Úlcera bucal como única manifestación de histoplasmosis en un

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RELATO DE CASO/RELATO DE CASO
Úlcera bucal como única manifestación de
histoplasmosis en un paciente con trasplante renal
Relato de caso
Mouth ulcer as the only manifestation of histoplasmosis in a patient with
renal transplantation. Case report
Julio César Aguilar Flores1
Grazia María Sánchez Barrientos2
María Elisa Vega Memije3
Adalberto Mosqueda Taylor4
Rosa María Lacy Niebla5
Cirujano Dentista Especialista en Patología
y Medicina Bucal. Universidad Autónoma
Metropolitana-Xochimilco. Distrito Federal,
México.
2
Médico Residente Tercer Año del Servicio de
Dermatología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Tegucigalpa, Honduras.
3
Médico Adscrito al Departamento de Dermatología del Hospital General “Dr. Manuel
Gea González”. Distrito Federal, México.
4
Maestría en Ciencias. Profesor Titular de
Patología y Medicina Bucal, Departamento
de Atención a la Salud. Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco. Distrito
Federal, México.
5
Médico Adscrito al Departamento de Dermatología del Hospital General “Dr. Manuel
Gea González”. Distrito Federal, México.
1
Trabajo realizado en: Departamento de
Dermatología del Hospital General “Dr.
Manuel Gea González”.
Rev Panam Infectol 2012;14(1):49-52.
Conflicto de intereses: ninguno
Recibido en 12/2/2011.
Aceptado para publicación en 5/9/2011.
Resumen
La histoplasmosis es una infección micótica, ocasionada por
Histoplasma capsulatum, puede tener presentaciones clínicas variables. En personas inmunosuprimidas generalmente las lesiones orales
son parte de la enfermedad diseminada. Presentamos el caso de un
paciente trasplantado renal bajo tratamiento inmunosupresor, quien
presentó una úlcera bucal de dos meses de evolución, como única
manifestación de la enfermedad, la biopsia fue imprescindible para
emitir el diagnóstico de acuerdo a la presentación clínico-patológica
del cuadro, ya que los hallazgos radiológicos pulmonares fueron negativos y no fue posible aislar el hongo en el cultivo. A pesar de que
el paciente presentó alteración progresiva en sus pruebas de función
renal durante el tratamiento inicial con anfotericina B, tuvo buena
respuesta al sustituirla con azoles sin presentar secuelas a largo plazo.
Palabras clave: Histoplasmosis, Histoplasma capsulatum, mucosa
oral, Anfotericina B. Inmunosupresión, trasplante renal.
Abstract
Histoplasmosis is a fungal infection caused by Histoplasma capsulatum and it can have variable clinical presentations. In immunosuppressed persons, oral lesions are usually part of disseminated disease. We
report a renal transplant recipient on immunosuppressive therapy who
presented a two-month evolution oral ulcer as the only manifestation
of the disease. The biopsy was necessary to issue a diagnosis based on
clinical and pathological presentation of the symptoms since pulmonary
radiographic findings were negative and it was not possible to isolate
the fungus in culture. Although the patient had progressive alteration
in renal function tests during initial treatment with Amphotericin B, he
had good response replacing it with azoles without long-term sequelae.
Key words: Histoplasmosis, Histoplasma capsulatum, oral mucosa,
amphotericin B. Immunosuppression, renal transplantation.
Introducción
La histoplasmosis es una micosis granulomatosa ocasionada por
Histoplasma capsulatum, un hongo dimorfo, con dos variedades:
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Rev Panam Infectol 2012;14(1):49-52.
H. capsulatum variedad capsulatum e H. capsulatum
variedad duboisii. Se transmite por inhalación de
conidios presentes en suelos húmedos y en el guano
de murciélagos y aves.(1-6) Su distribución es mundial
en climas templados como subtropicales. La variedad
capsulatum es endémica en zonas de América.(1,2,5,6)
La cantidad de inóculo inhalado y el estado inmunitario del huésped influyen en la presentación y evolución
de la enfermedad. Si el enfermo está inmunosuprimido
o la exposición ha sido intensa, se presentarán formas
sintomáticas de gravedad variable,(7) como sucede en
pacientes que presentan linfoma, infección por VIH,
trasplante de órganos y tratamiento inmunosupresor.(1,5,7)
Es una enfermedad diseminada con puerta de
entrada pulmonar, el hongo viaja por vía sanguínea
y parasita las células del sistema reticuloendotelial,
siendo afectadas principalmente las vías aéreas y
digestivas superiores.(3,8) Las lesiones bucales están
generalmente presentes,(1) exhiben una apariencia
clínica variable y son frecuentemente dolorosas. La
presentación más común es una úlcera persistente de
aspecto granulomatoso, con bordes indurados, bien
definidos, uni o multifocales.(1,6,9)
Describimos un caso de histoplasmosis en un paciente con trasplante renal, en quien la lesión bucal
fue la única manifestación de la enfermedad, teniendo
buena respuesta al tratamiento con azoles.
Caso clínico
Hombre mexicano de 36 años de edad, natural y
residente del estado de Hidalgo, soltero, cuidador de
gallos de pelea, con antecedentes de trasplante renal
de 18 años de evolución y hepatitis C crónica de evolución desconocida. El tratamiento inmunosupresor en
el momento de su estudio consistía en azatioprina 100
mg vía oral cada 24 horas y prednisona 5 mg vía oral
cada 24 horas. Presentó en la encía adherida palatina
de primero y segundo molar superior derecho úlcera
única de 30 x 25 mm, con extensión hacia el paladar
duro, con fondo de aspecto granular, bordes indurados
y dolor moderado (fig. 1).
Los órganos dentarios contiguos a la lesión no
tenían desplazamiento ni movilidad. La lesión tenía
2 meses de evolución, sin la presencia de signos o
síntomas sistémicos.
La biopsia incisional de la úlcera bucal reveló un
borde de epitelio escamoso estratificado sin atipias
o alteraciones en la maduración; el tejido conectivo
subyacente estaba densamente infiltrado por células
inflamatorias de tipo crónico, destacando dentro de
los histiocitos la presencia de pequeñas estructuras
redondas de 2 a 4 µm, con centro eosinófilo y aspecto
de doble membrana altamente sugestivos de infección
por Histoplasma spp (fig. 2). Con las tinciones especia-
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Figura 1. Imagen clínica de la lesión bucal inicial.
Figura 2. Imagen histológica H&E (x100, x400). Se
observa la lesión ulcerada y el infiltrado linfohistiocitario,
en el que se distinguen esporas de H. capsulatum.
les de PAS y Grocott se hizo más evidente la presencia
del hongo (fig. 3).
La biometría hemática reportó únicamente leuco-
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del tejido y la prueba de histoplasmina fueron negativos.
El paciente recibió un esquema de tratamiento con
anfotericina B 50 mg/día (con una basal de 1,5 mg/dL
de creatinina). Sin embargo, después de una semana
mostró alteración progresiva en sus pruebas de función
renal (creatinina de 2,4 mg/dL) por lo que se suspendió
inmediatamente la anfotericina B y se inició fluconazol
intravenoso a 200 mg/día. Después de 16 días de hospitalización fue egresado con itraconazol vía oral 400 mg/día.
A los 2 meses presentó resolución completa de la lesión
(fig. 4). Después de este tiempo el paciente suspendió
el medicamento por decisión propia y a los tres años de
seguimiento continuó asintomático.
Figura 3.
Figura 4. Resolución de la lesión al cabo de 14
semanas de tratamiento.
citosis, sin alteraciones en la cuenta diferencial; en
la química sanguínea, las pruebas de función renal y
hepática estaban dentro de valores normales, y solo
la TGO (90,35 UI/L) estaba ligeramente elevada. La
radiografía de tórax no mostró alteraciones, el cultivo
Discusión
Una úlcera crónica en un paciente inmunosuprimido
es frecuentemente un problema diagnóstico,(3,6) obliga al
médico a descartar diferentes diagnósticos, desde una
neoplasia maligna, micosis profundas o infecciones bacterianas específicas.(1,3,4,8,9) En estos casos la biopsia es
imprescindible para corroborar el diagnóstico.
Se han mencionado a las aves de corral como fuente
de transmisión de histoplasmosis,(7,8) y en este caso el
paciente tenía antecedentes positivos de exposición, los
gallos de pelea pudieron ser la probable fuente de contagio, pues él no contaba con historia de viajes a zonas
de riesgo conocidas para adquirir la infección.
En los casos reportados, incluido el nuestro, el diagnóstico de las lesiones de mucosa oral por histoplasmosis
fue establecido y confirmado mediante la identificación
del microorganismo en el tejido de la biopsia utilizando las
tinciones especiales de ácido peryódico de Schiff (PAS) y
la de Gomori–Grocott.(1,3,4,8,9)
Nuestro paciente presentaba en paladar duro una úlcera
crónica con fondo de aspecto granular y bordes indurados,
como las reportadas por Gomes et al(1) y Delgado y Aguirre,(9)
en estos casos las lesiones fueron persistentes, granulomatosas y moderadamente dolorosas, con bordes redondeados
ubicadas principalmente en paladar y encía.
La presencia de úlcera oral como única manifestación
de histoplasmosis ha sido reportada en pacientes inmunocompetentes,(6,10,11) mientras que en personas inmunosuprimidas generalmente las lesiones orales son parte de
enfermedad diseminada.(1,2,8,12) Este caso es una excepción.
Se reportaron dos casos de histoplasmosis crónica
con lesiones ulceradas bucales como única manifestación
de la enfermedad en pacientes inmunocompetentes y
el análisis histopatológico reveló proceso inflamatorio
crónico con formación de granulomas.(6)
La presencia de lesiones granulomatosas indica una
buena respuesta inmunológica en estos pacientes,(12) sin
embargo el tejido de nuestro paciente no mostró presencia
de células gigantes ni formación de granulomas, hallazgos
que concuerdan con su estado inmunológico.
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Rev Panam Infectol 2012;14(1):49-52.
El diagnóstico definitivo de histoplasmosis se basa
en el aislamiento del agente en el cultivo cuando hay
lesiones pulmonares y, en menor medida, la visualización
directa del organismo en el tejido.(2) El diagnóstico de la
enfermedad usando PCR a partir de muestras clínicas es
posible siendo una forma rápida y confiable para la identificación de la especie; pero no hay equipos comerciales
estandarizados, y en nuestro medio por su alto costo no
fue posible realizarlo.(13)
No se efectuaron estudios de cavidad abdominal ni
tomografía de tórax por su alto costo, además de que los
hallazgos clínicos no justificaban su utilidad inminente.
Como en este caso tampoco fue posible aislar el hongo
en el cultivo el diagnóstico se hizo con la relación clínicopatológica y la respuesta terapéutica lo apoyó.
Los hallazgos radiológicos no mostraron datos de
infección pulmonar por histoplasmosis y concuerdan con
dos estudios con 18 y 31 casos respectivamente, en los
que se reportó que 53% y 42% de las radiografías de
tórax fueron normales, sin que ello descartase la infección
por H. capsulatum.(7)
Es importante señalar que en los pacientes receptores
de trasplantes de órganos sólidos, especialmente en los
trasplantados renales, las infecciones fúngicas tienen una
incidencia de 5,3% y el 22% de ellas son histoplasmosis.(14)
Debido a que el paciente no presento manifestaciones clínicas generales ni lesiones cutáneas, consideramos que la
posibilidad de transmisión interhumana es poco probable.
El tratamiento de elección en las formas moderadas y
severas de histoplasmosis es la anfotericina B liposomal
(3 mg/kg/día) por dos semanas, seguido de itraconazol 200
mg dos veces al día por un período mínimo de 12 meses.(15)
La forma liposomal está indicada en pacientes con riesgo
leve de nefrotoxicidad. En casos leves o moderados de
histoplasmosis se usa itraconazol a dosis de 200 mg tres
veces al día por tres días y posteriormente dos veces al día
por 12 meses.(15,16) En nuestro paciente se tuvo que cambiar
la anfotericina B a fluconazol y posteriormente a itraconazol
por evidencia de alteración de la función renal; afortunadamente se obtuvo resolución completa de las lesiones.
En pacientes con enfermedad severa, el daño renal es
secundario a la nefrotoxicidad por anfotericina B,(15,16) tal
como sucedió con nuestro paciente, en quien se tomó el riesgo de usar anfotericina B, que es el primer medicamento de
elección, a pesar de tratarse de un individuo con trasplante
renal; al registrar elevación en las cifras de creatinina se suspendió el medicamento y se agregó fluconazol intravenoso.
El uso de itraconazol oral se ha convertido en la práctica
estándar en pacientes inmunodeprimidos por VIH-SIDA.(15)
En estos pacientes se debe utilizar una terapéutica más prolongada, hasta por un año.(15,16) Nuestro paciente suspendió
voluntariamente el tratamiento cuatro semanas después de
haber cicatrizado la úlcera y se encuentra asintomático tres
años después de su estudio.
52
Este caso nos mostró cómo el estudio oportuno
de una úlcera en cavidad bucal permitió hacer el
diagnóstico preciso de una infección micótica y evitó
las posibles complicaciones sistémicas en un paciente
inmunocomprometido.
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Correspondencia:
Dr. Julio César Aguilar Flores
Departamento de Dermatología
Calz. Tlalpan 4800, Col. Sección XVI, CP 14080
México, D.F
e-mail: [email protected]