press;
2006:1251-1268
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2