Carné deporte especial

ÁREA DE COORDINACIÓN
INSTITUCIONAL
SOLICITUD DE
CARNÉ
INSTANCIA
MUNICIPAL DE
GENERAL
DEPORTE ESPECIAL
Espacio reservado para la etiqueta
con los datos del Registro
Dirección General de Deportes
Centro Deportivo Municipal:_____________________________________
Nº carné concedido:
Válido hasta:
Los espacios sombreados están reservados a la administración
1 DATOS DEL/ DE LA SOLICITANTE
1
DNI, NIE: _________________________________ Nombre: _______________________________________________
Primer apellido:_______________________________ Segundo apellido: _____________________________________
Fecha de nacimiento: ___/___/_______ Tipo de vía:_________ Domicilio: ____________________________________
Número: _________ Portal: _______ Escalera: ________ Planta: ______ Puerta:______ C.P.: ____________________
Distrito: _________________________________________________________________________________________
Correo electrónico: _____________________________________ Teléfono(s): ______________/ __________________
Tipo de carné que solicita:
INFANTIL (menor de 18 años)
ADULTO (mayor de 18 años)
2 DATOS DE LOS/ LAS ACOMPAÑANTES (en caso de carnés infantiles o con acompañante nominal)
1
NOMBRE
FECHA DE
NACIMIENTO
APELLIDOS
1
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2
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3
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4
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/
DNI
PARENTESCO
TELÉFONO
3 DOCUMENTACIÓN A APORTAR
1
DNI del interesado o libro de familia para infantiles que no poseen DNI (menor de 14 años).
DNI del padre/ madre/ tutor o representante legal en el caso de infantiles (menor de 18 años).
Resolución de la condición de discapacitado en la que venga reflejado el porcentaje de minusvalía, expedido por el
IMSERSO o por las Consejerías competente de la Comunidades Autónomas. (Esto será también de aplicación para
los solicitantes afectados por el síndrome de aceite tóxico (SAT) y sus secuelas.
Dictamen técnico facultativo, o informe médico, o dictamen propuesta del equipo de valoración de incapacidades
del INSS, o sentencia judicial.
Cuanta documentación se considere conveniente para la valoración de la solicitud (informes médicos, P10, etc).
Me hago responsable del/ de la solicitante arriba indicado/ a, de su atención, cuidado y vigilancia, durante todo el tiempo
de permanencia en la instalación.
Firma del solicitante:
En___________________, a _____ de _________________ de 20_____
Firma de los acompañantes:
1
2
3
4
Valoración del Departamento de Programas Médicos
Deportivos
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero “Carnés para discapacitados” cuya finalidad es la emisión y gestión de carnés
para discapacitados para que puedan disfrutar de los servicios y ayudas que ofrece el Ayuntamiento y podrán ser cedidos de conformidad con la
legislación vigente en materia de protección de datos de carácter personal. En caso de que en la solicitud deban incluirse datos de carácter personal
referentes a personas físicas distintas de la que efectúa la misma, ésta, con carácter previo a su inclusión deberá informarles de los extremos contenidos
en el párrafo anterior. El órgano responsable del fichero es la Dirección General de Deportes, calle Alfonso XI, nº 3, Madrid 28014, ante la que el
interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley
Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.