Evolución de los pacientes tratados en una unidad de trastornos de la alimentación. (Outcome of patients in an eating disorders unit of treatment.) FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2006; 10(2) Jesús Pérez Hornero*; Isabel González Lado**; M.J. Gastañaduy Tilve***; M.C. Martínez Calvo****. *Psicólogo Clínico. Unidad de Desórdenes de la Alimentación Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Hospital de Conxo. Santiago de Compostela **Psiquiatra. Unidad de Desórdenes de la Alimentación. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Hospital de Conxo. Santiago de Compostela ***Psiquiatra. Unidad de Desórdenes de la Alimentación. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Hospital de Conxo. Santiago de Compostela ****Psicólogo Clínico. Unidad de Desórdenes de la Alimentación Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Hospital de Conxo. Santiago de Compostela PALABRAS CLAVE: Evolución, Trastornos de la alimentación, Anorexia nerviosa, Bulimia nerviosa. KEYWORDS: Outcome, Eating disorders, Anorexia nervosa, Bulimia nervosa.) Resumen Objetivo: En este estudio valoramos la evolución de los pacientes que fueron atendidos en una unidad de trastornos de la alimentación a los dos y cinco años desde el inicio del tratamiento. Método: Se revisaron las historias clínicas de los pacientes obteniendo datos referidos al diagnóstico y a su evolución clínica. Resultados: A los dos años el 37.8% de los pacientes había abandonado el tratamiento, el 7.9% había sido dado de alta, el 28.9% presentaba buena evolución o remisión, el 15.6% mostraba una evolución intermedia o recaída, el 7.8% mala evolución. A los cinco años desde el inicio del tratamiento, el 46.7% de los pacientes había abandonado, el 13.3% habían recibido el alta, el 26.7% mostraba una buena evolución o remisión, el 6.7% presentaba una evolución intermedia o recaída, el 2.2% mala evolución y el 4.4% había sido derivado. De los que no abandonaron, a los cinco años, el 79% presentaba buena evolución, remisión o habían sido ya dados de alta. Abstract Objetive: In this study we try to evaluate the outcome of the patients consulted in an eating disorders unit of treatment two and five years after the beginning of treatment. Method: We reviewed the clinic histories to obtanin data related with diagnostic and the outcome. Results: Two years after the beginning of the treatment, there was a 37.8% of drop out, 7.9% of de patients were discharged, 28.9% presented a good outcome or were in remission, 15.6% showed an intermediate outcome or were in a relapse, 7.8% presented a bad outcome. Five years after the beginning of treatment, there was a 46.7% of drop out, 13.3% were discharged, 26.7% had a good outcome or were in remission, 6.7% presented an intermediate outcome or were in a relapse, 2.2% had a bad outcome and 4.4% were sent to other treatment units. In the group of patients that continued treatment, 79% presented good outcome, remission or were discharged. Introducción Durante las dos últimas décadas, varios han sido los autores que se han interesado por el estudio de la evolución de los trastornos de la alimentación. Sin embargo, los resultados obtenidos han variado mucho de unas investigaciones a otras, debido entre otros aspectos a los diferentes criterios de evolución empleados, a los diversos métodos utilizados para la obtención de los datos, a los años de evolución estudiados, o a las distintas definiciones de conceptos como recuperación, remisión o recaída. En lo que respecta a la Anorexia Nerviosa (AN), ha habido cierto consenso en utilizar los criterios de evolución propuestos por Morgan y Russell en 1975 (1), aunque estos han sido modificados, ampliados o completados. Estos dos autores consideraron que los pacientes presentaban buena evolución cuando mantenían el 85% del peso ideal y sus ciclos menstruales eran regulares. La evolución intermedia se describía como tener un peso inferior al 85% del peso normal y/o ciclos menstruales irregulares. Por último los pacientes con mala evolución serían aquellos que no alcanzan el 85% del peso ideal y presentan ausencia de ciclos menstruales o clínica de Bulimia Nerviosa. Utilizando criterios de evolución similares a los que acabamos de describir, la literatura científica muestra resultados diferentes como anunciamos al inicio del artículo. De esta manera, con buena evolución Eckert y Halmi (1995) (2) encontraron al 50% de los pacientes a tratamiento tras 10 años de seguimiento, mientras que Strober y Freeman (1997) (3) con un seguimiento de 10 a 15 años encuentran hasta un 86% de ellos. Estos últimos autores clasifican al 10% de los pacientes de su estudio en una evolución intermedia, mientras que Eckert y Halmi (1995) dan un porcentaje del 44%. En este estudio de Eckert y Halmi sólo el 6% de los pacientes cumplió los criterios de mala evolución frente al 20% que encuentra Herpetz (1996) (4). Por lo que se refiere a la Bulimia Nerviosa (BN), las definiciones de los conceptos de recuperación, remisión y recaída influyen tanto en los resultados obtenidos, que Keel, Mitchell y Davis (2000) (5) realizaron una revisión para valorar el impacto de las diferentes definiciones en los resultados. Las definiciones de evolución en Bulimia Nerviosa varían de unas investigaciones a otras, por ejemplo, en el número de categorías que utilizan para valorar el seguimiento, o en la duración de la abstinencia de los síntomas exigida para considerar a los pacientes en recuperación o en remisión. Utilizar criterios diferentes tiene una gran influencia, así por ejemplo, por cada mes adicional de abstinencia requerida, aproximadamente el 1% de las mujeres son reclasificadas de remisión total a remisión parcial. Keel y Mitchell (1997) (6) realizan un metaanálisis de estudios sobre la evolución de la Bulimia Nerviosa, encontrando que aproximadamente el 50% de ellos se encontraban tras periodos de seguimiento de 5 a 10 años en recuperación, el 30% en recaída y el 20% seguía cumpliendo criterios de Bulimia nerviosa. Dos años después (7) publican un trabajo de pacientes tras 10 años de seguimiento y, utilizando criterios de DSM III, el 69.9% se encontraban recuperados, el 11% seguía cumpliendo criterios diagnósticos de BN, el 18.5% de TCANE y el 0.6 habían evolucionado hacia AN. En general y de acuerdo con Herzog (1999) (8) la Bulimia Nerviosa, puede ser considerada como una enfermedad crónica, caracterizada por múltiples episodios de recaída y remisión de síntomas. Por este motivo, para considerar que ha habido una recuperación en una paciente bulímica, debemos exigir un largo periodo de tiempo de abstinencia sintomática. Metodología En nuestro estudio, revisamos las historias clínicas de los pacientes atendidos por primera vez en la Unidad de Trastornos de la Alimentación del año 1996 y recogimos datos referidos al sexo, edad, estado civil, número de hijos, estudios realizados, lugar de residencia, el tiempo transcurrido desde que se inició el trastorno hasta que acuden a la unidad, peso y estatura, diagnóstico, si recibían terapias individuales o grupales, si necesitaron ingresar en hospitalización completa o en el hospital de día, su evolución a los 2 y 5 años, abandonos, el tratamiento que a los cinco años estaban recibiendo y si teníamos noticias de que hubiesen fallecido. Respecto a los criterios que utilizamos para la evolución de los pacientes, intentamos que fuesen criterios de evolución utilizados por otros investigadores previamente, y que los datos necesarios para valorar su evolución pudiesen ser recogidos de las historias clínicas de los pacientes. Teniendo en cuenta estos dos aspectos, para la Anorexia Nerviosa (AN), definimos los siguientes criterios de evolución basándonos en los utilizados por Morgan y Russell (1975): · Para que una pacientes fuese considerada con buena evolución, debía tener un peso no inferior al 85% del peso ideal y presentar menstruaciones cíclicas normales. El peso ideal fue tomado de las tablas de Alastrué y cols. (1982) (9). · Para que una paciente fuese considerada con evolución intermedia, debía tener una peso no inferior al 85% del peso ideal o presentar menstruaciones cíclicas normales. · Cuando una paciente presentaba un peso inferior al 85% del peso ideal y además tenía menstruaciones irregulares o hubiese evolucionado a Bulimia Nerviosa, se le consideraba con mala evolución. Para las pacientes diagnosticadas de Bulimia Nerviosa (BN) tuvimos en cuenta los criterios de evolución utilizados por Olmsted y Kaplan (1994) (10) que dividieron a las pacientes de la siguiente forma: · Pacientes en remisión: aquellas que como máximo presentaran un atracón y/o una purga (vómito o laxante) por semana, durante un periodo de al menos 4 semanas · Pacientes con recaída: aquellas que hubiesen retornado al síndrome de Bulimia Nerviosa tras haber estado en remisión. También cualquier paciente que tras un periodo de remisión incumpla los criterios de ésta. · Pacientes con mala evolución: serían aquellas que nunca han tenido periodos de remisión en su evolución. Por último para las pacientes diagnosticadas de Trastorno de la Conducta Alimentaria no Especificado (TCANE), utilizamos los criterios de evolución que consideramos más adecuados al estar este tipo de trastorno menos investigado y no encontrar criterios de evolución comúnmente aceptados en la literatura científica. Éstos fueron los siguientes. · Si la paciente presenta cuadros incompletos de Anorexia Nerviosa, se utilizan los mismos criterios que para la Anorexia Nerviosa. · Si la paciente presenta cuadros incompletos de Bulimia Nerviosa, se utilizan los mismos criterios que para la Bulimia Nerviosa. · Cualquier empeoramiento (aumento en la frecuencia de síntomas o en la gravedad de los mismos) se considera mala evolución. Resultados Un total de 90 pacientes fueron atendidos en la Unidad de Desórdenes de la Alimentación de Santiago de Compostela en el año 1996, de ellos 87 fueron mujeres (96.7%) y tres varones (3.3%). El 72% tenían edades comprendidas entre los 16 y 25 años. En su mayoría eran personas solteras (79), nueve de ellas estaban casadas y 2 tenían otro estado civil diferente. El 91% de los pacientes no tenían hijos. En su mayoría procedían de la provincia de A Coruña (84.4%), los demás de Ourense y Pontevedra. El 47.8% venían de las ciudades gallegas, el 52.2% de otros núcleos de población, no encontramos, por lo tanto, grandes diferencias respecto al lugar de procedencia, entre zonas rurales u urbanas. Respecto a datos clínicos, 34 de los pacientes llevaban menos de 2 años con el trastorno alimentario, 33 entre dos años y medio y cinco años, 13 pacientes llevaban enfermos entre cinco años y medio y diez años, y por último, 10 pacientes llevaban más de diez años y medio de evolución de la enfermedad en el momento de acudir a la consulta. En relación a los diagnósticos que recibieron en las primeras consultas, el 23.3% fue diagnosticado de AN restrictiva y el 20% de AN compulsivo purgativa. El diagnóstico más frecuente fue el de BN purgativa (35.6%) y el menos frecuente el de BN no purgativa que sólo lo recibió un paciente. El resto (18.9%) fue diagnosticado de TCANE. En cuanto a si recibieron otros diagnósticos psiquiátricos, en el 72.2% de los casos no se reflejó en su historia clínica ningún otro diagnóstico. Para todos los casos se utilizó el DSM-IV (11) como manual de diagnóstico. Respecto a la evolución de los pacientes y utilizando los criterios de evolución expuestos anteriormente, nos encontramos con que a los dos años de haber iniciado el tratamiento en nuestra unidad, el 37.8% de los pacientes habían abandonado el tratamiento, 7 pacientes ya habían sido dados de alta (7.9%), 26 de ellos presentaban buena evolución o remisión (28.9%), 14 tenían una evolución intermedia o se encontraban en una recaída (15.6%) y 7 presentaban mala evolución (7.9%), por último, dos pacientes fueron derivados a otros servicios. ( Figura 1 y Figura 2) Figura 1. Evolución de los pacientes a los dos años (en porcentajes).Outcome of patiens after two years (porcentages) Figura 2. Evolución de los pacientes a los cinco años (en porcentajes).Outcome of patiens after five years (porcentages) A los cinco años, como es de esperar, aumentaron los abandonos, hasta el 46.7% de los casos, el 13.3% ya ha sido dado de alta, el 26.7% se encuentra en remisión o presenta buena evolución, el 6.7% muestra una evolución intermedia o está en recaída, el 2.2 continúa con mala evolución y 4 pacientes fueron derivados a otros servicios sanitarios (Tabla 1). Tabla 1. Evolución a los dos y cinco años. Outcome of patiens after two and five years La metodología utilizada en la recopilación de los datos clínicos (revisión de las historias clínicas), no nos permitió valorar la evolución a los dos y cinco años de los pacientes que ya habían abandonado la terapia. Esto nos imposibilita saber el estado real de evolución de todos los pacientes que pertenecían al estudio ya que algo más del 40% de ellos había dejado de acudir a la unidad. No obstante, nos decidimos por este método al parecernos más fiable que otros utilizados frecuentemente en otros estudios como es el caso de las entrevistas telefónicas o enviar cuestionarios por correo. Consideramos interesante, valorar la situación en la que se encontraban los pacientes en el momento del abandono. De estos que dejaron de acudir a la unidad el 32,6% presentaba una buena evolución o estaba en remisión, el 7% de ellos tenía una evolución intermedia o se encontraba en recaída y el 16.3% abandonó con mala evolución. El 41.9% restante de los abandonos aconteció antes de los seis primeros meses de tratamiento, consideramos que no procedía valorar la evolución de estos pacientes por no haber transcurrido un tiempo suficiente como para esperar cambios (Figura 3 y Figura 4). Figura 3. Evolución de los pacientes en el momento en que abandonan (en porcentajes). Outcome of patiens of drof out (porcentages) Figura 4. Evolución a los 5 años de l0s pacientes que no abandonan (en porcentajes). Outcome of patiens that continued treatment after five years (porcentages) Si sólo tenemos en cuenta los pacientes que continuaron el tratamiento en la unidad, nos encontramos con que el 79% de los que siguieron siendo tratados presentaba buena evolución, se encontraba en remisión o ya habían sido dados de alta, el 13% mostraba una evolución intermedia o estaba en recaída, el 4% de ellos presentaba mala evolución y dos pacientes fueron derivados a otros dispositivos (Tabla 2). Tabla 2. Evolución a los cinco años de los pacientes que no abandonan. Outcome of patiens that continued treatment after five years (porcentages) Durante los cinco años que valoramos el seguimiento de los pacientes el 28.9% de ellos necesitó al menos un ingreso en hospitalización completa por el trastorno de la alimentación, mientras que sólo el 6.7% de ellos fue ingresado en el Hospital de Día, si bien es necesario decir que éste último dispositivo, se creó tres años después, en 1999. El 53.3% de los pacientes no había abandonado el tratamiento transcurridos los cinco años de seguimiento. De los que lo abandonaron, 18 lo hicieron antes de los 6 primeros meses, 17 después de estos 6 meses y los dos años y los 7 restantes cuando ya habían transcurrido más de dos años de estar siendo atendidos en la unidad. Respecto al tratamiento que estaban recibiendo los pacientes a los cinco años desde su primera consulta en la unidad, como acabamos de decir, el 46.7% habían abandonado, el 4.4% habían sido derivados a otros servicios, el 13.3% ya habían recibido el alta médica, el mismo porcentaje (13.3%) acude a revisiones anuales, el 17.9% se encontraban en tratamiento individual o grupal, un paciente estaba ingresado en el Hospital de Día y ninguno en hospitalización completa. Señalar por último que no tenemos conocimiento de que ninguno de los pacientes atendidos en este año haya fallecido. Discusión y conclusiones Este estudio pretendía valorar la evolución de los pacientes atendidos en la Unidad de Trastornos de la Alimentación en el año 1996 a los dos y cinco años después de iniciar el tratamiento. Para ello se revisaron las historias clínicas de los pacientes. Se trata pues, de un estudio retrospectivo con los inconvenientes que esta metodología de investigación tiene, pero nos ha sido muy útil para poder detectar problemas a la hora de valorar la evolución de los pacientes y para poder realizar futuros estudios prospectivos y con criterios de evolución mejorados. Debido a que se trata de una metodología muy diferente a la empleada por los estudios de evolución que hemos descrito en la introducción, no nos aventuraremos a comparar nuestros resultados con otros realizados de tan diferente forma. Si destacaremos varios resultados como que a los cinco años cerca de la mitad de los pacientes (46.7%) ha abandonado el tratamiento. Esto no nos permite valorar el estado real de su evolución. De estos pacientes que abandonan, el 43% deja la unidad antes de los 6 primeros meses por lo que no evaluamos la evolución en un periodo de tiempo tan corto. Parece pues, que muchos pacientes abandonan el tratamiento prematuramente, antes de que éste haya podido ser útil para ellos. De los pacientes que continuaron el tratamiento el 79% de ellos presentaba buena evolución, recuperación o ya habían sido dados de alta.. El 13% mostraba una evolución intermedia o estaba en recaída y el 4% continuaba con mala evolución tras los cinco años de tratamiento. Destacaremos que cerca de cuatro de cada cinco pacientes que continuó a tratamiento tuvo una evolución positiva, esto unido al hecho de que muchas pacientes abandonan apresuradamente el tratamiento en los primeros meses de éste, nos debe hacer reflexionar a terapeutas y padres para buscar la forma en que los pacientes (algunos de ellos con poca conciencia de enfermedad) permanezcan más tiempo en la unidad. No podemos olvidar que, a pesar del tratamiento, algunas personas con trastorno de la alimentación, son resistentes a éste, motivo por el cual se hace necesario el desarrollo de programas de prevención terciaria. Para terminar decir que los criterios utilizados por Morgan y Russell (1975), pueden parecer poco exigentes. Nuestra opinión es que el criterio de peso establecido para poder considerar una buena evolución en la anorexia nerviosa: mantener al menos el 85% del peso ideal (que en muchas ocasiones se corresponde con IMC superiores a 18.5) haría que, de aplicar estos mismos criterios, muchas de las personas normales y no pacientes, quedarán clasificadas con una evolución intermedia. Pensamos que este criterio debería ser revisado y puesto en función del IMC en vez del peso ideal. Aunque somos conscientes que el DSM-IV-TR (12) continúa utilizando este mismo criterio para el diagnóstico de la AN. Por último, es necesario decir que la impresión clínica de los terapeutas de los pacientes no siempre coincide con la categoría de evolución en las que los pacientes quedan asignados. Tal vez sería necesario utilizar un sistema de valoración de la evolución más dimensional y menos categorial, donde se ponderaran tanto los síntomas (peso, menstruaciones, atracones, purgas, etc.), como la impresión clínica del terapeuta, la opinión de la familia, del propio paciente y su inserción laboral y social. Otra forma más sencilla utilizada ya por muchos autores, sería simplemente tener en cuenta si los pacientes, a lo largo del seguimiento, siguen cumpliendo criterios diagnósticos de AN, BN, TCANE o ya no pueden ser diagnosticados de ningún trastorno de la conducta alimentaria. Bibliografía (1) Morgan, H. G., & Russell, G. F., (1975). Value of family backgruond and clinical features as predictors of longterm outcome in anorexia nervosa: A 4-year follow-up study of 41 patients. 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(2002) Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (cuarta edición, texto revisado) (DSM-IV-TR). Edit. Masson. Barcelona.