incontinencia urinaria - Envejecimiento en red
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Diseño y maquetación: Carlos Aragón Sección de Comunicación e Imagen de LABORATORIOS INDAS, S.A. Ilustraciones: Francisco Martínez y Juan Mazorriaga Edita: LABORATORIOS INDAS, S.A. -Departamento CientíficoCº de las Huertas, 2 28223 POZUELO (madrid) Tel 91 509 60 00 www.indas.es • E-mail: [email protected] Imprime: Depósito Legal: M- -1999 Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Coordinado por: Eduardo Martínez Agulló Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Fascículo - 1 Micción, epidemiología, incontinencia urinaria Eduardo Martínez Agulló Juan Pablo Busqués Gassio Salvador Arlandis Guzmán Angel Martínez Brotons FÁSCICULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria LA MICCIÓN La incontinencia urinaria (I.U.) es la pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable, producida en un momento y lugar no adecuados. Este hecho supone para la persona que lo sufre un problema higiénico, social y psíquico y una importante limitación de su actividad laboral, educacional, familiar e individual. La I.U. es un síntoma común que se presenta en diferentes enfermedades, afectando a todos los grupos de población, edades y a ambos sexos, aunque es más frecuente en la mujer que en el hombre. En España, el número de personas incontinentes se aproxima a los dos millones. La frecuencia, gravedad, connotaciones psicosociales y económicas de los distintos tipos de incontinencia les individualizan como grupos claramente diferenciados. Estos colectivos, en muchos casos, corresponden a sectores sociales que por sí mismos y por las consecuencias de su afección, tienden al aislamiento. Así, mujeres, ancianos, niños y pacientes neurológicos presentan ante la incontinencia no sólo un problema médico y social objetivo, sino también un daño importante subjetivo a nivel psicológico. La I.U. tiene una incidencia similar entre niños y niñas, pasando en la madurez a ser mucho más frecuente en mujeres que en hombres. A partir de los sesenta y cinco años la incidencia y prevalencia de la I.U. en la población se incrementa de forma paralela y acelerada con los años, tendiendo a igualarse las diferencias existentes entre ambos sexos. La incontinencia en sí no es una enfermedad sino una consecuencia de la alteración de la fase de llenado vesical, que se presenta en diversas enfermedades, en las que el paciente refiere como síntoma la pérdida de la orina que, a su vez, el médico o enfermera pueden verificar y objetivarla como signo. La nueva concepción de la salud implica una mayor atención a los aspectos psicosociales y la información, pilar fundamental para la prevención de enfermedades y promoción de estilos de vida más sanos. Dentro de esta concepción, la I.U. ha de dejar de ser considerada como un trastorno del estado de salud y para ser considerada como enfermedad, en la que su causa puede deberse a etiologías diferentes. Actualmente, ¿podemos ofrecer solución a la I.U.?. Indudablemente la respuesta es afirmativa: podemos dar soluciones definitivas en muchas ocasiones, bien por los excelentes resultados de los nuevos fármacos o bien a través de soluciones quirúrgicas, o 1 FASCÍCULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria tratamientos paliativos que saquen a los sujetos afectos del aislamiento social que sufren. La consecución de este objetivo pasará por la información/formación respecto a la I.U. del propio afectado, y de todos los responsables de su estado de salud, partiendo de su inclusión en los programas de las licenciaturas universitarias de asistentes sociales, psicólogos, auxiliares, enfermería, farmacéuticos, médicos y todos los que estén involucrados en los cuidados del incontinente. 2 FÁSCICULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria LA MICCIÓN CÁPITULO - 1 La micción 3 FASCÍCULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria FÁSCICULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria LA MICCIÓN La micción es una función del tracto urinario inferior mediante la cual se consigue el vaciado de la orina, cuando la vejiga ha llegado a su capacidad fisiológica y los condicionamientos sociales y el lugar son adecuados. En la micción hay dos fases claramente diferenciadas: la fase de llenado y la fase de vaciado vesical. La incontinencia urinaria es consecuencia del fallo de la fase de llenado vesical, bien por causa uretral, bien por causa vesical. Para comprender las causas de la incontinencia es preciso esbozar cómo se realiza la micción. La perfecta coordinación del detrusor (músculo de la vejiga) y la uretra y de sus respectivas "fuerzas" serán los responsables de la continencia (figura 1). Riñón Pelvis renal Cálices Uréter Vejiga Detrusor Orina Trígono Meato Esfínter interno Uretra Esfínter externo figura 1 5 FASCÍCULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria En la fase de llenado vesical, la vejiga acomoda su tono al aumento continuo y paulatino de orina que le está llegando a través de los uréteres, actuando como una esfera hueca, de calidad elástica, de conducta pasiva y no consciente. La uretra mantendrá cerrados sus mecanismos de cierre: cuello vesical (esfínter interno), esfínter estriado de la uretra (esfínter externo) y músculo liso de la uretra funcional (figura 2). FASE DE LLENADO Detrusor Relajación muscular 350/500 ml. Esfínteres Contracción interno muscular externo figura 2 En la fase de llenado vesical, el individuo se libera de verter su orina durante un tiempo, que es dependiente del ritmo de la formación y evacuación de orina (diuresis) y de circunstancias sociales. La diuresis depende de factores individuales, como son los hábitos de ingesta de líquido, el calor ambiental, el ritmo respiratorio y los ejercicios físicos. Igualmente, la capacidad vesical varía según los individuos, considerándose normal entre 350 y 500 ml. Esta capacidad es menor en los niños y va a estar en relación con su edad. El cuello vesical y el esfínter externo de la uretra permanecen cerrados durante la fase de llenado vesical, mientras que el detrusor se acomoda a su contenido sin que haya un incremento de presión significativo dentro de la vejiga por el llenado. 6 FÁSCICULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Cuando la vejiga alcanza su capacidad fisiológica y el sujeto no tiene ningún impedimento social, el momento es adecuado para producirse la fase de vaciado vesical, en la cual el esfínter externo se relaja voluntariamente, se abre la uretra y se contrae el detrusor al tiempo que se relaja el cuello vesical (figura 3). FASE DE VACIADO Detrusor Relajación muscular Esfínteres Relajación interno muscular externo Meato uretral figura 3 La micción es un acto voluntario, fisiológico, en el que se necesita la coordinación entre sus protagonistas: detrusor, cuello vesical y esfínter externo. La uretra relajada permite/conduce el paso de la orina a través de ella hasta su meato, orificio situado en el extremo del pene, vertiéndola al exterior gracias a la presión que le imprime la contracción del detrusor. 7 FASCÍCULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria CONCEPTOS A DESTACAR: • La continencia es la resultante de la perfecta coordinación entre vejiga y uretra. • La continencia es la resultante del juego de dos fuerzas, vejiga-uretra. Lógicamente la presión de la uretra es superior a la de la vejiga durante la continencia. • En la fase de llenado vesical se activan los mecanismos de continencia y el detrusor no presenta actividad contráctil (está relajado). • El vaciado vesical resulta de la contracción del detrusor y de la relajación coordinada de la uretra. • Vejiga y uretra están coordinadas por el sistema nervioso. • Todos estos mecanismos son lógicos, ya que no tendría sentido que el detrusor se contrayese, estando la uretra cerrada para vaciar o que ésta se abriese durante el llenado de la vejiga. CONTROL NEUROLÓGICO DE LA MICCIÓN El sistema nervioso es el encargado del control de la micción. Al igual que en el resto de los otros sistemas del organismo, el sistema nervioso regulará la dinámica funcional, en este caso, del tracto urinario inferior. 8 FÁSCICULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Dentro de la dinámica funcional del tracto urinario inferior, la fase de llenado involuntaria e inconsciente se produce gracias a la regulación del sistema nervioso parasimpático y del sistema nervioso simpático. Sólo ante la eventualidad de un escape de orina se pondrá en acción el sistema nervioso somático y voluntario, para contraer el esfínter externo y así evitar la incontinencia. El sistema nervioso voluntario y somático es el que utilizamos cuando cortamos el chorro de la orina. El sistema nervioso parasimpático tiene su núcleo medular situado en las metámeras sacras. Su nervio es el nervio erector o pélvico y es el responsable de la inervación del detrusor y, por tanto, de su capacidad contráctil. A nivel medular, núcleo y nervio parasimpático constituyen un arco reflejo (esta es la dinámica miccional de los niños, hasta que consiguen el control voluntario de la micción, cuando se les llena la vejiga, se dispara y vacía). Podríamos entender el arco reflejo como un doble arco unido por un interruptor a donde llegan los estímulos y de donde salen las respuestas, el interruptor seria el núcleo medular y el doble arco, el nervio. El sistema nervioso simpático tiene su núcleo medular situado en las últimas metámeras torácicas y primeras lumbares. Su nervio es el nervio hipogástrico y su acción, involuntaria, consiste en controlar la actividad del cuello vesical, que se abre y cierra sin que seamos conscientes de ello. El sistema nervioso somático tiene su núcleo medular situado en la médula sacra, su nervio es el pudendo y es el responsable del control voluntario del esfínter externo de la uretra y del esfínter anal. Estos tres núcleos y nervios deben actuar coordinados entre sí, tanto en la fase de llenado como en la fase de vaciado vesical, para llevar a cabo en conjunto una función correcta, pero sobre ésta ha de incidir el control voluntario que ejerce el córtex cerebral a través de su poder de control sobre el núcleo pontino. 9 FASCÍCULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria CENTROS, NÚCLEOS Y NERVIOS: • El córtex ejerce el control voluntario de la micción. • El núcleo pontino coordina los núcleos medulares. • Núcleo simpático ➡ nervio hipogástrico ➡ cuello vesical. • Núcleo parasimpático ➡ nervio pélvico ➡ detrusor. • Núcleo somático ➡ nervio pudendo ➡ esfínter estriado. 1. Núcleos medulares de la micción La base de toda la dinámica orgánica se apoya en el mecanismo reflejo de estímulo-respuesta transportado por los nervios y controlado por los núcleos nerviosos, localizados a diferente nivel medular (metámeras). Los núcleos que controlan la micción son (figura 4): 10 Núcleo Simpático: Metámeras D10-L1 Nervio Hipogástrico Núcleo Parasimpático: Metámeras S2-S3-S4 Nervio Erector o Pélvico Núcleo Somático: Metámeras S3-S4 Nervio Pudendo FÁSCICULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria SIMPÁTICO PARASIMPÁTICO SOMÁTICO Detrusor TrÍgono Pudendo strico Hipogá ico r o pélv S3 S4 S2 S3 S4 Erecto th 10 th 11 th 12 L1 L2 Esf. interno Esf. externo Ano figura 4 11 FASCÍCULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria El detrusor, gracias a sus fibras elásticas, se acomoda durante la fase de llenado al incremento progresivo de orina en la vejiga, sin que exista un aumento significativo de la presión, motivo por el cual el sujeto no nota ninguna sensación, hasta alcanzar su capacidad fisiológica de distensión, momento en que la sensación de repleción vesical (deseo de orinar) viaja por las vías sensitivas del Nervio Erector o Pélvico hasta las metámeras S2-S3-S4 de la médula, penetra por las astas posteriores y se dirige al núcleo parasimpático (situado en el asta intermedio lateral) donde el estímulo produce una respuesta motora, que sale por las astas anteriores, y por el Nervio Pélvico se dirige a la vejiga para contraer al detrusor durante la fase de vaciado (Figura 5). El cuello vesical por la disposición anatómica de sus fibras y su inervación simpática (nervio hipogástrico) hacen que se abra simultáneamente a la contracción del detrusor. Presión FASE DE LLENADO T3 FASE DE VACIADO T2 T1 Volumen m./ml. Fibras tisulares 12 Fibras elásticas Fibras colágenas figura 5 FÁSCICULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria El esfínter externo de la uretra posee fibras de músculo estriado, estando controlado por el sistema nervioso central a través del núcleo y nervio pudendo. La actividad del esfínter externo es voluntaria. Cuando se introduce una pequeña cantidad de orina en la uretra posterior, las fibras sensitivas del nervio pudendo informan a su núcleo situado en el asta anterior, de la que saldrán las órdenes de contracción del esfínter, para evitar el escape no desea-do de orina. Estos tres núcleos y nervios medulares han de actuar con sincronía y coordinación, a fin de que sean capaces de mantener una correcta actividad en la que cada uno de ellos tenga un orden preciso de actuación. Durante la continencia, el simpático será activado, consiguiendo así el cierre del cuello vesical; el parasimpático estará inactivo, permitiendo la acomodación del detrusor al llenado. El pudendo sólo se activará en el momento en que la continencia esté amenazada. Se puede decir que el responsable de la continencia pasiva es el simpático, por su acción no consciente a nivel del cuello vesical; el responsable de la continencia activa es el pudendo, por acción voluntaria y consciente sobre el esfínter externo, cuando se tiene la sensación de micción inminente. Durante el vaciado se produce, en primer lugar, la relajación del esfínter estriado, disminuyendo la actividad del nervio y el núcleo pudendos, seguido de la activación parasimpática, simultánea a la relajación simpática; lógicamente, antes de contraerse la vejiga, la uretra ha de estar abierta. 13 FASCÍCULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria 2. Coordinación de la micción Durante la fase de llenado vesical, el cuello vesical y el esfínter externo permanecerán cerrados para evitar la salida de orina por la uretra. Cuando la vejiga ha alcanzado su capacidad antes de que se contraiga el detrusor, se relaja el esfínter externo y el cuello se abre simultáneamente a la contracción del detrusor. La coordinación de los núcleos medulares la realiza un centro superior, denominado Núcleo Pontino, auténtico núcleo de la micción (figura 6). Esta coordinación va a impedir que los núcleos medulares de la micción actúen como centros independientes. Si esto ocurriera, se produciría la contracción del detrusor estando los esfínteres cerrados impidiendo la micción durante la fase de vaciado o, por el contrario, se podrían relajar los esfínteres durante la fase de llenado sin que hubiera contracción del detrusor, produciendo la incontinencia. Para que exista esta coordinación es preciso que todas las estructuras nerviosas responsables de la dinámica miccional estén integradas. Se evidencia un claro predominio del sistema nervioso simpático durante el llenado vesical y del parasimpático en el vaciado. La sincronía se consigue gracias a la regulación que sobre los núcleos simpático, parasimpático y pudendo ejerce el núcleo Pontino situado en el mesencéfalo, protagonista de la modulación y coordinación de la dinámica miccional. Es necesaria, para una dinámica funcional correcta, no sólo la integridad de nervios y núcleos, sino también la de las vías medulares que conectan entre sí estos núcleos. 14 FÁSCICULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Área motora del detrusor acción voluntaria Cerebro Cerebelo Núcleo pontino Coordinador Médula Núcleo parasimpático Núcleo simpático o stric á g hipo o i v Ner co élvi do p n vio Ner o pude vi Ner Trígono Detrusor Esf. interno Núcleo somático Ano Esf. externo figura 6 15 FASCÍCULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria El núcleo Pontino informa a la corteza cerebral del llenado vesical y la necesidad de micción se controla por inhibición del reflejo miccional hasta que el acto miccional se pueda realizar socialmente. Así, cuando las circunstancias sociales lo impiden, ante el deseo de orinar, nosotros podemos voluntariamente, por control cerebral consciente, impedir que el detrusor se contraiga, no permitiendo que se produzca el reflejo de la micción. Esto se consigue por órdenes cerebrales que llegan al núcleo Pontino, el cual neutraliza los núcleos medulares (tabla 1). COORDINACIÓN DE LA MICCIÓN (CONTROL VOLUNTARIO) Corteza cerebral Control voluntario Núcleo pontino Coordina Cuerpos vertebrales Metámeras Nervios Núcleo simpático Dorsal 7 Dorsal 10 a Lumbar 1 Hipogástrico Núcleo parasimpático Dorsal 12 Lumbar 1 S2-S3-S4 Eréctor pélvico Núcleo somático Dorsal 12 Lumbar 1 S3-S-4 Pudendo Órganos Cuello vesical Uretra proximal Detrusor Esfínter externo Tabla 1 La continencia es, por lo dicho, la capacidad de un sujeto para retener la micción hasta el momento en el que pueda vaciar su vejiga en el lugar adecuado. 16 FÁSCICULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria 3. Neurorreceptores y neurotransmisores del tracto urinario La transmisión sináptica del sistema nervioso central, periférico y autónomo está mediada por los neurotransmisores. Tiene especial relevancia el conocer cuáles son los neurorreceptores y neurotransmisores de toda la actividad del tracto urinario inferior con el fin de poder actuar a través de fármacos sobre sus disfunciones. La transmisión sináptica entre las fibras preganglionares y postganglionares, tanto en el simpático como en el parasimpático, se realiza por medio de la acetilcolina (efecto nicotínico). La neurotransmisión entre los axones terminales y el músculo liso se vehiculiza por la acetilcolina sólo en el parasimpático (efecto muscarínico) y por la noradrenalina en el simpático. Para distinguir entre la acción de la acetilcolina a nivel ganglionar y a nivel muscular, se han creado los términos de efecto nicotínico (ganglionar) y efecto muscarínico (muscular). A su vez, la respuesta motivada por la noradrenalina no es siempre la misma, variando en distintos territorios, siendo en unos casos estimuladora y constrictiva y en otros inhibidora y relajante, achacándose esta diferencia a la existencia de receptores de distinto signo (tabla 2, figura 7). NEUROTRANSMISORES Nivel ganglionar Nivel muscular Simpático Parasimpático Acetilcolina (efecto nicotínico) Acetilcolina (efecto nicotínico) Noradrenalina Acetilcolina (efecto muscarínico) Tabla 2 17 FASCÍCULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Los receptores, situados en vejiga, cuello y esfínter externo (estriado), son unas estructuras celulares específicas que se unen a los neurotransmisores e interactúan con ellos produciendo la respuesta. En la vejiga urinaria se han descrito multitud de receptores farmacológicos, no obstante, los que nos van a interesar desde el punto de vista de la micción y la incontinencia urinaria van a ser los receptores adrenérgicos y los colinérgicos. Ganglio Parasimpático Vejiga N. Pélvico ACH N. Hipogástrico Simpático ACH Somático ACH Noradrenalina Esf. interno Esf. externo N. Pudendo figura 7 Los receptores parasimpáticos colinérgicos y los beta-adrenérgicos predominan en el cuerpo vesical donde los alfa-receptores tienen escasa o nula presencia. Los alfa-receptores predominan en la base, cuello vesical y uretra funcional donde también existen, en menor proporción, receptores beta-adrenérgicos y colinérgicos. Los receptores colinérgicos están presentes en toda la vejiga y la uretra, pero son especialmente numerosos en el cuerpo vesical (figura 8, tabla 3) Receptores colinérgicos Receptores beta Receptores alfa figura 8 18 FÁSCICULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria DISTRIBUCIÓN DE LOS RECEPTORES EN LA PARTE INFERIOR DEL APARATO URINARIO Y EFECTOS DE LA ESTIMULACIÓN SOBRE EL “LUGAR DE ACCIÓN” LUGAR SU ESTIMULACIÓN PRODUCE RECEPTORES Cuerpo vesical Colinérgicos beta - adrenérgicos Contracción del detrusor Relajación del detrusor Trígono y cuello vesical Alfa - receptores Contracción del esfínter interno Esfínter estriado Colinérgicos Contracción del esfínter interno Tabla 3 La inervación y vías de transmisión de los estímulos y receptores implicados en el mecanismo de la micción a nivel de aparato urinario inferior, quedan resumidos en la figura 9. D 10 Simpático Recep. nicotina Recep. M 1 L2 S2 S4 Parasimpático Vejiga Plexo M3 N. Pélvico Beta β Alfa Somático N. Pudendo Recep. específico de acetilcolina α Esf. interno Esf. externo figura 9 19 FASCÍCULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria 20 Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria FÁSCICULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria CÁPITULO - 2 Epidemiología de la incontinencia urinaria 21 FASCÍCULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria FÁSCICULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria EPIDEMIOLOGÍA DE LA INCONTINENCIA URINARIA En España carecíamos de datos epidemiológicos propios respecto a la prevalencia de la I.U. Las cifras que se venían utilizando eran orientativas y estaban basadas en cifras extrapoladas de estudios internacionales. Los estudios epidemiológicos realizados en los últimos años nos aproximan a la realidad respecto a la prevalencia y la incidencia de la I.U. en nuestro país en el colectivo de mujeres comprendido entre los 35 y 65 años y en el de la población de más de 65 años no institucionalizada. La incontinencia urinaria es un síntoma común que afecta a todos los grupos de población, a todas las edades y a ambos sexos. Hay que tener en cuenta que no se trata de una enfermedad sino de un síntoma común a muchas patologías, urológicas o no, y que puede presentarse como un síntoma más, ser el de inicio o el más significativo de la enfermedad. Esto hace que su cuantificación en términos de prevalencia no sea una tarea fácil. La I.U. no está reconocida como enfermedad por la Organización Mundial de la Salud y consecuentemente no está codificada como tal, por ello y a pesar de su importancia, no tenemos datos institucionales y sanitarios que nos faciliten aproximarnos a su epidemiología. Además, la tendencia a su ocultación puede conducir a subestimar su prevalencia, y de ahí las grandes diferencias que existen en las publicaciones sobre este tema. Muchos de los estudios hechos hasta ahora carecen de rigor por haber sido realizados a través de cuestionarios en áreas comerciales, remitidos por correo, en la calle... y sin haber definido claramente el tipo de incontinencia, su causa, los grupos de edades, etc. Hay que tener en cuenta además, en el caso de las personas mayores, que no pueden ser introducidas como un grupo uniforme en un cuestionario sin diferenciar si están o no institucionalizadas, si a su vez la institución es de asistidos o no, y otros muchos factores necesarios para establecer con rigor la realidad. La I.U. es una afección cuyas causas son de muy diversa naturaleza. En muchos casos es un síntoma de otra enfermedad con entidad propia. Este carácter de “síntoma” de la I.U. nos obligaría a considerar una muestra potencial de pacientes de difícil categorización metodológica. El problema es equivalente al que surgiría si quisiéramos calcular la prevalencia de cualquier otro síntoma tal como, por ejemplo, la fiebre. 23 FASCÍCULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria En España se han realizado dos estudios sobre la prevalencia de la I.U. que aportan sobre el punto de vista epidemiológico datos de extraordinario valor. El estudio INDAS y el de MADAUS CERAFARM, que a continuación resumimos. ESTUDIO INDAS En Abril de 1995, INDAS decidió encargar un estudio epidemiológico a una empresa especializada para obtener datos fidedignos sobre la población incontinente, que pudieran ser extrapolados a la población total española con un alto grado de veracidad. El estudio fue realizado sobre una muestra representativa de 600 mujeres de edades comprendidas entre 35 y 65 años, y tuvo una fiabilidad del 95%, lo que nos permite asegurar que los datos que se indican a continuación pueden ser extrapolados a la población general. Este estudio se realizó a través de una encuesta cuyo universo era el de las mujeres de 15 años y más, residentes en la Península e Islas Baleares, de donde se extrajo una muestra de 1000 personas de las cuales 590 eran mujeres de más de 45 años. La muestra final permite analizar información, a nivel de datos generales, con un margen de error de 4,1% en proporciones del 50% (p=q=50, caso más desfavorable) y para un nivel de confianza del 95,5%. El procedimiento de muestreo fue aleatorio polietático, seleccionándose comunidades poblacionales partiendo de una estratificación previa del conjunto de las comunidades implicadas, según los criterios de Región y Hábitat. Se asignó a cada entidad poblacional el número de entrevistas, distribuyendo el total de entrevistas previstas para la encuesta entre los diferentes estratos en proporción diferente de la población de cada estrato. El objeto fue hacer menos entrevistas en la zona rural, de población más homogénea. Antes de tabular, se incluyeron en el ordenador los coeficientes de ponderación que devolvieron a la muestra el mismo equilibrio de relaciones existentes en la población. Posteriormente se seleccionaron los hogares dentro de cada comunidad poblacional por el método de itinerarios aleatorios y, por último, se eligió un individuo dentro de cada hogar seleccionado. La selección se hizo de forma diferente según el tipo de sujeto a entrevistar y, para ello, la muestra total fue dividida en dos 24 FÁSCICULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria submuestras denominadas amas de casa y otras mujeres respectivamente. El trabajo de campo de recogida de la información se realizó entre Febrero y Marzo de 1995. Los resultados del estudio indican que en España existen más de 600.000 personas, con edades comprendidas entre 35 y 65 años, que han padecido algún episodio de incontinencia en su vida. Podemos diferenciar tres grupos de población entre las mujeres afectadas por incontinencia: un primer grupo constituido por las que tienen entre 35 y 44 años, un segundo grupo entre 45 y 54 años y un tercer grupo de mujeres de más de 55 años. La prevalencia de la I.U. en las mujeres de hasta 44 años en la población estudiada es del 1%, en las de menos de 55 años es del 8% y en las de más de 55 años es del 12% (figura 10). ESCAPES INVOLUNTARIOS DE ORINA 35 - 44 Años 45 - 54 Años 55 y más Años 1% 8% 12% figura 10 Basándonos en estos datos podríamos afirmar que hasta la edad de 44 años la prevalencia de la I.U. en mujeres está próxima a la de los hombres comprendidos en la misma banda etaria. Es a partir de los 44 años cuando la prevalencia de la I.U. en las mujeres diverge significativamente de la de los varones, jugando aquí la menopausia y el climaterio un papel indiscutible respecto a la continencia urinaria. Con seguridad los cambios hormonales afectan a las estructuras del suelo pélvico en cuanto al tono, elasticidad y respuesta contráctil, y con ello también de forma muy directa al tracto urinario inferior sostenido por estas estructuras. 25 FASCÍCULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria En el grupo de mujeres de más de 55 años se produce un incremento del 4% respecto al grupo anterior. Cuando hablamos de I.U., englobamos por definición a todas las personas que sufren escapes involuntarios de orina, y ello sitúa obligadamente dentro del mismo grupo a individuos en los que por la frecuencia de los escapes y el volumen de la orina emitida, viven situaciones no equiparables. Sería como conceptuar en el mismo grupo de “pérdida de visión” al ciego y al miope. Esta no discriminación en cuanto al análisis y la evaluación de la I.U. hace inverosímiles los datos que se pueden derivar de su prevalencia. Por ello, categorizando según la frecuencia de los escapes, obtenemos los datos de prevalencia que aparecen en la figura 11. FRECUENCIA DE LOS ESCAPES INVOLUNTARIOS DE ORINA E D A D FRECUENCIA 45 - 54 Años 55 y más Años 79,3% 33% Una vez al mes 5,4% 12,3% Una vez a la semana 5,4% 16,7% Diariamente 10% 37,9% Esporádicamente LUGAR figura 11 La respuesta afirmativa a los escapes de orina con frecuencia esporádica es del 79% en las mujeres de 45 a 54 años y del 33% en las mujeres de 55 años y más (figura 11). Dentro de este grupo de I.U. esporádica tendríamos que plantearnos cuántos son realmente incontinentes y en cuántos lo que ha ocurrido es un episodio/s de I.U. aislado. La Sociedad Internacional de Continencia considera I.U. cuando constituye un problema para el sujeto que lo sufre y cuando la I.U. sea demostrable. 26 FÁSCICULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria El cuestionario incluía preguntas respecto a cuál era la calidad de vida de estas pacientes y cómo trataban de solucionar el problema para conseguir una vida normal. Los resultados indicaron que la mayoría de los incontinentes utilizan compresas higiénicas, siendo ésta una protección que no satisface sus necesidades por no ser un producto específico para absorber orina, con lo que se ven expuestas permanentemente a sufrir escapes. Esta situación les produce sensación de inseguridad y les obliga a permanecer en sus casas aislándose de su entorno social. La severidad y gravedad de la I.U. va a estar determinada por la frecuencia, el tipo de protección requerido y, sobre todo, por la cantidad perdida, que a su vez también va a determinar el tipo de protección. Sin embargo, las consecuencias personales al “cómo lo vive el sujeto” no están ligadas a la intensidad del síntoma sólamente, sino también a otros muchos factores relacionados con la personalidad y las circunstancias del sujeto. Los resultados de este estudio-encuesta nos aproximan a la realidad de la incidencia de la I.U. en las mujeres españolas de más de 35 años, son coincidentes con los de otros países referidos a la misma población diana, y difieren muy poco de los esperados. ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO INDAS • Un 1% de la población con edades comprendidas entre 35 y 45 años padece escapes involuntarios de orina, pero estos escapes son casi siempre ocasionales. • Un 8% de la población con edades comprendidas entre 45 y 55 años padece escapes involuntarios de orina con mayor frecuencia. Dentro de este grupo de edad, los escapes son ocasionales en un 79% de los casos y diarios en un 10%. • Un 12% de la población con edades comprendidas entre 55 y 65 años padece escapes involuntarios de orina muy frecuentemente. De este grupo, el 33% los sufre esporádicamente pero los escapes diarios ya ascienden al 38% de los casos. 27 FASCÍCULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria ESTUDIO DE MADAUS CERAFARM Madaus Cerafarm patrocinó, a través de la Universidad Carlos III de Madrid un estudio dirigido por el Dr. D. José Mª Martín Moreno, director de la Escuela Nacional de Sanidad, cuyo objetivo fue conocer la prevalencia de la I.U. en la población no institucionalizada de ambos sexos, mayores de 65 años. Para ello se diseñó un cuestionario que fue cumplimentado, a través de entrevistas, por encuestadores profesionales correctamente entrenados. El hecho de que la prevalencia de la I.U. sea especialmente alta en personas mayores, permitía estudiar el fenómeno sin tener que llevar a cabo un número excesivo de entrevistas, sin embargo, tal selección enfrentaba otras dificultades. Por lo general, los estudios en una población de mayor edad son más problemáticos que en grupos más jóvenes, entre otras cosas porque las tasas de respuesta son más bajas y la fiabilidad de las respuestas es menor. Si a ello añadimos el carácter “escondido” del síntoma, hemos de concluir que la población seleccionada requería de una cuidadosa aproximación, mediante un correcto adiestramiento de los entrevistadores y un diseño riguroso del cuestionario. En particular, todos los sujetos seleccionados para participar en el estudio fueron informados con detalle acerca de las características del mismo, solicitando su consentimiento y asegurando máxima confidencialidad en cuanto a información personal. En cualquier caso, restringida la muestra a un sólo grupo de población (las personas mayores de 65 años), y dado el carácter oculto de la afección en muchos pacientes, la prevalencia que posteriormente apuntaremos, ha de ser entendida en un sentido muy conservador. Es decir, no se han incluido otros segmentos de población que también pueden padecer I.U. (hombres y mujeres menores de 65 años), y dentro del grupo considerado es posible que no se hayan recogido todos los casos. La población diana fue la de aquellos individuos no institucionalizados de ambos sexos, de grupos etarios correspondientes a 65 años y más, residentes y empadronados en el municipio de Madrid. La selección de los sujetos se realizó mediante muestreo aleatorio estratificado (por edad, sexo y distrito municipal), siendo la unidad de muestreo el individuo y tomando como marco muestral el Padrón municipal de habitantes de Madrid. 28 FÁSCICULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria A estos efectos, y tomando como referencia los estudios internacionales sobre este tema, se consideró “a priori” una prevalencia media de incontinencia urinaria en población mayor de 65 años no institucionalizados del 20%. Buscando para esa población una precisión absoluta de * 3% (prevalencia entre 17 y 23%), y un nivel de confianza del 95%, el tamaño estimativo resultó de 683 entrevistas. Ajustando según una tasa de respuesta del 70%, el tamaño muestral de partida era de 975 (finalmente redondeado a 1000). Asimismo, y con objeto de garantizar la estabilidad de la muestra con variables importantes, era preciso obtener en cada grupo de edad y sexo tres muestras con igual distribución por edad y sexo. De esta manera, cada individuo de la muestra podría ser sustituido por otro de su mismo grupo, género y distrito municipal. La recogida de información se realizó mediante entrevista personal con cuestionario estructurado. Las entrevistas fueron realizadas por entrevistadores profesionales, correctamente entrenados bajo la supervisión del equipo investigador del proyecto, realizándose un estudio piloto en treinta y tres personas para corregir posibles imprecisiones y otros detalles de relevancia práctica. OBJETIVOS: • Estimar la prevalencia de la I.U. en sus diferentes formas, con especial interés en la I.U. funcional, en población general anciana. • Identificar los factores asociados con los diferentes tipos de I.U. • Examinar las consecuencias de la I.U. en cuanto a parámentros relacionados con la salud física, psíquica, laboral y social, incluyendo ciertos aspectos de la calidad de vida de los afectados por este problema. • Evaluar aquellos factores relacionados con la I.U. con potencial repercusión económica como la asistencia sanitaria y los tratamientos farmacológicos o paliativos. 29 FASCÍCULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria El método utilizado fue la elaboración de un estudio epidemiológico transversal que nos aproxima a la población diana a través de un marco muestral preestablecido y un tipo de muestreo estratificado, no proporcional y por grupos de edad y sexo. El trabajo de campo fue desarrollado desde el 20 de Marzo al 30 de Mayo de 1996 por la empresa “CUANTER, S.A. Estudios Sociológicos y de Mercado”, bajo la supervisión de José Mª Martín Moreno y Javier Damián Moreno. CUESTIONARIO: • Datos generales y sociodemográficos: edad, sexo, estado civil, estudios y ocupación (actual y pasada). • Información sobre el estado de salud: salud general autopercibida, condiciones crónicas relacionadas con la IU, Escala Internacional de Síntomas Prostáticos – IPSS – (versión validada para España), peso y talla (declarados), movilidad general y capacidad funcional en algunas actividades diarias. • Cuestionario referido específicamente a la I.U.: - Características de la IU: frecuencia de las pérdidas, deseo previo de orinar, relación con los movimientos (ponerse de pie, toser, caminar, correr, deporte, reírse), relación con situaciones desencadenantes (sonido del chorro del agua o contacto de la misma, frío, subir en el ascensor o abrir la puerta del domicilio, falta de tiempo por barreras físicas). - Métodos de control: consumo de fármacos específicos, utilización de métodos mecánicos y absorbentes (y frecuencia de uso). - Uso de servicios sanitarios: consultas médicas específicas (y frencuencia de las mismas), intervención quirúrgica específica, servicios de rehabilitación, tipo de asistencia sanitaria (Seguridad Social, seguros médicos privados, consultas privadas). - Otros: ayuda personal específica por parte de otra persona (y horas de dedicación), impacto del problema en la vida del sujeto incluyendo las actividades sociales y la vida sexual, autovaloración económica del problema y autovaloración sobre horas potenciales de trabajo perdidas. 30 FÁSCICULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria RESULTADOS: PREVALENCIA DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN LA POBLACIÓN DE REFERENCIA TOTAL Incontinencia actualmente HOMBRES MUJERES 15,3% 35,8% 64,2% Varias veces en la vida adulta 1,2% 85,4% 14,6% Sólo una vez en la vida adulta 8,2% 27,6% 72,4% 74,2% 39’3% 60,7% 1,1% 41’7% 58,3% Nunca en la vida adulta NS/NC La prevalencia por sexo queda reflejada en la figura 12. INCONTINENCIA URINARIA POR SEXO Hombres 14,5% Mujeres 16,1% Total 15,5% Personas mayores de 65 Años 14,7% de la población: 5.762.826 personas Mujeres 3.387.235 58,9% 41,1% Hombres 2.365.571 figura 12 31 FASCÍCULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria La población de mayores de 65 años estudiada supone el 14,7% de la totalidad de la población (5.762.826 personas en 1995). El Instituto de Demografía prevee que antes de una década esta población supondrá el 17% aproximadamente, es decir, siete millones de personas aproximadamente, con lo que la I.U. en mayores de 65 años no institucionalizados en España superaría el millón de afectados. La incidencia de la I.U. por grupos de edad evidencia el paralelismo existente entre el incremento de la I.U. con el incremento de edad. Así, en el sector comprendido entre 65 y 74 años sería de 13,3%, en el de 75 a 84 años del 16% y en el de mayores de 84 años del 26% (figura 13). Debemos señalar que estos porcentajes serían mucho mayores en la población institucionalizada en la que alcanza hasta el 50%. INCONTINENCIA URINARIA EN MAYORES DE 65 AÑOS 26% 13,30% 65 a 74 años 16% 75 a 84 años + 84 años figura 13 Los resultados obtenidos, con una prevalencia del 15,5% en mayores de 65 años no institucionalizados, son similares a los de MacGrother y Vetter (14-18%), siendo las diferencias porcentuales entre hombres y mujeres mínimas (14,5% y 16,1% respectivamente), lo cual contrasta con los estudios de Thomas, Yarnell y Vetter en los que los hombres presentan de un 7 a un 11% y las mujeres de un 11 a un 18%. 32 FÁSCICULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Es evidente el incremento de la I.U. directamente proporcional al incremento de edad, con diferencias muy significativas: así, se duplica en nuestro estudio (26%) en los mayores de 84 años. Kivela en Finlandia encuentra en esta población, que vive sola o acompañada en casa, un porcentaje de incontinentes similar al nuestro (23-25%), mientras que en los que utilizan el hospital la I.U. alcanza el 47% y hasta el 63% en los que permanecen en residencias geriátricas. Mangourd-Bizien señalan en sus trabajos la importancia del deterioro intelectual, la pérdida de autonomía y la depresión respecto a la prevalencia de la I.U. En nuestra muestra, el 87% de los encuestados refieren tener una salud mala o muy mala, quedando reducida su movilidad a paseos por el dormitorio en un 67%. También es evidente en esta población, en la que la multipatología es lo común, el incremento de la I.U. en relación a la presencia de ciertas enfermedades, bien de forma primaria o como consecuencia de las mismas: infección urinaria, HBP, accidentes cerebrovasculares, hipertensión y Parkinson, sobre todo si están dañados los niveles cognitivos. Las preguntas orientadas respecto a las características y tipos de incontinencia (tabla 4) nos muestran que el 54,6% tiene deseo miccional previo al escape de orina, que el 40,1% se le escapa con la tos, y que al 45% se le desencadena el escape con el sonido o el contacto con el agua. El 50,1% culpan el problema a una falta de tiempo entre el inicio del deseo y su llegada al baño, contribuyendo a esto los movimientos limitados y dificultosos y unas manos poco ágiles, en muchos casos temblorosas. De todos estos datos se desprende que la causa fisiopatológica dominante en la I.U. de la tercera edad es la hiperactividad del detrusor facilitada por la pérdida de agilidad. Hunskaer señala en un estudio comparativo en el que evalúa la repercusión psíquica y orgánica de la I.U. (diferenciando la de esfuerzo y la de urgencia) que la repercusión de la de urgencia es mucho mayor que la de esfuerzo para las personas mayores. Frazer llega a la misma conclusión y demuestra que ante una IU de esfuerzo y una de urgencia de la misma intensidad, el impacto respecto a la calidad de vida (psicosocial) es mayor en la de urgencia. 33 FASCÍCULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Características de la incontinencia urinaria Frecuencias de las pérdidas (veces al mes): Menos de 1 vez 1 a 16 veces 17 a 30 veces 31 a 45 veces Constantemente 2,6% 25,1% 17,5% 47,5% 7,4% Deseo previo de orinar Si No 54,6% 45,4% Esfuerzos desencadenantes Ponerse de pie Toser Andar Correr Hacer deporte Reir 28,4% 40,1% 24,9% 6,9% 3,0% 19,4% Situaciones desencadenantes Agua (sonido o contacto) Frío Aproximarse a casa Tiempo insuficiente (barreras físicas o distancia excesiva) 45,0% 37,0% 31,7% 50,1% Tabla 4 34 FÁSCICULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria DESTACAMOS QUE: • La I.U. en mayores de 65 años no institucionalizados afecta en España a más de 800.000 personas. • La I.U. se incrementa aceleradamente a partir de los 65 años (13,3%), siendo a los 75 años del 16% y a los 85 años del 26%. • La incontinencia por hiperactividad del detrusor supera a la I.U. por incompetencia esfinteriana. • En la población senil las alteraciones cognitivas y del aparato locomotor, así como otras enfermedades sistémicas (enfermedades neurológicas, cardiovasculares, diabetes, etc.), son factores facilitadores y, en múltiples ocasiones, corresponsables de la I.U. en la vejez. Ante las preguntas referidas a la calidad de vida de los incontinentes en nuestro estudio (tabla 5), obtenemos unas respuestas que en parte nos distancian de otras publicaciones, aunque nosotros analizamos únicamente personas que viven en su propio domicilio. Así, MacGrother afirma que el 40% de los incontinentes tiene problemas en sus actividades sociales, mientras que nosotros obtenemos un 2% de sujetos que consideran afectada muchísimo su actividad social y un 6,8% mucho. Algo similar ocurre en cuanto a la afectación de la vida sexual, contestando mucho el 7,8% y muchísimo el 0,4%, debido probablemente al elevado número de viudas mayores de este grupo poco motivadas por el sexo. 35 FASCÍCULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria El 8,9% reconoce que la IU afecta mucho su vida en los aspectos cotidianos, a pesar de que el 21,4% necesita ayuda personal específica para los cuidados higiénicos (tabla 5). Esta contradicción evidencia que en el envejecimiento se produce un proceso de aceptación-normalización de todos los deterioros personales consecuencia de la involución senil. Incontinencia urinaria y calidad de vida (I) ¿Afecta este problema a sus actividades sociales? Muy poco Poco Regular Mucho Muchísimo 59,9% 20,0% 11,5% 6,8% 2,0% ¿Afecta este problema a su actividad sexual? Muy poco Poco Regular Mucho Muchísimo 71,5% 18,0% 2,4% 7,8% 0,4% ¿Afecta este problema a su vida actual en general? Muy poco Poco Regular Mucho Muchísimo 49,6% 18,5% 22,4% 8,9% 0,6% Ayuda personal específica para cuidados higiénicos 21,4% Tabla 5 36 FÁSCICULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Los pocos estudios que se han hecho en relación a los efectos de la IU sobre la personalidad del paciente coinciden en señalar la ansiedad, pérdida del apetito, trastornos del sueño y depresión como las alteraciones más frecuentes. En nuestro medio, Crespo Ruiz evidencia como nota predominante la presencia de niveles altos de ansiedad no manifestados exteriormente y controlados a costa de una fuerte rigidez conductual y cognitiva, que pueden conllevar problemas de relación y aislamiento social. Sin embargo, afirma que consideran las molestias producidas por la I.U. como causantes de limitaciones pero, en general, las puntúan muy bajas en relación a otras causas de limitación. Esto se ve reflejado también en nuestro estudio si nos fijamos en lo poco que se valora la repercusión económica, las horas de trabajo perdidas o la frencuencia de mudas (tabla 6). Incontinencia urinaria y calidad de vida (II) Frecuencia de mudas debidas en la Incontinencia Urinaria Ninguna 1 por semana 3 por semana 1 por día 2 por día 3 a 8 por día 23,7% 1,3% 0,6% 24,9% 21,6% 27,9% Evaluación económica subjetiva (sueldo hipotético: 100.000 pts/mes): Nada Menos de 1 mes 1 a 3 meses 3 a 6 meses 6 a 12 meses Más de 12 meses NS/NC 21,5% 12,3% 10,1% 3,9% 0,6% 0,0% 51,7% Horas de trabajo perdidas debido a la Incontinencia Urinaria Ninguna Hasta 1 hora 1 a 2 horas Más de 2 horas NS/NC 39,1% 3,8% 3,8% 10,4% 42,8% Tabla 6 37 FASCÍCULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria El 65,7% de los incontinentes ha consultado alguna vez por este problema al médico, en la mayoría de los casos en la Seguridad Social. El 8,9% ha sido tratado quirúrgicamente, siendo prácticamente todas incontinencia de esfuerzo (tabla 7). El 10,5% tomaron fármacos específicos (oxibutinina 5,6%, flavoxato 3,6%, imipramina 1,3%), pero llama la atención que el 31,7% toma “otros fármacos”, con seguridad de dudosa indicación (tabla 8). Hay que aclarar que en el momento del estudio todavía no se había comercializado el cloruro de trospio. Podemos deducir que aproximadamente el 20% de los incontinentes han sido o están siendo tratados con soluciones quirúrgicas o farmacológicas, mientras que el resto recibe tratamientos paliativos: 33,2% compresas, 11,3% salvaslips y 20,2% pañales. En el caso de los varones incontinentes llama la atención el hecho de que el 1,6% utiliza pinza de pene ante un 0,7% que usa colector, lo cual se debe probablemente a la dificultad en la colocación del colector en estas personas con discapacidades asociadas. Incontinencia urinaria y uso de servicios sanitarios Vísitas médicas: Alguna vísita médica por la Incontinencia Urinaria como motivo principal 65,7% Frecuencia: 1 única vez 1 a 6 veces al año 1 a 6 veces al mes 30,8% 45,4% 23,9% Cirugía específica. Tipo de asistencia 8,9% Seguridad Social Seguros médicos Consultas privadas No recibe asistencia por IU 51,0% 6,1% 4,4% 38,5% Recetas de la Seguridad Social Para medicamentos Para absorbentes 39,8% 13,4% Tabla 7 38 FÁSCICULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Incontinencia urinaria y consumo de fármacos específicos Fármacos específicos: Oxibutinina Flavoxato Clomipramina Otros 5,6% 3,6% 1,3% 31,7% Nº de fármacos consumidos (excluyendo “otros”): Ninguno Uno Dos 91,5% 6,6% 1,9% Tabla 8 En síntesis pues, la situación en nuestro medio en cuanto a prevalencia es similar a la de países de nuestro entorno, con una clara repercusión social y económica, ya que no menos de 500.000 personas en España entre la población mayor de 65 años no institucionalizada están sufriendo el problema de la incontinencia. Sin embargo, por el momento, y a pesar del alto porcentaje de consulta médica (65,7%), sólo una minoría (20%) recibe tratamiento con pretensión de corregirla. El resto acepta medidas meramente higiénico-paliativas que, sin lugar a dudas, condicionan un notable aumento del coste sanitario. Consideramos que es necesario modificar pautas asistenciales, lo que llevaría consigo un programa de formación continuada en este campo concreto, que facilite la adopción de medidas etiológicamente correctoras, de las que se beneficiarían un número importante de ancianos que ven mermada su calidad de vida por la esclavitud diaria de los escapes de orina. Es por ello que demandamos junto a otras voces que ya se oyen dentro de la Organización Mundial de la Salud, que la I.U. sea incluida como enfermedad que puede tener diversas causas dentro de la I.C.D. (International Classification of Diseases). 39 FASCÍCULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria FÁSCICULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria CÁPITULO - 3 Incontinencia urinaria 41 FASCÍCULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria FÁSCICULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria INCONTINENCIA URINARIA La incontinencia es la pérdida involuntaria de orina producida en un momento y lugar no adecuados. Este hecho supone para la persona que lo sufre un problema higiénico, social y psíquico y una importante limitación de su actividad laboral, educacional, familiar e individual. Este problema, presente en todas las edades y en ambos sexos, tiene una incidencia similar entre niños y niñas, pasando en la madurez a ser mucho más frecuente en mujeres que en hombres. A partir de los sesenta y cinco años la incidencia y pre-valencia de la I.U. en la población se incrementa de forma paralela y acelerada con los años, tendiendo a igualarse las diferencias existentes entre ambos sexos. La incontinencia en sí no es una enfermedad sino una consecuencia de la alteración de la fase de llenado vesical, que se presenta en diversas enfermedades, en la que el paciente refiere - como síntoma - la pérdida de orina, que a su vez, el médico o la enfermera pueden verificar y objetivarla como signo. LA INCONTINENCIA URINARIA ES: la pérdida involuntaria de orina, objetivamente demostrable, que constituye, para la persona que la sufre, un problema social e higiénico. La incontinencia urinaria puede ser: - Un síntoma: el síntoma implica, como refiere el paciente, la pérdida de orina. - Un signo: es la demostración objetiva de la pérdida de orina. - Una condición: es la demostración urodinámica de la causa. 43 FASCÍCULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria LA INCONTINENCIA COMO SÍNTOMA • Incontinencia de urgencia: es la pérdida involuntaria de orina asociada a un fuerte deseo de orinar (urgencia). • Incontinencia de esfuerzo: el síntoma indica que el paciente experimenta pérdidas involuntarias de orina durante el ejercicio fisico, movimientos, etc. • Incontinencia inconsciente: la incontinencia puede ocurrir en ausencia de urgencia y sin reconocimiento consciente de la pérdida de orina. • Enuresis: significa cualquier pérdida involuntaria de orina, pero se usa para denominarla incontinencia durante el sueño; debería ser siempre cualificada con el adjetivo “nocturna”. • Goteo postmiccional e incontinencia continua: denotan otras formas sintomáticas de incontinencia ligadas a la pérdida de orina tras la micción, o al goteo continuo. LA INCONTINENCIA COMO SIGNO La pérdida de orina se objetiva simultánea a un ejercicio fisico o movimiento en la incontinencia de esfuerzo. El goteo postmiccional y la incontinencia continua son también signos objetivables. LA INCONTINENCIA COMO CONDICIÓN Nos debe señalar dónde está la causa responsable de la incontinencia en el tracto urinario inferior. • Incontinencia de esfuerzo: es la pérdida de orina que ocurre cuando, en ausencia de contracción del detrusor, la presión intravesical excede a la presión uretral máxima. El responsable es una uretra incompetente. • Incontinencia refleja: es la pérdida de orina debida a la contracción involuntaria de la vejiga por hiperactividad del detrusor. • Incontinencia por rebosamiento: es la pérdida de orina asociada a hiperdistensión de la vejiga. 44 FÁSCICULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria La Incontinencia es la consecuencia de una enfermedad y no una enfermedad en ella misma, este hecho resulta directa e indirectamente negativo para su conocimiento y solución, ya que la I.U. no es constatada en ningún registro y, por lo tanto, imposible de individualizar como proceso patógeno. En la actualidad se está trabajando para que la Organización Mundial de la Salud reconozca a la incontinencia como enfermedad y no como una alteración del estado de salud que es la circunstancia actual. Ello conllevaría un mejor conocimiento por su difusión, inclusión en programas de docencia universitaria, campañas de información, etc. La mujer incontinente, el niño que se orina en la cama y el anciano que no puede retener su orina tienen mucho en común a pesar de pertenecer a grupos muy diferenciados, todos ellos viven con vergüenza esta afección que "esconden" y tratan de ocultar y por ello alteran su mundo de relación y de actividad; es por lo que nosotros también defendemos, desde esta publicación, que la I.U. sea considerada como una enfermedad que tiene diferentes causas. 1. Mecanismos de continencia Para mantener la continencia, la musculatura lisa del detrusor tiene la facultad de adaptarse a un gran volumen de orina. El esfínter interno evita que salga la orina. Si se ejerce una presión adicional sobre la vejiga, el esfínter externo y la musculatura estriada del suelo pélvico ayudan a mantener la continencia. Durante la fase de llenado, la presión en uretra es muy superior a la de la vejiga, por lo que la orina permanece dentro de ella. La Presión de Cierre Uretral (presión uretral menos presión vesical) positiva permite la continencia durante la fase de llenado (figura 14). 45 FASCÍCULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria FASE DE LLENADO Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Detrusor Relajación muscular 350/500 ml. Esfínteres Contracción interno muscular externo figura 14 Presión uretral (P.U.) > Presión intravesical (P.Ves) Durante la fase de vaciado la presión en la uretra disminuye por relajación de los mecanismos esfinterianos. Se contrae el detrusor y se inicia la micción, ya que la presión de cierre negativa (presión uretral menos presión vesical) está a favor de la presión vesical (figura 15). FASE DE VACIADO Detrusor Relajación muscular Esfínteres Relajación interno muscular externo Meato uretral figura 15 Presión intravesical (P.Ves) > Presión uretral (P.U.) 46 FÁSCICULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria PRESIÓN DE CIERRE URETRAL (P.C.U.) P.C.U. = presión uretral (P.U.) – presión intravesical (P.Ves.) Se produce incontinencia siempre que la presión dentro de la vejiga es superior a la presión en la uretra, es decir, cuando la P.C.U. es negativa. 2. Causas de la incontinencia urinaria • Fallo del detrusor (detrusor hiperactivo) (figura 16): - Causas: Hiperactividad del detrusor (contracción involuntaria del detrusor) - Terminología: - hablamos de INESTABILIDAD DEL DETRUSOR si no hay causa neurológica demostrable - hablamos de HIPERREFLEXIA si la causa es neurológica. PRESIÓN INTRAVESICAL mayor PRESIÓN URETRAL menor figura 16 47 FASCÍCULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria • Fallo de la uretra (figura 17): - Por alteración del esfínter externo y de los músculos del suelo pélvico (pérdida de tono y elasticidad). - Por daño neurológico - Por fallo del esfínter interno por relajación inapropiada o lesión orgánica. LESIÓN figura 17 • Combinación de los mecanismos anteriores (figura 18): PRESIÓN URETRAL figura 18 48 FÁSCICULO - I Micción, Epidemiología, Incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria DETRUSO R URETRA NORMAL INCOMPETENTE HIPERACTIVA NORMAL Normal Incontinencia HIPERACTIVO Incontinencia (*) Incontinencia Obstrucción/ Inc. con residuo HIPOACTIVO Incontinencia por Incontinencia rebosamiento Incontinencia por goteo ARREFLÉXICO Incontinencia por Incontinencia rebosamiento Incontinencia por goteo Obstrucción (*) Puede existir o no incontinencia en dependencia de las fuerzas originadas y de la presión uretral Tabla 9 Desde un punto de vista fisiopatológico, y en dependencia del estado en que se encuentren el detrusor y la uretra, podemos establecer una serie de combinaciones. En definitiva se producirá incontinencia siempre que la presión vesical sea superior a la presión uretral y, por tanto, la presión de cierre sea negativa (tabla 9). 49 Diseño y maquetación: Carlos Aragón Sección de Comunicación e Imagen de LABORATORIOS INDAS, S.A. Ilustraciones: Francisco Martínez y Juan Mazorriaga Edita: LABORATORIOS INDAS, S.A. -Departamento CientíficoCº de las Huertas, 2 28223 POZUELO (madrid) Tel 91 509 60 00 www.indas.es • E-mail: [email protected] Imprime: NUMANCIA Carolina Coronado,44 28017 MADRID Depósito Legal: M- -1999 Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Coordinado por: Eduardo Martínez Agulló Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Fascículo - 2 Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Eduardo Martínez Agulló Juan Pablo Burgués Gasión Angel Martínez Brotons Salvador Arlandis Guzmán Trinidad Crespo Ruiz FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria CAPÍTULO - 1 Enuresis 1 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria ENURESIS Una de las causas más frecuentes de pérdida involuntaria de orina es la Enuresis, palabra que significa incontinencia de orina, sin embargo, su uso se ha generalizado para definir la incontinencia nocturna durante el sueño. La enuresis es muy frecuente en los niños y menos en los adultos, dándose más en niñas que en niños, en una proporción de tres a dos hasta los siete años; después de esta edad, la frecuencia se iguala en ambos sexos. Sin embargo, no es fácil delimitar la edad a partir de la cual debemos considerar a un niño enurético, ya que el control de la micción será el resultado de su maduración funcional neurológica y social. La mayoría son capaces de estar secos entre los dos y los cinco años. Es frecuente que, tras un período de continencia, el niño vuelva a orinarse. Si ha sido inferior a seis meses, consideramos la enuresis como primaria, y secundaria si ha superado este tiempo. Distintas causas pueden producirla, pero aún no están bien definidas: hereditarias o influencias familiares, inmadurez cerebral, rasgos neuróticos, profundidad del sueño, o alteraciones funcionales sensitivo-motoras que implicarían a centros y vías de la micción. Rara vez se demuestra patología orgánica. El control de la micción es un acto voluntario y complejo que se establece en el niño cuando está adquiriendo todos los mecanismos de aprendizaje y, por lo tanto, en pleno proceso de maduración cerebral. Este control se ha de ejercer, además, durante el sueño. Todo ello, implica que los factores causantes de la enuresis van a ser múltiples. Entre ellos podemos citar: • Hereditario: Se ha demostrado que la enuresis es más frecuente en niños cuyos padres también eran enuréticos, sin embargo, no existe base científica que apoye una herencia genética de la enuresis. La mayoría de las teorías se inclinan hacia una influencia educativa y familiar, transmitida de padres a hijos, dentro de un mismo tronco familiar. • Inmadurez cerebral: Podría ser un soporte válido para los niños menores de 5 años, aunque es difícil de demostrar. 3 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria • Ansiedad: La mayoría de los estudios coinciden en darle importancia a este factor consecuencia del estrés físico o psíquico que padecen algunos enuréticos, bien por las circunstancias familiares o por hechos desencadenantes como puede ser el nacimiento de un hermano, separación de los padres, etc. Sin embargo, puede ser la propia enuresis la que genere, a su vez, ansiedad. • Profundidad del sueño: Es la teoría más difundida aunque no hay estudios que la apoyen, ya que los realizados hasta hoy son contradictorios. • Alteraciones psicológicas: Es evidente que están presentes, en alguno de los niños enuréticos, rasgos que se pueden considerar neuróticos. En otros muchos casos estos rasgos neuróticos no existen. A pesar de la evidencia de la alteración psicológica en algunos de estos niños, nos podemos plantear si: - La enuresis es consecuencia de la personalidad del niño. - La tensión y la ansiedad son consecuencia de la enuresis. - Son los rasgos neuróticos y la enuresis signos y síntomas comunes a una misma problemática del niño. • Patología funcional: Un defecto sensorial que diese un estímulo pobre, un defecto de inhibición cortical o simplemente que el córtex no imponga su control al automatismo vesical podrían ser causa de enuresis. Otra causa funcional demostrada es la alteración de los mecanismos de cierre uretral tanto por relajación del esfínter externo como por disinergia (falta de coordinación) del mismo. El 50 % de los enuréticos presentan alteraciones funcionales. • Patología orgánica: Se ha tratado de relacionar la enuresis con múltiples enfermedades del aparato urinario, sin que en ningún estudio se haya podido constatar una relación directa. De hecho, menos de un 10 % de los niños enuréticos presentan causa de origen orgánico. 4 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria El término enuresis se refiere a la micción no controlada voluntariamente, pero que en los demás aspectos es normal, ya que se trata de una micción completa y coordinada. Estas puntualizaciones definitorias carecen de importancia práctica en la enuresis nocturna habitual del niño, pero es necesario tenerlas presentes a la hora de evaluar la enuresis diurna o del adulto (situaciones, por otra parte, mucho más raras). Se clasifica la enuresis desde distintos puntos de vista: - Enuresis nocturna o diurna, según el horario de presentación. - Enuresis primaria o secundaria, según el paciente haya sido siempre enurético o haya gozado de un período "seco" mayor de 6-12 meses. - Y algunos autores hablan de no complicada y complicada, intentando englobar en este último grupo todos aquellos casos con mayor riesgo de hallazgos orgánicos o funcionales susceptibles de estudio y tratamiento. Sin embargo, y a pesar de estas clasificaciones, lo que más nos importa es tener claro cuándo esta enuresis es una enfermedad y debe ser estudiada y tratada, y cuándo no y por qué. Estas son las preguntas que muchos padres se hacen y nos hacen a diario. El "mojar la cama" o “llevar pañal por la noche” es una situación normal, fisiológica y habitual del niño pequeño. El control miccional no existe al nacimiento y se va desarrollando poco a poco con un calendario muy individual y variable para cada niño. Esta variabilidad se explica porque el control miccional no es un instinto simple sino muy complejo y en su aprendizaje intervienen muchos factores condicionantes. 5 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria sustratos estructurales zona de intersección sustratos no estructurales FACTORES CONDICIONANTES DEL CONTROL MICCIONAL • Sustratos no estructurales: momento o edad de conjunción de factores propicios. Factores propicios: - Disminución de la frecuencia miccional. - Ambiente sin estímulos adversos: Educación adecuada y mundo afectivo equilibrado. • Zona de intersección (muy ampliada en los instintos elaborados como el miccional): - La carencia en uno o varios sustratos hereditarios estructurales puede ser suplida por unos sustratos no estructurales reforzados. - La carencia de unos sustratos no estructurales puede ser suplida por unos sustratos estructurales más potentes. • Sustratos hereditarios estructurales: - Edad predeterminada para la consecución del instinto. - Maduración del sistema nervioso central. - Establecimiento del arco reflejo miccional sinérgico. - Capacidad de control voluntaria del arco reflejo miccional (detrusor uretra). - Maduración del entorno hormonal. 6 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Podemos observar que intervienen factores anatómico-funcionales, pero que también es necesaria la actuación de un sistema hormonal equilibrado y un cierto bienestar psicológico, aunque con la particularidad de que la carencia en algunos de ellos puede ser suplida por un refuerzo en los demás. Así se explica la gran variación en el momento de alcanzar este control miccional voluntario (nocturno). A pesar de esta individualidad, hoy se acepta que a la edad de 5-6 años un niño ya debe ser totalmente continente y cuando esto no es así debe ser estudiado. Sin embargo, para llegar a esta afirmación se ha tenido que pasar por una situación de consenso, ya que la normalidad fisiológica (maduración de estructuras y mecanismos corporales), la normalidad estadística (edad media a la que los niños alcanzan el control miccional y valores de dispersión) y la normalidad social no son coincidentes. En general, el peso de lo social es el más importante y es el que marca la edad de 5-6 años como la adecuada para iniciar estudios. Socialmente está establecido que el niño en edad escolar ya es completamente continente. El hecho simple de que un niño presente enuresis diurna o nocturna a dicha edad (cuando la mayoría o todos sus compañeros ya son continentes) le va a limitar en su esfera de relaciones. El niño siente vergüenza y evita, en general, las situaciones molestas que puedan manifestar públicamente este hecho. Aunque las actitudes de los propios niños y de los padres ante la enuresis son diversas, ésta constituye siempre un motivo de preocupación en ambas partes. Quizá la aparición de los pañales de un solo uso ha ayudado a demorar la edad de consulta. Los padres pueden hacerse partícipes de los problemas que le causa al niño la enuresis y ser este el motivo de la consulta. Usualmente, la idea de que el niño ya debería ser continente a dicha edad y los inconvenientes que la incontinencia conlleva (exposición de sábanas y colchones para secar, olor de la orina, necesidad de llevar ropa de repuesto) producen un sentimiento de cierta vergüenza social en los padres. El fracaso de sus intentos educacionales (ponerse el despertador para hacer orinar al niño varias veces cada noche, restricción vespertina de líquidos, ofrecimiento de premios por la continencia) les hace surgir la duda de la existencia de una enfermedad orgánica. Otras veces la búsqueda de métodos más eficaces y/o menos pesados para ellos les lleva a consultar a su médico. 7 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Sin embargo, aunque existe entre un 1 y un 10% de patología orgánica detectable y los hallazgos funcionales ascienden a un 50-75% de los niños, la mayoría de los casos de enuresis se resolverán espontáneamente con el pasar del tiempo y los estudios más o menos completos no revelarán ninguna patología identificable. Así, la enuresis toma cuerpo de enfermedad a una edad tan temprana como los 5-6 años por su gran carga social. El punto de vista del médico en general es distinto del familiar y esta discrepancia debe ser conocida y estrictamente evaluada. Un 87% de los médicos no considera necesaria una terapéutica médica, en cambio un alto porcentaje de familiares desea un tratamiento, pero cuando éste se instaura farmacológicamente la mayoría de los familiares lo considera inadecuado, siendo motivo de abandono de la consulta en muchas ocasiones. ¿Por qué se produce la enuresis? ¿Por qué un niño de 5-6 años aún no ha alcanzado la continencia? En la actualidad se sabe que no existe ninguna relación entre la profundidad o fases del sueño y la enuresis. Tampoco se puede considerar como un síntoma dentro de un retraso evolutivo general, ya que nunca el control miccional es uno de los objetivos madurativos del niño; los enuréticos no presentan alteraciones en la psicomotricidad o inteligencia, ligados a la enuresis. Los factores más importantes conocidos son los genéticos y hereditarios: es más frecuente en varones; existe un 68-70% de concordancia en gemelos univitelinos, en un 25-36% en hermanos de gemelos enuréticos o entre gemelos bivitelinos, mientras que tan sólo en un 9% de hermanos de gemelos no enuréticos. Se observa, por tanto, una gran carga genética, hereditaria, pero también una gran carga familiar no genética, transmitida educacionalmente. Por otra parte, los estudios neurourológicos han arrojado cierta luz en la etiología y fisiopatología de la enuresis. Se sabe que más del 75% de los enuréticos tienen una capacidad vesical funcional disminuida (y, por tanto, una mayor frecuencia miccional). El hallazgo de contracciones involuntarias del detrusor que clásicamente se considera 2-3 veces más frecuente que en la población general, se encuentra hoy en controversia, ya que la fre- 8 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria cuencia de esta anomalía urodinámica depende de las técnicas y aparataje utilizados (principalmente en niños). Los estudios más sofisticados y recientes realizados durante el sueño han realzado la importancia del agotamiento de la respuesta de cierre uretral al llenado (inestabilidad del tracto de salida) como causa o explicación de la enuresis. El hallazgo de una disinergia vésico-esfinteriana (incoordinación entre la contracción de la vejiga y la apertura de su uretra en el momento de la micción) no es muy frecuente, pero sí muy importante. Aunque a principios de 1970 este hallazgo se consideró funcional, en realidad se trata de un cajón de sastre y el número de casos sin patología orgánica asociada disminuye día a día con la aparición y el uso de nuevos y más sensibles métodos diagnósticos. ¿Cuál debe ser la actitud del médico ante la enuresis? • Realizar una buena historia clínica en la que los pasos más importantes son: - Confirmar que se trata de una enuresis y no de otra alteración. - Valorar si se trata de una enuresis primaria o secundaria y registrar su línea basal (número medio de episodios enuréticos por noche). - Evaluar la existencia de síntomas acompañantes que sugieran contracciones involuntarias (frecuencia, urgencia, escapes intermiccionales, posición de retención en cuclillas), disinergia vésico-esfinteriana (chorro flojo, stops, incontinencia gota a gota, dolores en bajo vientre o lumbares) o infección urinaria (los anteriores acompañados de escozor-dolor-ardor uretral, situaciones febriles frecuentes, retraso del crecimiento del niño). Cualquiera de estos síntomas hablaría de una situación “complicada" que exigiría ulteriores investigaciones. 9 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria • Realizar una exploración clínica minuciosa de: abdomen, genitales externos, raquis, chorro miccional, marcha. • Solicitar una batería de exploraciones complementarias que se dirigirán a descartar infección urinaria, potomanía, diabetes insípida. Se añadirá una Rx simple de abdomen y ecografía, tras cumplir los 6 años, y un estudio urodinámico si ya ha cumplido los 7 años, ha fracasado un tratamiento psicológico, y tiene sintomatología irritativa u obstructiva asociada. • Tras la evaluación médica, puede ser aconsejable ponerse en contacto con el psicólogo para que intente un tratamiento conociendo que no existen enfermedades previas predisponentes y no tratadas. A la vez, la existencia de alteraciones urodinámicas aconseja cooperar con el psicólogo con un tratamiento farmacológico asociado (aumento de efectividad) y obliga en muchas ocasiones a buscar alguna causa neurológica como etiológica (espina bífida oculta, lipoma medular, médula anclada...). TRATAMIENTO La tendencia social a un mayor nivel cultural debe conducir a una educación infantil más equilibrada, que produzca menos conflictos en la mente del niño y, por tanto, una disminución de la enuresis debida a factores psicosociales. La posibilidad de la realización de una prevención con la educación o tratamiento de los padres de familias de enuréticos (población de alto riesgo) es difícil de llevar a cabo. Quizá el psicólogo escolar, el médico general y el pediatra podrían desarrollar este campo. La historia está repleta de tratamientos obsoletos que incluyen medidas muy incómodas para el niño y de eficacia dudosa: 10 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria • Restricción vespertina absoluta de líquidos, a lo que se podía añadir la administración de sal al acostarse o un tratamiento con diuréticos diurnos con el objeto de deshidratar levemente al niño. • Despertar horariamente al niño para intentar que orine aun sin ganas. • La utilización de múltiples fármacos como ansiolíticos, neurolépticos, estimulantes adrenérgicos, etc., que nunca probaron su eficacia y sí sus efectos secundarios. De todas estas medidas la única que se usa como consejo general en la actualidad es la disminución vespertina en la ingesta líquida. Cuando no existe patología orgánica, el tratamiento psicológico es el de elección. Cuando existe patología tratable, es un tratamiento aconsejado, ya que, combinado con el médico, crea una buena disposición psicológica que mejora los resultados y además la propia enuresis conlleva alteraciones psicológicas que deben ser tratadas. Existen dos modalidades de tratamiento: • La terapéutica conductual, que es la más usada y conocida, sobre todo su modalidad de terapéutica condicionante (alarmas nocturnas), y • La terapia psicoanalítica (hipnoterapia y psicoterapia, individual o de grupo). Antes de entrar en el tratamiento farmacológico y dentro de las medidas higiénico-dietéticas a tomar en el paciente enurético es preciso hacer hincapié en la importancia que tienen las comidas, la ingesta de líquidos y la distribución horaria. 11 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Los líquidos y las comidas La cantidad de líquidos que toma un individuo depende de factores ambientales, de las actividades que realiza y de las apetencias propias: • Factores ambientales que aumentan la pérdida de líquidos (facilitan el sudor y la transpiración): - Calor - Ambiente seco • Factores ambientales que disminuyen la pérdida de líquidos: - Frío - Ambiente húmedo • Actividades que aumentan la pérdida de líquidos por sudor y transpiración: - Deportes - Trabajos que exigen esfuerzo físico - La actividad física en general • Apetencias propias: las personas, con independencia de su actividad y de los factores ambientales tienen hábitos diferentes respecto a la necesidad de tomar líquidos, unas son más bebedoras que otras. El agua es el líquido por excelencia ya que ella misma constituye la mayor parte de los seres vivos animales y vegetales, esto se ve claramente en los productos desecados que pierden una parte importante de su volumen al exponerlos al sol. Así, tomamos agua no sólo en forma líquida sino también cuando comemos alimentos sólidos: frutas, verduras, carnes, pescados, etc. Hoy es habitual en muchas familias sustituir el agua natural por otras bebidas que podríamos agruparlas en colas, zumos, refrescos, etc. Mención aparte merecen la leche como alimento básico y eI alcohol como hábito social fuertemente arraigado en nuestro medio (el vino, la cerveza y otros). 12 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Hay alimentos y bebidas que son diuréticos y por lo tanto facilitan y aumentan la formación de orina. Conocidas son algunas aguas que llevan disueltos elementos minerales que les dan una fuerte acción diurética. El alcohol en general y en especial la cerveza aumenta la formación de orina; este mismo efecto aumentado lo tiene el café, el té y otras infusiones habituales entre los líquidos ingeridos por nuestra población. La forma en que se toman los alimentos es importante, así los hervidos, sopas, caldos y guisos en general aportan muchos más líquidos que los asados y fritos. FACTORES CONDICIONANTES DEL CONTROL MICCIONAL: • Los líquidos: - Agua - Leche - Otras bebidas sustitutivas del agua • El alcohol. • El café, el té, infusiones. • Sopas y caldos. • Frutas y verduras. • Fármacos: Diuréticos. Es de sentido común que las personas incontinentes, y en especial los enuréticos, deben tratar de controlar los líquidos que toman para no producir una formación excesiva de orina que aumente su incontinencia. Distribución horaria Los españoles solemos realizar tres comidas básicas diarias: el desayuno, el almuerzo y la cena. Es frecuente que se tome algo durante la mañana y que se meriende. A diferencia de los otros europeos, el almuerzo suele ser la comida más abundante y se realiza después de las dos de la tarde. La cena, que debido al horario escolar o laboral es en muchos casos la más importante de las comidas, se suele tener después de las nueve de la noche. 13 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Si pensamos, de inmediato se ve claro que durante la mañana se toman pocos líquidos y es a partir del almuerzo cuando la formación de orina aumenta, por lo tanto, en el transcurso de la tarde se orina más por llenarse con mayor frecuencia la vejiga. El mayor problema para los enuréticos lo constituye el horario de la cena, al tratarse en la mayoría de los casos de niños que vienen del colegio, donde muchos han comido. Las madres tratan de compensar la comida que ellas no han controlado en el colegio, preparando una cena adecuada para la buena nutrición de sus hijos. Además, para mantener la necesaria comunicación familiar alrededor de la mesa se ven obligadas a imponer un horario en el que todos los miembros de la familia puedan estar presentes; el horario laboral del padre, hermanos y de otros miembros de la familia, con frecuencia obligan a que no se pueda cenar hasta tarde. ¿Qué ocurre? Que estos niños enuréticos que cenan tarde, se han de acostar al poco de haber cenado, llevándose todos los líquidos que han tomado en forma de bebida o comida a la cama. Desde que se ingieren los líquidos hasta que llegan a la vejiga pasan horas y aunque el enurético orine antes de acostarse, si han transcurrido menos de tres o cuatro horas, con seguridad los líquidos que está eliminando no son los de la cena. Para agravar aún más la situación es normal que al niño se le dé para ir a la cama un vaso de leche. ¿Qué se debe hacer? Por supuesto no se debe hacer pasar sed a nadie, sin embargo, las personas que sufren incontinencia deben intentar distribuir mejor en su horario la toma de líquidos, bebiendo más durante la mañana para disminuir los líquidos del almuerzo, con la intención de conseguir una formación de orina con pocas oscilaciones. En los niños, lo aconsejable es: - Tomar un desayuno fuerte si han de equilibrar el almuerzo del colegio. 14 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria - Adelantar si es posible la cena a las seis de la tarde, permitiéndoles a esa hora beber lo que les apetezca. Es poco recomendable que un niño que se orina en la cama cene a las nueve, se acueste a las diez y además se le dé un vaso de leche. En el resto de Europa lo normal es cenar a las seis de la tarde y hemos de reconocer que los niños en Francia o en Noruega están tan sanos como los nuestros. Estas medidas sencillas y lógicas tropiezan a menudo con la oposición o falta de colaboración de la familia, prefiriendo mantener el problema antes de cambiar unas costumbres familiares. MEDIDAS ELEMENTALES: • La higiene corporal. • Dietética (bebida y comida). • Distribución horaria de las comidas, bebidas y medicación (diuréticos). • Vaciado vesical. • Estilo de vida sano. Fármacos Dirigidos al aumento de la capacidad vesical funcional. Se trata de fármacos relajantes de la musculatura vesical. En niños con enuresis nocturna o diurna y con síntomas de frecuencia y urgencia tienen una efectividad del 87,5%. Y aún mayor en los pacientes enuréticos con vejigas con contracciones involuntarias diagnosticadas urodinámicamente (90,6% entre mejorías y curaciones). Entre ellos tenemos: - Fármacos anticolinérgicos. - Bloqueantes de los canales del calcio. - Inhibidores de las prostaglandinas. - Antidepresivos tricíclidos. 15 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria La imipramina es el fármaco antidepresivo que ha sido más utilizado y estudiado en la enuresis. Dado que los antidepresivos mejoran la incontinencia tanto de causa orgánica como funcional, no está indicada la prueba terapéutica con fines diagnósticos. El cloruro de trospio, la oxibutinina y la tolterodina son excelentes anticolinérgicos que aumentan la capacidad funcional de la vejiga, sin embargo, no existe presentación para niños. Dirigidos a la disminución de la producción de orina nocturna: hormona antidiurética (ADH). Produce una reducción efectiva de la excreción urinaria durante la noche. Se utiliza un análogo sintético de la ADH que tiene una acción mucho más duradera en presentación para su administración intranasal. Aspectos psicológicos La niñez es la etapa evolutiva más importante en la vida del ser humano, puesto que las adquisiciones que realizan los niños no pueden compararse en trascendencia a las realizadas en ninguna otra etapa. El corte del cordón umbilical, en el momento del parto, representa la separación física de la madre, de la cual sigue totalmente dependiente. Este momento es el primer paso de un largo camino que ha de recorrer el niño hacia la independencia y la autonomía, que conseguirá a través de una serie de trascendentales y progresivas adquisiciones: caminar, hablar, control de esfínteres, acudir al colegio..., en una palabra, crecer física y mentalmente. Por ello, todo lo que altere al niño en esta primera etapa de su vida puede hacer que su evolución sea más difícil, tardía o incompleta. Asimismo, la edad en que aparecen los síntomas juega un papel importante en el proceso, dependiendo del grado de madurez del sujeto y los recursos psicológicos que posee; aspectos decisivos para hacer frente a los problemas que puedan presentarse y con- 16 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria trarrestar los efectos negativos de los mismos. En esta línea, los niños, en su primera etapa vital, carecen de los mecanismos necesarios que les permitan defenderse de las agresiones. Están, por tanto, en inferioridad de condiciones y mucho más expuestos a la influencia de factores negativos. Desde este planteamiento inicial, indiscutible hoy en día, resulta evidente que la enuresis puede ser causa de trastornos en el niño. POSIBLES TRASTORNOS PRODUCIDOS POR LA ENURESIS: • Tardío o deficiente reconocimiento del esquema corporal. • Disfunciones en la imagen corporal. • Dificultad de alcanzar el nivel de seguridad e independencia propia de su edad y un grado de autoestima que le permita un desarrollo normal. • Alteraciones en las relaciones sociales. Es importante que introduzcamos algunos aspectos que pueden significar una relatividad y una graduación en los conflictos infantiles: • Según el estado evolutivo en el que el niño se encuentre, la enuresis (primaria o secundaria) afectará a unos u otros aspectos de su desarrollo y lo hará en diferente grado. • El nivel de repercusiones que la enuresis puede alcanzar en un sujeto determinado depende además de la presión social, las actitudes familiares y la utilización que el niño haga de la propia enuresis (llamar la atención, reclamar ayuda, seguir siendo objeto de la atención materna...). • La familia juega un papel importantísimo en la vida del niño y, por tanto, en todo aquello que le concierne; por ello, las posibles alteraciones familiares condicionan negativamente el desarrollo del proceso conducente al control de esfínteres. 17 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria • Siendo indudable que la enuresis puede ser causa de problemas del niño, es necesario contemplar la posibilidad de que la propia enuresis sea consecuencia de otro conflicto psíquico previo, de mayor entidad, como puede ser la neurosis. En este caso, es la neurosis la que va a acarrear problemas en el desarrollo del niño, si bien la presencia de la enuresis hace que al tener ésta su propia entidad, merezca atención específica. • Se puede afirmar que el niño enurético es un niño con problemática emocional, ya sea la enuresis síntoma o causa, por lo que es frecuente la presencia de trastornos asociados. Sin que exista una total unanimidad entre los autores, de una manera aproximativa podemos hablar de un perfil propio del enurético que contemplaría comportamientos infantiles atípicos, trastornos de sueño, problemas de lenguaje, aspectos relacionales (timidez, ansiedad...), onicofagia, potomanía... Desde luego, cabe preguntarse hasta qué punto este perfil está determinado por la enuresis, la está favoreciendo o, con ella, forma un cuadro indicador de una problemática que aqueja al niño. Independientemente de las causas que provocan la enuresis, sea ésta síntoma o síndrome, primaria o secundaria, lo cierto es que produce un sufrimiento en el niño y puede provocar una alteración familiar. Esto motiva, justificadamente, la necesidad de una intervención técnica-terapéutica que pueda aliviar la problemática, máxime teniendo en cuenta que partimos de un buen pronóstico. En el momento de establecer el tratamiento, resulta imprescindible contar con la familia, que siempre es una pieza clave en el mismo y muchas veces ejerce de terapeuta del niño. Por ello, siempre es necesario llevar a cabo un apoyo familiar que, en algunas ocasiones, exige pasar a la categoría de terapia, cuando la situación lo aconseja. Por tanto, la incidencia terapéutica, a diferentes niveles, se desarrolla sobre el individuo y la constelación familiar. Los procedimientos y sistemas terapéuticos, dentro del campo de la psicología, los agrupamos en dos amplios epígrafes: 18 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria • Conductuales. Comprende todas aquellas medidas que inciden directamente en la conducta y hábitos del individuo, relacionadas con la enuresis y que se llevan a cabo de forma más o menos programada y sistematizada, con evaluación de la respuesta de manera inmediata o a corto plazo, sirviendo de base y orientación para las pautas siguientes. Es este apartado quedan incluidos los ejercicios miccionales, los hábitos dietéticos y de higiene personal, la utilización de medidas sugestivas y reforzadas, el control de la micción durante el sueño... • Psicoterapéuticos. Hacen referencia a la actuación sobre la estructura y dinámica personal y familiar, incidiendo en uno o más miembros, de manera individual o colectiva. De acuerdo con la situación se utilizará terapia familiar, psicodrama, terapia breve, psicoterapia de larga duración... La motivación por el tratamiento, la elección de un adecuado terapeuta y el acierto de éste en la aplicación de las técnicas apropiadas a cada caso son factores decisivos para el éxito. Planteamiento general La dificultad en la evaluación de las respuestas se pone de manifiesto al leer informes en los que existe aproximadamente un 15% de remisión espontánea y en los que el efecto positivo logrado por un placebo (sustancia sin ninguna acción) puede llegar hasta un 68%. Para evitar estas ambigüedades interpretativas, y antes del tratamiento, es necesario e! trazado de una línea basal de los episodios enuréticos en cada paciente. Debe ser el niño quien elabore un calendario en el que se marcan con distintos colores las noches secas y las húmedas. Ello permite conocer el número y frecuencia de episodios enuréticos evitando la subjetividad de los datos familiares. Además, al menos un 25% de niños mejoran y alguno cura con sólo la atención que supone el trazado de esta línea basal. 19 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Si a través de los procedimientos diagnósticos se detecta alguna afección urológica o neurológica se procederá al tratamiento de la enfermedad hallada. En estos casos, al igual que cuando no se encuentra ninguna causa, el tratamiento farmacológico ayuda a controlar la sintomatología urinaria. Pero la situación más frecuente es que no se encuentre ninguna enfermedad asociada o causal. En este caso y evaluado el paciente tanto desde el punto de vista urológico como psicológico se procederá a instaurar un tratamiento sintomático. Los procederes conductistas (alarmas nocturnas) incialmente pueden ser los más eficaces. El tratamiento médico en general no debe ser indefinido, debe instaurarse ante el fracaso de los procedimientos psicológicos y va dirigido a aumentar la capacidad vesical y disminuir la producción de orina durante la noche para evitar la micción. Puede ser complementario de los tratamientos psicológicos o de mucha ayuda en situaciones especiales (campamentos, excursiones...) de corta duración. Ante la detección de alguna alteración urodinámica, y sin descuidar los procedimientos diagnósticos que conlleve, debe tratarse de manera adecuada. En general, los procedimientos diagnósticos y de tratamiento deben adecuarse en su agresividad a la posibilidad de curación espontánea. Así, la búsqueda etiológica será más exhaustiva en pacientes de mayor edad y el tratamiento más agresivo o intensivo en estos mismos pacientes y en aquellos con hallazgos etiológicos orgánicos, funcionales o psicológicos de mayor envergadura. 20 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria ENURESIS: ALGORITMO DIAGNÓSTICO - TERAPÉUTICO Escape de orina durante el sueño después de los 5 - 6 años VALORACIÓN • Anamnesis • Exploración física • Análitica • Ecografía del aparato urinario • Radiografía simple de abdomen CON SINTOMATOLOGÍA IRRITATIVA DIURNA AÑADIDA (con o sin incontinencia) HALLAZGOS • Infecciones de repetición • Presencia de residuo • Ectasia del TUS • Disrafias • Alteraciones miccionales • Otras alteraciones físicas NINGÚN HALLAZGO TRATAMIENTO Estudio urodinámico Valoración neurológica • Normas higiénico - dietéticas: - Liquidos y comidas - Distribución horaria • Tratamiento farmacológico: SI HIPERREFLEXIA Estudios neurofisiológicos complementarios Otros (TAC, RNM) - Imipramina - Anticolinérgicos - Desmopresina • Tratamiento psicológico: - Conductual (alarmas) - Psicoterapia 21 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria RESUMEN: • E s evidente que las causas de la enuresis son múltiples, por lo que será preciso hacer un interrogatorio minucioso a los padres y al niño, para averiguar sus características sociales y biológicas, valorando, además, la actitud de los padres y su disposición a colaborar en el tratamiento. • La enuresis no está ligada a ninguna alteración de la personalidad. La capacidad intelectual del enurético es igual que la de los demás niños de su edad. Tampoco está afectada su psicomotricidad. • Menos de un 10% de los niños enuréticos presentan causa de origen orgánico. el 50% de los enuréticos presentan alteraciones funcionales. • Se observa una carga hereditaria y de “estilo de vida” transmitida por la familia. • El niño enurético en general siente vergüenza y presenta problemática emocional. • La mayoría de los casos de enuresis se resuelven con el pasar del tiempo. • Llama la atención la escasa colaboración de familiar y resistencia a modificar hábitos cotidianos respecto a medidas lógicas y sencillas (adelantar la hora de la cena, dejando un intervalo de tres a cuatro horas antes de que el niño se acueste, no dar un vaso de leche al acostarse, etc.). • Los estudios urodinámicos demuestran que algunos de estos niños - etiquetados de “nerviosos” - sufren importantes disfunciones vésico-esfinterianas que deben ser debidamente tratadas. • Si el niño presenta síntomas irritativos miccionales como urgencia y frecuencia miccional debe siempre buscarse una causa orgánica. • Siempre tendremos presente que si la enuresis se acompaña de síntomas miccionales irritativos diurnos, la no detección de patología orgánica no la excluye, ya que puede existir una displasia medular localizada imposible de detectar con los medios diagnósticos actuales. • Es importante dar al niño, con o sin patología orgánica, el tratamiento psicológico adecuado, tratamiento que debe en ocasiones completarse con terapia familiar. 22 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria CAPÍTULO - 2 Incontinencia urinaria en la tercera edad 23 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria INCONTINENCIA URINARIA EN LA TERCERA EDAD La barrera de la senilidad clásicamente se ha situado a los 65 años de edad, aunque es cada día más debatida. Más que la edad cronológica se debe considerar la edad biológica. El envejecimiento comienza cuando termina el desarrollo, y se caracteriza por una pérdida de flexibilidad y de las reservas disponibles, con una disminución de la capacidad de adaptación. Es posible que entre el envejecimiento normal y el patológico sólo exista un espectro continuo y que las diferencias sean exclusivamente cuantitativas y no cualitativas. Se han producido en los últimos años cambios en las pirámides de población, en especial en los países desarrollados, con un incremento en los individuos que superan los 65 años de edad. En España en 1900 correspondían al 5% de la población, en 1940 al 6%, pero ya en la actualidad al 12%, que para un censo de 40 millones supone 4.800.000 personas mayores de 65 años. Estas cifras se incrementarán en las próximas décadas, hasta un 20% en los comienzos del siglo XXI. En el envejecimiento del sistema nervioso existen cambios fisiológicos, como un declinar en el flujo sanguíneo, y morfológicos como la pérdida de peso del cerebro entre un 10 y un 20%, con cambios celulares y disminución de la población de las neuronas, que como sabemos son las únicas células del organismo incapaces de reproducirse. Todo ello causa una pérdida de adaptabilidad al medio, un enlentecimiento general, pérdida de la inteligencia fluida frente a la conservación de la inteligencia cristalizada, menor capacidad de coordinación motora y de control muscular, trastornos sensoriales, etc. Las pérdidas tanto en las capacidades auditivas como visuales pueden agravar las sintomatologías por un enclaustramiento sensorial que les aislará socialmente al no poder comunicarse. A nivel del tracto urinario el envejecimiento se traduce en algunos pacientes en alteraciones significativas de la dinámica miccional, mientras que en otros los cambios anatomofisiológicos permanecerán silentes y solamente evidenciables tras exploraciones clínicas e instrumentales meticulosas. Por tanto, el envejecimiento condiciona alteraciones en los centros y vías nerviosas que regulan la micción, así como a nivel de los propios órganos efectores del tracto urinario inferior. Por otra parte, la afectación de la función mental superior, la destreza manual, 25 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria la movilidad y el estado general del anciano pueden influir de manera significativa en la continencia. Así pues, es la conjunción de todos estos factores la que inclina la balanza de la continencia hacia un lado o hacia otro de manera definitiva. En la vejez hay que considerar siempre, por su muy alta prevalencia, la interrelación que entre sí tienen la incontinencia urinaria y las alteraciones del aparato locomotor, enfermedades metabólicas, alteraciones endocrinas, capacidad cognitiva, accidentes cerebrovasculares, enfermedades del sistema nervioso, depresiones, patología obstructiva prostática y un largo etcétera, al que habría que sumar el factor añadido de los tratamientos de todas estas afecciones, muy especialmente el farmacológico. La incontinencia urinaria es el síntoma del tracto urinario inferior más común en la población geriátrica. La prevalencia de la incontinencia en dicha población varía en relación a sus necesidades de asistencia: en España es del 15,5 % en los mayores de 65 años no institucionalizados, elevándose al 35 % en los hospitales, y presentándose la máxima prevalencia en el ámbito residencial, donde alcanza el 50 %. Por otro lado se ha demostrado una prevalencia más elevada en individuos con mayor grado de incapacidad física y/o psíquica y un incremento manifiesto con la edad (tablas 1 y 2) En la incontinencia de la tercera edad por fallo del control voluntario de la micción, se suman todas las otras causas de incontinencia. Tiene especial importancia la urgencia miccional en el hombre y en la mujer, a la que además se suma la I.U de esfuerzo. INCONTINENCIA URINARIA POR SEXO INCONTINENCIA URINARIA POR GRUPO DE EDAD 26,3% Hombres 14,5% Mujeres 16,1% p=0,59 Total 15,5% (95% Cl:12,2% - 18,0%) 13,3% Tabla 1 26 65 a 74 años 16% 75 a 84 años + 84 años Tabla 2 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria ENVEJECIMIENTO E INCONTINENCIA La incontinencia urinaria, en la vejez, casi siempre se debe a factores etiológicos múltiples. Desde el punto de vista fisiopatológico podemos agrupar estos factores tal como aparece en el siguiente cuadro: FACTORES RESPONSABLES: • I.U. por detrusor hiperactivo: Hiperreflexia. • I.U. por incompetencia uretral. • I.U. de esfuerzo con detrusor normoactivo. • I.U. por detrusor hiperactivo: Inestabilidad. - Masculina: Inestabilidad secundaria a obstrucción (H.B.P.). - Femenina: Inestabilidad secundaria a las alteraciones del tono muscular del suelo pelviano. • I.U. por detrusor hipoactivo con uretra incompetente. La hiperactividad del detrusor es la principal causa de incontinencia urinaria en la vejez y en ambos sexos, expresada clínicamente como incontinencia de urgencia, cuya causa buscaremos en un funcionalismo encefálico alterado (alteración del circuito 1 de Bradley). Este circuito es exclusivamente encefálico y está constituido por las vías que relacionan entre sí el córtex detrusoriano y el núcleo motor del detrusor (dentro del núcleo pontino) de la formación reticular del mesencéfalo. Estas vías son moduladas por las estructuras encefálicas, en especial tálamo, sistema límbico y ganglios de la base. El circuito 1 de Bradley es el sustrato del control volitivo del reflejo que controla la actividad del detrusor, tanto en su facilitación como en su inhibición (figura 1). 27 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad CIRCUITO 1 Centro volitivo del reflejo del detrusor Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Córtex Sistema límbico Tálamo Hipotálamo Formación reticular Cerebelo figura 1 Los cambios degenerativos, involutivos, patológicos y/o seniles que se dan en las estructuras nerviosas encefálicas de los ancianos, son la principal causa de incontinencia urinaria por hiperreflexia. En este caso, la incontinencia urinaria refleja supraespinal es debida al fallo en el control voluntario al no actuar la inhibición cortical sobre el núcleo pontino, el cual responde a los estímulos que le llegan de los centros medulares de la micción. Los conocimientos actuales sobre las estructuras responsables de la neurofisiología de la dinámica miccional están aún dentro del debate científico, existiendo importantes discrepancias. Así, el punto en el que pasamos de lo estrictamente involutivo senil a lo patológico es en ocasiones imposible de delimitar. Podemos encontrarnos frecuentemente con una transmisión de estímulos alterada por daño fibrilar o bien con lesiones neuronales difusas, todo ello imposible de determinar porque en la mayor parte de los casos no estarán ligados a una daño neurológico macroscópico, y que incluso no es evidenciable en múltiples ocasiones por la resonancia magnética nuclear. Si estamos ante una incontinencia urinaria por hiperreflexia secundaria a un daño neurológico encefálico (supraespinal) el núcleo pontino está normalmente preservado, por lo que su función coordinadora entre simpático, parasimpático y somático queda indemne; ello significaría que el tracto urinario inferior es sinérgico, y en los casos en que la orina residual está presente por mal vaciado vesical esta no se debe a disinergia, sino a la existencia de un problema obstructivo orgánico, tan frecuente en varones mayores. 28 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria En la mujer añosa se une a la primera causa de incontinencia (la hiperactividad del detrusor), la incontinencia de esfuerzo por incompetencia-disfunción de los mecanismos de cierre uretral. Tanto el examen macroscópico como el microscópico son en ocasiones limitados y no nos aportan la suficiente luz para determinar cuál es el auténtico responsable. Son evidentes los cambios que a través de microscopio electrónico se pueden objetivar en la estructura tisular del tracto urinario inferior: el empobrecimiento de las fibras elásticas y su sustitución por colágenas, causando la disminución del tono muscular y atrofia del músculo esquelético del suelo pelviano. La edad va a suponer pues un factor determinante en cuanto a la modificación de las estructuras que soportan el tracto urinario inferior, facilitando la aparición de la incontinencia urinaria en la mujer. CAMBIOS EN EL SISTEMA NERVIOSO A nivel del sistema nervioso encontraremos alteraciones en el EEG y el EMG, reflejo de las modificaciones intrínsecas de las estructuras neuronales y vías nerviosas. Se produce una disminución de la circulación sanguínea a nivel del sistema nervioso central y una mayor tendencia a los accidentes cerebrovasculares, con las secuelas consiguientes. También hay modificaciones a nivel histológico, con disminución de la población neuronal y cambios en la glía. A nivel celular, aparece degeneración neurofibrilar, granulovacuolar y acúmulo de pigmentos, balonamiento de los axones, alteraciones de las dendritas y disminución de los botones y receptores sinápticos. A nivel biomolecular se alteran los neurotransmisores y los sistemas enzimáticos. Todo esto se traduce fisiológicamente en un enlentecimiento de la conducción nerviosa, en una disminución de la capacidad de integración de señales a nivel del sistema nervioso central, y en una respuesta alterada de los órganos efectores al estimulo nervioso. Clínicamente, todos estos cambios anatómicos y fisiológicos se expresan de forma que nos es a todos familiar: lentitud en las acciones reflejas y en los movimientos, y disminución en la coordinación motora. La función mental también puede verse afectada, disminuyendo la capacidad de aprendizaje y adaptación al medio y a nuevas situaciones, apareciendo pérdida de memoria y de funciones intelectuales superiores, etc. La expresión patológica de este proceso fisiológico es la demencia senil. Las capacidades sensoriales se ven mer- 29 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria madas, sobre todo la auditiva y la visual, lo que condiciona significativos problemas de relación e integración con el medio. A estos cambios fisiológicos del sistema nervioso propios del envejecimiento se suelen sobreañadir procesos patológicos que vienen a agravar la condición general del enfermo y en casos concretos, afectar directamente los centros nerviosos que regulan la dinámica miccional. Los más frecuentes son la demencia, los accidentes cerebrovasculares y la enfermedad de Parkinson. De manera más concreta, la afectación de los centros superiores por atrofia cerebral, procesos vasculares, etc, provoca alteraciones en el control voluntario de la micción, mientras que la afectación del núcleo pontino lo hace en la coordinación de la micción. El detrusor se ve afectado por la disminución de la inervación autonómica y por un aumento de tabiques fibrosos. Asimismo, en varones con H.B.P. es frecuente la presencia de trabeculaciones y/o divertículos, que se relacionan a su vez con el factor obstructivo. El deterioro neurológico en las personas mayores es, en muchas ocasiones, difícil de objetivar ya que el daño degenerativo no es siempre perceptible con los elementos diagnósticos de los que hoy disponemos. De hecho, en sujetos con un excelente nivel consciente y una psique preservada, pueden darse lesiones difusas de las neuronas responsables del control voluntario de la micción o de las vías transmisoras y reguladoras de los estímulos miccionales; así, cuando la vejiga está llena el sujeto percibe el deseo como urgencia miccional ya que es simultáneo a la contracción del detrusor (hiperreflexia) al fallar la inhibición cortical. Igual podría ocurrir si existiese un daño muy focalizado y no detectable por nuestras técnicas radiológicas actuales. En el sistema nervioso central se produce, con la edad, una atrofia de la corteza cerebral y una pérdida de neuronas que repercute sobre el control voluntario de la micción. Este deterioro también involucra al sistema nervioso autónomo traduciéndose en diferentes manifestaciones clínicas, entre las que la hiperactividad del detrusor será prácticamente constante. La pérdida del tono de la masa muscular que constituye el suelo pélvico sumado a la incompetencia esfinteriana en la mujer son factores determinantes de incontinencia. 30 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria La incontinencia se ceba así en una población deprimida, llena de disfunciones y limitaciones que además social y familiarmente supone un "lastre" difícil de alternar con la "normalidad" del núcleo familiar. Ante esta demanda social de nuestros mayores estamos en la obligación de ofertarles las soluciones necesarias bien con fármacos, cirugía o medios paliativos que les permitan seguir integrados familiar y socialmente, evitando con ello su aislamiento e ingreso en residencias. MODIFICACIONES EN EL TRACTO URINARIO INFERIOR A NIVEL VESICAL En la vejiga los cambios se van a producir a distintos niveles: • Composición bioquímica y estructural del detrusor: se observa un aumento de la concentración de colágeno y disminución de la elastina, con lo que la capacidad viscoelástica vesical disminuye. • Neurorreceptores: no están claramente establecidos los cambios en el mapa de neurorreceptores vesicales, aunque se han descrito modificaciones ligadas al desarrollo de obstrucción infravesical secundaria a hiperplasia benigna prostática. Genéricamente se reducen en una tercera parte el número de nervios autonómicos vesicales. • Cambios funcionales: funcionalmente disminuye la capacidad vesical, se incrementa el residuo postmiccional, disminuye la contractilidad vesical y aumentan las contracciones involuntarias del detrusor. Se pueden producir cambios secundarios a procesos obstructivos (en el varón, la hiperplasia prostática benigna será el proceso más frecuente), consistentes en hipertrofia del detrusor, trabeculación, aparición de celdas y divertículos y sus complicaciones secundarias. Si el proceso de dilatación vesical es importante, se puede afectar el mecanismo valvular antirreflujo de los uréteres, con las complicaciones subsiguientes. 31 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria A NIVEL URETRAL El hipoestrogenismo en la anciana conduce a cambios distróficos en la mucosa de la uretra, con disminución del grosor muscular uretral y de los receptores alfa-adrenérgicos, induciendo la disminución de la longitud de la uretra funcional y de la presión máxima de cierre, lo que favorecerá la aparición de incontinencia de esfuerzo. La pérdida de la angulación vésico-uretral como consecuencia de la alteración de las estructuras de sostén del suelo pélvico (partos vaginales, pérdida de masa muscular), contribuirá de manera evidente a la incontinencia de estrés. En el anciano, la hipertrofia prostática benigna jugará un papel importantísimo en la dinámica miccional, siendo el proceso obstructivo por excelencia del varón. En la anciana los procesos obstructivos a nivel uretral vienen motivados por estenosis de meato y de uretra. Estas se producen por inflamación crónica secundaria a la atrofia que sufren estas estructuras por el hipoestrogenismo del climaterio. Así pues, un tratamiento hormonal sustitutivo puede prevenir y remediar estas situaciones. A NIVEL DEL SUELO PÉLVICO El volumen muscular del anciano se puede reducir hasta la mitad al llegar a la octava década de la vida. Esta disminución de masa muscular también afecta a la musculatura perineal, por lo que la continencia puede verse alterada por una disminución de los elementos de sostén cérvico-uretral y de cierre esfinteriano durante la fase de llenado. A NIVEL PROSTÁTICO La hiperplasia benigna prostática es una enfermedad frecuente del varón anciano. Aproximadamente el 70 % de los hombres mayores de 70 años presentan cambios histológicos de hiperplasia nodular prostática, aunque solo el 25 % presentarán transtornos clínicos que precisen tratamiento. 32 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria El crecimiento de la glándula prostática da lugar a obstrucción infravesical, por elongación y compresión de la uretra posterior (crecimiento de los lóbulos laterales), y por elevación del cuello y efecto valvular (crecimiento del lóbulo medio). Como consecuencia de este fenómeno obstructivo, la musculatura vesical reacciona hipertrofiándose en un esfuerzo compensador, lo que se traduce morfológicamente en trabeculación vesical. Además de la hipertrofia de músculo liso, aumenta el contenido en colágeno y fibroblastos. Se pueden producir herniaciones de la mucosa a través de los haces musculares, dando lugar a divertículos vesicales. Si la obstrucción se prolonga en el tiempo, la capacidad contráctil del detrusor puede claudicar, derivando en una insuficiencia del detrusor. Así, la pared vesical se puede adelgazar, aumenta el residuo postmiccional, se pierde el efecto valvular antireflujo de los orificios ureterales y aparece el subsiguiente reflujo y dilatación ureteral bilateral. El estadio final evolucionado sería una insuficiencia renal crónica por uropatía obstructiva. La obstrucción provoca en el detrusor una denervación parcial, con hipersensibilidad a la estimulación colinérgica. También se produce un incremento de los receptores alfaadrenérgicos en el detrusor (que provocan contracción) y la disminución de los beta-adrenérgicos (que provocan relajación). Esta es la base fisiopatológica que explicaría la alta frecuencia de inestabilidad en los casos de obstrucción infravesical (alrededor del 45-63% de los pacientes). La inestabilidad vesical se expresará clínicamente como polaquiuria, nicturia, micción imperiosa, dolor suprapúbico e incontinencia de urgencia. La compresión de la uretra posterior por el crecimiento prostático aumenta los impulsos sensitivos aferentes, lo cual puede provocar una urgencia sensorial. Por otra parte, también se pueden activar de forma refleja las vías uretra-detrusor, lo que originaría un detrusor inestable. La presencia de sonda e infecciones sobreañadidas en pacientes prostáticos son otros factores causantes de detrusor inestable con expresión clínica de síndrome irritativo. Sin embargo, en el contexto de los enfermos con HBP, no siempre es correcto relacionar los síntomas irritativos (urgencia, frecuencia) con detrusor inestable. Hay autores que opinan que esta correlación es más frecuente en pacientes con incontinencia de urgencia, siendo menos probable en los que tienen urgencia sin incontinencia. En estos últimos, la 33 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria urgencia puede venir determinada por las altas presiones miccionales compensadoras del fenómeno obstructivo. En los pacientes con HBP y sintomatología predominantemente irritativa es interesante realizar un estudio urodinámico con el fin de determinar el comportamiento del detrusor. Los pacientes con detrusor inestable y baja acomodación vesical tienen muchas posibilidades de presentar incontinencia postquirúrgica por persistencia de la misma. Es difícil predecir si la inestabilidad desaparecerá tras la cirugía (al desaparecer el proceso obstructivo que la inducía), o persistirá. Los pacientes con síntomas predominantemente irritativos antes de la cirugía tienen una tendencia a la persistencia de la sintomatología tras la misma, mientras que los que tenían síntomas fundamentalmente obstructivos, suelen corregir la inestabilidad tras la intervención. La obstrucción provoca además de inestabilidad, una baja acomodación vesical y unas altas presiones miccionales (para poder vencer la obstrucción). Sólo si el detrusor claudica, tendremos bajas presiones de vaciado, pudiendo llegar a un detrusor hipoactivo, y en casos extremos, acontráctil. En la tabla 3 mostramos los cambios funcionales más significativos del tracto urinario inferior asociados al envejecimiento. Alteraciones funcionales del tracto urinario inferior con el envejecimiento • Disminución de la presión máxima del cierre uretral • Disminución de la longitud de uretra funcional • Disminución de la capacidad vesical • Disminución de la contractilidad vesical • Dificultad para postponer la micción • Incremento del residuo postmiccional • Incremento de las contracciones involuntarias del detrusor • Incremento de los procesos obstructivos (HBP) • Debilidad del suelo pélvico Tabla 3 34 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria CAMBIOS GENERALES Como hemos comentado, el envejecimiento produce una serie de cambios multiorgánicos que influyen de manera conjunta y variable sobre la dinámica miccional, lo que condiciona en circunstancias determinadas la aparición de la incontinencia. A los cambios estrictamente ligados al tracto urinario inferior y al sistema nervioso que lo regula, hay que añadir otros más generales, que en una primera valoración pueden pasar desapercibidos pero que sin duda alguna juegan un papel decisivo en estos pacientes. INFECCIONES URINARIAS Las infecciones del tracto urinario son un factor desencadenante de incontinencia en el anciano, especialmente cuando el equilibro de la dinámica miccional es precario. Hay diversas alteraciones en la fisiología del anciano que conducen a una mayor tendencia a las infecciones urinarias. En el hombre la actividad antibacteriana del líquido prostático está reducida. Por otra parte, la hiperplasia benigna prostática puede aumentar la incidencia de infecciones urinarias, sobre todo cuando aparecen residuos postmiccionales y otras complicaciones como litiasis vesicales, etc. Algunos autores afirman que el aumento de la presión intravesical secundaria a procesos obstructivos puede alterar los mecanismos inmunes locales, al disminuir el flujo sanguíneo capilar en la pared vesical. Por otra parte, la necesidad de instrumentaciones urológicas tan frecuentes en estas edades, hacen que la probabilidad de infección urinaria sea mucho mayor. El hipoestrogenismo condiciona en las mujeres postmenopáusicas una depleción de Lactobacillus en la mucosa vaginal, por lo que el ph de la misma aumenta, favoreciendo de esta manera la colonización de la región por Enterobacterias (especialmente E. coli) procedentes del tubo digestivo. La atrofia de la mucosa uretral por el déficit hormonal disminuye sus mecanismos defensivos, por lo que se facilita la colonización y posterior infección ascendente, a partir del introito. 35 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Otro factor que aumenta el riesgo de infección urinaria en el anciano es la deficiencia del sistema inmune. Esta puede venir determinada por la propia senilidad, o bien por la toma de fármacos inmunosupresores, enfermedades concomitantes, situaciones de malnutrición, estrés, alcoholismo, diabetes, etc. ALTERACIÓN DE LA MOVILIDAD La alteración de la movilidad, muy frecuente en el anciano, puede llegar en ocasiones al encamamiento permanente. Su etiología es múltiple (neurológica, psicológica, osteoarticular, traumatológica, nutricional ...) y sus consecuencias sobre la micción son evidentes. Enfermedades reumáticas como la artritis reumatoide pueden producir incontinencia por diversos mecanismos: afectación de la movilidad y de la destreza manual, mayor tendencia a las infecciones urinarias (inmunodepresión ligada a la propia enfermedad o a la toma de corticoides e inmunosupresores) y por la mielopatía cervical secundaria a subluxación atloaxoidea. El tiempo insuficiente en llegar al “baño” constituye en nuestra serie la principal desencadenante de la incontinencia urinaria (tabla 4). Características de la incontinencia urinaria determinadas situaciones desencadenantes Agua 45,0% (Sonido o contacto) Frío 37,0% Aproximarse a casa 31,7% Tiempo insuficiente 50,1% (Barreras físicas o distancia excesiva) Tabla 4 36 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria DETERIORO COGNITIVO Y SENSORIAL. PROBLEMAS MÉDICOS Muchas enfermedades no urológicas afectan y modulan la dinámica miccional, siendo las responsables de la aparición de incontinencia. Algunas presentan varios mecanismos de actuación, entremezclando y sumando sus efectos, como la diabetes: tendencia a la infección urinaria, poliuria por efecto osmótico (glucosuria), vejiga neurógena con detrusor hipoactivo o arrefléxico (por neuropatía periférica multisegmentaria: raíces nerviosas raquídeas, ganglios simpáticos, nervios y ganglios del sistema nervioso periférico y nervios intrínsecos de la pared del detrusor) e incluso detrusor hiperrefléxico (por lesión neuronal incompleta o por lesión de motoneurona superior secundaria a ACV cerebral). Otras patologías afectan al comportamiento del tracto urinario inferior de forma indirecta, como las enfermedades cardiovasculares: alteraciones en el balance de líquidos (insuficiencia cardíaca congestiva), alteración del ritmo vigilia-sueño (angina y disnea paroxística nocturna), medicación concomitante (calcioantagonistas, diuréticos), etc. La tos persistente que aparece en muchas enfermedades pulmonares puede influir en la aparición de incontinencia, especialmente si existe una debilidad del suelo pélvico, motivando incontinencia de esfuerzo. También puede provocar en los detrusores inestables contracciones involuntarias causantes de incontinencia. Diversas enfermedades infecciosas causarán disfunción vésico-esfinteriana: tuberculosis genitourinaria (reducción de la capacidad y acomodación vesical), herpes zóster (afectación de dermatomas sacros con aparición de retención urinaria), neurosífilis, etc. El alcoholismo actúa a diversos niveles: produciendo deterioro cognitivo (por toxicidad directa o por depleción de tiamina), efecto diurético que sobrepase la capacidad evacuadora del detrusor, o neuropatía periférica alcohólica. Las enfermedades neurológicas son las más frecuentemente asociadas a la aparición de incontinencia en el anciano. Entre ellas destacan por su elevada frecuencia los accidentes cerebrovasculares, la enfermedad de Parkinson y la demencia. También tienen impor- 37 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria tancia otras entidades como la estenosis de canal lumbar y cervical por espondilosis raquídea, la hidrocefalia normotensiva (demencia, alteraciones de la marcha e incontinencia urinaria) y el déficit de vitamina B12 (cobalamina). Esta última enfermedad se observa hasta en un 15 % de los pacientes geriátricos que acuden a consulta ambulatoria, pudiendo aparecer manifestaciones neurológicas (que pueden incluir síntomas vésico-esfinterianos) antes de que se manifieste la anemia megaloblástica. ASPECTOS PSICOLÓGICOS Y SOCIALES La incontinencia urinaria es el síntoma del tracto urinario inferior (TUI) más común en la población geriátrica, afecta a ambos sexos, tanto en la comunidad como en las instituciones, constituyendo causa frecuente de incapacidad física, psíquica y social. Desafortunadamente, muchas personas ancianas se muestran reacias a mencionar lo que para ellos ha sido un "tabú" durante toda su vida: la incontinencia urinaria. Otras pueden asociar el cuadro al "envejecimiento normal", pensando que no se puede hacer nada por remediarlo, y aceptándolo como su destino. De ahí que resulte obligatorio que en la atención primaria se deba estar muy atento a la incontinencia urinaria. CONSECUENCIAS: • Aumento de la estancia hospitalaria. • Causa principal de institucionalización permanente en residencias. • Problema familiar (cuidados especializados). • Cambio psicológico sobre el estilo de vida (miedo a salir de casa). • Marginación social. • Morbilidad asociada: aumento de infecciones y lesiones cutáneas, escaras, úlceras. • Elevado costo económico. 38 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria ACTITUDES ANTE LA INCONTINENCIA La trayectoria vital del ser humano está sometida a una continua evolución, en la que el individuo está inmerso, sin que pueda escaparse de ella. Los cambios y las transformaciones que de manera permanente le afectan, están relacionados con los aspectos físicos, psíquicos y sociales y van marcando pautas que condicionan su trayectoria vital y su evolución. Los primeros años de la vida no puedan compararse a ninguna otra etapa ni por la cantidad ni por la calidad de las adquisiciones que el niño realiza. Sin embargo, el niño no es consciente de estas transformaciones. Crece y se desarrolla para todos los que están a su alrededor y él vive un poco al margen de las mismas, al no ser capaz de analizar y hacer consciente lo que está ocurriendo. En contraposición, la segunda mitad de la vida constituye la etapa en la que el individuo es más consciente de los cambios que experimenta. Son cambios muy importantes y manifiestos: su cuerpo está sometido a una transformación evidente; las condiciones de vida cambian, ya sea porque hay una jubilación laboral, porque los hijos se independizan...; su mente se vuelve más reflexiva, hay ralentización en su dinámica personal, puede presentarse un cuestionamiento vivencial con cambio de actitudes... Todo ello puede ser de gran riqueza si el individuo es capaz de valorar adecuadamente estos cambios, integrarlos en su dinámica personal y sacar el mayor partido posible a los mismos. Esta continua evolución que preside la vida del ser humano exige del mismo una permanente adaptación a situaciones nuevas y una constante lucha frente a las dificultades que puede ir encontrando en el camino, so pena de que en sentido contrario se produzca un estancamiento en alguna de sus facetas y su evolución sea disarmónica. Esta es la grandeza del ser humano, estar inmerso en un continuo fluir, y tener que llevar con mano firme el timón de su embarcación para que ésta pueda seguir su curso, no quede atascada en un recodo del camino o pueda naufragar antes de llegar a su destino. 39 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria ALGUNAS CUESTIONES IMPORTANTES Hacerse mayor no quiere decir padecer la incontinencia La incontinencia afecta a individuos de todas las edades, sexos y condiciones sociales. Aunque es evidente que su prevalencia es mayor entre las personas ancianas, no puede ser atribuida a la edad ni representa un aspecto normal del envejecimiento. Por tanto, el hecho de envejecer no quiere decir que, irremediablemente, vaya acompañado de incontinencia, sino que ésta se presenta en determinados casos y por causas muy distintas. La incontinencia es un acontecimiento evidente y no deseado La aparición de la incontinencia en la vida de un individuo representa un hecho de tal evidencia que resulta difícil ignorar, aunque socialmente se oculte y se niegue. Es un acontecimiento más que sucede en la trayectoria personal y significa un cambio no sólo no deseado, sino rechazado, por lo que difícilmente puede ser aceptado. Pero una vez más, el sujeto se ve en la tesitura de tener que adaptarse ante la situación y hacer frente a la nueva dificultad que se le presenta. Su actitud frente a ella en alguna medida va a estar condicionada por el tipo de personalidad, la situación presente y las expectativas futuras. La incontinencia puede controlarse No todas las incontinencias son iguales, ni tienen el mismo pronóstico (hay incontinencias leves o graves, transitorias o establecidas...) pero, independientemente de su tipología, causa y gravedad, todas pueden y deben tratarse. Siempre es posible llevar a cabo un control sobre la misma. Ante una incontinencia al individuo se le plantea la disyuntiva: controlarla o ser dominado por ella. La respuesta a esta disyuntiva, en un porcentaje elevadísimo, es individual. Por ello, dos aspectos juegan un papel decisivo: en primer lugar, que el sujeto esté informado de las posibilidades terapéuticas que existen y, en segundo lugar, la actitud que tome ante este nuevo problema, actitud que está estrechamente vinculada a la postura vital del sujeto en la etapa por la que está atravesando. 40 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria La incontinencia puede ser causa de otros problemas La afirmación de que la incontinencia es controlable no excluye el que su presencia pueda acarrear al sujeto que la padece importantes trastornos. Por ello, se insiste en la necesidad de desarrollar una conducta adecuada que facilite el control de la misma, a fin de poder evitar el mayor número posible de consecuencias y que éstas tengan una mínima repercusión. ¿Sobre qué aspectos del individuo repercute la incontinencia y qué tipos de efectos tienen? Naturalmente aquello que puede verse afectado son los tres pilares básicos que sirven de sustento al individuo. En primer lugar el sustrato somático, su cuerpo, es el primero que recibe los impactos de la incontinencia. El paciente ha de extremar sus medidas de higiene a fin de evitar el deterioro de su salud, que puede verse complicada con infecciones y otros tipos de alteración. De una manera mucho más solapada ejerce su influencia sobre los aspectos psicológicos. Para el sujeto resulta más difícil identificar lo que está pasando y, por supuesto, relacionarlo con la incontinencia. El primer efecto que produce es la disminución de la autonomía personal. El incontinente, casi sin darse cuenta, empieza a girar alrededor de aquello que le mediatiza y condiciona. Ello le produce una falta de seguridad en sí mismo, incrementada por una imagen de su cuerpo que el individuo percibe como alterada y lesionada. Ante este cuadro es fácil comprender el sufrimiento de la autoestima del sujeto y deducir las consecuencias que puede acarrearle para la globalidad de su vida. En tercer lugar y, estrechamente vinculado con los aspectos anteriores, hemos de situar las relaciones sociales. La tendencia natural del paciente incontinente es apartarse de todo aquello que pueda causarle dificultades añadidas, por lo que, casi irremediablemente, se ven afectados los aspectos sociales. El sujeto disminuye sus contactos personales y su vida de relación, produciéndose cambios importantes en su dinámica habitual. 41 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Por todo esto, insistimos en que la incontinencia difícilmente se presenta como algo aislado. De ahí el que el abordaje terapéutico se haga más necesario, precisamente para evitar el sufrimiento de la personalidad del individuo. INTERROGANTES QUE REQUIEREN RESPUESTA ¿Qué está pasando? “Es evidente que un cambio se ha producido en mi vida: no controlo mis esfínteres. Esto me produce inquietud y pone de manifiesto que no soy dueño de la situación al no dominar algo tan elemental y primitivo como es mi fisiología esfinteriana”. “Puedo sentir o no vergüenza ante este acontecimiento nuevo, pero seguro que siento inquietud ante el desconocimiento de cómo va a desarrollarse este tema que, en el presente, está alterando mi vida personal y mi vida de relación. Llego a la conclusión de que ya no soy la misma persona y que no sé cómo manejar este asunto". ¿Qué puedo hacer? Excluyendo la posibilidad de no hacer nada, opción que algunas personas pueden tomar, sólo cabe una respuesta: ponerse en manos del profesional, que formulará un diagnóstico como primer paso para, a continuación, prescribir el tratamiento. Sólo de esta forma podemos conocer cuál es el abordaje adecuado ante esta situación nueva que se nos ha planteado. Es importante tener claro que siempre puede hacerse algo, que en todos los casos existen medidas cuya aplicación suaviza el problema, pero de la misma forma hay que insistir en que el individuo juega un papel decisivo en la aplicación de las posibles soluciones y tiene que querer tomar parte activa en el proceso. 42 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria ¿Qué estoy dispuesto a hacer? Una vez planteado el problema, identificada la angustia, realizado el diagnóstico y prescrito el tratamiento, ésta es la respuesta importante que ha de dar el propio sujeto. Puede adoptar varias posturas: • Pasiva: “Me quedo con la incontinencia, como algo impuesto, no deseado, pero que hay que soportar y a la que no quiero hacer frente”. En este caso hay que ser consciente de que uno asume todas las consecuencias que pueden derivarse de una falta de control sobre la misma. • Explotadora: “Voy a utilizar esta situación para atraer sobre mí la atención y convertirme en el foco de interés para los que me rodean”. Esto significa no sólo asumir las consecuencias posibles derivadas de la incontinencia, sino que está introduciendo al sujeto en un proceso de deterioro de su personalidad y de alteración en su vida y en sus relaciones. • Activa: “Quiero pasar a la acción, una acción efectiva que me permita tener un control del tema, porque no estoy dispuesto a que la incontinencia me domine”. En este caso es conveniente recordar que el abordaje de la incontinencia es doble: - Por un lado, la incorporación de técnicas y medidas concretas dirigidas directamente a controlar la incontinencia. Nos referimos a habilidades de autoentrenamiento, que el paciente puede con facilidad aprender de manera ambulatoria y realizar sin excesivo esfuerzo en su domicilio. Comprende todo lo relacionado con la formación de hábitos, con el fortalecimiento de la rutina para evacuar, con la fijación de unos intervalos intermiccionales más o menos cortos, con el control de horarios para la ingestión de líquidos y medicamentos... Estas técnicas, muy sencillas, de fácil aplicación y que da muy buenos resultados, tienen la finalidad de mantener al paciente seco. Naturalmente pueden ser necesarias otra serie de medidas que el profesional prescribirá de acuerdo con cada situación. 43 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria - Con todo lo importante que resulta la adquisición de las habilidades de autoentrenamiento y seguir las prescripciones técnicas dictadas por los profesionales de la salud, no lo es menos el que el individuo mantenga un cierto estilo de vida que favorezca el hacer frente a las dificultades. Ello requiere una disposición de ánimo y, ¿por qué no?, un determinado nivel de estrategia y adiestramiento. ¿A qué nos estamos refiriendo? Pues precisamente a la calidad que queramos darle a nuestra vida, cuando ya estamos en su segunda mitad. Qué hacer frente a las dificultades • Considerar la incontinencia como un acontecimiento más que tiene que ser integrado en la globalidad de la transformación que ocurre en el individuo. Evitar convertir este suceso en polo de atención central o prioritario de la vida. • Cultivar las relaciones sociales, fortalecer los contactos familiares, mantener las amistades e incrementarlas. • Conservar despierta la curiosidad por las cosas y las personas. • Propiciar el contacto con el mundo tal cual es, aunque no siempre nos guste. • Mantener un abanico de intereses y dar paso a nuevas experiencias enriquecedoras. • Utilizar el tiempo de que se dispone para conocerse y conocer a los demás, para hacer aquellas cosas que, precisamente por falta de tiempo, no se han podido realizar hasta ahora. • Desarrollar una vida activa, tanto física como mentalmente, por lo que es necesario no sólo realizar ejercicio físico, sino potenciar aficiones, hacer trabajar la inteligencia, asumir responsabilidades, tener ilusiones... 44 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Sólo de esta forma conseguiremos sentirnos vivos y protagonistas de nuestra propia historia. Sólo así, con incontinencia o sin ella, seremos capaces de dirigir, con mano firme, el timón de nuestra embarcación hasta llegar a la meta. CONCLUSIONES: • El envejecimiento lleva implícito una serie de cambios fisiológicos a nivel del tracto urinario inferior que en determinadas circunstancias pueden facilitar la aparición de incontinencia. El límite entre lo normal y lo patológico en esta población es muy difícil de delimitar, siendo en ocasiones una tarea imposible. La amplia variedad de patologías no urológicas que aparecen con mayor frecuencia en los ancianos (diabetes, ACV, Parkinson, patología ósea, depresión ...) complica significativamente la expresividad clínica y el diagnóstico preciso de la disfunción vésico-esfinteriana ante la que nos encontramos. • Es de vital importancia conocer los mecanismos intrínsecos del envejecimiento y su influencia exacta en la dinámica miccional para enfocar con rigor los hallazgos clínicos, urodinámicos y radiológicos en el proceso diagnóstico y terapéutico de la incontinencia urinaria en la edad geriátrica, sin olvidar los aspectos psíquicos y sociales propios de este grupo poblacional. 45 FASCÍCULO - II Enuresis. Incontinencia urinaria en la tercera edad Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria BIBLIOGRAFÍA 1. Resnick NM. Geriatric Incontinence. Urol Clin N Am, 23: 55.1996. 2. Martínez Agulló E, Server G, Ruiz JL: Neurourología: Secuencia miccional. En: Incontinencia Urinaria: conceptos actuales. 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Ilustraciones: Francisco Martínez, Juan Mazorriaga y Cristina Rodríguez Edita: LABORATORIOS INDAS, S.A. -Departamento CientíficoCº de las Huertas, 2 28223 POZUELO (madrid) Tel 91 509 60 00 www.indas.es • E-mail: [email protected] Imprime: NUMANCIA Carolina Coronado,44 28017 MADRID Depósito Legal: M- 34034 -1999 Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Coordinado por: Eduardo Martínez Agulló Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Fascículo - 3 Incontinencia urinaria femenina E. Broseta Eduardo Martínez Agulló Juan Pablo Burgués Gasión Juan Fernando Jiménez-Cruz Servicio de Urología Hospital Universitario La Fe. Valencia FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria INTRODUCCIÓN La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra representando, para la persona que lo padece, un problema social e higiénico. No sería una enfermedad en sí misma sino una consecuencia de la alteración de la fase de llenado vesical. Se calcula que cerca de un millón de mujeres padecen este problema en España. Al estar realizando una tarea habitual se produce una pérdida de orina que oscila desde unas pocas gotas hasta un chorro, dependiendo del grado de alteración y la intensidad del esfuerzo. La risa, el estornudo, la marcha, el deporte y en ocasiones el mero hecho de ponerse de pie, agacharse a coger algo o llevar peso son causa desencadenante de la incontinencia. Es bien sabido que con el embarazo y la menopausia las estructuras del suelo pélvico sufren importantes modificaciones, pierden su tensión propia produciéndose una caída de los órganos que soportan como son la vejiga y la uretra. La pérdida de elasticidad y tensión del suelo pélvico aparece y se incrementa también con los años. El prolapso de los órganos de la cavidad pélvica altera sus estructuras y mecanismos que aun siendo efectivos para mantener la continencia en reposo no lo son cuando hay que realizar un esfuerzo. Los incrementos en la presión abdominal como consecuencia de la risa o la tos provocan un aumento de la presión intrabdominal que, al ser transmitido a la uretra fuera de su posición, será el factor desencadenante de la incontinencia. TABLA 1. 1 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Incontinencia urinaria en la mujer ALGORITMO DIAGNÓSTICO I ANAMNESIS • URGENCIA • FRECUENCIA • DESEO MICCIONAL PREVIO DESENCADENANTES • ponerse de pie • toser • andar • comer • deportes • reir • agua • frío • aproximación a casa, ascensor, llave de la cerradura • barreras físicas y/o distancias excesivas CONTROL DE HECES Y GASES PATOLOGÍA ASOCIADA • urológica • ginecológica • anorrectal • neurológica • sistemática EXPLORACIÓN FÍSICA GENITALES CISTOCELES, ENTEROCELES TONO DEL SUELO PÉLVICO Y DEL ESFÍNTER ANAL SENSIBILIDAD PERINEAL VALORACIÓN DE PÉRDIDA CON ESFUERZOS Y CUANTIFICACIÓN • leve • moderada • grave ANALÍTICA ORINA • sedimento • anormales • Sangre: Hemograma, bioquímica RADIOLOGÍA RADIOGRAFÍA SIMPLE ECOGRAFÍA • sugestivo de IU de esfuerzo • sugestivo de IU de urgencia IU leve IU moderada IU grave Tabla 1 2 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Incontinencia urinaria en la mujer ALGORITMO DIAGNÓSTICO II IU leve IU moderada con: IU moderada o grave IU leve con: • Deseo gestacional • Rechazo a la cirugía • Asociación a patología ginecológica, intestinal o neurológica • Aparición tras intervención quirúrgica • Existencia de residuo postmiccional • Presencia de urgencia / frecuencia TRATAMIENTO MÉDICO • Fármacos • Fisioterapia • Modificación de hábitos no mejoría URODINÁMICA Tabla 1 3 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Consideramos que en las puertas del siglo XXI resultan incomprensibles ideas pretéritas por las cuales la incontinencia es un hecho “normal”que les sucede a las mujeres añosas y con la que tienen que convivir durante el resto de sus días, incapaces de integrarse en una vida social plena por el miedo al rechazo colectivo de un problema para el que hoy disponemos de soluciones. En condiciones normales, y considerando la relación existente entre el músculo vesical (detrusor) y la uretra como una relación de presiones, durante la fase de llenado vesical la presión en uretra es superior a la de la vejiga por lo que la presión de cierre uretral (presión en uretra menos presión vesical) permite la continencia durante aquella fase. Durante la de vaciado, la presión en la uretra disminuye por relajación de los mecanismos esfinterianos. Se contrae el Detrusor y se inicia la micción ya que la presión de cierre es inferior a la vesical. Por tanto, para que haya incontinencia es condición indispensable que la presión intravesical supere a la uretral. En síntesis, la incontinencia se producirá por: - Incremento inapropiado de la presión intravesical durante la fase de llenado. - Fallo del mecanismo de cierre del esfínter interno, externo, o ambos durante la fase de llenado vesical, ya sea por relajación inapropiada o por lesión orgánica. - Combinación de los anteriores. Dado los distintos mecanismos de producción, el síntoma incontinencia se expresará de variada forma dando lugar a diferentes tipos: 4 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Incontinencia de urgencia (Inestabilidad del detrusor) donde la pérdida involuntaria de orina se asocia previamente a un fuerte deseo miccional. La paciente nota que se va a orinar y no puede evitarlo. Si el escape es inmediato al deseo miccional, está originado por la contracción involuntaria del Detrusor, y recibe el nombre de Incontinencia de urgencia motora. Estas contracciones involuntarias del Detrusor pueden también ser secundarias a alteraciones neurológicas de las vías y centros nerviosos que regulan la dinámica miccional y son objeto de estudio en otro capítulo. Cuando en estas pacientes no se demuestran contracciones involuntarias del detrusor, a pesar de la urgencia por el dolor que le produce aguantarse, la denominamos Incontinencia de urgencia sensitiva. Incontinencia urinaria de esfuerzo femenina (I.U.E.) Representa la pérdida de orina asociada a cualquier actividad física o movimiento. Es la forma más frecuente de incontinencia en la mujer. Estimamos que en España, más de un millón de mujeres la padecen. Durante los movimientos y esfuerzos la presión intrabdominal aumenta. Al ser la vejiga un órgano situado en el interior del abdomen, al igual que la uretra funcional femenina, reciben este incremento sin que se modifique el juego de presiones. Si se alteran las estructuras de soporte de la uretra, ésta pierde su posición intrabdominal por lo que habrá una transmisión desigual de la presión abdominal en uretra y vejiga, con incremento superior en ésta, y surge la incontinencia. Otro factor implicado en la I.U.E. es la afectación de los mecanismos de cierre de la uretra funcional: Cuello vesical y esfínter estriado, con disminución “per se” de la presión o resistencia uretral. Su presentación más común es la lesión esfinteriana quirúrgica. Es conveniente resaltar que un 25-30% de las mujeres con aparente I.U.E. tienen un detrusor hiperactivo o inestable reflejando, por tanto, una forma de incontinencia mixta. 5 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina 6 Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria CAPÍTULO - 1 Incontinencia urinaria de esfuerzo 7 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO Insuficiencia Intrínseca esfinteriana. Representa una debilidad en el mecanismo oclusivo de la región de salida vesical. Se postula que en un porcentaje importante de mujeres con incontinencia de esfuerzo, la hipermovilidad uretral se asocia con una insuficiencia intrínseca esfinteriana que explicaría la pérdida urinaria dado que la hipermovilidad “per se” no es responsable directa de la fuga. Una aproximación global al problema de la incontinencia precisa, además de conocer sus diferentes tipos, en primer lugar un conocimiento exhaustivo de los mecanismos que regulan, en condiciones normales, el adecuado almacenamiento de la orina en la vejiga; en segundo lugar requiere una evaluación completa de los antecedentes, factores asociados, síntomas y alteraciones estructurales que presenta la paciente; y en tercer lugar disponer de una serie de exploraciones complementarias que permitirán descartar patologías asociadas que pudieran interferir el resultado de los métodos terapéuticos a utilizar. La debilidad del sistema muscular y ligamentoso de la pelvis ósea se presenta como el factor primordial responsable del tipo de incontinencia urinaria genuina de esfuerzo. Denominamos prolapso vaginal al descenso de los órganos pelvianos motivado por alteraciones en el soporte músculo-ligamentoso que, en condiciones normales, permite su normal localización intrabdominal. MECANISMOS DE SOSTÉN La pelvis ósea constituye el marco donde se anclan las principales estructuras de soporte músculo-aponeurótico de los órganos pelvianos. Así, el diafragma pélvico, representado por los músculos elevador del ano y coccígeo es el principal soporte muscular de la vagina, uretra y recto, especialmente a través de los tres fascículos musculares del elevador del ano: Pubococcígeo, ileococcígeo e isquiococcígeo al extenderse desde la sínfisis púbica, por delante, a la espina isquiática, por detrás y a la pared lateral pélvica en su inserción 9 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria en el arco tendinoso de la fascia del obturador. Entre sus fibras forman un hiato en forma de U que envuelve, a modo de cincha, a las tres estructuras que emergen de la cavidad abdominal, uretra, vagina y recto proporcionando soporte a estas vísceras durante los incrementos de presión intrabdominal. Dentro del complejo sistema músculo-aponeurótico que constituye el andamiaje que soporta las estructuras de la cavidad pélvica destaca la poderosa aponeurosis del elevador del ano. Esta estructura fascial envuelve uretra, cuello y base vesical y se inserta en el arco tendinoso del obturador interno. Siguiendo las directrices anatómico-quirúrgicas postuladas por Raz[1] encontramos cuatro diferentes condensaciones de esta fascia que por su particular interés describiremos separadamente dado que serán el punto de referencia obligado cuando comentemos las características específicas de cada tipo de corrección de los defectos de la musculatura del suelo pélvico. Estas condensaciones son, en un orden descendente desde el punto de vista del plano quirúrgico vaginal, los ligamentos pubouretrales, uretropélvicos, pubocervicales y cardinales-sacrouterinos (Figura 1). Ligamentos pubouretrales. Fijan el complejo mediouretral a la rama inferior del pubis e impiden la hipermovilidad de la uretra al tiempo que la dividen en: intrabdominal, responsable de la continencia pasiva, complejo mediouretral, con la inserción de los ligamentos pubouretrales y esfínter externo; y segmento distal que actúa como conducto de evacuación sin ninguna función continente. Es en esta porción media de la uretra donde se unen a la fascia de los elevadores constituyendo un segmento de vital importancia para la continencia al estar localizadas las fibras estriadas del esfínter uretral externo directamente responsables de la continencia voluntaria. Ligamentos uretropélvicos: Representan una doble condensación de la fascia de los elevadores del ano. El estrato más superficial aparece por debajo del plano vaginal epitelial como una estructura blanquecina que cubre la cara vaginal de la uretra y que se extiende sin solución de continuidad con la fascia pubocervical. El más profundo recubre la cara abdominal de la uretra fundiéndose lateralmente con la fascia periuretral y uniéndose al arco tendinoso de la fascia del obturador a lo largo de la pared pelviana en cada lado. Estas fusiones laterales de los ligamentos periuretrales y la fascia endopélvica en el cuello vesical y uretra proximal proporcionan una cincha músculo-ligamentosa a la región de salida vesical. La 10 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria indemnidad de estas estructuras asegura la suficiente tensión, tanto pasiva como voluntaria, como para impedir el prolapso de los órganos de la cavidad abdominal y la incontinencia urinaria acompañante. Fig. 1. Complejo ligamentoso involucrado en la reparación del prolapso genital. LUP: Ligamento Uretropélvico FPC: Fascia Pubocervical LC: Ligamentos Cardinales Fascia pubocervical: Constituye una condensación ligamentosa resultante de la fusión de la fascia perivesical con la pared vaginal anterior extendiéndose hasta unirse en su porción distal con la fascia periuretral, en la proximal con el cuello uterino y los ligamentos cardinales, y en la lateral con la fascia endopélvica o de los elevadores a nivel del arco tendinoso del obturador, de igual modo que lo hacían los ligamentos uretropélvicos, formando lo que conocemos como ligamentos vesicopélvicos por analogía con los anteriores. Un déficit en el soporte de esta fascia pubocervical origina un cistocele de tipo lateral. Funcionalmente soporta la base vesical y cérvix uterino en su recorrido desde este último al pubis a lo largo de la cara posterior de la uretra y vejiga. Su laxitud provoca un defecto central (debilidad, separación o elongación del segmento medio) o bien un defecto lateral (compromiso de la inserción fascial al arco tendinoso) 11 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Ligamentos Cardinales: Representan la continuación proximal de la fascia pubocervical. Van desde la cara lateral del istmo uterino al arco tendinoso del obturador y fascia superior del diafragma pélvico. Además debemos de considerar que forman un conjunto con los ligamentos sacrouterinos que van desde la porción superior del cérvix al sacro, uniéndose a los ligamentos cardinales en su extremo más próximo al útero. Todas estas estructuras formarían la base de un supuesto rectángulo compuesto, por arriba, por la fascia periuretral, la fascia pubocervical a ambos lados de la vejiga y los ligamentos cardinales en su porción inferior. La relajación de estas estructuras tendría como consecuencia tres tipos de anomalías del soporte vesical: - Defecto central: La vejiga se encuentra herniada en su línea media por déficit de soporte de la fascia pubocervical y ligamentos cardinales aunque con buen soporte lateral. - Defecto lateral: La inserción de la fascia pubocervical en la pared lateral pélvica es defectuosa provocando una hernia de vejiga y fascia pubocervical. - Defecto combinado: en casos de grandes cistoceles. En mujeres normales los cambios de presión intrabdominal producen la contracción refleja del complejo muscular de los elevadores, obturadores y diafragma urogenital que provocan un incremento de la tensión de los ligamentos uretropélvicos con aumento de las presiones intrauretrales lo que se traduce en una continencia perfecta incluso en situaciones de grandes esfuerzos. En un interesante estudio, Norton y cols.[2] relacionan la hipermovilidad articular en las mujeres con una mayor prevalencia de prolapso genitourinario. Así, aquellas pacientes con hipermovilidad presentaban un 89% de cistoceles, un 84% de rectoceles y un 66% de prolapso uterino o de cúpula vaginal que resultaba estadísticamente mayor que los porcentajes del 58%, 48% y 29%, respectivamente, de estas patologías encontrados en mujeres sin hipermovilidad articular. Por todo ello argumentan que una anomalía del tejido conectivo sería, en definitiva, la base para el desarrollo de ulteriores prolapsos genitourinarios. 12 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria La traducción clínica de estos defectos anatómicos sería la aparición de prolapsos vaginales que según la región afectada serían denominados: Cistouretrocele, enterocele y rectocele. La realización de meticulosos estudios anatómicos ha permitido evidenciar la dinámica funcional de los diferentes soportes ligamentosos de la vagina y analizar aquellos problemas derivados de su lesión. Así, Delancey[3] establece tres niveles de soporte vaginal dividiendo la vagina en tres segmentos. El más profundo, en contacto con el cérvix uterino y con una longitud de unos 2-3 cm, quedaría anclado en su porción superior exclusivamente mediante fibras largas de disposición vertical, que parten del agujero ciático mayor sobre los músculos piriformes, articulación sacroilíaca y porción lateral del sacro estableciendo el nivel I o de Suspensión. En la porción intermedia vaginal, el paracolpos se adhiere a la pared vaginal únicamente a nivel lateral conformando el denominado nivel II o de Fijación. Por último, a nivel del introito, la vagina se uniría lateralmente al complejo de los elevadores del ano, en su porción posterior al cuerpo perineal y anteriormente se uniría con la uretra conformando el nivel III o de Fusión. El desgarro o debilitamiento de los ligamentos que conforman el nivel I hace que la vagina superior se evierta en la inferior originando el prolapso de la cúpula vaginal con enterocele. En el nivel II el debilitamiento o sección de las estructuras fasciales rectovaginal y pubocervical origina un cistocele-uretrocele (cuando falla el soporte vesical) o un rectocele (cuando falla el tabique rectovaginal). En el nivel III el debilitamiento fascial origina un uretrocele o debilidad de la musculatura perineal. Las cirugías uroginecológicas previas también juegan un papel fundamental en la etiopatogenia de los prolapsos al seccionar parte de los soportes ligamentosos de las vísceras vecinas o alterar las relaciones especiales entre ellas. Así, y considerando la importancia del soporte fascial, resulta recomendable que se utilicen técnicas de histerectomía intrafascial que impidan la sección del paracolpos de su inserción vaginal y que, además, se vuelvan a fijar los ligamentos cardinales y uterosacros a la cúpula vaginal. Incluso aquellas pacientes sometidas a cirugías por incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) presentan un mayor riesgo de prolapso por las alteraciones en el eje vaginal. Este hecho queda demostrado en el trabajo de Wiskind 13 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria y cols.[4] quienes en 131 pacientes a las que se realizó una técnica de colposuspensión tipo Burch analizan las secuelas en forma de prolapsos genitales encontrando que un 27% requirieron una segunda cirugía para corregir los ulteriores prolapsos los cuales fueron mayoritariamente rectoceles, enteroceles y descensos uterinos. Aunque en el análisis causal, ni la edad, cirugía previa, número de hijos, peso o situación de menopausia influyeron negativamente en el desarrollo del prolapso sí encontraron como factor estadísticamente significativo la presencia previa de un cistocele severo. Así pues, recomiendan que en estas pacientes se realice una culdoplastia profiláctica con corrección simultánea del descenso uterino o rectocele acompañante. Con este criterio coinciden Virtanen y Makinen[5] quienes en una larga serie de 711 pacientes tratadas por problemas de relajación pelviana observaron que la mayoría de las segundas cirugías fueron por debilidad del segmento vaginal posterior (rectoceles o lesiones perineales) en contraposición a primeras cirugías (correspondientes a uretro-cistoceles). Es por ello que aconsejan siempre prestar especial atención al segmento vaginal posterior cuando se corrijan defectos del segmento anterior, y resolver profilácticamente cualquier tipo de defecto por mínimo que parezca. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO ANAMNESIS EVALUACIÓN OBJETIVA La anamnesis constituye una fuente importante de datos que nos van a permitir una apreciación preliminar del tipo de incontinencia. Para la recogida de datos resulta eminentemente práctico disponer de un cuestionario de preguntas que el médico plantea a la paciente y que deben incluir: Frecuencia miccional tanto diurna como nocturna. • Volumen miccional • Hábitos: ingesta de líquidos/horarios 14 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Tiempo intermiccional así como la causa estimada de la frecuencia: social, severa urgencia o miedo a que se produzca la fuga de orina. Tiempo que se puede postponer la micción tras el deseo urgente Circunstancias en las que se produce la incontinencia • Tos o estornudo • Paso de sedestación a bipedestación • Ejercicio físico severo • Escape en sedestación o en decúbito • Sensación previa de urgencia • Existe conciencia del escape • Pérdida contínua o intermitente • Presencia de escape postmiccional • Presencia de enuresis • Número de compresas necesarias y su frecuencia de cambio • Necesidad de prensa para la micción voluntaria • Presencia de chorro débil o interrumpido • Asociada a retención urinaria Síntomas que sugieran la presencia de prolapso uterino o de cúpula vaginal • Presión inguinal • Dolor sacro • Sangrado por ulceración vaginal • Sensación de masa en el introito • Alteración de función sexual • Incontinencia de heces o gases Síntomas que sugieran la presencia de cistocele • Presencia de urgencia o urgencia-incontinencia • Frecuencia • Necesidad de prensa abdominal • Goteo miccional 15 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Síntomas que sugieran la presencia de rectocele • Ineficacia de vaciado rectal • Necesidad de presionar la pared posterior vaginal Historia Médica / Quirúrgica • Alteraciones neurológicas - Esclerosis múltiple - Lesión medular - Lesión discal - Mielodisplasia - Diabetes - ACV - Enf. de Parkinson - Edad muy avanzada • Cirugía previa - Vaginal - De correción de incontinencia - Histerectomía radical - Amputación abdominoperineal • Radioterapia previa • Farmacología - Simpaticolíticos (clonidina, prazosin) - Simpaticomiméticos - Antidepresivos tricíclicos (efedrina, imipramina) - Parasimpaticomiméticos (betanecol) • Nivel de Estrogenización e Historia obstétrica (relación cronológica con incontinencia) 16 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria EVALUACIÓN SUBJETIVA Además del cuestionario anterior que la enferma responde ante el médico que la evalúa, la propia paciente responde a otro cuestionario donde debe ella misma marcar las respuestas que le parezcan correctas a una serie de preguntas sobre su incontinencia. TABLA 2 Hoja de evaluación subjetiva Nombre _______________________________ Nº Hª _______________________________ b/ EVALUACIÓN SUBJETIVA 1. La pérdida de orina es: [ ] contínua [ ] sólo en ocasiones 2. Cuando ocurre: [ ] no se da cuenta [ ] se da cuenta 3. Cuando tose o estornuda se le escapa la orina: [ ] Nunca [ ] Alguna vez al mes [ ] Alguna vez a la semana [ ] a diario 4. Con el ejercicio físico (andar, correr, saltar, levantar peso) se le escapa la orina: [ ] Nunca [ ] Alguna vez al mes [ ] Alguna vez a la semana [ ] a diario 5. Cuando pasa de estar sentada a estar de pie se le escapa la orina: [ ] Nunca [ ] Alguna vez al mes [ ] Alguna vez a la semana [ ] a diario 6. Con qué frecuencia usa compresas como protección: [ ] Nunca [ ] Alguna vez al mes [ ] Alguna vez a la semana [ ] a diario 7. El número de compresas que utiliza al cabo del día es: [ ]1 [ ] 2-3 [ ] 4-5 [ ] 6-7 8. Cuando se cambia la compresa suele estar: [ ] Seca [ ] Húmeda [ ] Mojada [ ] Más de 7 [ ] Empapada 9. La incontinencia le molesta o preocupa: [ ] Nada [ ] Muy poco [ ] Poco [ ] Mucho 10. Tiene que hacer fuerza para comenzar a orinar: [ ] Nunca [ ] Alguna vez al mes [ ] Alguna vez a la semana [ ] a diario 11. Su chorro de orina suele ser: [ ] Fuerte [ ] No tan fuerte como siempre[ ] Débil [ ] Interrumpido 12. Si tiene un deseo urgente de orinar, no puede evitar que se le escape la orina [ ] Nunca [ ] Alguna vez al mes [ ] Alguna vez a la semana [ ] a diario Tabla 2 17 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria EXPLORACIÓN FÍSICA EXPLORACIÓN NEUROUROLÓGICA • Estudio de la marcha • Reflejos Osteotendinosos patelar [evalúa el arco L2-L4] y aquíleo [evalúa el arco L5-S2] • Reflejo bulbocavernoso y perianal [ evalúa el arco sacro S2-S4 ] • Sensación de dermatomas L1 a S5 EXPLORACIÓN ABDOMINAL En busca de: • Masas • Hernias • Distensión vesical EXPLORACIÓN PELVIANA CON VEJIGA LLENA • Exploración uretral. Objetiva el grado de hipermovilidad uretral. Mediante una sonda recta o palillo introducido en la uretra medimos el ángulo en reposo y tras prensa abdominal. Consideramos que existe hipermovilidad cuando el ángulo es mayor de 35º desde la horizontal. • Exploración de pared vaginal anterior. Mediante la introducción de un espéculo vaginal de Sims evaluamos la pared vaginal anterior. En la mujer normal la base vesical se sitúa por encima de la rama inferior de la sínfisis del pubis. Con la maniobra de Valsalva la vejiga no debe descender más de 1-2 cm. Cuando se produce un descenso o Cistocele, los clasificamos en diferentes grados: 18 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria GRADO I. Hipermovilidad del cuello vesical GRADO II. Con Valsalva el cuello alcanza el introito GRADO III. Con Valsalva el cuello protruye en el introito GRADO IV. Cuello fuera de introito en reposo • Exploración de pared vaginal posterior y cúpula. Evaluamos la existencia de rectocele o enterocele. • Tono y fuerza del esfínter anal. Control voluntario. • Resulta recomendable la repetición del examen en bipedestación al reproducir más fidedignamente las condiciones en las que se produce habitualmente la incontinencia. • Medición de orina residual. Mediante ecografía o con la introducción de una sonda vesical. • Es necesario descartar la presencia de un uréter ectópico, o de fístulas entre el aparato genital y urinario. ANALÍTICA - Sedimento y estudio de alteraciones morfológicas en la orina. - Urocultivo. Para descartar presencia asociada de infección del tracto urinario inferior - Bioquímica sanguínea, Hemograma, Coagulación 19 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria CISTOURETROSCOPIA Que permite evaluar alteraciones en: Uretra • Uretritis [mucosa eritematosa, dolorosa y friable] • Atrofia uretral postmenopáusica [mucosa pálida] • Exclusión de divertículo uretral Trígono • Número, localización y proximidad al cuello vesical de los meatos • Trígono revestido de epitelio grisáceo [metaplasia escamosa de la mujer joven] Vejiga • Evaluación de la capacidad vesical • Exclusión de suturas, litiasis o tumores • Exclusión de pólipos inflamatorios cervicales [estructuras císticas y edematosas] • Exclusión de trabeculación, divertículos y patología intradiverticular CISTOURETROGRAFIA Es el equivalente a la exploración física en posición erecta. Los estudios videourodinámicos representan la más completa forma de evaluación de la paciente con Incontinencia Urinaria de Esfuerzo Genuina (IUEG). Si realizamos una exploración vesical (cistografía o urografía intravenosa) el cuello suele estar cerrado. Cuando presenta un aspecto infundibuliforme demostraría una incompetencia. Sin embargo este hecho aparece en el 3050% de mujeres postmenopáusicas continentes. Son causas de un cuello abierto la radioterapia, contracciones involuntarias del detrusor, traumatismos pelvianos, cirugías múltiples, daño neurológico o el prolapso de la pared vaginal anterior. 20 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria URODINÁMICA SINCRÓNICA MULTICANAL/ ECOVIDEOURODINÁMICA JUSTIFICACIÓN El 30-35% de mujeres evaluadas por IU presentan inestabilidad de detrusor o contracción vesical en un cistometrograma de provocación. Además otro 20-30% adicional tienen urgencia-incontinencia sin relación con la presión abdominal. Muchas enfermas mejoran de su IU mixta tras la cirugía. Realizaremos: • Cistometrograma. Mide la relación entre la presión y el volumen vesical referenciando con el nivel 0 de presión del dispositivo el de la altura equivalente a la sínfisis del pubis. A la capacidad de la vejiga para almacenar orina a baja presión se le denomina acomodación. Es decir, la relación entre Presión vesical/volumen durante el llenado corresponde a la acomodación (Tono) mientras que durante la fase de vaciado la misma relación muestra la Contractilidad. Una alteración de estos parámetros [vejiga neurógena, sonda permanente prolongada, Radioterapia, Quimioterapia, cirugía previa pélvica, vesical o uretral, cistitis intersticial, uropatía obstructiva] condicionará el pronóstico de cualquier procedimiento realizado sobre la uretra. Un 40% de pacientes con urgencia-incontinencia no desarrollan contracción del detrusor durante el cistometrograma por lo que un estudio negativo NO descarta urgencia-incontinencia motora. Del mismo modo, determinadas pacientes perfectamente continentes manifiestan durante el estudio una contracción del detrusor. 21 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria • PPU. El perfil de presión uretral (PPU) precisa de la ayuda de métodos de diagnóstico por la imagen para evitar artefactos. No es útil para establecer el diagnóstico de IUE o para establecer comparaciones fiables pre y postoperatorias. En la práctica hoy no se utilizan en la IUE. • Determinación de Presiones vesicales de fuga (Bladder Leak-point pressure) Es el llenado vesical con monitorización de presiones a través de un pequeño catéter hasta que se produce la fuga. No es útil en pacientes con IUE. En cambio permite la determinación de la acomodación vesical. Cuando se igualan las presiones vesicales con la esfinterianas aparece el tipo III de IUE por la cual, cualquier maniobra de Valsalva provoca la fuga. • Determinación de Presiones Abdominales de Fuga. (Abdominal Leak-point pressure) En bipedestación se llena vejiga con 250 ml de agua y se le pide al paciente que haga una maniobra de Valsalva hasta que se produce la fuga. La presión total a la que se produce la fuga es la Presión abdominal de fuga. Las pacientes con disfunción uretral presentan fugas durante los incrementos de presión abdominal por lo que, entre ciertos límites, se puede considerar que la magnitud de la presión abdominal requerida para provocar la fuga es proporcional a la potencia relativa del esfínter uretral. Si no se produce fuga a presión de 150-180 cm H2O y no existe cistocele o prolapso genital se considera que no hay IUE. Si se produce fuga puede ser a presiones diferentes: - Entre 0-70 cm H2O (pacientes adecuadas para técnicas de coaptación de uretra) - Entre 70-100 cm H2O (segmento intermedio entre ambas técnicas) - Mayores de 100 cm H2O (pacientes adecuadas para suspensiones) 22 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria TRATAMIENTO Una vez analizadas las implicaciones anatómico-funcionales del prolapso genital en su conjunto, estudiaremos separadamente las diferentes modalidades terapéuticas. Dentro de la Cirugía analizaremos los principales defectos anatómicos así como las técnicas quirúrgicas más difundidas para su corrección. El objetivo del tratamiento será incrementar la resistencia uretral, para que la presión en la uretra compense a la vesical durante los incrementos de presión de ésta. De un modo resumido podemos clasificar los diferentes métodos de tratamiento en: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Se han utilizado substancias con acción estimulante alfa-adrenérgica dado el predominio de estos receptores en la región de salida. La más utilizada es la fenilpropanolamina, que tiene exclusivamente este mecanismo de actuación. Sin embargo los resultados son mediocres ya que el mecanismo desencadenante de este tipo de incontinencia es anatómico y no funcional, además los efectos colaterales son muy molestos. Sólo en los casos leves es factible lograr buen resultado, al igual que en la I.U.E. por fallo puro de los mecanismos de cierre (infrecuente). También se ha recurrido a la Imipramina por su doble acción: Alfa-estimulante en cuello y anticolinérgico en el detrusor, pero con resultados dispares y abundantes efectos secundarios. Los principales fármacos empleados en la incontinencia urinarias se muestran en la TABLA 3. 23 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Fármacos en la incontinencia urinaria NOMBRE GENÉRICO NOMBRE COMERCIAL DOSIS (mg) / horas • Fármacos con acción relajante vesical. Propantelina Oxibutinina Flavoxato Diciclomina Hioscina Emepronium Cloruro Trospio Tolterodina Darifenacina Pro-Banthine Ditropan Uronid Genurin Bentylol Buscapina Hexanium Uraplex Detrusitol Urotrol 15 / 6 5/8 100-200 / 8 20 / 8 20 / 6 50-100 / 8 20 / 12 2 / 12 15 / 12 • Fármacos que producen contracción del cuello vesical y uretra Fenilpropanolamina Imipramina Propranolol Ornade Ornasec Rinoretard Tofranil Sumial 50 / 12 50-150 / 24 10 / 6 Tabla 3 TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO: Pretende reeducar los mecanismos miccionales así como potenciar con ejercicios la musculatura del suelo pélvico. Sólo mencionaremos sus diferentes modalidades ya que son motivo de un capítulo diferenciado: • Normas Dietéticas: Se trata de cambiar los hábitos dietéticos al objeto de paliar los efectos de la incontinencia. Así resulta recomendable el incremento de fibra en la dieta, la restricción de líquidos especialmente de cara a la noche, el evitar irritantes de la mucosa vesical como cafeína, especias…etc, así como realizar una mayor actividad física. • Entrenamiento Vesical: Comprende los métodos de control de la sensación de urgencia miccional utilizando la musculatura pelviana así como los regímenes de micción programada a intervalos fijos que son incrementados gradualmente. 24 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria • Fortalecimiento de la Musculatura Pélvica: Disponemos de los ejercicios de potenciación del suelo pélvico de Kegel mediante la contracción regular de la musculatura perineal; la contracción para soportar conos vaginales de diferente peso; el empleo de sondas de bioretroalimentación y la estimulación eléctrica de la musculatura pubococcígea mediante electrodos anales, vaginales o implantados. La acción de estas corrientes mejora el trofismo y parece incrementar la presión uretral, aunque sólo sea transitoriamente. Tiene utilidad en las incontinencias ligeras, sobre todo en las de origen puramente esfinteriano y se verá desarrollado por otros autores en esta serie. DISPOSITIVOS OCLUSIVOS: Inspirados en los antiguos pesarios vaginales, diferentes modelos de prótesis intravaginales elevan el cuello vesical contra la sínfisis del pubis mejorando la incontinencia. También comienzan a aparecer en el mercado diferentes dispositivos intrauretrales de oclusión aunque su difusión no se ha generalizado. PRODUCTOS ABSORBENTES: Producen una sensible mejora en la calidad de vida de los pacientes y aunque no resuelve directamente las causas del problema si mejora sus consecuencias sociales. INYECCIONES DE SUBSTANCIAS PERIURETRALES: Consiste en la creación de una compresión periuretral que incremente la resistencia del mecanismo de cierre. Se han utilizado con diferente resultado el colágeno y, más recientemente, los microbalones rellenos de suero fisiológico y las microesferas de carbón. 25 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria CIRUGÍA: Es el tratamiento de elección en la I.U.E. ya que es el único método para reponer la uretra a su posición intrabdominal, para que su respuesta a los incrementos de presión abdominal sea la correcta. Hay descritas más de un centenar de técnicas para alcanzar este objetivo a través de un abordaje vaginal, abdominal o mixto. En función del mecanismo de producción de la incontinencia y de las lesiones asociadas disponemos de variantes técnicas que analizamos a continuación. CISTOCELE Los síntomas varían en función de la severidad del prolapso vaginal anterior, desde la apreciación subjetiva de una masa en el introito hasta un verdadero síndrome miccional obstructivo, pasando por una incontinencia urinaria de esfuerzo, infecciones urinarias recidivantes o necesidad de prensa para la micción. La ausencia de síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo no es un dato fiable del verdadero comportamiento vesical debido a la obstrucción que provoca el defecto vaginal anterior.[6] La exploración física mostrará el prolapso de la pared vaginal anterior especialmente con la vejiga llena y con la realización de la maniobra de Valsalva. En ocasiones resulta recomendable una inspección de los genitales estando la enferma de pie pues lograremos la manifestación adecuada del grado de prolapso genital. Es importante diferenciar si el prolapso corresponde a un cistocele (pared anterior) o a un rectocele (pared posterior). La compresión, con una valva o en su defecto con dos dedos, de una y otra pared alternativamente mientras se realiza la maniobra de Valsalva suele permitir el diagnóstico. En pacientes normales la base vesical se sitúa por encima de la rama inferior de la sínfisis del pubis. Con la maniobra de Valsalva no debe descender más de 1-2 cm. Cuando el descenso es mayor estamos ante un Cistocele que se clasificaría en: 26 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Grado I. Hipermovilidad del cuello vesical. Grado II. Con la maniobra de Valsalva el cuello vesical alcanza el introito. Grado III. Con la maniobra de Valsalva el cuello vesical sale del introito. Grado IV. El cuello vesical se sitúa fuera del introito en reposo. Blaivas y Olsson[7] conjugan, en su clasificación, la movilidad de la base vesical con la apertura radiológica del cuello vesical y dividen los prolapsos vesicales en: Grado 0. Hay una historia típica de IUE aunque no objetivable ni en la exploración ni en la urodinámica. Tanto el cuello como la uretra proximal están cerrados radiológicamente en reposo y abiertos durante el esfuerzo. Grado I. El cuello y la uretra están cerrados y no descendidos en reposo. Con el esfuerzo pasan a estar abiertos y descendidos menos de 2 cm con cistocele mínimo o sin él. Se objetiva IUE. Grado IIA. El cuello está cerrado y no descendido en reposo. Con el esfuerzo aparecen ambos abiertos y descendidos más de 2 cm y acompañados de cistouretrocele. Se objetiva IUE. Grado IIB. El cuello está cerrado en reposo y descendido por debajo de la sínfisis del pubis. Con el esfuerzo puede o no descender más. La uretra proximal está abierta y se objetiva IUE. Grado III. El cuello y la uretra proximal están abiertos en reposo y sin contracción del detrusor. No se aprecia función esfinteriana uretral. Aparece IUE con la bipedestación o a mínimos esfuerzos. 27 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Aunque el cuello vesical suele estar cerrado, hecho demostrable mediante cistografía con vejiga llena con la paciente de pie, se tiende a considerar que cuando se encuentra abierto demuestra una incompetencia, sin embargo este hecho aparece en el 3050% de mujeres postmenopáusicas que son continentes por lo que no puede servir como indicador fiable de incontinencia urinaria[8]. Una vez diagnosticado el cistocele y dependiendo del grado de prolapso vaginal anterior utilizamos técnicas quirúrgicas sensiblemente diferentes. Cuando aquél es moderado (hasta grado III) podemos emplear una uretrocervicopexia tipo cuatro esquinas de Raz.[8] Esta técnica consiste en la disección de la fascia periuretral a ambos lados de la vejiga y uretra mediante una doble incisión vaginal. Una vez liberada suficientemente la porción mediouretral y el cuello vesical se procede al pase helicoidal de cuatro suturas de monofilamento irreabsorbibles del número 1, que incluirán la pared vaginal sin epitelio, la fascia pubocervical, el borde medial del ligamento uretropélvico y los ligamentos cardinales. Estas suturas serán transferidas a una posición retropúbica mediante aguja simple de Pereyra o doble de Pereyra-Raz. (Figura 2) Este método proporciona un rectángulo de soporte vaginal que elevará el defecto de pared anterior e impedirá su prolapso con las maniobras de Valsalva. Las suturas transferidas de monofilamento se anudan a nivel retropúbico, sin tensión, para impedir una hipercorrección que desembocaría en cuadros miccionales obstructivos. Tras 24 horas de ingreso la paciente puede ser dada de alta con control de su orina residual a través de la sonda suprapúbica colocada durante la cirugía. Las complicaciones más frecuentes son el dolor suprapúbico (por anudar los puntos suprapúbicos demasiado altos o con excesiva tensión), la dificultad miccional ( por corregir en exceso el prolapso) e, infrecuentemente, el sangrado vaginal profuso (que se remedia, habitualmente, mediante un taponamiento vaginal con compresas o bien con la inserción de una sonda de Foley en vagina, cuyo balón hinchamos hasta ocluir la cavidad y frenar la hemorragia). Fig. 2. Corrección de Cistocele moderado más Colposuspensión. A-B) Cuatro suturas monofilamento de material irreabsorbible ancladas en la pared vaginal, fascia pubocervical, ligamentos cardinales y uretropélvicos elevan el prolapso. C) Las suturas son transferidas a una posición retropúbica mediante aguja simple o doble. 28 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Cuando el prolapso de pared anterior es severo ( Cistocele grado IV), bien por defecto lateral o central, suele acompañarse de uretrocele, es decir de hipermovilidad uretral, y otras anomalías estructurales tales como prolapso uterino, enterocele o rectocele. En estos pacientes una simple exploración vaginal o estudios radiológicos básicos ponen de manifiesto el descenso de la base vesical por debajo de la sínfisis púbica, el cual se magnifica durante los incrementos de presión intrabdominal. Este tipo de prolapso requiere una técnica diferente que se basa en las primeras descripciones realizadas por Kelly[9]. Una vez colocada la paciente en posición ginecológica se expone la pared anterior mediante tracción y se realiza una incisión vertical desde la uretra hasta la base vesical procediendo a disecar cuidadosamente el plano avascular existente entre la vejiga y la vagina desde la línea media hasta la fascia pubocervical lateral, exponiendo la fascia periuretral y los ligamentos cardinales en la base vesical. Los ligamentos uretropélvicos se liberan del arco tendíneo del obturador permitiendo penetrar en el espacio retropúbico y eliminar las adherencias periuretrales. Se colocan 4 suturas de monofilamento irreabsorbible de modo helicoidal incluyendo la pared vaginal sin epitelio, el eje medial de los ligamentos uretropélvicos y la fascia pubocervical abarcando en su porción distal los ligamentos cardinales. Se transfieren las suturas al espacio retropúbico siguiendo los mismos principios ya descritos en la técnica anterior y se dejan sin anudar. El siguiente paso consiste en aplicar 6-8 suturas de material reabsorbible 2/0 aproximando el eje medial de la fascia pubocervical a ambos lados de la vejiga desde la base al cuello vesical 29 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria incluyendo los ligamentos cardinales que son aproximados a la línea media para acabar de cerrar el defecto central. Una vez anudados estos puntos se recorta el exceso de pared vaginal rehaciendo la pared vaginal anterior mediante una sutura continua de material reabsorbible 2/0 y procediendo a anudar sin tensión las suturas transferidas a posición retropúbica. (Figura 3) Las complicaciones son similares a las antes referidas para la corrección del cistocele simple o moderado aunque con un mayor riesgo de lesiones en vejiga por la amplia disección perivesical realizada. En un porcentaje muy elevado de casos se hace imprescindible la reparación concomitante de enteroceles, rectoceles o prolapsos uterinos acompañantes [8,10,11]. Por otro lado Kholi y cols.[12] precisan que cuando se efectúa una colporrafia anterior más suspensión transvaginal con agujas del cuello vesical el índice de recidiva del cistocele es mayor que cuando realizamos sólo la colporrafia anterior y achaca esta diferencia al impacto de la disección vaginal retropúbica que provocaría la denervación de la pared anterior vaginal o un defecto paravaginal lateral iatrógeno. Fig. 3. Corrección de Cistocele severo más Colposuspensión. A) Primero se realiza una suspensión, mediante agujas, de la fascia pubocervical y uretropélvica. B) Entre 6 y 8 suturas de material reabsorbible 2/0 aproximan la fascia pubocervical incluyendo en su porción inferior los ligamentos cardinales que son aproximados en la línea media, recortando, posteriormente, el exceso de pared vaginal. 30 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Cuando al defecto central se añade la necesidad de reparar defectos paravaginales Shull y cols.[13] proponen una variante técnica consistente en identificar y colocar 4-6 suturas de material reabsorbible 2/0 en la condensación del arco tendinoso del obturador a 2 cm de la espina isquiática que posteriormente son pasadas a través del borde periuretral de la fascia pubocervical y la vagina, excepto el epitelio, en orden descendente hasta la cúpula vaginal. (Figura 4) Tras ello son anudadas secuencialmente comenzando en la zona periuretral y finalizando en la cúpula vaginal. Con un seguimiento medio de 18 meses tan sólo el 21% de las pacientes presentaron algún tipo de prolapso aunque de escasa importancia y sin requerir ningún tipo de cirugía para su corrección. Fig. 4. Corrección de Cistocele. Técnica de Shull. A) Tras una incisión vertical central en la pared vaginal anterior se procede a emplazar suturas en la fascia del arco tendinoso del obturador, fascia pubocervical contralateral y la vagina sin epitelio comenzando a nivel de la unión uretrovesical y descendiendo hasta la cúpula vaginal. 31 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Existen diferentes procedimientos que constituyen variaciones de los antes descritos. Así, Soler Roselló y cols.[14] proponen una modificación que aglutina la técnica de “cuatro esquinas” de Raz con la del cabestrillo de pared vaginal para los cistoceles moderados. Esta variación consiste en aislar una pastilla cuadrangular vaginal, no separada en su base del resto de la vagina (incisión en U invertida), a la que se pasan, por sus vértices, cuatro puntos de material no reabsorbible que son transferidos de modo habitual a una posición retropúbica. El anudamiento de estos puntos hace que dicha pastilla arrastre el prolapso vesical quedando posteriormente enterrada por la colpoplastia realizada para el cierre vaginal. (Figura 5) Cuando además se asocia un prolapso uterino los autores sugieren una variación de esta última técnica añadiendo una incisión en la cara posterior del cuello uterino donde se emplazan dos puntos de monofilamento no reabsorbibles que son transferidos al plano vaginal y suspendidos de manera habitual a una posición retropúbica para conseguir con su tracción la elevación y fijación tanto de la pared vaginal anterior y la vejiga como del propio útero. Fig. 5. Corrección de Cistocele más Colposuspensión. Técnica de Soler Roselló. A) Creación de un parche vaginal en forma de U invertida en el que se anclan las suturas que serán posteriormente transferidas a una posición retropúbica. B) Tras anudar las suturas retropúbicas se cierra la pared vaginal anterior enterrando la pastilla vaginal que eleva el defecto de la pared anterior. 32 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Otra variación es la propuesta por Benizri y cols.[15] quienes sugieren la realización de un colgajo rectangular de base superior (incisión en U) que se arrolla formando un tubo, previa des-epitelización. Tras corrección del cistocele mediante colporrafia anterior se refuerza mediante la transferencia de la vagina tubulizada a la zona del cuello vesical siendo suturada al tejido periuretral o bien suspendida a posición retropúbica según la técnica habitual mediante dos suturas de calibre 2/0 no reabsorbibles. (Figura 6) Con esta técnica consiguen un 95% de éxitos de reconstrucción anatómica al año de seguimiento. Fig. 6. Corrección de Cistocele más Colposuspensión. Técnica de Benizri. A) Incisión vaginal en forma de U. B) Creación de un colgajo de pared vaginal anterior y reparación del cistocele con dos capas de sutura monofilamento. B) El colgajo vaginal se arrolla y suspende, mediante suturas, a una posición retropúbica actuando a modo de cabestrillo suburetral para la corrección de la incontinencia urinaria concomitante. 33 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria El cistocele se puede reparar también utilizando una técnica combinada abdominal-vaginal mediante la realización de una colpectomía parcial en cuña que permite compatibilizar la reducción del cistocele y el mantenimiento de una actividad sexual adecuada[16]. Nuevas aportaciones en el campo de la cirugía reconstructiva del prolapso genitourinario introducen la utilización de mallas de diferentes materiales para reposicionar los órganos descendidos. Así, Nicita[17] propone el uso de una malla de polipropileno a modo de cincha anclada en el cuello uterino, cuello vesical y en las inserciones óseas del arco tendinoso de la fascia endopélvica. (Figura 7) Este método permitiría el tratamiento conjunto de la incontinencia de esfuerzo así como los prolapsos asociados, tanto uterinos, de la cúpula vaginal como de la pared anterior vaginal sin necesidad de extirpar el útero cuando está sano, a pesar de estar descendido, y sin necesidad de hacer distinciones previas entre los problemas derivados de un defecto vaginal anterior central o lateral. Aunque con un seguimiento medio todavía corto (14 meses) sus resultados son prometedores respecto de la corrección de los prolapsos genitourinarios así como la incontinencia asociada. Fig. 7. Corrección de Prolapso Genitourinario. Técnica de Nicita. A) Incisión vertical media en la pared vaginal anterior desde el cuello vesical al uterino. B) Fijación de la malla de material no reabsorbible que se ancla mediante puntos sueltos al cuello vesical, cuello uterino y a las inserciones púbicas del arco tendinoso de la fascia endopélvica. 34 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria ENTEROCELE Resulta de la hernia del peritoneo y su contenido intestinal a través del fondo de saco de Douglas empujando la cúpula vaginal hasta hacerla sobresalir a través del introito. Suele ser la consecuencia de las alteraciones estructurales en el soporte ligamentoso vaginal del nivel I de DeLancey[3] provocadas por la histerectomía. La clínica habitual es la consulta por la aparición de una masa que se exterioriza por el introito vaginal con los esfuerzos o con la bipedestación y que origina desde vagas molestias o sensación de peso a verdadero dolor. Dependiendo del grado de prolapso podemos encontrar problemas añadidos derivados de la obstrucción intestinal secundaria a la incarceración de un segmento del tracto digestivo inferior. A la exploración de los enteroceles descubrimos una masa que viene desde la cúpula vaginal, no debiendo ser confundida con un cistocele, pues la pared anterior vaginal está bien soportada, o con un rectocele, si la pared posterior está indemne. Sin embargo su asociación con esta última patología es frecuente, por lo que solemos apreciar que la masa correspondiente al enterocele sigue sin solución de continuidad con la originada por el rectocele en la pared posterior. El tacto rectal es imprescindible para apreciar el contenido del saco herniario que hará contacto con el dedo que explora durante las maniobras de Valsalva. El tacto bimanual permite apreciar un incremento del grosor del tabique recto-vaginal fruto de su ocupación por el saco herniario. El objetivo del tratamiento quirúrgico es la reposición del intestino al interior de la cavidad abdominal con reparación de la hernia, suspensión de la cúpula vaginal y refuerzo de los ligamentos uterosacros. Es imprescindible una adecuada preparación intestinal para facilitar la disección y propiciar la reparación precoz de las lesiones intestinales (perforación de un asa de intestino delgado o rectal) que se pudieran producir durante las maniobras de reducción del saco herniario y su posterior sutura. De no hacerlo así nos veríamos obligados en caso de lesión a efectuar un cierre primario con más posibilidad de fallo de la sutura o incluso tener que recurrir a la realización de una colostomía de descarga. 35 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria En posición ginecológica se vacía la vejiga mediante sonda de Foley, se tracciona del saco herniario e inspecciona de nuevo a la paciente para descartar la posibilidad de que sea un cistocele. Si existe prolapso uterino asociado se realiza una histerectomía vaginal. En caso contrario se efectúa una incisión vertical de la masa y, mediante cuidadosa disección con tijera y disección roma, se aísla el saco herniario separándolo de la pared vaginal, del recto y la vejiga. Una vez abierto el saco se libera e introduce el contenido intestinal en la cavidad abdominal y procedemos a su cierre mediante sutura “en bolsa de tabaco” de material reabsorbible del número 0-1. Una vez obliterado el saco se pasan más suturas del mismo material aunque de tamaño sensiblemente inferior (2/0) incorporando la base vesical en la porción superior, los ligamentos sacrouterinos y cardinales lateralmente, y la fascia prerectal en la cara posterior. (Figura 8) Ya reducido el prolapso se cierra la pared vaginal con una sutura continua de modo habitual.[18-21] Fig. 8. Corrección de Enterocele A A) Incisión vertical de la masa vaginal. B B) Apertura del saco herniario con reducción del paquete intestinal. C) Obliteración del saco mediante una sutura “en bolsa de tabaco” de material reabsorbible. D) Una vez reducido el prolapso se recorta el exceso de pared vaginal que se reconstruye mediante una sutura continua de material reabsorbible. 36 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Cuando el prolapso vaginal es masivo los ligamentos uterosacros y cardinales suelen estar seriamente debilitados favoreciendo el fracaso de una reparación simple como la ya comentada. En estos casos, se efectúa una suspensión transvaginal al ligamento sacroespinoso según técnica descrita en 1971 por Randall y Nichols[22]. La preparación preoperatoria es similar y el primer tiempo de la cirugía incluye las mismas maniobras de identificación y aislamiento del saco herniario que para la cirugía antes descrita. Una vez reducida la hernia se practica una incisión en la pared vaginal posterior, derecha o izquierda según las preferencias del cirujano, exponiendo la fascia prerectal. Mediante disección roma o tijeras se diseca el pilar rectal correspondiente exponiendo el diafragma pelviano, el cual incluye el músculo coccígeo y su ligamento sacroespinoso en su recorrido posterolateral desde la espina isquiática hacia la cara lateral del sacro. A 1.5-2 centímetros de la inserción en la espina isquiática pasamos dos suturas reabsorbibles del número 1 a través del ligamento. Es necesario tener gran cuidado en no desplazar lateralmente las agujas por el riesgo inherente de atrapamiento nervioso o lesión vascular del nervio o de los vasos pudendos que discurren 37 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria bajo el ligamento sacroespinoso. Cuando se han anclado los puntos se pasan a través de la cúpula vaginal que queremos suspender y se procede a reparar aquellos prolapsos concomitantes (rectocele, prolapso uterino…etc.). Para acabar se anudan las suturas poniendo especial cuidado en acercar la cúpula a la zona de suspensión para evitar desgarros o crear un espacio entre la cúpula y el ligamento que facilite la recidiva. (Figura 9) Los buenos resultados publicados con esta técnica, con un 88% de éxitos, la convierten en una indicación cada vez más frecuente para la reparación de esta patología. Además de las complicaciones ya mencionadas de lesiones vasculares y nerviosas, el desgarro rectal es siempre un peligro potencial en esta cirugía [18,23-25]. Hoffman y cols.[26] proponen que durante las histerectomías se evalúe la capacidad de sujeción ligamentosa de la cúpula vaginal y si ésta es deficiente que se realice concomitantemente una colpopexia al ligamento sacroespinoso. Sin embargo resulta un error pensar que esta técnica reducirá, además, los prolapsos concomitantes de pared anterior vaginal[27]. Es más, se ha sugerido que la marcada retroversión vaginal subsecuente a la fijación sacroespinosa pudiera, ciertamente, predisponer a la recidiva de las alteraciones de soporte fascial del segmento anterior de la vagina provocando cistocele, uretrocele o ambos [28]. Fig. 9. Colposuspensión transvaginal al ligamento sacroespinoso. A) Exposición del ligamento sacroespinoso en el seno del músculo coccígeo. B) Emplazamiento correcto de las suturas con especial cuidado en no lesionar los vasos y nervios pudendos. 38 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Otros autores realizan la suspensión a la fascia del músculo ileococcígeo, y aunque las series publicadas no son muy amplias, los buenos resultados hacen que la consideremos una variación técnica a tener en cuenta [29]. Como alternativa a esta técnica de reducción de prolapsos masivos de cúpula vaginal es factible realizar un procedimiento de suspensión con agujas de un modo similar al efectuado para el cistocele pero incluyendo en las suturas inferiores los ligamentos cardinales y el complejo sacrouterino. La transferencia de estas suturas a una posición suprapúbica posibilitará, mediante su elevación, una adecuada suspensión de la cúpula vaginal [18,30]. Con este procedimiento Juma [31] obtiene un 90% de buenos resultados tanto en función de la corrección de los síntomas como en la reducción del prolapso. Raz y cols.[32] dividen las pacientes en aquellas que presentan prolapso de cúpula vaginal y cistocele asociado, en las que realizan una suspensión simultánea del complejo ligamentoso uterosacro-cardinal, cúpula vaginal y vejiga-cuello vesical; y el grupo de las que consultan por prolapso de cúpula vaginal en el que realizan fijación al ligamento sacroespinoso. En aquellas pacientes añosas no activas sexualmente se considera la posibilidad de hacer una colpocleisis parcial que solucione el problema. Otra posibilidad es la corrección por vía abdominal del prolapso de la cúpula vaginal, bien sea mediante cirugía abierta o laparoscopia. Virtanen y cols.[33] utilizan duramadre liofilizada y politetrafluoretileno reforzado (Gore-Tex) para realizar un colpopexia abdominal sacra obteniendo un 85% de buenos resultados. Cadeddu y cols.,[34] mediante laparoscopia transperitoneal y utilizando una técnica de Moschocowitz modificada, proponen la corrección de los enteroceles efectuando un cierre del fondo de saco mediante aproximación de la fascia posterior vaginal a la pared anterior del recto con sutura continua. Aunque la serie es muy limitada y el seguimiento corto los resultados son optimistas. 39 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria RECTOCELE El tabique rectovaginal es una lámina de tejido conectivo, extraordinariamente resistente, situada entre vagina y recto. Algunos autores se refieren a ella como fascia rectovaginal. Se funde con el complejo ligamentoso cardinales-uterosacros, fascia de los elevadores y cuerpo perineal impidiendo que el recto se prolapse en la vagina. El rectocele representa un defecto en este estrato [35,36]. Tras cirugías de colposuspensión por vía abdominal, como el Burch modificado, se presenta en el 12%, acompañando o no a enteroceles [37]. El índice de recidiva de la incontinencia urinaria tras la colposuspensión de Burch también se ha relacionado con una mayor propensión a prolapsos asociados del tipo de rectoceles y cistoceles. Así, Kjolhede [38] encuentra un 80% y 40% de estas dos patologías en aquellas mujeres con recidiva de la incontinencia frente al 46% y 10% respectivamente para el grupo de mujeres que permanecen secas tras el Burch. La técnica más habitual de reparación de los rectoceles comienza con una incisión en la pared posterior vaginal, mediante disección se establece un plano entre la pared rectal herniada y el epitelio vaginal exponiendo la debilitada fascia prerectal, continuando la disección hasta la fascia pararectal. Este punto es crítico pues se pueden producir lesiones rectales si se extiende la disección más allá del plano adecuado. Tras ello se extirpa un colgajo triangular de pared vaginal posterior cuya base está en la porción más externa de la vagina y se repara el rectocele mediante una sutura continua de material reabsorbible 2/0 que comenzará en el vértice de la incisión triangular realizada de antemano e irá cerrando todo el espacio creado hasta el periné incorporando el borde del epitelio vaginal y la fascia prerectal que se aproxima en la línea media sobre el rectocele así como los elevadores en el tercio distal de la incisión. Una adecuada exposición vaginal con retracción de su cara anterior impedirá causar una estenosis vaginal con esta sutura. Tras esta línea de sutura se reaproxima el músculo pubococcígeo así como el transverso profundo del periné y el bulbocavernoso cuando se pueden identificar. (Figura 10) Al final se creará un soporte firme de la pared posterior vaginal que dificulte nuevos prolapsos rectales [39]. 40 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Fig. 10. Corrección de Rectocele A) Extirpación de un colgajo de pared vaginal posterior tras su separación de la fascia prerectal B) Reparación del defecto de la pared vaginal posterior mediante sutura continua de material reabsorbible incorporando la fascia prerectal, el borde del epitelio vaginal y los elevadores, en su tercio distal. C) Aproximación final de los músculos pubococcígeo, transverso profundo del periné y bulbocavernoso. 41 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Watson y cols.[40] proponen la realización de una variante técnica transperineal que tiene por objeto actuar sobre la causa del rectocele (déficit del tabique rectovaginal) más que sobre su consecuencia (masa que protuye en cara posterior vaginal). Para ello efectúan una reparación del septo rectovaginal mediante malla de Marlex que refuerza esta estructura e impide el rectocele así como sus consecuencias. Las investigaciones futuras de la mecánica y bioquímica del soporte músculoligamentoso, así como el estudio neurológico del daño mioneural permitirán identificar aquellas mujeres proclives a la aparición de un prolapso genital o a su recidiva tras una primera cirugía de corrección. Hasta entonces se hace necesario desarrollar estrategias quirúrgicas que disminuyan, cada vez más, la incidencia de estos defectos. 42 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria 43 FASCÍCULO - III Incontinencia urinaria femenina Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria BIBLIOGRAFÍA 1. Raz S: The anatomy of pelvic support and stress incontinence. En Raz S. Atlas of transvaginal surgery. 1992. WB Saunders Co.Philadelphia. 1:1-22 2. Norton PA, Baker JE, Sharp HC, Warenski JC: Genitourinary prolapse and joint hypermobility in women. Obstet Gynecol. 1995, 85: 225-8 3. DeLancey JOL: Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1992, 166:1717-1728 4. Wiskind AK, Creighton SM, Stanton SL: The incidence of genital prolapse after Burch colposuspension. Am J Obstet Gynecol. 1992, 167:399-405 5. Virtanen HS, Makinen JI: Retrospective analysis of 711 patients operated on for pelvic relaxation in 1983-1989. 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Ilustraciones: Francisco Martínez y Juan Mazorriaga Edita: LABORATORIOS INDAS, S.A. -Departamento CientíficoCº de las Huertas, 2 28223 POZUELO (madrid) Tel 91 509 60 00 www.indas.es • E-mail: [email protected] Imprime: NUMANCIA Carolina Coronado,44 28017 MADRID Depósito Legal: M-34034-1999 Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Coordinado por: Eduardo Martínez Agulló Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Fascículo - 4 Vejiga neurógena Juan Pablo Burgués Gasión Trinidad Crespo Ruiz Salvador Arlandis Guzmán Angel Miguel Martínez Brotons Antonio Benedicto Redón Eduardo Martínez Agulló FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria INTRODUCCIÓN La alteración de la dinámica miccional cuyo origen está en el sistema nervioso recibe el nombre de vejiga neurógena. Este concepto excluye, pues, las causas psicógenas. Las disfunciones del tracto urinario inferior de causa neurológica constituyen una de las patologías urológicas más frecuentes, sin embargo, la visión organicista estática clásica del aparato urinario -evidente aún hoy en los programas de las Facultades de Medicina-, fue la causa de que hasta hace dos décadas no se les prestara la importancia que merecen. En este cambio de actitud son básicos los avances en el conocimiento de la neurofisiología de la micción, los aportes de la urofarmacología y, muy especialmente, el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas a partir del gran impulso de la física y la informática; así, con los estudios urodinámicos se establece cuáles son las características de la disfunción, el pronóstico, qué actitud terapéutica es la adecuada y sus resultados. Durante muchos años el urólogo ha unido el concepto vejiga neurógena al de lesión medular. Este hecho ha constituido un importante equívoco en cuanto a la incidencia de vejiga neurógena en la población afecta de daño neurológico y la importancia que para esta población con déficits, discapacidades y minusvalías tiene la sintomatología miccional, al relegarles a una marginación social. Muchos de estos pacientes subsidiarios de ser tratados por otros especialistas médicos (rehabilitadores, neurólogos, ortopedas, etc.), no demandan la asistencia del urólogo por desconocer que su problema miccional tiene solución a pesar de que su daño neurológico sea irreversible. Las personas afectas en España de accidentes vasculocerebrales, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, mielomeningocele y lesionados medulares, superan el número de doscientas mil, a las que habría que añadir un número muy superior de pacientes seniles con hiperreflexia del detrusor, diabéticos con vejiga neurógena, amputados de recto, etc. ¿Es el médico consciente de esta demanda asistencial (problema urológico) y del protagonismo que éste tiene en la salud de estos enfermos?. La respuesta sería obviamente negativa. El diagnóstico de vejiga neurógena comporta la evidencia de la etiología neurológica causante de la disfunción, que en muchas ocasiones es difícil de precisar, pues a pesar 1 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria de las importantes aportaciones de la tomografía axial computerizada (TAC) y la resonancia magnética (RNM) en este campo, aún se nos escapan displasias neuronales difusas o localizadas y que, sin duda, son causa de vejiga neurógena. Son relativamente frecuentes los casos de patología medular que hasta la segunda década de vida, o incluso en adultos, no debutan con sintomatología urinaria: incontinencia, enuresis, retención, urgencia. Tras el inicio de los síntomas, en especial la enuresis, estos pacientes son tratados por psicólogos u otros especialistas y profesionales, y hasta que ha transcurrido un tiempo variable, no acuden a un Servicio de Urología. El diagnóstico precoz, por falta de sistematización, no es frecuente que se haga, lo que lleva a hipotecar los resultados terapéuticos en situaciones como atrapamiento medular en niños, o de tumores en adultos. La razón fundamental de ello estriba en la escasa sintomatología extraurológica acompañante de los trastornos urinarios (hipoestesia de miembros inferiores, alteraciones cutáneas lumbosacras). Ello impone sistematizar la búsqueda de un diagnóstico etiológico ante cualquier disfunción vésico-esfinteriana sin antecedentes o hallazgos que la justifiquen. Las disfunciones vésico-esfinterianas por su alta incidencia, posible repercusión sobre el tracto urinario superior y alto grado de marginación social, han centrado en ellas, a partir de su mejor conocimiento, el interés de los profesionales que han desarrollado nuevas orientaciones terapéuticas entre las que destacan las quirúrgicas, capaces de prestar soluciones -impensables hasta hace solo pocos años- a estos pacientes y la gran aportación que, para el futuro de estos pacientes, suponen los anticolinérgicos. El término VEJIGA NEURÓGENA engloba todas las alteraciones de la dinámica miccional cuyo origen está en el sistema nervioso, excluyendo los psicógenos. Por su frecuencia, gravedad, connotaciones psicosociales y económicas la vejiga neurógena es una de las patologías más importantes. Vamos a dedicarnos a su estudio con más detalle, puesto que estos pacientes van a ser uno de los grupos que más se van a beneficiar de un diagnóstico correcto y un tratamiento adecuado. 2 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria La incidencia de vejiga neurógena en nuestra población es díficil de conocer, incluso de dar valores aproximados con margen de fiabilidad. La vejiga neurógena tiene una alta incidencia en gran número de enfermedades neurológicas. Sin embargo, y a pesar de su impacto sanitario y social, hay escasos estudios epidemiológicos y, de éstos, la mayoría son hospitalarios en los que sólo se han codificado a los enfermos que han sido ingresados en el hospital, escapándose toda la población ambulatoria afecta de vejiga neurógena. 3 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria CAPÍTULO - 1 Vejiga neurógena: generalidades Juan Pablo Burgués Gasión Trinidad Crespo Ruiz Salvador Arlandis Guzmán Angel Miguel Martínez Brotons Eduardo Martínez Agulló 5 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria VEJIGA NEURÓGENA: GENERALIDADES CLASIFICACIÓN Se han realizado múltiples clasificaciones sobre la etiología de la vejiga neurógena. Posiblemente, desde un punto de vista urodinámico, la más práctica sea la descrita a continuación (figura 1), debido a que se tiene en cuenta la localización del daño neurológico con un patrón de alteración miccional bastante común: - Lesiones cerebrales. - Lesiones medulares: altas y bajas. - Lesiones de los nervios periféricos. Las alteraciones neurológicas que más frecuentemente aparecen y pueden cursar con anomalías vésico-esfinterianas son: accidentes vasculocerebrales, enfermedad de Parkinson, lesiones medulares, esclerosis múltiple, mielomeningocele y neuropatía diabética. • Traumatismos craneoencefálicos CEREBRO • Accidentes vásculocerebrales (embolia y trombosis cerebral) CEREBELO LESIONES ALTAS MÉDULA • Tumores cerebrales • Esclerosis múltiple • Senilidad • Arterioesclerosis • Parkinson Lesión en los nervios • Tetraplegia • Diabetes • Sección traumática • Sección quirúrgica • Paraplejia • Mielomeningocele • Esclerosis múltiple HIPOGÁSTRICO PÉLVICO LESIONES BAJAS PUDENDO Trígono LESIONES CEREBRALES Más adelante veremos cada una de ellas resaltando los aspectos psicosociales implicados. ESFINTER INTERNO ESFINTER EXTERNO Ano Figura 1 7 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria LESIONES CEREBRALES Las lesiones cerebrales producen Ia interrupción de las vías que conectan el córtex cerebral con el núcleo pontino y, consecuenemente, la pérdida del control voluntario. Cuando la vejiga está llena, se contraerá por acción de su arco reflejo parasimpático medular, sin que el sujeto pueda evitarlo, aunque tenga preservado el deseo miccional y sea consciente de que va a orinarse. En todas las lesiones cerebrales se produce el daño sobre los centros y vías nerviosas responsables del control voluntario y consciente de la micción. El paciente es, casi siempre, consciente del deseo miccional y de la micción pero no puede evitarla ya que las vías nerviosas responsables de inhibir la micción están interrumpidas. Como el arco reflejo estará íntegro en los tres núcleos medulares (pudendo, simpático y parasimpático), cuando la vejiga esté llena, los estímulos que llegan por el nervio pélvico a su núcleo parasimpático, harán que éste se "dispare" y dé la orden de contracción del detrusor, que el paciente no puede inhibir. Esta hiperactividad del detrusor recibe el nombre de hiperreflexia. Como el centro pontino coordinador de los tres núcleos medulares no está dañado, habrá una coordinación perfecta por lo que cuando el detrusor se contrae, los esfínteres están abiertos (sinergia). La micción es normal en todos los aspectos a excepción de que no es controlada por la voluntad (figura 2). LESIONES CEREBRALES DETRUSOR HIPERACTIVO SINERGIA Figura 2 8 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria La incontinencia es de urgencia, estando presente un fuerte deseo de orinar que el paciente no es capaz de controlar. Este tipo de incontinencia con micción coordinada no suele acompañarse de complicaciones renales, ya que la dinámica de la vejiga y uretra es normal y coordinada. LESIONES CEREBRALES: Incontinencia caracterizada por una micción coordinada y completa que el sujeto no podrá evitar voluntariamente. En este grupo quedan englobadas diversas patologías (tabla 1), de las cuales merecen ser resaltadas por su frecuencia los accidentes cerebrovasculares, la enfermedad de Parkinson y la esclerosis múltiple, que se desarrollan más adelante en este capítulo, y la incontinencia de urgencia senil, cuyas particularidades se comentan en otro capítulo. Enfermedades encefálicas Patologías Accidentes vasculocerebrales Esclerosis múltiple Enfermedad de Parkinson Tumores medulares Traumatismo craneoencefálicos Senilidad Daño neurológico Lesión de vías y/o centros corticoreguladores del circuito I de Bradley, entre el córtex y el Núcleo Pontino Clínica Síndrome miccional irritativo - Urgencia miccional - Frecuencia aumentada - Incontinencia urinaria Fisiopatología Alteración de la fase de llenado vesical Urodinámica Hiperreflexia de detrusor con coordinación de esfínter Tabla 1 9 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria LESIONES MEDULARES Las características de la incontinencia por lesión medular van a depender de que ésta sea completa o incompleta y, fundamentalmente, del nivel en que se produzca el daño medular: Lesiones medulares altas (suprasacras): Se localizan entre el núcleo pontino y los tres núcleos medulares de la micción. Van a afectar a la médula cervical y torácica. Los núcleos medulares de la micción quedan indemnes, conservando, por tanto, sus arcos reflejos. El daño afecta a las vías nerviosas que, procedentes del núcleo pontino, son las responsables de coordinar a los núcleos de la micción y, por lo tanto, lograr la acción sincrónica de la vejiga y de la uretra. Las vías nerviosas moduladoras están interrumpidas y los arcos reflejos medulares están liberados de su control. Si la lesión es completa, la vejiga se comporta de forma automática de manera que cuando se llena, se vacía, sin que el sujeto sea consciente de ello, a diferencia de lo que ocurría en las lesiones neurológicas cerebrales. Otra importante diferencia es que al no estar modulada la coordinación parasimpático -simpático- pudendo por el núcleo pontino, los arcos reflejos liberados producirán acciones en vejiga y uretra no coordinadas; esta alteración recibe el nombre de disinergia. Esta falta de coordinación de los núcleos medulares de la micción va a suponer que la vejiga inicie la fase de vaciado por contracción del detrusor estando el cuello vesical y el esfínter externo de la uretra cerrados, impidiendo o dificultando la salida de orina. Por el contrario, durante la fase de llenado se pueden relajar los esfínteres dándose la incontinencia sin contracción del detrusor (figura 3). LESIONES ALTAS DETRUSOR HIPERREFLEXICO URETRA HIPERACTIVA DISINERGIA 10 Figura 3 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria En las lesiones medulares altas la incontinencia se va a producir por contracciones del detrusor no controladas por la corteza cerebral ni por el núcleo pontino. El arco reflejo parasimpático se disparará sin control, por lo que el detrusor recibe el nombre de detrusor hiperrefléxico. Esta hiperreflexia sumada a la disinergia va a tener importantes consecuencias sobre el tracto urinario superior por la hiperpresión vesical generada. LESIONES MEDULARES ALTAS: Incontinencia caracterizada por una micción disinérgica, incompleta, con residuo vesical, en la que se desarrollan altas presiones dentro de la vejiga para conseguir el vaciado contra una uretra que no se relaja. Lesiones medulares bajas (sacras): Se localizan sobre los núcleos medulares de la micción, por lo que el arco reflejo estará interrumpido. Si la lesión es completa, tanto la vejiga como la uretra quedarán completamente desconectadas del sistema nervioso, comportándose de forma autónoma. El detrusor es arrefléxico y la uretra hipoactiva. La vejiga se vacía cuando está llena sin contracciones del detrusor, al no haber ninguna resistencia uretral que se oponga a la salida de la orina. La incontinencia urinaria en las lesiones medulares bajas sucede por falta de actividad de los mecanismos uretrales (figura 4). LESIONES BAJAS DETRUSOR Y ESFÍNTERES HIPOACTIVOS Figura 4 11 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Ocurre con cierta frecuencia en las lesiones bajas de la médula, que no haya afectación del núcleo simpático y del nervio hipogástrico, por estar situados en las últimas metámeras torácicas y primeras lumbares. Al no estar presentes las contracciones del detrusor y existir resistencia uretral por la actividad del esfínter interno, la existencia de orina residual es la norma. Sin embargo, aun en estos casos, si el paciente consigue un buen vaciado vesical por medidas alternativas, el riesgo de tener complicaciones renales es menor que en las lesiones altas. LESIONES MEDULARES BAJAS: Incontinencia por incompetencia de los mecanismos de continencia (cuello vesical/esfínter externa) y retención por arreflexia del detrusor. 12 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria En la tabla 2 se resume la etiología, fisiopatología y consecuencias clínicas de las lesiones medulares. Enfermedades medulares Patologías Accidentes vasculocerebrales Traumatismo medular Esclerosis múltiple Estenosis de canal medular Hernia de disco Tumores medulares Médula trabada Espondilosis Aracnoiditis Tabes dorsal TBC vertebral Daño neurológico Lesiones por encima de los centros medulares de la micción Lesiones que afectan a los centros de la micción Los núcleos y arcos reflejos de la micción están indemnes El daño implica a los núcleos y arcos reflejos de la micción Lesión de los circuitos II y IV de Bradley y del haz reticuloespinal Lesión de los circuitos II, III y IV de Bradley Clínica Dependiendo de que la lesión sea completa o incompleta. - Síndrome irritativo miccional - Síndrome miccional obstrctivo Síndrome miccional obstrctivo Fisiopatología Alteración de la fase de llenado y vaciado vesical Alteración de la fase de vaciado vesical Urodinámica Hiperreflexia del detrusor y disinergia de esfínteres Arreflexia del detrusor e hipoactividad de esfínteres Tabla 2 13 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS Neuropatías de diversa etiología, de ellas la más frecuente la producida por la Diabetes Mellitus, son causa de lesión de los nervios pudendo, pélvico e hipogástrico (tabla 3). Las consecuencias dependerán del nervio afecto en cada caso: • Lesión del nervio pélvico: produce arreflexia y/o hipoactividad del detrusor. • Lesión del nervio pudendo: produce hipoactividad del esfínter externo. • Lesión del nervio hipogástrico: origina incompetencia del esfínter interno. Enfermedades de los nervios periféricos: neuropatías metabólicas Patologías Endocrinas: Daño neurológico Nervios pudendos, pélvico e hipogástrico Clínica Dependiente del nervio o nervios afectados: - Nervio Pélvico: Alteración vaciado vesical - Nervio Pudendo: Incontinencia - Nervio Hipogástrico: Incontinencia Fisiopatología Dependiente del nervio o nervios afectados: - Nervio Pélvico: Alteración vaciado vesical - Nervio Pudendo: Alteración del llenado vesical - Nervio Hipogástrico: Alteración del llenado vesical Urodinámica Dependiente del nervio o nervios afectados: - Nervio Pélvico: Arreflexia y/o hipoactividad - Nervio Pudendo: Esfínter externo hipoactivo - Nervio Hipogástrico: Esfínter interno incompetente - Diabetes Mellitus - Uremia Tóxicas: - Alcoholismo crónico - Metales pesados Enf. del colágeno: - Lupus eritematoso sistémico - Poliarteritis Enfermedades vasculares: - Arterioesclerosis Yatrogénicas: - Farmacológica - Quirúrgica Malformaciones: - Agenesia sacra Infecciones: - Herpes zoster - Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Tabla 3 14 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria TRATAMIENTO Al plantear el tratamiento idóneo de las alteraciones de la micción, que puede ser médico, quirúrgico o paliativo (o combinación de ellos), y que asegure la continencia y/o facilite el vaciado completo de la vejiga, es preciso tener en cuenta una serie de principios básicos. En líneas generales, estos principios son: • Limitaciones individuales físicas. En un paciente afectado de mielomeningocele, obligado a permanecer en una silla de ruedas, el esfínter artificial va a aportar muy poco más de lo que le aporta un colector de orina, mientras que la situación es más favorable, si no precisa para su marcha de una silla de ruedas. Por otra parte, la propia limitación puede impedir el tratamiento idóneo como, por ejemplo, en el caso del tetrapléjico, en el cual no se puede indicar el autosondaje. • Motivación del paciente. Si el paciente no colabora porque está deprimido o porque está habituado al problema, elegiremos siempre el tratamiento que exija menos de su colaboración. Si la indicación es el cateterismo intermitente y sabemos que el paciente no lo va a utilizar, tendremos que buscar otras soluciones. • Inteligencia. La intelgencia del paciente puede ser la correcta, pero puede verse afectada por la enfermedad, como ocurre, por ejemplo, en algunos pacientes, con daño cerebral. En este caso, siempre se impondrá como tratamiento de elección aquel que no requiera colaboración del paciente. • Posibilidades de colaboración familiar. En ocasiones muy limitadas, por las obligaciones laborales, posibilidades físicas, interés, etc. • Recursos económicos. En casi todas las opciones personales, el factor económico es determinante. No es frecuente que el paciente encuentre serias trabas para conseguir el material necesario para paliar su incontinencia, en aras de la 15 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria verdad hay que decir, que Sanidad se hace cargo de tratamientos de alto coste como son los esfínteres artificiales o cateterismos intermitentes a largo plazo. • Dotación de recursos. Dónde se ha de tratar al paciente, tanto a nivel diagnóstico (muy pocos hospitales en nuestro país tienen laboratorios de Urodinámica y Neurología necesarios para el correcto diagnóstico de la causa de incontinencia), como de personal sanitario preparado y especializado dentro de una Unidad de Tratamiento para pacientes neurourológicos. Desde el punto de vista urológico, los objetivos que deben considerarse prioritarios en el momento de la elección de tratamiento son: - Preservar de daño a los riñones para evitar que se llegue a la insuficiencia renal. - Conseguir la ausencia o control de la infección urinaria. - Conseguir que el vaciado vesical se produzca a baja presión. - Conseguir una adecuada capacidad de almacenamiento vesical. - Evitar la sobredistensión vesical que conducirá al daño muscular del detrusor y a otras complicaciones. - Eliminar la orina residual. - Evitar en lo posible catéteres o estomas a permanencia. Debemos considerar el posible efecto de algunas medidas terapéuticas sobre las funciones relacionadas con la micción como la sexual, que se puede ver afectada por algunos tratamientos farmacológicos y quirúrgicos de la incontinencia, especialmente en el varón. La meta final de todo tratamiento de la disfunción vésico-esfinteriana es restablecer la micción periódica, completa, espontánea y voluntaria con intervalos secos entre micciones. Aunque este ideal sea alcanzable en algunos casos, principalmente cuando el compromiso neurológico es mínimo, en la mayoría de los pacientes deberemos contentarnos con lograr que la vejiga almacene orina a baja presión durante cuatro horas o más y que la evacuación se efectúe por medio de sondaje intermitente. Así, lo que se busca es un equilibrio de presiones en el cual la resistencia uretral exceda la presión intravesical durante la fase de llenado. 16 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria En líneas generales, contamos con medidas terapéuticas para mejorar la evacuación vesical, medidas para mejorar la capacidad vesical efectiva y medidas para aumentar la resistencia uretral, de acuerdo con la información obtenida durante la evaluación urodinámica del paciente. Cada enfermo requerirá una o varias de estas medidas terapéuticas que describimos a continuación de forma esquemática. Médico: - Farmacológico. - Rehabilitación funcional. - Autosondaje. Quirúrgico: - Ampliaciones vesicales. - Esfínter artificial. - Esfinterotomías. - Derivaciones urinarias. - Otros. Psicológico. Paliativo: Dispositivos para la incontinencia. El elevado consumo de tratamientos paliativos evidencia que no se ha resuelto el problema de la incontinencia, curable en más del 60-80% de los casos. ¿Cómo podemos explicar esta circunstancia?: - La incontinencia es en muchos casos un síntoma más dentro de un síndrome y no es considerada en toda su repercusión sanitaria, psicosocial, económica, laboral y familiar. - Carencia de unidades de Neurourología con personal especializado y recursos materiales que den solución al problema. - Carencia de programas de formación e información. 17 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria El correcto tratamiento de las alteraciones de la micción a través de Unidades de Neurourología y Urodinámica conllevaría: - A la solución del problema en el 80% de los casos. - A la disminución del coste individual y social. - A la prevención de complicaciones graves que pueden derivar en la insuficiencia renal y que suponen una fuerte carga económica. - A la reinserción social del individuo. 18 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria CAPÍTULO - 2 Vejiga neurógena: causas más frecuentes Juan Pablo Burgués Gasión Salvador Arlandis Guzmán Antonio Benedicto Redón Trinidad Crespo Ruiz Eduardo Martínez Agulló 19 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria VEJIGA NEURÓGENA: CAUSAS MÁS FRECUENTES CAUSAS MÁS FRECUENTES DE VEJIGA NEURÓGENA ACCIDENTES VÁSCULO - CEREBRALES Aspectos orgánicos Como accidente cerebro-vascular (AVC) entendemos la isquemia cerebral (embolia y trombosis) y la hemorragia intracraneal. La primera supone casi el 90% de los AVC, y puede tener naturaleza difusa o focal, según la causa y extensión de la lesión. Con más frecuencia son focales, por embolismos o arteriosclerosis, y suelen afectar un vaso de forma aislada, con la consiguiente falta de riego sanguíneo y la clínica neurológica que ello provoca. Las hemorragias son el otro tipo de AVC, menos frecuentes (10-15%), y suelen ser consecuencia de traumatismos cráneo-encefálicos. En los AVC, además de la clásica clínica neurológica aguda propia del proceso isquémico cerebral de hemiparesia e hipoestesia contralateral, hemianopsia, cierto grado de afonía, etc., la retención y/o incontinencia urinaria es un signo más dentro del cuadro clínico que el AVC presenta. En las personas con AVC el daño puede afectar las vías nerviosas que controlan voluntariamente la micción, quedando así liberada la vejiga del control cerebral que actuará de forma refleja e independiente. Si procediésemos a estudiar urodinámicamente la disfunción vésico-esfinteriana que nuestro paciente presenta, observaríamos cómo su vejiga se comporta de forma totalmente automática. Esto significa que en la cistomanometría (medida de la presión que hay en el interior de la vejiga) se pueden detectar ondas de contracción vesical, durante la fase de llenado, que el enfermo, por su lesión, es incapaz de inhibir; decimos que nuestro enfermo tiene una vejiga neurógena hiperactiva por hiperreflexia del detrusor. En la mayoría de los casos la contracción vesical involuntaria se acompaña de una relajación normal o coordinada del esfínter 21 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria interno, que clínicamente se traduce en incontinencia. El comportamiento vesical es como el de un niño: cuando la vejiga se llena, se vacía, la diferencia es que el paciente consciente del deseo miccional no puede impedirlo. La localización carotídea del AVC es la que da con mayor frecuencia la clínica miccional de la que hemos hablado. Sabemos también que la mayoría de los AVC que afectan al hemisferio cerebral dominante presentan alteraciones de la micción, por lo cual se deduce que el control central de la micción se encuentra en dicho hemisferio. En la décima parte de los enfermos sabemos que el tipo de vejiga que se puede encontrar es la propia de un detrusor hipo o arrefléxico, esto es propio de la afectación cerebral difusa, con o sin atrofia cortical asociada. Las vejigas neurógenas de estos pacientes no suelen presentar complicaciones urológicas sobre el tracto urinario superior, dado que la función vésico-esfinteriana está coordinada y no hay orina residual postmiccional (salvo prostáticos). Tienen, pues, un buen pronóstico si se controlan con fármacos de acción anticolinérgica. Son personas que requieren un extremado cuidado por su disfunción neurológica así como por la necesidad de terapia rehabilitadora. En el caso de los varones de edad avanzada, y en la fase aguda, el colector sería el tratamiento ideal como solución a la incontinencia. En las mujeres, además de los anticolinérgicos, es el absorbente (en sus actuales versiones) el que por motivos obvios manda como tratamiento frente a la incontinencia. También en el enfermo encamado, sin distinción de sexos, es de elección el absorbente, puesto que la humedad facilita la formación de ulceraciones dérmicas. Hemos de tener siempre en cuenta que estos pacientes, normalmente mayores de 65 años, pueden tener un importante déficit motor, dependencia de terceras personas, labilidad afectiva, depresión y afectación de la conciencia, factores que agudizan más su incontinencia, que deberá ser siempre tratada, y al paciente y/o sus familiares informados adecuadamente. Hoy, las personas afectas de AVC, con tratamiento rehabilitador adecuado y una correcta orientación terapéutica respecto a su incontinencia, pueden reinsertarse socialmente. 22 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Aspectos psicológicos Cuando la vida de una persona se encuentra con la experiencia de un accidente vásculo-cerebral (AVC), se produce una situación similar a la de una ciudad que sufre un intenso terremoto: todo lo construido en ella se tambalea (incluso algunos pilares que se consideraban sólidos y consistentes), y la reconstrucción siempre se verá mediatizada por la importancia de la catástrofe, tanto para recuperar lo reutilizable como para seguir construyendo de forma que disminuya la probabilidad de que vuelva a ocurrir y los efectos sean minimizables. De forma similar a la lesión medular, el AVC se presenta sin previo aviso y puede tener un grado de intensidad y afectación muy variado. No obstante, la edad probable de su aparición es mucho más elevada, por lo que el individuo que la sufre suele encontrarse con los problemas añadidos de la etapa de la vida que rodea la jubiliación o con la vejez. En estas circunstancias, el AVC repercute a distintos niveles, la mayoría de vital importancia para cualquier persona. Los aspectos que se pueden destacar como más significativos son: • A nivel orgánico: supone, en la mayoría de los casos, tener que sobrellevar un importante déficit motor, sensorial, cognitivo y/o funcional, entre los que se destaca la probable incontinencia. Esto lleva consigo varias implicaciones: - Tener que hacer rehabilitación sistemáticamente. - Introducir una serie de cuidados alimentarios y cambios en el estilo de vida, que prevengan la aparición de un nuevo AVC. - Sufrir la merma de capacidades físicas para desenvolverse en la vida cotidiana. - Todos los efectos que ya se han comentado en el apartado de aspectos orgánicos. • A nivel psicológico: - Supone entrar en una dinámica de tipo hospitalario y sanitario que ocupa una parte importante del tiempo personal y fomenta en el individuo el sentimiento de “ser un enfermo”, y de deterioro progresivo irremediable. - También será necesario enfrentar pérdidas que suponen la disminución de capacidad corporal para seguir realizando las actividades cotidianas, que ante- 23 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria riormente eran perfectamente posibles y “normales”. Las expectativas de futuro, los planes que se tenían para la vida, se derrumban dando paso a la incertidumbre y el pesimismo. - Reaprender a cuidar de los hábitos de autonomía personal: aseo personal, vestido, comida y control de esfínteres (en la medida que sea posible). Será una valiosa adquisición que proporcionará un mejor nivel de bienestar y dignidad personal. La meta será utilizar todas las habilidades que quedan disponibles para poder hacer estas actividades de forma autónoma, dependiendo lo mínimo posible de las personas cercanas. La autonomía total no será posible en muchos casos, con lo que tener que asimilar la dependencia de los otros para cuestiones tan básicas siempre será un duro golpe a la autoestima personal. Conseguir recuperarla, a pesar de los problemas, será un reto más a superar dentro de los que conlleva el AVC. - Si el AVC afecta a áreas cerebrales relacionadas con el lenguaje, memoria, organización de tareas, o razonamiento lógico-práctico, pueden aparecer problemas serios en la comunicación (el individuo sabe qué quiere decir, pero no encuentra las palabras, y los demás no pueden entenderle), o de realización de tareas simples (pudiendo utilizar objetos inapropiados a la actividad), generando estados de confusión, nerviosismo y tensión emocional, tanto para el afectado (que se mantiene lúcido y consciente de que "hace o dice tonterías") como para la familia, que se siente incapaz de responder adecuadamente a sus demandas por no saber entender qué ayuda concreta requiere y cómo ofrecerla. Este punto es especialmente delicado puesto que, para el paciente, resulta igualmente penoso que le hagan cosas que él solo puede realizar sin problemas, como no recibir ayuda cuando realmente la necesita y no puede explicarse, pasando inadvertido para los demás. Se producirá así un delicado equilibrio entre estar demasiado pendiente (lo que resulta incómodo para todos) y no llegar a darse cuenta de los múltiples “pequeños detalles” que sí necesitan una rápida y eficaz atención. 24 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Enfrentar este problema es importante, puesto que los fracasos en él conllevarán un deterioro progresivo y doloroso de las relaciones familiares, así como un incremento de la tensión emocional y del nivel de confusión del paciente, que puede llevarle, en casos extremos, a la demencia. Unas normas claras de comunicación, sencillas, y con las referencias suficientes para que el sujeto pueda utilizarlas sin dificultades al pedir ayuda, tendrán un alto valor preventivo. La atención profesional de especialistas, logopedas, terapeutas ocupacionales, psicomotricistas y psicólogos (en función de la problemática concreta individual) será de gran ayuda en estas situaciones. - Toda esta avalancha de retos a superar, de pérdidas a asimilar y de relaciones sociales y familiares que reformular, que aparece repentinamente en la vida del afectado, sin una previa preparación posible, origina una intensa tensión emocional que repercutirá indudablemente tanto en el éxito del proceso de rehabilitación como en el resto de la vida. Así, será fácil observar cambios bruscos de humor sin motivos evidentes, crisis de llanto por razones aparentemente mínimas o desproporcionadas e inesperadas alegrías. Las técnicas psicológicas que refuerzan el control emocional, basadas principalmente en la relajación, afrontamiento de situaciones difíciles, y el manejo de estrés, resultarán fundamentales para superar satisfactoriamente estas dificultades. • A nivel social: en el plano social, la aparición del AVC tiene como principales implicaciones: - Replanteamiento laboral: ¿Se puede seguir ejerciendo la actividad laboral anterior al AVC?. ¿Es irremediable la incapacidad laboral permanente -ILP-?. ¿Se puede plantear una jubilación anticipada, en condiciones personales y económicas favorables?. ¿Afecta el AVC a una jubilación recientemente iniciada?. Todos estos interrogantes son el reflejo de una situación donde la propia capacidad laboral es puesta en entredicho, con lo que puede sentirse afectada la autoestima del individuo, con una fuerte sensación de inutilidad. Siempre será recomendable reemprender la actividad laboral de la forma más 25 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria similar posible al estado anterior, de forma que no se viva una pérdida de “capacidad” superior a la real. - Replanteamiento de actividades: Las facultades residuales, junto con la presencia o no de incontinencia, mediatizarán la posibilidad de realizar determinadas actividades sociales gratificantes, así como el “aparataje” y preparativos necesarios para realizarlas: asistir a bodas, excursiones de fin de semana, viajes, etc. se verán limitados por estas circunstancias. Será necesario buscar el modo de seguir disfrutando de ellas, en la medida que sea posible, combinándolas con nuevas formas de encuentro social, en condiciones que posibiliten la presencia, permanencia y participación del afectado. - Relaciones familiares: El núcleo familiar sufrirá importantes cambios en su estructura que, si no se asimilan de forma equitativa y organizada, pueden tener serias consecuencias. Si el grado de afectación es elevado y la dependencia de terceras personas es frecuente, el problema será encontrar la forma de combinar la necesidad de atención con la disponibilidad de tiempo de cada miembro de la familia. Si las exigencias socio-laborales de éstos son elevadas, y no existe la posibilidad de adecuarlas a la nueva demanda, el futuro del afectado será irremediablemente el centro residencial para tercera edad. En este momento entran en juego todas las cuestiones y problemática derivada de un cambio de tal envergadura, que ya comentaremos en el apartado de “Enfermedad de Parkinson”, al que remitimos. La atención a la dinámica de las relaciones familiares será prácticamente indispensable en una mayoría de casos, para evitar o reducir al máximo las consecuencias negativas que se suelen producir, como son: - La institucionalización del afectado, con un débil consentimiento de éste marcado por la sentencia “no hay más remedio”, en lugar de un espíritu de comunicación y apoyo mutuo y sincero, aun en la distancia. - El mantenimiento en casa en situación de tensión por: - Un abandono solapado del paciente, que siente que “nadie me hace 26 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria caso”, “sólo soy un trasto viejo”, “yo sólo estoy para molestar”. - La carga de la atención en una sola persona, entre los familiares cercanos: una sola hija, un solo hijo, una sola nuera..., con lo que supone de sobrecarga personal para el "cuidador solitario", la tensión familiar entre “el que ayuda” y "los que no ayudan", y el deterioro en la propia vida profesional y familiar (marido/hijos) de la persona a la que tácitamente "le toca" ejercer esta asistencia. - La atención artificial e intermitente de quienes se turnan el cuidado como obligación, sin un auténtico deseo de ayudar y atender, de estar con una persona con quien existe una relación significativa y valiosa, de cariño y respeto. El lazo consanguíneo no suele ser suficiente para garantizar esta calidad en la relación. Si ésta no existe, los problemas surgirán, aunque muchas veces no se expresen, y la sensación de "carga" e "insatisfacción" será general para todos. Ante un mismo problema y una misma demanda asistencial, la calidad de las relaciones llevará a situaciones totalmente dispares, desde la satisfacción y el apoyo mutuo (sea cual sea la opción de atención elegida) hasta la tensión familiar, la violencia y la ruptura de relaciones. En estos momentos la intervención psicológica será crucial para canalizar y reconducir el sistema familiar desequilibrado. - Relaciones sociales: La tensión emocional que siente el afectado, junto con la limitación en el nivel y tipo de actividades que sufre, producirán un fuerte retraimiento que hará que se pierda el gusto por cultivar las amistades y la vida social. Incluso cuando éstas van a visitar a la persona implicada, encuentran a alguien con dificultades para comunicarse, en un estado de ánimo precario y unas perspectivas poco optimistas. El resultado es que las visitas cada vez se distancian más. El aislamiento social es una consecuencia que puede estar presente con facilidad si no se tiene un especial cuidado por manterner viva esta dimensión de relación. Su importancia se subraya cuando tenemos en cuenta que el progre- 27 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria sivo aislamiento y la soledad generan importantes problemas de pensamiento y personalidad, que terminarán en la demencia y el aumento del deterioro psíquico, además de llevar al fracaso total en las mínimas y necesarias relaciones que se mantengan con las personas que están al cuidado del paciente. Mantener la intimidad y los tiempos de actividades personales en solitario es incluso saludable. Pero extremar esta situación hasta el aislamiento es, indudablemente, problemático. En los casos en que la incontinencia se incluye dentro del cuadro subsiguiente al AVC, toda la problemática comentada se acentúa de forma considerable, de forma que su presencia siempre significará la necesidad de extremar las medidas de higiene física y mental, indispensables para afrontar eficazmente la situación. Después de esta perspectiva de las consecuencias del AVC, no debemos extrañarnos de que la frecuencia de problemas de depresión y ansiedad, con síntomas de tipo neurótico y emocional, sea alta en las personas que se ven aquejadas por este problema. No en balde recomponer toda una vida, cuando “las piezas" que quedan utilizables no son todas las que uno mismo desearía, y el futuro resulta incierto, junto con la problemática propia de la etapa de la vida en que se encuentra, supone una ingente tarea, que resulta desproporcionada con las fuerzas de una sola persona y en estas circunstancias. El apoyo que reciba tanto del entorno familiar y social como de los profesionales relacionados con el tema determinará la posibilidad de conseguir una existencia futura digna y satisfactoria, tanto para el afectado como para quienes le rodean. ENFERMEDAD DE PARKINSON Aspectos orgánicos La enfermedad de Parkinson presenta una prevalencia del 1 por mil en la población general, que aumenta al 5 por mil en las personas mayores de 60 años. Se trata de 28 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria una enfermedad neurológica de origen incierto, descrita por James Parkinson en 1917. Bioquímicamente se caracteriza por un déficit de dopamina en áreas del cerebro, susbstancia básica en el funcionamiento del sistema nervioso. La enfermedad de Parkinson cursa con temblor, rigidez, lentitud y torpeza de movimientos. Este último síntoma es el más invalidante. Todo esto se acompaña de una sintomatología miccional clara en el 80 % de los pacientes. El patrón de vejiga neurógena que solemos encontrar es el de una vejiga hiperactiva consecuente a la afectación de los ganglios de la base en el cerebro, los cueles regulan la excitabilidad del detrusor. Como consecuencia, la urgencia e incontinencia son los signos principales en la clínica miccional del parkinsonismo, por contracciones involuntarias del detrusor. Los ganglios de la base pierden su función reguladora de la vejiga, la cual se contraerá de forma refleja, al igual que ocurre con los niños. Junto a la clínica dominante de síntomas irritativos es muy frecuente que estén asociados síntomas de obstrucción que deberemos tener en cuenta en los varones con hipertrofia benigna de próstata, coincidente en edad de presentación con la enfermedad de Parkinson, y que va a mediatizar las pautas terapéuticas. Es fácil comprender que para los enfermos de Parkinson con temblor, rigidez y bradicenesia, la clínica de disfunción miccional que se sobreañade no hace más que incidir negativamente en la ya mala calidad de vida del enfermo, la cual, junto con la ansiedad que el hecho de no poder orinar en el lugar adecuado genere, hace que además de sufrir las molestias de la frecuencia, incontinencia y urgencia urinaria, no puedan conciliar el sueño por la noche, por miedo a la incontinencia y dependencia de la familia. Aspectos psicológicos Tal como ya se ha dicho, un 80 % de los afectados por esta enfermedad sufren alteraciones en el control de la micción. Esta disfunción vendrá a generar en el paciente altos niveles de ansiedad al tener que enfrentar una nueva situación ante la que se siente indefenso y tiene una fuerte carga de rechazo social. Con frecuencia aparecerá también el insomnio, 29 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria producido tanto por el incremento del nerviosismo como por un continuo e imperioso deseo miccional. La incontinencia suele estar además, en la tercera edad especialmente, asociada a la marginación del núcleo familiar. Cuando un anciano empieza a presentar síntomas de incontinencia, su familia (constituida generalmente en esta etapa evolutiva por los hijos, yernos, nueras, nietos y posiblemente el cónyuge), empieza a considerar que se inicia un deterioro generalizado que les va a demandar una mayor atención por su parte, lo que, en muchos casos, supone una carga adicional a la dinámica familiar que no siempre es posible sobrellevar. Aparece así la inexorable y dolorosa duda: ¿será mejor una residencia, donde pueda estar atendido?. Es el principio del camino que suele llevar a la pérdida de la autonomía y a la marginación social. En esta dinámica no suele haber “culpables": la familia no tiene culpa por no poder cubrir la atención extra que requiere el anciano con Parkinson, éste tampoco es culpable de su enfermedad. Sí es frecuente encontrar víctimas: los afectados que se ven apartados y las familias que se sienten responsables de esta marginación. No obstante, el problema de fondo que lleva al anciano a la residencia no suele ser, en la mayoría de los casos, una cuestión de tiempo o de disponibilidad estrictamente. ¿Hasta qué punto es imposible reorganizar la forma de vida familar para que podamos seguir teniendo la compañía de nuestros padres o abuelos a nuestro alrededor?. ¿Hasta qué punto es imposible minimizar los trastornos que pueda causar la incontinencia en la dinámica familiar, hasta el punto en que todos (además del anciano) podamos vivir con ella sin molestias significativas?. ¿No es posible solventar todos estos obstáculos, cuando se trata de la incontinencia y de la falta de autonomía del niño recién nacido que se incorpora felizmente a la familia?. Cuando no se encuentran respuestas que realmente sintamos como satisfactorias es cuando tenemos que pensar que el trastorno principal reside en el sistema de relaciones familiares, y éste será el problema que conduzca al afectado a la institución. Cerrar los ojos a ello no supondrá ningún alivio. Todo lo contrario. El sentimiento de culpa remanente no es más que el resguardo de algo que no queremos considerar, por atribuirle una ilegitimidad que envuelve una realidad dolorosa: el deterioro de una relación. 30 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria El peligro real de esta situación estriba en no darse cuenta de que el problema en las relaciones con nuestros mayores puede llevar a no reconocer los fallos en la comunicación con los propios hijos, hermanos, etc. Reconocer la realidad supondrá, en la mayoría de los casos, poder empezar a solucionar el problema, empezar un nuevo acercamiento hacia el anciano, incluso aunque lo mejor para la relación sea la permanencia de éste en el centro residencial: la tensión se aliviará, desaparecerán los sentimientos de culpa y la distancia disminuirá (independientemente del número de kilómetros de separación). Siempre es mejor asumir cortésmente las diferencias y los problemas de convivencia que mantener una enemistad velada por comportamientos estereotipados, generadores de insatisfacción para todos. Las relaciones familiares podrán adquirir una nueva dimensión de comunicación. Cuando es posible, y los implicados se sienten dispuestos, existen toda una serie de medidas terapéuticas que ayudan a reformular las relaciones familiares de forma satisfactoria para todos. Asimismo, aunque en el anciano el deterioro de las capacidades es progresivo, un entrenamiento basado en las técnicas de la terapia ocupacional, dirigida a mantener y fomentar los hábitos de autonomía en el individuo, puede hacer sensiblemente más llevadera la situación, de forma que él mismo se sienta más autónomo, y la “carga” familiar se reduzca considerablemente durante un período de tiempo más dilatado. Si además se cuida su vertiente social, estableciendo relación con otros ancianos en clubs, asociaciones, etc., se estarán manteniendo las medidas básicas necesarias para prevenir las dos grandes psicopatologías del anciano parkinsoniano: • La dependencia en las actividades de la vida diaria, con la subsiguiente pérdida de autonomía y aceleración del deterioro que podrá culminar en demencia, a la que contribuirán la lentificación en el curso del pensamiento, que propicia estados confusionales. • La hipótesis de la problemática relacional familiar en el parkinsoniano se apoya en la frecuencia de alusiones, dentro de la literatura especializada en el tema, a la personalidad previa del afectado de esta enfermedad. Según distin- 31 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria tos autores, la estructura de la personalidad pre-parkinsoniana, se caracteriza por rasgos como: - Sobrevaloración de la importancia de la consideración social y de las normas morales. - Carácter autoritario. - Inhibición de la tensión emocional. - Control de los niveles de agresividad. - Búsqueda de independencia. - Tendencia a la neurosis obsesiva (pensamientos repetitivos no deseados), que pueden llegar a cursar con conductas de tipo compulsivo (necesidad de lavarse las manos repetidas veces, comprobar las puertas, etc.). - Tendencia a sufrir trastornos psicosomáticos por un excesivo deseo de ocultar la tensión emocional que viven, lo que producirá también una consciencia exagerada y obsesional sobre el propio cuerpo. Se habla, por tanto, de una personalidad característica pre-parkinsoniana, que se agudiza cuando la enfermedad empieza a ser incapacitante para el individuo. En este contexto, las relaciones familiares tienen una alta probabilidad de sufrir menoscabos y resolverse en claudicación y abandono, con la subsiguiente insatisfacción para todos. Será, por tanto, importante, ante la aparición de Parkinson en el seno familiar, estar atento a la posible presencia de las características antes citadas de personalidad, así como al desarrollo de las relaciones, para lo que resultará conveniente un examen psicológico que delimite y aclare la situación. Los programas destinados a mantener y potenciar la autonomía en las actividades de la vida diaria serán necesarios desde el primer momento, con lo que podremos tener bajo control, precozmente, los grandes temores que terminan por ensombrecer no sólo la personalidad del parkinsioniano, especialmente en la ancianidad, sino la dinámica de relaciones de toda la familia. 32 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria ESCLEROSIS MÚTIPLE Aspectos orgánicos La esclerosis múltiple es una enfermedad del sistema nervioso central de causa desconocida, más frecuente en países anglosajones. Consiste en una alteración de la mielina, estuche de las vías nerviosas. Es pues, una enfermedad desmielinizante que sabemos que suele afectar a los hombres y mujeres jóvenes de mediana edad. La afectación de la mielina provoca una alteración en la conducción nerviosa consecuencia de lo cual las órdenes emitidas en niveles cerebrales no llegan a las estaciones medulares. La zona de la médula espinal más frecuentemente afectada es la médula cervical. Un símil útil para hacer comprensible esta alteración es el de una central eléctrica en la que los hilos conductores han perdido en parte su capa aislante, ello produciría importantes alteraciones en el tendido eléctrico y en la propia central. El curso evolutivo de esta enfermedad es tender a aumentar y remitir con el tiempo. Estas exacerbaciones y remisiones neurológicas clasifican a la enfermedad, de menor a mayor gravedad, en: - benigna - reincidente-remitente - reincidente-progresiva y - progresiva. Sabemos que el 10% de los enfermos con esclerosis múltiple van a presentar alteraciones miccionales formando parte del cuadro inicial. El 70% desarrollan alteraciones de la micción, pero ésta no forma parte de la clínica inicial. Esta sintomatología inicial no sólo condiciona fuertemente el pronóstico del paciente, sino que interfiere en la calidad de vida del mismo, así como en sus relaciones personales, sociales y laborales. Imaginemos la situación tan embarazosa que supone el tener unas repentinas ganas de orinar en un momento en que la situación, por motivos sociales, no permita el acto de la micción. Todo ello tendrá importantes repercusiones psicológicas. 33 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Vamos a obviar la clínica neurológica y pasemos a comentar las anomalías miccionales que presentan las personas con esclerosis múltiple. La posible multiplicidad de focos de lesión y su diversa localización, hace que la sintomatología sea confusa y aparentemente contradictoria. Ello quiere decir que no podemos hablar de unos síntomas urinarios característicos para cada tipo de lesión, sino que en la mayoría de los casos coexisten los síntomas irritativos con los obstructivos: - Los síntomas irritativos se presentan durante el llenado vesical, cuando la orina que afluye desde los uréteres dispara el arco reflejo de la vejiga generando una más o menos brusca contracción vesical, que provoca la emisión incontrolada de orina. Así, el enfermo presenta incontinencia con o sin sensación previa de ganas de orinar según el grado y localización de la lesión. Otros síntomas provocados por la hiperactividad vesical son la frecuencia, el deseo miccional constante y las molestias supravesicales y/o uretrales. Si el paciente tiene preservado el control voluntario del esfínter estriado de la uretra impedirá circunstancialmente la incontinencia, presentando urgencia y frecuencia miccional. - Durante la fase de vaciado vesical, y motivados por la arreflexia del detrusor (si la placa asienta sobre los núcleos medulares de la micción), pueden tener una serie de síntomas obstructivos como dificultad para iniciar la micción, disminución del calibre y fuerza del chorro, nicturia, goteo postmiccional, interrupciones del chorro y retención urinaria. Debemos destacar que los síntomas irritativos más frecuentes suelen ser la frecuencia, urgencia e incontinencia, y los obstructivos nicturia, dificultad para iniciar la micción y la interrupción del chorro, siendo común por las características de la enfermedad y por la presencia de disinergia, la combinación de ambos síntomas irritativos y obstructivos. Es condición indispensable el estudio neurológico y urodinámico de estos pacientes previo al tratamiento, puesto que el tratamiento empírico no sólo puede ser irresolutivo, sino también peligroso. En el arsenal terapéutico entrarían a formar parte el autoson- 34 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria daje, los anticolinérgicos, alfabloqueantes, colector, absorbentes, sonda permanente, ampliación vesical y derivaciones urinarias continentes. En la esclerosis múltiple, la incontinencia supone un importante factor desestabilizador para la persona que la sufre, ya que limita todas sus situaciones: laboral, educacional, familiar y social, más aún cuando la edad de presentación puede ser muy temprana. Tiene especial relevancia solucionar el problema de la incontinencia y conseguir un vaciado vesical efectivo. Aspectos psicológicos La esclerosis múltiple supone, una vez confirmado el diagnóstico, la entrada en una etapa de la vida donde las expectativas y los planos del individuo se ponen entre paréntesis, a la espera de poder obtener la información necesaria para saber con qué cartas jugar en el futuro. El período evolutivo en que suele presentarse con mayor frecuencia es relativamente temprano, por lo que suele alcanzar a personas en pleno desarrollo de su vida familiar, social y laboral. La alternancia de períodos de progresión y remisión de la enfermedad pueden favorecer la incertidumbre y la ansiedad ante una problemática sobre la que no se tiene control. Además, en la medida en que resulten afectadas neurológicamente áreas cognitivas y de la personalidad, la repercusión psíquica y social será aún mayor. En el momento de la prevención y tratamiento de los problemas psicológicos de posible aparición, pueden tender hacia trastornos de tipo ansioso y depresivo, con un fuerte componente de tipo cognitivo (pensamientos de autodesvaloración, negativismo, negación de la realidad, etc.). Para tratar de evitarlo, debemos tener en cuenta una serie de pautas básicas. Tanto la claudicación ante las pérdidas producidas por la enfermedad como el mantenimiento de expectativas de futuro irreales serán actitudes generadoras de insatisfacción, que conseguirán finalmente acentuar la gravedad de las repercusiones somáticas del proceso orgánico, actuando en contra de cualquier intento terapéutico o preventivo. 35 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Conocer adecuadamente la situación de la que se parte, y plantearse los objetivos de vida de forma realista y acorde con la posible evolución de la EM, dentro de unos márgenes de probabilidad amplios (que hagan mínimas las posibilidades de frustración de expectativas), serán medidas indispensables para conseguir vivir de forma eficaz y gratificante. Cuando la enfermedad distorsiona las capacidades de nuestro cuerpo, potenciar las de la mente será la mejor barrera que podamos poner a su progresión. PAUTAS BÁSICAS IMPRESCINDIBLES • Obtener información objetiva y contrastada sobre la situación exacta de la disfunción orgánica y su probable evolución. • Optimizar las posibilidades terapéuticas, acordes con el diagnóstico médico actual. • Requerir apoyo psicológico desde el momento en que empiecen a descubrirse síntomas en este sentido, como crisis de ansiedad o ansiedad generalizada, abandono de actividades anteriormente gratificantes (y perfectamente realizables), cambios bruscos de humor, comportamientos poco usuales, aislamiento, etc. • Mantener un nivel de apoyo y comunicación familiar adecuado, que proporcione un clima favorable a la creación y mantenimiento de una forma de vida satisfactoria para todos. 36 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria LESIONADOS MEDULARES Aspectos orgánicos En los últimos años estamos asistiendo a un considerable aumento, en número, de accidentes de tráfico y a una disminución de la edad media de los pacientes en el momento de producción del traumatismo, lo cual supone un notable incremento de lesionados traumáticos medulares. El lesionado medular, al igual que el mielomeningocele, suele tener al urólogo como al médico que con mayor frecuencia consulta a lo largo de su vida; esto es debido al riesgo a que está expuesto el tracto urinario superior que abocaría en insuficiencia renal, si no se prevee un correcto vaciado vesical. Hoy los avances diagnósticos y terapéuticos aseguran unas perspectivas de vida a las personas con lesión medular equiparable a la de la población general siempre que el sujeto se corresponsabilice de su propio tratamiento. Las características de la incontinencia en el lesionado medular van a depender fundamentalmente del tiempo de evolución de la lesión y del nivel al que afecte el daño. Es pues importante, saber que el nivel lesional condiciona la conducta vesical y uretral, y que la extensión del daño hará que le lesión sea completa o incompleta, dando así lugar a múltiples posibilidades graduales de alteración en la dinámica vesicouretral (tabla 4). Así, vejiga y uretra presentarán distintas formas de funcionamiento según la lesión medular sea alta o baja y además, dentro del mismo nivel de lesión, diferentes comportarmientos según ésta sea completa o incompleta, y transversal o Iongitudinal. Uretra Normal Detrusor Normal Hiperactiva Incompetente normal retención incontinencia incontinencia y retención incontinencia retención retención e incontinencia Hiperrefléxico incontinencia Arrefléxico retención Tabla 4 37 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Lesiones altas o suprasacras: Situadas entre el tronco de encéfalo y los núcleos medulares sacros (vértebras D7 a L1). El daño afecta a las vías nerviosas que, procedentes del tronco de encéfalo son las responsables de coordinar la sincronización de la vejiga y la uretra (mecanismos esfinterianos) y, por tanto, del acto de la micción. Los núcleos medulares están indemnes y el arco reflejo sacro está conservado, lo cual supone que la vejiga se comporta de forma automática, vaciándose y llenándose sin control voluntario o córtico-cerebral si la lesión es completa. Es lo que ya conocemos como hiperreflexia del detrusor. Algo característico es que el centro responsable de la sincronía vésico esfinteriana (núcleo pontino) no coordina a los centros medulares de la micción, produciéndose la disinergia vésico-esfinteriana: cuando el detrusor se contrae, le uretra no sólo no se relaja para dejar paso a la orina, sino que se contrae simultáneamente, provocándose un peligroso aumento de le presión intravesical. Si coexiste una hiperreflexia vesical con disinergia vesicoesfinteriana, las consecuencias pueden ser: - Incontinencia, por la contracción vesical incontrolada. - Orina residual, por el cierre del esfínter. - Infección urinaria, por la presencia de residuo. - Reflujo vésico-ureteral, por el aumento de la presión intravesical. - Ureterohidronefrosis. - Insuficiencia renal. Lesión medular baja o sacra: Se da cuando le lesión afecta a los núcleos medulares sacros (S2, S3, S4) de la micción, por lo que el arco reflejo estará interrumpido. Si la lesión es completa, la vejiga se comporta de forma autónoma, es decir, con arreflexia del detrusor (la vejiga no puede contraerse porque el arco reflejo responsable de su actividad está roto) e hipoactividad de los mecanismos de cierre uretral. Con estas condiciones la vejiga se llena, sin que su pared ofrezca la más mínima resistencia, hasta que la presión intravesical vence la baja resistencia que 38 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria ofrece el cuello vesical hipoactivo, ocurriendo el escape de orina. La incontinencia urinaria en las lesiones medulares bajas se debe a la falta de actividad de los mecanismos de contención uretral. Cuando la lesión ocurre entre el núcleo simpático (metámeras D10-L1) y el parasimpático (metámeras sacras S2-S3-S4), la inervación autónoma simpática sobre el cuello está intacta, por lo que hay tono en el esfínter interno. Esto quiere decir que el cuello vesical puede estar cerrado, ofreciendo resistencia al escape de la orina, estando el vaciado vesical comprometido. La orina residual, con las complicaciones que ésto trae consigo, es la norma. La solución es conseguir un buen vaciado vesical por medidas alternativas como el autosondaje y los fármacos alfa-bloqueantes. En estas lesiones bajas el peligro que se cierne sobre el tracto urinario superior es inferior al de las lesiones altas. RESUMIENDO Lesiones medulares altas: Lesiones medulares bajas: - - detrusor hiperrefléxico esfínteres hiperactivos disinergia ausencia de sensibilidad incontinencia presencia de orina residual frecuentes complicaciones: reflujo, ureterohidronefrosis e insuficiencia renal detrusor arrefléxico esfínter externo hipoactivo ausencia de sensibilidad incontinencia presencia de orina residual complicaciones urológicas menos frecuentes 39 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria La incontinencia está presente prácticamente en todas las personas que sufren lesión medular completa, suponiéndoles su disfunción miccional el principal daño que sufren sobre todas las demás situaciones. Una persona obligada a desplazarse en silla de ruedas podrá tener acceso a puestos de trabajo adecuados, a la escolarización y a integrarse sociaImente, sin embargo, la incontinencia de esfínteres, si no se soluciona, relegará al individuo al aislamiento. Hemos de tener en cuenta que la gravedad de los síntomas va a tener relación directa con la extensión del daño, pudiendo ser éste completo e incompleto; ello va a determinar un amplio abanico de posibilidades que oscilará entre una mínima alteración apenas perceptible hasta una disfunción completa. Pero además, el tipo de disfunción vésico-esfinteriana depende no sólo del nivel y la extensión del daño neurológico, sino también de la causa de la lesión y el momento evolutivo de la misma. Otro dato que no debemos olvidar es que las personas con daño neurológico pueden tener, y de hecho tienen, en gran número de casos, la sensibilidad comprometida. Ésta es causa, a su vez, de ausencia de dolor. La ausencia de dolor priva el sujeto de su principal mecanismo de defensa y le deja ajeno a los daños que en su organismo pueden producirse. Mención diferenciada hacemos de las disfunciones vésico-esfinterianas con disinergia y de aquellas que cursan con arreflexia del detrusor y uretra activa, que no se relaja en los intentos de vaciado; en ambos casos se generan altas presiones vesicales y orina residual, que traen consigo peligrosas consecuencias si no se tiene en cuenta que: - La orina residual es una constante en casi todos los incontinentes neurológicos, siendo causa, por ser un excelente medio de cultivo, de infecciones urinarias. - Las altas presiones intravesicales, para conseguir el vaciado por uretra disinérgica, generan en principio una hipertrofia del detrusor y atrapamiento ureteral; también son causa de reflujo vésico-ureteral. EI atrapamiento ureteral impedirá el vaciado ureteral y, por tanto, incrementará las presiones en las vías urinarias altas causando a la larga ureterohidronetrosis. 40 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria - Retención, infección, reflujo y ureterohidronefrosis causarán, si no se tratan debidamente, daños renales sucesivos, que abocan a insuficiencia renal. Por tanto, nunca se debe ver la incontinencia como un síntoma o una condición sin más, sino que requiere una atención muy especial. Hay que saber que tras la incontinencia el paciente desarrollará, sin lugar a dudas, una serie de complicaciones que pueden ser muy graves. CONCEPTOS A DESTACAR • El nivel de lesión medular va a determinar la conducta de la vejiga y la uretra. • La extensión del daño hará que la lesión sea completa o incompleta, dándose así múltiples posibilidades graduales de alteración en la dinámica vejiga-uretra. • La sensibilidad afectada en las lesiones completas y en muchas de las incompletas, priva al paciente de uno de los mecanismos de defensa más importantes: el DOLOR, sin el cual, el sujeto no es consciente de los daños que sobre los órganos del aparato urinario se están produciendo. Aspectos psicológicos En el lesionado medular interviene, a la hora de determinar la posibilidad y grado de afectación psicológica, tanto el nivel y tipo de la lesión (completa o incompleta) como la personalidad previa del interesado. 41 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Esto quiere decir que personas con una equilibrada personalidad que les permita desarrollar mecanismos adaptativos y eficaces, para afrontar situaciones difíciles con un mínimo desgaste emocional y social, estarán mejor capacitadas para hacer frente a la demanda masiva y el estrés que conlleva una lesión medular, que aquellas que presentan un desequilibrio psíquico previo. Una adecuada "higiene mental" es, pues, de vital importancia para toda persona, que puede encontrar a lo largo de la vida situaciones que necesitarán de toda su capacidad de adaptación para ser superadas de la forma menos traumática posible. A su vez, el grado y extensión del daño físico determinará el nivel de dificultad que vaya a encontrar el afectado para volver a normalizar su vida cotidiana. En la lesión medular, la participación de la dimensión psicológica del individuo es incuestionable, especialmente si tenemos en cuenta: - El carácter irreparable del daño, que supondrá una valiosa pérdida que deberá ser incorporada en la psique del afectado a través de un necesario proceso de duelo. Este duelo será fructífero en la medida que proporcione la base necesaria para reconstruir la propia vida de una forma nueva y satisfactoria, contando con las posibilidades y capacidades actuales. Supone, pues, un período donde se vive y manifiesta el dolor por la pérdida, se expresa y se asimila, hasta que la "herida psíquica" cicatriza y la vida sigue su curso. - La aparición del daño de una forma súbita y traumática. Nadie tiene previsto ni está preparado para sufrir una lesión medular. Esta aparece en cualquier momento de la vida, por "adecuado" o "inadecuado" que éste sea, para incorporar un trauma de tal magnitud. Nadie tiene por qué estar “capacitado” para asimilarlo “fácilmente”. Aunque esto pueda parecer obvio, muchas veces la sociedad demanda implícitamente al afectado ser capaz de superar apropiadamente el daño sufrido, suscitando indirectamente en el individuo sentimientos de culpa cuando siente que “no lo está llevando bien” o "no está a la altura". 42 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria La necesidad de autosuperación es indispensable, así como la lucha por la autonomía y la normalización de la vida cotidiana, pero es absurdo y dañino negar el derecho al dolor por la pérdida, a los momentos de cansancio y desgaste por la ingente tarea a realizar, y al reconocimiento y consciencia de las limitaciones existentes. Tan patogénica puede ser una excesiva exigencia (tanto propia como por parte de los demás) como una estéril "compasión". La tarea de la rehabilitación, pues, no es responsabilidad sólo del lesionado medular. Todos, con nuestro comportamiento y nuestra actitud, estamos implicados en esta labor que deberá tener siempre como objetivo conseguir el máximo de autonomía personal y social dentro de un sistema de vida integrador (con el resto de la sociedad) y satisfactorio. No es de extrañar que la dura tarea de reorganizar toda una vida, contando con unas nuevas e inesperadas dificultades en las funciones motoras, sexuales y esfinterianas (fundamentalmente), produzca frecuentemente en los afectos un cuadro clínico típico, que se caracteriza por la adopción de actitudes extremas ante los problemas: - O se niegan, produciendo situaciones de euforia, donde el afectado siente que es capaz de afrontar con éxito todas las demandas de su ambiente, iniciando empresas de desproporcionada magnitud. El estado de ánimo es exacerbadamente optimista y se mantiene en una actitud de omnipotencia: "yo puedo con todo", "no pasa nada". - O se produce un derrumbamiento total, donde el individuo siente que no es capaz de hacer ni siquiera lo que le resulta perfectamente posible. El sentimiento de melancolía y tristeza es casi permanente y se expresan ideas de inferioridad y autodesprecio. - También puede darse el caso de procesos en los que una misma persona sufra episodios alternados de cada uno de estos estados de ánimo, variando según el caso el tiempo de duración de cada ciclo. Así, un mismo individuo puede presentarse eufórico durante una semana, un día o uno o varios meses, para pasar a manifestar la situación contraria durante un período equivalente, y así suce- 43 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria sivamente. Clínicamente se conoce como neurosis maniaco-depresiva o depresión bipolar. En todos estos casos recurrir a la ayuda profesional resultará imprescindible y de gran valor para proporcionar al afectado "las herramientas", las técnicas y el soporte psicológico adecuado para volver a equilibrar la situación. La familia y/o personas cercanas al lesionado medular no deberían permanecer como espectadores del proceso, ellos también forman parte da la vida cotidiana, ellos también han de readaptar sus vidas a las nuevas circunstancias, por lo que su participación en el proceso terapéutico no sólo servirá de ayuda al afectado, sino que resultará muy positivo para ellos mismos. Cuando la lesión medular se produce, el mecanismo psicológico que regula el equilibrio de la personalidad y de las emociones se ve desbordado por la magnitud del trauma sufrido. Si la personalidad previa del sujeto ya presentaba problemas o tensiones latentes, se producirá fácilmente un retroceso hacia una mayor dependencia afectiva y un deterioro en la capacidad de razonamiento y valoración de la realidad. En esta etapa es de vital importancia que el paciente pueda disponer del apoyo emocional y racional de las personas que le rodean. Si éste no se da, o es inadecuado, la probabilidad de sufrir trastornos irreversibles en la personalidad, que afecten a su competencia futura, es muy elevada. Es el momento de dar seguridad, sensación de "control", información veraz y gradual, y especialmente “estar ahí”, sin invadir ni abrumar. Si los trastornos psicológicos se acentúan, será necesario demandar atención psicológica profesional. Una vez que el shock inicial ha sido superado, será el momento de emprender programas específicos de rehabilitación que permitan al afectado conocer, valorar y potenciar al máximo las capacidades de que dispone, de forma que consiga volver a llevar una vida cotidiana autónoma y satisfactoria. El proceso de la readaptación social se iniciará en el momento en que se vuelve al hogar. La tarea ahora será, por una parte, constatar la magnitud de la pérdida sufrida dentro de un ambiente anteriormente favorable y "propio”, y lleno de obstáculos y dificultades en estos momentos (lo que requiere seguir elaborando el proceso de duelo). Por otro lado, 44 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria se impone la necesidad de plantearse la vida futura: si la vivienda sigue siendo cómoda o resulta impracticable, las nuevas condiciones de convivencia familiar, la vuelta a la vida social, las repercusiones en la actividad laboral, etc. Estas etapas son ineludibles y sólo se resolverán de dos formas: satisfactoria o insatisfactoriamente para el afectado y quienes le rodean (sin que el grado de satisfacción tenga por qué ser igual para todos). En todo este proceso, la pérdida de la continencia urinaria no sólo se sitúa como una más da las disfunciones sufridas (entre la motriz, la sensiava y la sexual), sino que se percibe como la que más molestias y trabas sociales produce. En este sentido, la mayor parte de afectados lo manifiestan así cuando se les pregunta. Las connotaciones antisociales que lleva consigo no controlar la orina hace que el temor a los "escapes” inesperados inhiba muchas iniciativas hacia actividades gratificantes y satisfactorias para el individuo. El adecuado manejo de los dispositivos y técnicas de control de que se dispone en la actualidad será muy útil para superar estas situaciones. Y en los “imprevistos” y las “malas pasadas que nos juega la vida", que ponen en evidencia la disfunción, una adecuada dosis de buen humor, ingenio y comunicación positiva (entrenable mediante técnicas de habilidades sociales), pueden convertir un acontecimiento posible generador de retraimiento y vergüenza, en motivo de divertidos chascarrillos o interesante complicidad. No es que la situación sea trivial o digna de bromas, pero los obstáculos están hechos para ser superados. Magnificarlos, hacerlos mayores y más serios de lo que ya de por sí son, no los hace más sencillos de solucionar. La búsqueda de información y la constancia y entereza para avanzar cada día un (“insignificante" y a veces imperceptible) poco más, suele producir invariablemente mejores resultados. 45 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria MIELOMENINGOCELE Aspectos orgánicos El mielomeningocele es una enfermedad congénita que afecta al tubo neural, caracterizada por una falta de fusión de los cuerpos vertebrales y por la protusión a través del escote óseo de la médula, la cual, además, presentará una clara alteración celular que conocemos como displasia. Esta médula por ser displásica tiene sus funciones alteradas. La clínica depende del nivel y extensión de la displasia. A efectos clínicos, el mielomeningocele se comporta como el lesionado medular, aunque existen diferencias sustanciales a otros niveles; así, por ejemplo, la displasia medular al ser de localización más imprecisa, suele tener una clínica menos definida y no podemos clasificar de forma tan rotunda en lesiones traumáticas altas y bajas. Como la displasia medular aparece desde el nacimiento, el crecimiento va a estar frecuentemente condicionado por la displasia. Al igual que en la ceguera congénita, en la que el invidente no es consciente de la realidad visual, el lesionado medular por displasia (mielomeningocele) no conoce las funciones miccionales y genitales al no tener referencia previa de normalidad, hecho que sí está presente en otros tipos de lesionados medulares. Las personas afectas de mielomeningocele en España superan el número de seis mil, siendo el porcentaje de varones (52,9%), discretamente superior al de mujeres. Los avances en el tratamiento han permitido que el pronóstico de vida haya mejorado considerablemente en los últimos años; ello explica que sólo el 1% tiene más de treinta años, mientras que los menores de quince años agrupan al 74%. Estos porcentajes se modilicarán en el futuro gracias a la eficacia de las nuevas técnicas y criterios terapéuticos. El mielomeningocele conlleva siempre implicada la alteración funcional del tracto urinario inferior, presentando con frecuencia complicaciones que afectan a la función renal. Las alteraciones da la dinámica miccional se traducen en dos signos, la retención urina- 46 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria ria y la incontinencia, ambos suelen estar presentes. La retención es consecuencia de un mal vaciado vesical por falta de eficacia de la vejiga y/o por mala relajación de la uretra, y será la principal responsable de las complicaciones orgánicas severas. La incontinencia resulta del fallo del cierre uretral durante el llenado vesical y/o la anormal actividad de la vejiga que se contrae con frecuencia mayor a la habitual. Supone en este grupo un problema social grave, más al tratarse de una población joven que verá limitada su integración y dañada su propia imagen corporal. Ello tiene una clara incidencia sobre los niveles de autoestima y estructuración de la personalidad. El 14% consigue evitar la incontinencia, el 55% utiliza absorbentes, el 19% sigue pauta de autosondaje, el 9% lleva colector, el 5% sonda permanente y el 6% es portador de derivación urinaria. Si a los porcentajes anteriores añadimos que el 66% presentan complicaciones de su aparato urinario (33% reflujo, 10% insuficiencia renal, 9% ureterohidronefrosis, 5% piedras), es fácil comprender la importancia en evitar el deterioro renal. Es necesario hacer un trabajo de reajuste, que tenga como principal objetivo la normalización de la vida de las personas afectadas de mielomeningocele, que contemple todos sus aspectos ciudadanos y no sólo en su aspecto clínico, sino en su conceptualización como demandante de servicios asistenciales en las vertientes que lo individualizan: educación, cultura, trabajo y asistencia sanitaria, logrando con ello la plena integración social. La solución de las alteraciones del aparato urinario y sus consecuencias aportará al paciente no sólo un mejor pronóstico y calidad de vida desde el punto de vista orgánico, sino también una mejor integración social, escolar, laboral, familiar y social. La mejora en la calidad de los absorbentes y dispositivos, la implantación del autosondaje, los avances de la farmacología, la aparición del esfínter artificial y el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas ofrecen hoy resultados insospechados hace sólo una década. Es de esperar que en el futuro aparezcan más y mejores soluciones que permitan incrementar la calidad de vida de estas personas, sin embargo, es importante saber que aunque el defecto congénito es el mismo para todos los pacientes, el grado de afectación es diferente y también lo es el nivel donde asienta, por lo que cada persona debe ser valorada individualmente porque las posibilidades resultantes a la lesión neurológica son múltiples, y ello obliga a tener en 47 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria cuenta unos principios generales y urológicos básicos con el fin de indicar el tratamiento adecuado. Con los tratamientos modernos, médicos y quirúrgicos, el niño afecto de mielomeningocele puede ser rehabilitado para integrarse a una vida familiar, social y escolar casi normal siempre que se encuentre con el apoyo de personal médico y de enfermería para educar, supervisar y efectuar los tratamientos indicados. En esta posibilidad de integración de las personas afectas de mielomeningocele se hace fundamental que éstas sean sujetos activos y responsables de su propio tratamiento, responsabilidad que han de saber transmitir los padres al niño tan pronto como sea posible, logrando con ello la ruptura de dependencia y facilitándole así la maduración de su personalidad. El tipo de alteración de la dinámica miccional con que nos vamos a encontrar en el mielomeningocele va a depender fundamentalmente de su localización, además de su grado, extensión y momento evolutivo. • Lesiones altas (suprasacras): Van a afectar a la médula cervical y torácica. Como ya se ha visto para las lesiones medulares, se produce hiperreflexia del detrusor y disinergia vésico-esfinteriana, con el riesgo que ello conlleva para el tracto urinario superior. • Lesiones bajas (sacras): Asientan sobre los núcleos medulares de la micción, a nivel lumbo-sacro. El detrusor es arrefléxico y la uretra hipoactiva, aunque puede conservar su función en las lesiones medulares bajas sin afectación del núcleo simpático. El daño potencial sobre el tracto urinario superior es menor que en las lesiones altas. Aspectos psicológicos Al abordar la problemática psicológica relacionada con el niño afecto de mieloneningocele hemos de tener en cuenta dos factores determinantes: - El grado de afectación de la lesión medular entre los pacientes será muy diferente, por lo que la valoración individualizada se hará imprescindible antes de emprender cualquier iniciativa terapéutica y/o rehabilitadora. 48 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria - Centrándonos más en el ámbito de le incontinencia, el niño carece de referencias de continencia previa, lo que incidirá decisivamente tanto en un posible entrenamiento en el control de esfínteres como en su actitud hacía la disfunción: no es algo que ha perdido, sino que se relaciona directamente con su vida cotidiana, desde el nacimiento. El objetivo básico de toda intervención profesional en este colectivo se orientará a la consecución de una vida normalizada en todos los ámbitos (laboral, familiar, social), potenciando el desarrollo de todas las capacidades con las que cuenta (en muchos casos, más de las que se suponen). Para ello, será necesaria una educación que les sitúe como sujetos activos y responsables de su tratamiento. En este cometido, el papel de los padres será decisorio para que la ruptura de la dependencia se lleve a cabo y se facilite la maduración. Le sobreprotección supondrá siempre un grave obstáculo que redundará en perjuicio grave para el niño. En este contexto, la incontinencia vendrá a suponer una importante limitación de la integración, que el niño llegará e percibir como motivo de rechazo social, generándose así un deterioro de la propia autoestima (generando sentimientos de inferioridad respecto de los demás e incluso culpabilidad por ser "diferente"), lo que podrá repercutir seriamente sobre su estructura de personalidad, como veremos más adelante. Así pues, los profesionales de este área han podido identificar determinados factores de riesgo psicológico, que suelen formar parte de la dinámica de la vida de estos niños, y suponen un incremento en la posibilidad de sufrir trastornos emocionales: 49 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICO • El pesar y la angustia de los padres: sobre todo en los primeros momentos después del nacimiento. Estos sentimientos se transmiten con facilidad a un niño recién nacido, a pesar de la extendida creencia de que “no se dan cuenta”. • Actitudes sobreprotectoras en el entorno inmediato: un excesivo deseo de ayuda, de mostrar cariño, de facilitar las cosas, refleja un sentimiento de inseguridad y angustia ante el problema, de culpabilidad, de querer ser “infalible” como padre o de desespero; todo ello anula la propia personalidad del niño, así como cualquier posible iniciativa hacia la autonomía. El resultado será seguramente, unas relaciones familiares de dependencia mutua, generadoras de grandes problemas psicológicos en todos los miembros del sistema familiar. • Sometimiento a un gran número de técnicas agresivas: la carga desagradable y aversiva de muchas operaciones, análisis y pruebas, no desaparece en el aire cuando finaliza cada una de ellas, sino que suponen una acumulación de daño físico y psíquico generador de angustia y ansiedad, con importantes repercusiones negativas, si no se enfrentan y asimilan adecuadamente. • Falta de información sobre su minusvalía: no saber ciertamente en qué consiste la afección y qué ocurrirá en el futuro, a corto, medio y largo plazo, acrecienta la inseguridad y el temor al dolor, del que se desconoce cuándo y cómo aparecerá. • Poca relación social con sus iguales: muchas veces las relaciones con los otros niños que se encuentren en condiciones similares es difícil por falta de conexión con asociaciones de afectados o problemas de transporte, lo que produce un aislamiento donde se vive intensamente la idea de “yo soy el único que tiene el problema”. • Actitudes negativas por parte de los compañeros: los niños del entorno habitual no suelen “aceptar” las diferentes condiciones físicas, produciéndose situaciones claras de rechazo y marginación con relativa frecuencia. 50 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria A partir de esta serie de situaciones se ha podido detectar la tendencia a sufrir depresiones en muchos de estos niños. Estas depresiones se caracterizan por comportamientos de tipo agresivo en un principio, que evolucionan hacia un rechazo de actividades sociales, expresando deseos de soledad. El estado de infelicidad es evidente y no muestra interés hacia actividades que antes eran gratificantes. La opinión de sí mismos suele ser negativa y aparece una poderosa sensación de desesperanza, sentimiento de marginación e injusticia. En estos momentos será necesario el apoyo terapéutico profesional, asociado invariablemente a un ambiente de seguridad familiar. De vital importancia será también que los padres afronten con entereza y estabilidad emocional las situaciones difíciles de forma que puedan servir como referencia de seguridad y control para el niño. Este cometido no es en absoluto fácil para los padres, a los que ya, de por sí, les resulta difícil salvar los múltiples obstáculos que la problemática genere desde el primer momento. Un adecuado apoyo, entrenamiento e información en técnicas psicológicas que les puedan servir de ayuda será de vital importancia para preservar en ellos un óptimo nivel de salud mental, poder atender eficazmente las necesidades de su hijo y mantener un clima familiar acogedor y enriquecedor para todos sus miembros. En este sentido, la terapia sistemática familiar puede suponer una valiosa ayuda, en cuanto que actúa directamente sobre el correcto funcionamiento en las relaciones dentro del grupo. Después de lo que hemos comentado, pensar que el mielomeningocele sólo afecta al niño no es más que un lamentable error de negativas consecuencias para todos. El dolor y el daño psíquico de la alteración afectarán a todo el núcleo familiar. Del adecuado funcionamiento de éste, como sistema de personas que conviven y se ayudan mutuamente, dependerá tanto el éxito de cualquier iniciativa rehabilitadora que se emprenda, como la futura salud mental y estabilidad emocional de cada uno de sus miembros. Como medidas preventivas, en cuanto a la actitud más conveniente a adoptar por parte de los padres hacia el niño, será más importante: - Hablar con el niño: evitar que se encierre en sí mismo. - Explicarle qué le pasa, cuándo deberán intervenirle, cómo y por qué, dándole información clara y gradual. 51 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria - Ser modelo y fuente de seguridad en las situaciones difíciles. - Permitirle expresar el malestar y el dolor. - Hacerle sentir seguro y querido, expresando los padres su satisfacción hacia él. - Fomentar al máximo su autonomía e independencia, alternando cuidadosamente la ayuda necesaria con la disciplina, consistencia (dar siempre criterios fijos), y suficiente flexibilidad (que no es “manga ancha”). Finalmente, como principales áreas rehabilitadoras, destacan las siguientes: • Área motora: - Rehabilitadora: orientada a mejorar la movilidad. - Estimuladora: potenciando el movimiento y la autonomía mediante juegos y actividades. • Área manipulativa: se favorece que el niño manipule objetos, explorando sus distintas posibilidades (ruido, color, forma, etc.). • Área cognitiva: la incorporación de conocimientos y la interpretación del mundo, la formación de ideas y conceptos se produce a través de la comunicación fundamentalmente. En el desarrollo del lenguaje, las actividades relacionadas con la alimentación y la respiración serán de gran importancia. • Área social: - Autonomía en las actividades de la vida diaria: comida aseo personal vestido control de esfínteres (pautas básicas de control, según las condiciones y posibilidades) - Relación familiar y con otros niños 52 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Cada uno de estos aspectos requiere la creación de programas de actuación, donde se especifiquen los objetivos a cubrir, en función de las características y necesidades de cada niño. Para llevar a cabo estos programas es importante el asesoramiento y supervisión de un equipo de profesionales especializados, con el que se puede contactar a través de las correspondientes asociaciones de afectados. En ocasiones es posible que el medio escolar también disponga de profesionales capacitados y dispuestos a colaborar, por lo que siempre es aconsejable plantear el problema y solicitar esta atención. Como criterios a seguir a la hora de plantearse objetivos a cubrir, sería importante tener en cuenta: - Valorar de forma realista el estado actual del niño (sin entrar en lo que parezca o no posible o alcanzable). - Plantearse qué metas serían deseables de alcanzar en cada una de las áreas. - Descomponer en pequeños pasos los objetivos planteados, desde la tarea más fácil hasta la más difícil. Cuanto más pequeños sean los pasos, mayores garantías de éxito tendremos. - Establecer los métodos a utilizar para que el niño adquiera cada una de las habilidades propuestas, cuándo se va a trabajar con él, cómo darle instrucciones, etc. - Ser consistente y constante. - Premiar siempre los éxitos y los avances, valorar el esfuerzo del niño y no detener le atención en los fracasos más que el tiempo necesario para encontrar la forma de superarlos o evitarlos. - No proponerse metas demasiado elevadas, ni muchos objetivos a conseguir simultáneamente: no es una carrera contra reloj, es la tarea que, poco a poco, horada la piedra. El mielomeningocele supone un reto difícil y complejo de superar en muchos casos, para obtener una vida normalizada y gratificante para toda la familia. Sin embargo, cuando se le afronta con entereza, las técnicas y el asesoramiento adecuado, y dosis infinitas de constancia y (por qué no) sentido del humor (que disuelve tensiones casi milagrosamente), los resultados son satisfactorios también para todos. 53 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria DIABETES MELLITUS Aspectos orgánicos Según Frimodt, el 43-87% de los diebéticos insulinodependientes y el 25% de los diabéticos controlados con antidiabéticos orales presentan algún signo de vejiga neurógena de causa diabética. El grado de afección neurógena vesical, como es lógico, es directamente proporcional al tiempo de evolución de la diabetes. Debemos conocer que el 83% de los diabéticos con neuropatía periférica conocida presentan clínica de vejiga neurógena. La causa es que en este colectivo la vejiga neurógena es una clínica más dentro del cuadro general de la neuropatía periférica que la hiperglucemia produce. La base clínica de la disfunción vesical diabética es el comienzo insidioso y la progresión hacia una vejiga arrefléxica con retención de orina; aunque en muchas ocasiones el cuadro inicial es de hiperactividad del detrusor. El intervalo entre micciones se va alargando cada vez más, hasta el punto de tener únicamente una o dos micciones diarias, en las cuales el paciente necesita hacer prensa abdominal para iniciar la micción, el chorro es característicamente débil, gotea después de orinar y especialmente nota sensación de vaciado incompleto de su vejiga. Todo ello es sugestivo de una arreflexia vesical. La principal complicación es la infección urinaria no sólo de vías bajas, sino también del tracto urinario superior. La afectación en el diabético es del nervio periférico. Se comporta clínica y urodinámicamente como la afectación neurógena de los centros medulares de la micción. El tratamiento de estas vejigas lo podemos sistematizar en: - Educación del diabético a vaciar su vejiga cada tres o cuatro horas, ayudándose de la presión sobre el bajo vientre o con autocateterismo intermitente. En casos severos de distensión vesical está indicada la colocación de un catéter vesical de forma permanente, para controles posteriores de la recuperación del detrusor. - Los alfa-bloqueantes pueden ser muy útiles. - Antibioticoterepia adecuada para tratamiento de eventuales infecciones urinarias. 54 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Es importante saber que no es rara la afectación del tracto corticoespinal que regula los centros medulares de la micción. En este caso el comportamiento clínico y urodinámico sería el de una vejiga hiperrefléxica, comportamiento que también es frecuente en las fases iniciales de la neuropatía periférica. La incontinencia está presente en estos pacientes cuando se da hiperactividad del detrusor, siendo también frecuente cuando a la diabetes se asocian otras alteraciones como la senectud, pérdida de tono en los músculos del suelo pélvico, etc. Aspectos psicológicos Las características primordiales de los individuos incontinentes afectados de diabetes son: - Han pasado por un prolongado proceso da deterioro orgánico, durante el que han tenido que enfrentar la pérdida o la disfunción de diversas capacidades somáticas. - Son perfectamente conscientes de que este deterioro es gradual y continuará. - Suelen encontrarse en una etapa avanzada de la vida, cercana a la vejez o ya en ella. En esta situación, el terreno para sufrir trastornos de tipo depresivo está preparado y abonado: - El hecho mismo de sufrir una enfermedad crónica progresiva supone un importante factor de riesgo de depresión. - La etapa de la vida correspondiente a la senectud lleva consigo un importante nivel de fragilidad psíquica, que suele acompañarse por distintos problemas orgánicos y sociales. - El individuo se encuentra indefenso y con escaso control respecto del avance y de las consecuencias de su enfermedad. El nivel de esfuerzos y sacrificios realizados para controlar su progresión no suele ser proporcional con las ventajas y resultados obtenidos. - Las perspectivas de futuro no se presentan de forma optimista generalmente, percibiéndose como incierto y amenazador. 55 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria La depresión, por tanto, junto con una fuerte ansiedad, serán los resultados psicológicos más frecuentes de este proceso. Si a la incontinencia le unimos le presencia de trastornos motores y/o sensoriales relevantes, la pérdida de autonomía personal puede ser considerable, con las consecuencias a nivel personal y familiar que ya hemos comentado para la Enfermedad de Parkinson y los accidentes vásculo-cerebrales. Será de vital importancia tener en cuenta y llevar a la práctica una serie de medidas de tipo profiláctico, que ayudarán a controlar el daño psíquico que pueda producir la enfermedad, tanto en la persona afectada como en quienes le rodean: • Controlar el nivel de ansiedad y tensión emocional. Para ello, además de las imprescindibles técnicas de relajación, será necesario iniciar el entrenamiento en técnicas de manejo de situaciones estresantes. Con ello, el nivel de angustia podrá ser controlable, hasta el punto en que no suponga una sobrecarga a las consecuencias mismas del proceso orgánico o incluso pueda potenciar éstas. • Potenciar el grado de autonomía en los hábitos de la vida diaria: aseo personal, comida, vestido y control de esfínteres. Cada una de estas áreas deberá controlarse en proporción al grado de afectación, siempre por delante del posible deterioro posterior. De este forma, no sólo podrá estarse preparado cuando surjan nuevas dificultades, sino que incluso éstas pueden llegar a limitarse. • Cuidar el nivel y calidad de las actividades y contactos sociales que se realizan. Un adecuado nivel de actividades gratificantes, y relaciones sociales enriquecedoras, favorecerán el mantenimiento de un ambiente estimulante que dé significación a la vida del individuo, subraye su autoestima ante el éxito en las distintas tareas que pueda emprender y focalice su atención en los aspectos positivos de la vida. En este clima se dispondrá además de mayor número de recursos, en cuanto a actividades variadas y relaciones, que podrán ayudar a paliar y sustituir las pérdidas que puedan ir produciéndose. 56 FASCÍCULO - IV Vejiga neurógena Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria • Cuidar la calidad y equilibrio en el sistema de relaciones familiares. Si el sistema de comunicación familiar es adecuado, y las relaciones adquieren el suficiente grado de calidad, la dependencia afectiva patológica será mínima y la posibilidad de rupturas o tensiones se reducirá de forma importante. Una atmósfera de apoyo y adecuado intercambio familiar será siempre determinante para que se generen o no problemas de tipo afectivo importantes. • Mantener una adecuada “higiene cognitiva”. Este punto hace referencia a la importancia de controlar pensamientos de tipo destructivo, obsesivos, de desesperanza, y/o generalizadores, del tipo: "nada vale la pena", "por más esfuerzos que hago, cada vez estoy peor", "creo que no sirvo para nada", etc. Con este tipo de ideas no sólo no se consiguen mejor las metas que resultarán de utilidad, sino que será más difícil percibir las ventajas del trabajo realizado, preparando el terreno de la depresión. Las personas del entorno también se sentirán desanimadas y propiciará el abandono. Se convierten en una especie de “profecía autocumplida”. Nunca hay que dejar de ser realista y consciente de las propias limitaciones, pero una excesiva atención hacia ellas sólo terminará por aumentarlas. La diabetes puede resultar destructiva con el paso del tiempo, pero en nuestras manos sí está la posibilidad de favorecer el camino, o ponérselo más difícil a la hora de que llegue a afectar de forma importante a la personalidad del afectado que, lejos de encontrerse indefenso, puede hacer mucho por sentir una mayor satisfacción en su vida. 57 Diseño y maquetación: Carlos Aragón Sección de Comunicación e Imagen de LABORATORIOS INDAS, S.A. Edita: LABORATORIOS INDAS, S.A. -Departamento CientíficoCº de las Huertas, 2 28223 POZUELO (madrid) Tel 91 509 60 00 www.indas.es • E-mail: [email protected] Imprime: NUMANCIA Carolina Coronado,44 28017 MADRID Depósito Legal: M- -1999 Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Coordinado por: Eduardo Martínez Agulló Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Fascículo - 5 Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Ana Llorca Miravet Ariadna Conejero Olesti Eduardo Martínez Agulló FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria INTRODUCCIÓN El suelo pélvico o periné está formado por una serie de estructuras musculoaponeuróticas que, en conjunto, adoptan una disposición en hamaca (Figura 1). Figura 1 Posee importantes funciones: • Da soporte a las vísceras pélvicas. • Participa en los mecanismos esfinterianos uretral y anal. • Hiato de la porción terminal de los aparatos uro-genital y digestivo. • Tiene un papel importante en la sexualidad. • Interviene en la progresión del feto durante el parto. El tratamiento reeducador de la incontinencia urinaria lo constituyen una serie de técnicas encaminadas por un lado a desarrollar y fortalecer la musculatura del suelo pélvico y por otro a modificar los hábitos miccionales del sujeto favoreciendo su autocontrol sobre el propio ciclo continencia micción. 1 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Las técnicas básicas que se emplean en reeducación perineal son: • Cinesiterapia • Biofeedback • Electroestimulación • Técnicas de modificación de conducta Aunque son muchos los trabajos publicados que contemplan aisladamente las tres primeras intentando establecer diferencias absolutas entre ellas en cuanto a su eficacia, en la práctica son técnicas complementarias, de hecho el biofeedback muscular no es más que una cinesiterapia asistida instrumentalmente (más adelante expondré qué beneficios comporta) y es en sí mismo una técnica de modificación de conducta (instrumento de aprendizaje). La decisión sobre qué técnica utilizamos o a cuál dedicamos más tiempo debe basarse más en el paciente (tipo de incontinencia que presenta, estado del periné, predominio de uno u otro tipo de fibras musculares, capacidad de aprendizaje, motivación, perseverancia en la realización de ejercicios de mantenimiento) que en otras cuestiones. FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria CAPÍTULO - 1 Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Ana Llorca Miravet 3 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria REEDUCACIÓN PERINEAL EN LA INCONTINENCIA URINARIA CINESITERAPIA (EJERCICIOS MUSCULARES DEL SUELO PÉLVICO) Aunque fue J.W.Davies quien inicialmente describió los ejercicios del suelo pélvico, se debe a Arnold Kegel el nombre con que generalmente se les conoce (ejercicios de Kegel). Fué este ginecólogo americano quien, en 1949, demostró su eficacia en el tratamiento de la incontinencia urinaria femenina al reducir considerablemente el número de mujeres que debían someterse a cirugía por este motivo. En la actualidad muchos son los estudios realizados y dicha eficacia ha sido ampliamente probada. La cinesiterapia del suelo pélvico se basa en la doble función que estos músculos ejercen en el mantenimiento de la continencia urinaria, tanto soportando la estática pélvica y manteniendo la adecuada transmisión de presiones durante el esfuerzo como por su participación en el esfínter uretral externo y pretende fortalecer dicha musculatura así como enseñar al paciente a utilizarla adecuadamente. RECUERDO ANATÓMICO El esfínter estriado uretral externo presenta dos componentes diferenciados: • Esfínter parauretral o intramural, que junto con el cuello vesical y la musculatura lisa uretral aseguran la continencia pasiva durante el reposo. Está constituído por fibras musculares tipo I y juega un importante papel en el mantenimiento de la máxima presión uretral de cierre, para lo que depende del soporte que le ofrece la musculatura periuretral. • Esfínter periuretral con una porción superior formada por el 5 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria músculo elevador del ano y otra inferior dependiente de los músculos bulbo e isquiocavernosos. El músculo elevador del ano posee tanto fibras musculares tipo I como tipo II. Las fibras tipo I suplementan la actividad del esfínter parauretral durante el esfuerzo constituyendo un mecanismo accesorio durante la continencia de esfuerzo, mientras que las fibras tipo II son las responsables de la interrupción del chorro de la orina y del cierre perineal brusco ante el esfuerzo. BASES ELÉCTRICAS Y BIOQUÍMICAS DEL SISTEMA NEUROMUSCULAR Clásicamente las fibras musculares se dividían en dos grupos, fibras tipo I y fibras tipo II. Actualente se sabe que existen tres tipos de fibras II, las II b (que serían las fibras tipo II clásicas), las II a y las II c. Características de las diferentes fibras musculares: • Fibras tipo I: rojas (red capilar densa), de metabolismo aerobio (abundantes mitocondrias), lentas, generan una contracción de poca amplitud (poseen pocas miofibrillas y cada motoneurona inerva a un número reducido de fibras I), poco fatigables (por su metabolismo aerobio pueden responder largo tiempo a estimulaciones repetidas), son las primeras en reclutarse en contracciones de intensidad débil y lo hacen más frecuentemente siendo, además, las primeras en atrofiarse con la inmovilización. Son, pues, las fibras musculares predominantes en atletas de resistencia (ej. maratón, ciclismo). • Fibras tipo II: blancas (escasa red vascular), de metabolismo anaerobio (presentan escasas mitocondrias), rápidas, generan una contracción de gran amplitud y tienen una gran capacidad para generar tensión (poseen gran cantidad de miofibrillas y mucho sarcoplasma que atrapa el calcio permitiendo mantener la contracción ante la llegada de una serie contínua de potenciales de acción y cada motoneurona inerva a un gran número de fibras 6 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria II), rápidamente fatigables (por su metabolismo anaerobio). Se reclutan posteriormente a las fibras I en el curso de una contracción de intensidad creciente (mecanismo de gradación de la fuerza basado en el reclutamiento progresivo de unidades motoras tipo I y II) y son las primeras en atrofiarse con el envejecimiento (especialmente las II a). Son las que predominan en atletas de velocidad ("sprinters"). • Las fibras II a son intermedias entre ambos tipos, son fibras rápidas pero presentan un metabolismo tanto aerobio como anaerobio (oxidativo y glucolítico), y existen estudios que apoyan la idea de que las fibras II b se pueden convertir en II a con entrenamiento en resistencia. El perfil de tipo fibrilar de cada indivíduo viene determinado genéticamente y programado durante la etapa fetal, lo que puede dar explicación a la aparición de incontinencia urinaria en mujeres muy jóvenes, nulíparas y a la tan frecuentemente planteada pregunta: «¿la incontinencia se hereda?, mi madre y mi abuela también la padecían». OBJETIVOS Los objetivos que pretendemos con la aplicación de esta técnica varían según la patología con la que nos encontramos: • En los trastornos de la estática pélvica nuestros esfuerzos van encaminados a reforzar el sistema de sostén y a asegurar la protección instantánea durante el esfuerzo o situaciones de riesgo. • En los trastornos vesicoesfinterianos perseguimos la inhibición vesical mediante la contracción perineal voluntaria (activación del reflejo inhibidor perineo-detrusoriano), la continencia activa durante el esfuerzo y el restablecimiento instantáneo del cuello vesical en el eje de presión. 7 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria FASES Los programas de entrenamiento muscular, que son fácilmente llevados a cabo en cualquier gimnasio e incluso en casa siguiendo manuales específicos, en el caso de la musculatura perineal presenta un importante grado de dificultad ya que suele estar escasamente integrada en el esquema corporal, por lo que esta cinesiterapia pasa necesariamente por las siguientes fases: • • • • Información Identificación Terapia activa Mantenimiento Fase de información Es muy importante desde el principio del tratamiento crear un clima de empatía que nos permita ganar la confianza del paciente, no solo en nuestra aptitud profesional también en su propia capacidad para solucionar el problema mediante habilidad y dedicación. Debemos tener presente que el carácter íntimo de la zona, la desnudez y las maniobras durante las sesiones pueden producir en el paciente un cierto desagrado o incomodidad, dependiendo de nuestro tacto el que logremos vencer esa resistencia inicial. En esta fase conviene, ayudándonos de láminas, dibujos o maquetas, explicar al paciente la fisiopatogenia de la incontinencia urinaria, la importancia de una musculatura perineal en buen estado y su situación anatómica, la necesidad de su colaboración durante la terapia, haciendo especial hincapié en el hecho de que lo que vamos a realizar es un entrenamiento muscular y que por tanto el que se mantengan a largo plazo los logros conseguidos 8 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria durante el mismo dependerá de que siga dedicando algún tiempo en casa a ejercitar su periné durante el resto de su vida. Yo suelo establecerles la comparación con un gimnasio: «si usted acude regularmente a un gimnasio porque quiere tener una figura maravillosa o unos músculos espléndidos y, cuando lo consigue, deja de ir al gimnasio y no se molesta en practicar ningún tipo de ejercicio por su cuenta ¿cuánto tiempo cree que tardará en recuperar su aspecto inicial?», esto es algo que todo el mundo entiende, falta que luego sean capaces de llevarlo a la práctica. Fase de identificación Es, tal vez, la etapa de más dificultad en este tipo de tratamiento, y creo que ninguna mujer debería realizar ejercicios perineales por su cuenta sin que quien los prescribe se cerciore de que los realiza correctamente. Un 40% de las mujeres no saben contraer su periné aún después de haber recibido minuciosas instrucciones individuales. Los errores más comunes son la contracción de los glúteos, aductores y, sobre todo, los músculos abdominales, muy bien integrados por la mujer en su esquema corporal y muy ejercitados hoy por motivos estéticos. Peor aún es que un 25% invierten la orden y, en vez de contraer, empujan. Ésto, que es subsanable en un centro de reeducación perineal y debe ser eliminado antes de empezar la terapia activa, puede tener serias consecuencias fuera del mismo (es frecuente encontrar mujeres que al consultar por su problema de incontinencia reciben el consejo de contraer su periné) puesto que puede agravar la incontinencia y los prolapsos incipientes, con mayor motivo si se da en el post-parto. Podemos utilizar diferentes estrategias para enseñar al paciente cómo contraer su periné. Estas son algunas de ellas: • Interrupción del chorro de la orina. Si es una mujer lo hará sentada, con el tronco inclinado hacia delante y las piernas separadas al máximo. Debemos tener en cuenta que éste es un método de identificación y no de 9 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria ejercitación, por lo que se realizará una vez por micción, no en todas las micciones y sólo en esta fase de la terapia. No es raro encontrar mujeres a las que como única solución se les ha recomendado "cortar el chorro" varias veces por micción cada vez que vaya a orinar, lo que puede ocasionar vaciados incompletos (muchas mujeres incontinentes orinan con muy bajas presiones del detrusor dado la escasa resistencia al flujo que opone la uretra) o una micción no coordinada si la práctica se mantiene a lo largo de los años. • Tacto vaginal. En este tiempo pedimos a la paciente que contraiga el periné en un movimiento similar al que realiza para detener la micción, evitar el escape de un gas o impedir la salida del flujo menstrual. Ésto, que al terapeuta le sirve para valorar el estado perineal, la capacidad de contracción voluntaria, su intensidad y el tiempo en que es capaz de mantenerla, la existencia o no de simetría, la contracción de otros grupos musculares, la inversión de orden, la existencia de "celes" y el estado neurológico a través de la solicitación de diversos reflejos, cuando lo realiza la paciente le permite apreciar la localización y el grosor de su propio músculo. • Visualización perineal en un espejo, observando cómo asciende el periné o cómo se cierra el introito de modo simultáneo a la contracción perineal. • Palpación del centro fibroso del periné apreciando su endurecimiento durante la contracción. • Observar el movimiento de una sonda balón situada en el interior de la vagina. Si vamos a emplear biofeedback en la fase de terapia activa el mismo electrodo nos sirve para este propósito, apreciándose claramente el descenso del cable durante la contracción y su ascenso en la relajación. Durante la ejecución de cualquiera de estos recursos de identificación, la paciente situará sus manos sucesivamente en el abdomen, cara interna 10 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria de los muslos y nalgas con el fin de que descubra cualquier grado de actividad no deseado que se produzca en estas zonas. Aún así, muchas veces es difícil hacerle entender que está utilizando músculos incorrectos, en especial los abdominales, cuando no lo percibe mediante el tacto (para ésto el biofeedback de dos canales nos presta una inestimable ayuda como veremos en el apartado correspondiente). Fase de terapia activa Una vez que la paciente es capaz de reconocer y aislar la contracción perineal, en teoría podría realizar el entrenamiento en su propio domicilio. La realidad es que los resultados obtenidos de este modo son pobres y la explicación es sencilla: • El aprendizaje precisa repetición para consolidarse y no bastan unas sesiones de identificación para eliminar definitivamente las contracciones parásitas, la supervisión del terapeuta permitirá detectarlas cuando reaparezcan. • En las pacientes con un suelo pélvico muy deficiente, la contracción que son capaces de efectuar les resulta difícilmente perceptible por lo que escapa a los ajustes que efectúa el sistema de control motor durante el proceso de aprendizaje. • Si queremos incrementar la fuerza (fibras II) el entrenamiento debe hacerse a fuerza máxima o casi máxima lo que es difícil de valorar por la paciente, siendo frecuente en este punto que se ayuden de otros grupos musculares. • La intensidad del entrenamiento está controlada cuando éste se lleva a cabo en un centro de reeducación perineal, las sesiones tienen fecha, hora y duración, lo que no es fácil de poner en práctica en el hogar. 11 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria • La motivación juega un papel importante a la hora de seguir con el entrenamiento y la presencia alentadora del terapeuta, la objetivación de los progresos, la instrumentalización, etc. ayudan mucho en este aspecto. Las tasas de abandono del tratamiento en las mujeres que realizan ejercicios perineales solo en casa son importantes. Todo entrenamiento muscular parte de los siguientes principios: • Principio de especificidad: establece que aunque fuerza (fibras II) y resistencia (fibras I) aumentan con cada programa de entrenamiento, una u otra se favorecerán con programas específicos. Así la fuerza se verá favorecida con el entrenamiento anaerobio (tensión máxima o casi máxima, pocas repeticiones, velocidad) mientras que la resistencia se beneficiará con el entrenamiento aerobio (poco peso o resistencia al movimiento, muchas repeticiones y escasa velocidad). • Principio de sobrecarga: para obtener una ganancia, el sistema empleado debe sufrir una sobrecarga progresiva. Esto se consigue aumentando la intensidad del ejercicio (peso o resistencia al movimiento), la frecuencia y la duración de la actividad. La sobrecarga debe ser progresiva y adaptarse a los resultados obtenidos. En el suelo pélvico vamos a tener que trabajar ambos tipos de fibras, por tanto, fuerza y resistencia, prestando mayor o menor atención a una u otra según el perfil con que nos encontremos en cada caso. De este modo el tipo básico de ejercicios a realizar son: • Contracciones lentas, mantenidas durante 5 segundos en series de 10. Progresivamente se irá incrementando el tiempo de mantenimiento de la contracción y el número de repeticiones por serie (sobrecarga). • Contracciones rápidas, a modo de sacudidas, en series de 10 intercaladas entre las series anteriores. 12 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Se realizarán un mínimo de 2-3 series de cada, teniendo en cuenta que cada contracción debe ir seguida siempre de, al menos, el mismo tiempo de relajación. Habitualmente se utiliza una relación trabajo-reposo de 1-2 y en caso de músculos muy débiles el tiempo de reposo será aún mayor. • Contracciones contra resistencia. Se introducen en el entrenamiento cuando el periné ha adquirido ya un cierto tono. Para ello podemos utilizar los dedos del terapeuta que, mediante tacto vaginal con la palma orientada hacia la camilla, ejercen una fuerza que se opone al movimiento; los tubos de Pyrex lastrados, o los conos vaginales (que por el interés que parecen suscitar últimamente describiré aparte). Los tubos de Pyrex son similares a los tubos de ensayo, con un tapón de rosca lo que nos permite introducir agua o arena en su interior para trabajar la musculatura perineal contra resistencia. Se comercializan en diferentes calibres. Pueden utilizarse vacíos en los estadios iniciales con perinés débiles o, una vez introducido el entrenamiento en resistencia, lastrarlos con pesos progresivamente crecientes. El eje longitudinal del tubo sigue el eje vaginal, por lo que, en decúbito, este eje forma un ángulo agudo con respecto a la horizontal paralela a la mesa de examen cuando el periné está relajado, horizontalizándose y quedando paralelo a la camilla durante una contracción perineal eficaz. Una aplicación útil consiste en lastrarlos con una carga ligeramente superior al 50% de la fuerza máxima y medir el tiempo en que la paciente es capaz de mantener la contracción. Habitualmente, los ejercicios musculares del suelo pélvico se realizan siguiendo cinco etapas de complejidad creciente: • Trabajo activo del periné en decúbito. • Trabajo activo del periné modificando la posición: sentado-acuclillado-de pié. • Contracción perineal asociada a ejercicios de otros grupos musculares. 13 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria • Cierre perineal ante el esfuerzo. Consiste en la contracción perineal de modo previo y mientras se mantiene la puesta en tensión de la pared abdominal (tos, flexiones,etc). Esta maniobra protege el periné de los incrementos de presión abdominal y tiene especial interés en mujeres de vida muy activa, deportistas, etc. • Incorporación del cierre perineal al esfuerzo a las actividades cotidianas. En general, un programa de entrenamiento para aumentar la fuerza y resistencia muscular implica (según las recomendaciones del American College of Sports Medicine, (1990): Número de repeticiones: de 8 a 10 por serie. Número de series: de 2 a 3. Magnitud de la sobrecarga: esfuerzo máximo o casi máximo. Progresión de la sobrecarga: incrementos del 5-10% cuando el nivel anterior se realiza de forma adecuada. Esto puede hacerse: • Aumentando la cantidad de peso o resistencia al movimiento: en nuestro caso podemos aumentar la fuerza que nuestros dedos oponen a la contracción, incrementar el lastre en los tubos de Pyrex, pasar a un cono vaginal de mayor peso o, en el momento adecuado, modificar la posición en que se practican los ejercicios. • Aumentando el número de repeticiones. • Reduciendo el intervalo de reposo entre ejercicios. • Aumentando el número de sets completados. Duración de la sesión: superior a diez minutos (menor duración es ineficaz para aumentar la fuerza). En reeducación perineal las sesiones de cinesiterapia pueden durar perfectamente 30 minutos salvo en músculos muy débiles al principio del tratamiento. 14 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Frecuencia mínima de 2 veces por semana, menor frecuencia no es eficaz y más de 5 veces por semana no aporta excesiva ganancia. Personalmente adopto una estrategia combinada de 2 sesiones semanales en la consulta y, una vez identificado el ejercicio y eliminadas las contracciones parásitas, añado los ejercicios a realizar en el domicilio con la siguiente pauta: contracciones lentas y rápidas, en series de 10, intercaladas, durante15 minutos, dos veces al día preferentemente antes de levantarse por la mañana y al acostarse por la noche (ésto, que puede parecer un detalle sin importancia, la tiene y mucha, sobre todo en la fase de mantenimiento porque supone crear un hábito de trabajo). Duración del entrenamiento: seis meses en sujetos jóvenes o de mediana edad. Los mayores de 60 años necesitan más tiempo para adaptarse al entrenamiento por lo que en ellos la duración deberá ser mayor. Yo no tengo experiencia en el uso de la cinesiterapia como medida exclusiva de tratamiento, siempre he añadido el biofeedback como método de aprendizaje y entrenamiento, pero creo que el hacer venir a un paciente seis meses seguidos a la consulta para hacer ejercicios musculares del suelo pélvico puede resultar excesivamente pesado y costoso, por lo que con una pauta de 20 sesiones (empleando las diferentes técnicas de que disponemos), que equivalen a 2-3 meses, con ejercicios diarios en el domicilio tal y como he mencionado anteriormente, se puede, en muchos de los casos, haber conseguido un aprendizaje, una ganancia en fuerza y resistencia, una mejoría y un hábito que permita al paciente intensificar el entrenamiento en su casa y espaciar paulatinamente las sesiones en la consulta hasta cumplir con la fase de entrenamiento y pasar a la de mantenimiento. Normalmente, en las revisiones que se practican en los meses siguientes se observa cómo el paciente sigue mejorando en fuerza y resistencia. El entrenamiento produce cambios objetivables a diferentes niveles del organismo: • En el sistema nervioso se producen cambios en los mecanismos neurológicos que controlan los patrones de reclutamiento y eficacia apare- 15 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria ciendo un aumento en la frecuencia de excitación con un reclutamiento selectivo y modulación de las unidades motoras de contracción lenta/rápida y un control diferencial del patrón de descarga de la unidad motora. Estos cambios son precoces y justifican la mejoría que se observa a las pocas semanas de entrenamiento. • En el sistema musculoesquelético se produce una hipertrofia muscular con un aumento en el tamaño y número de las miofibrillas existentes e incremento de las proteínas contráctiles. Estos cambios son tardíos y necesitan meses de entrenamiento. Fase de mantenimiento En cualquier programa de entrenamiento en fuerza y resistencia se puede reducir la frecuencia y duración del mismo siempre que se mantenga su intensidad. De lo contrario se producen pérdidas de un 5% a un 10% por semana una vez concluído el periodo de entrenamiento. El suelo pélvico no es diferente en este aspecto, por lo que el esfuerzo realizado y la mejoría obtenida durante la fase de terapia activa puede verse desaparecer a las 10-20 semanas si el paciente abandona los ejercicios. Esto debemos advertírselo ya en la fase de información y supervisar la realización de ejercicios a domicilio durante la fase siguiente. Es fácil comprobar si se realizan o no (pocos pacientes que no los hacen lo confiesan, suelen contestar vagamente a nuestras preguntas al respecto) por la ganancia apreciada. El practicar los ejercicios a domicilio durante la fase de terapia activa tiene una doble ventaja: aumenta la intensidad del entrenamiento, por lo que aumenta la ganancia, y crea un hábito de trabajo introduciéndolo en el esquema vital, con lo que se facilita su práctica durante la fase de mantemiento. Es algo parecido a lavarse los dientes después de cada comida, una práctica que, inicialmente, es de higiene, suficientemente repetida y asociada 16 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria en un breve intervalo de tiempo a un evento, la comida, pasa a condicionarse a dicho evento llegando a sentirnos ligeramente incómodos cuando, por ejemplo, comemos fuera de casa. Esto constituye la base del aprendizaje asociativo, por lo que, como decía al principio, las diferentes técnicas de la reeducación perineal se imbrican y aquí aparece la cinesiterapia asociada a las técnicas de modificación de conducta. Yo, en esta fase, mantengo la pauta de ejercicios a domicilio que establecí en la fase anterior: 2 veces al día, al acostarse y al levantarse (en mujeres jóvenes, con hijos pequeños, o que trabajan fuera de casa, puede resultar más cómodo sustituir la mañana por la tarde), mínimo 15 minutos cada vez, contracciones lentas y rápidas en series de 10 alternantes. Hay quien recomienda practicar los ejercicios cada vez que se encuentren un semáforo en rojo, cuando suene el teléfono, esperen el ascensor o cosas similares que se repiten frecuentemente a lo largo del día. Me parecen ocasiones aptas para unas cuantas contracciones rápidas, pero no para la concentración que requiere contar el tiempo de mantenimiento de una contracción lenta y el número de contracciones realizadas, prestar atención a los abdomminales, etc. En cualquier caso, es un hábito saludable que se puede añadir a la pauta anterior. CONOS VAGINALES Diseñados por Plevnik en 1985 como método de valoración y entrenamiento de la musculatura perineal, consistían inicialmente en un juego de 9 conos de igual tamaño pero cuyos pesos se van incrementando gradualmente del primero al noveno (Figura 2). Se introducen en la vagina con la base hacia arriba, mientras que del otro extremo del cono surge un hilo que permite su posterior extracción. Hoy se encuentran fácilmente disponibles en las farmacias en sets de 5. 17 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Figura 2 En bipedestación, el cono tiende a caer por acción de la gravedad, lo que elicita un reflejo de contracción o una contracción voluntaria para mantenerlo en su sitio, siendo ésta percibida por la paciente por lo que se le atribuye un efecto de feedback. Los conos se prueban con la mujer de pié, paseando. En estas condiciones se distingue entre: • Peso pasivo. Es el cono de mayor peso que la paciente es capaz de mantener un minuto sin contracción voluntaria del periné. • Peso activo. Es el máximo peso mantenido durante un minuto mediante contracción perineal voluntaria. 18 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Los ejercicios se inician con el peso pasivo que la paciente deberá mantener durante 15 minutos, mientras realiza sus actividades habituales, en dos ocasiones al día. Cuando consiga varios éxitos sucesivos pasará al peso inmediatamente superior. Los conos se pueden introducir durante la fase de terapia activa para realizar contracciones contra resistencia y para el aprendizaje del cierre perineal al esfuerzo pues cualquier aumento de presión abdominal empuja el cono hacia el exterior. También pueden añadirse a los ejercicios en la fase de mantenimiento. En mi experiencia, el principal inconveniente de este método es que el número del cono que la mujer es capaz de retener no siempre correlaciona con su estado perineal, lo que puede deberse a variaciones en el eje vaginal o a lasitud de las paredes vaginales que permitan al cono alojarse transversalmente. BIOFEEDBACK El término "biofeedback", que se ha traducido al castellano como biorretroalimentación, biorretroacción o bioinformación, entre otros, consiste en el empleo de instrumentos monitores para hacer conscientes funciones biológicas que habitualmente no lo son, haciendo posible de este modo su control o modificación por parte del sujeto. El aparato de biofeedback capta mediante sensores la señal producida en el organismo, la amplifica y filtra de posibles interferencias, procesándola de diferentes modos y la convierte en señales normalmente audibles y/o visuales, lo que facilita al individuo información sobre la actividad bioeléctrica de su propia respuesta fisiológica. (Tabla 1) 19 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria BIOFEEDBACK Elementos y fases del proceso SENSOR APARATO BIOFEEDBACK - Transforma - Amplifica - Procesa y simplifica - Convierte en señales auditivas y/o visuales SUJETO Proporciona INFORMACIÓN al sujeto sobre la actividad bioeléctrica de su respuesta fisiológica Tabla 1 Esta técnica, aplicada en diversos campos de la psicología y la medicina, se ha mostrado altamente eficaz en el tratamiento de incontinencia urinaria, tanto para fortalecer la musculatura perineal como para reconocer y controlar las inestabilidades vesicales. Según el problema a tratar podemos utilizar los siguientes tipos de biofeedback: • muscular • vesical • vesico-esfinteriano 20 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria BIOFEEDBACK MUSCULAR El biofeedback muscular es un tipo de cinesiterapia, pues se basa en la realización de ejercicios musculares del suelo pélvico asistidos o practicados con la monitorización de un equipo, más o menos sofisticado, de biofeedback. EVOLUCIÓN DE LOS EQUIPOS DE BIOFEEDBACK El primer instrumento de biofeedback aplicado a la musculatura perineal fue el perineómetro de Kegel, que consiste en una cámara de aire de 6 a 8 cm. de longitud y 2 cm. de diámetro conectada a un manómetro graduado siguiendo una escala de 0 a 100 mm. de mercurio (Figura 3). El cilindro se introduce en la vagina y cuando la paciente contrae el periné se produce una oscilación de la aguja del manómetro que marca la amplitud de la contracción (veremos más adelante cómo ésto no es del todo exacto). Figura 3 21 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Desde entonces hasta hoy los avances tecnológicos han ido perfeccionando los equipos de biofeedback y así, del registro de los cambios de presión vaginal ocasionados por la contracción perineal se ha pasado al registro electromiográfico de los potenciales eléctricos producidos por la contracción muscular , lo que permite una valoración más precisa de los diferentes niveles de actividad muscular, control neuromuscular, etc. Inicialmente estos aparatos disponían de un solo canal de medición pero, desde hace algunos años ya, disponemos de equipos informatizados con dos o más canales, lo que nos permite monitorizar simultáneamente la actividad del suelo pélvico y la de otros grupos musculares (especialmente los abdominales) que pudieran estar interfiriendo. Más adelante veremos qué características debe cumplir un instrumento de biofeedback para permitir un correcto aprendizaje. Básicamente, un equipo de biofeedback consta de tres unidades claramente diferenciadas: • El sensor o captador de la señal (Figura 4). Sonda hinchable (presión) o electrodo que habitualmente es intracavitario (vaginal en mujeres, anal en varones), utilizándose en niños electrodos de superficie colocados a ambos lados y un poco por encima del margen anal. Para el registro de la actividad de otros grupos musculares se utilizan también electrodos de superficie situados en la zona correspondiente. Siempre se coloca un electrodo superficial de referencia (actividad cero). • La unidad central, procesa los datos recogidos por el sensor expresando en microvoltios la amplitud de los potenciales eléctricos captados. Existen diferentes variables en este proceso que podemos manipular según los progresos alcanzados por el paciente. La integración o promedio de la actividad eléctrica captada en un tiempo dado que fijemos nos permitirá valorar el grado de control neuromuscular; la sensibilidad o ganancia nos permite elegir el nivel de amplificación de la señal registrada (de este modo, aún en perinés muy debilitados, trabajando con una gran ampliación, el paciente puede visua- 22 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria lizar su contracción); la velocidad con que se solicita el ejercicio, que en los equipos informáticos viene dada por el tiempo que tarda la señal en barrer una pantalla y pasar a la siguiente, nos permite trabajar con sobrecarga; el tiempo de trabajo/reposo por ejercicio; el tiempo de reposo entre series; alternar con electroestimulación, etc. Otra ventaja importante en los equipos actuales es que podemos diseñar curvas patrón por las que el individuo intentará situar su propio trazado, lo que le proporciona un modelo de ejecución correcta con el que comparar y así corregir errores. • La unidad de paciente, que le proporciona biofeedback visual mediante luces de colores dispuestas en corona o en barra que se van encendiendo progresivamente de modo proporcional al grado de contracción y a la inversa durante la relajación, o mediante el trazado en color de su actividad electromiográfica que deberá situar en la curva programada. Un altavoz proporciona información auditiva en forma de tono audible que varía también de forma contínua a lo largo de toda la gama de respuesta producida por el sujeto. El biofeedback juega un papel importante en la realización de ejercicios musculares del suelo pélvico tanto en la fase de identificación (aprendizaje) como en la de terapia activa. Figura 4 23 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria BASES NEURALES DEL CONTROL MOTOR El sistema nervioso es una estructura jerárquicamente organizada de modo que existe una gradación en sentido descendente en cuanto a la complejidad de las funciones que asumen los diferentes niveles de la jerarquía. Los sistemas responsables del control motor están organizados de esta manera jerárquica. El nivel superior de la jerarquía motora lo constituye la corteza cerebral, en ella reside la capacidad para planificar o programar los actos motores, y en la elaboración de estos planes puede, en virtud de la experiencia previa, realizar ajustes que se anticipen al desarrollo del propio acto motor. C. SOMATOSENSORIAL C. VESTIBULAR Y AUDITIVA C. VISUAL C. MOTORA C. LÍMBICA CORTEZA DE ASOCIACIÓN PARIETAL POSTERIOR Integra los estímulos sensoriales con el estado motivacional CORTEZA DE ASOCIACIÓN PREFRONTAL DORSO-LATERAL Toma la decisión de iniciar los movimientos voluntarios ÁREAS PREMOTORAS Planificación de los movimientos C. PARIETAL POST. SMA. AUDITIVO SMA. VISUAL ÁREA MOTORA SUPLEMENTARIA Programación y coordinación de movimientos complejos CORTEZA PREMOTORA Programación motora. Sólo se activa cuando se realiza un movimiento guiado por un estímulo externo C. SOMATOSENSORIAL C. SOMATOSENSORIAL PRIMARIA (Retroalimentación) ÁREA MOTORA PRIMARIA Inicio del movimiento (la frecuencia de disparo de neuronas individuales, código temporal, codifica la fuerza de la contracción muscular) TÁLAMO (N. VENTRAL POSTERO-LAT.) Copia de las órdenes eferentes Propiocepción MOVIMIENTO Tabla 2 24 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria En la Tabla 2 vemos, de modo simplificado, la importancia que tienen las aferencias visuales y auditivas, además de las somatosensoriales (propioceptivas) a las distintas áreas corticales que intervienen en el control motor, lo que les aporta una información contínua de las consecuencias de sus órdenes motoras en el propio cuerpo y en el entorno. Como, además, cada una de ellas recibe una copia de las órdenes que se están dando desde los sucesivos niveles inferiores, pueden establecer comparaciones entre la estrategia inicial, las órdenes descendentes, sus consecuencias y modificar la programación motora si detectan un error aún antes de que llegue a producirse el movimiento inicialmente programado (ajuste anticipatorio basado en el errror que se adquiere con el aprendizaje de una habilidad motora). EL BIOFEEDBACK EN LA FASE DE IDENTIFICACIÓN En la Figura 5 podemos apreciar cómo actúan sobre el aprendizaje motor los diferentes métodos de realización de ejercicios musculares del suelo pélvico: Figura 5 25 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria • Los pacientes que realizan ejercicios sólo en el domicilio no tienen ningún modelo de ejecución correcta si no han sido instruidos para ello. La única información que reciben las áreas corticales en este caso es la propioceptiva (cinestésica), por lo que sólo los pacientes capaces de realizar una contracción suficiente dispondrán de éste parámetro comparativo. • Los conos vaginales elicitan una contracción perineal, refleja o voluntaria, con lo que informan a la corteza a través de la vía propioceptiva. • Los pacientes que realizan cinesiterapia ayudados por el terapeuta, disponen, además, de la voz del profesional que les orienta acerca de lo adecuado de la contracción. Aquí aparece un elemento de biofeedback, la voz, que, de alguna manera, monitoriza e informa al sujeto acerca de su actividad. (Explicaré después las diferencias que existen entre este feedback binario proporcionado por el terapeuta y el proporcionado por un instrumento de biofeedback analógico). • Los pacientes que realizan los ejercicios asistidos por un equipo de biofeedback reciben información no sólo propioceptiva, también visual y auditiva, con lo que las áreas corticales obtienen un mayor número de aferencias que les permiten una mejor comparación y reparación del error. Incluso los pacientes con contracciones iniciales muy débiles que podrían escapar a la propiocepción pueden aprender gracias a la amplificación de la señal que nos permite el equipo. Si, además, podemos programar curvas, el paciente dispondrá de un modelo de ejecución correcta. A estas alturas tenemos ya un lío enorme: todo el mundo habla de biofeedback y resulta que casi todo es biofeedback. El terapeuta puede actuar como biofeedback, los equipos de biofeedback van de lo más sencillo, como el perineómetro de Kegel, a los de registro electromiográfico que pueden ser de luces, de curvas y de un sólo canal o de dos , y todos ellos están actualmente disponibles en el mercado. ¿Hay algo que nos oriente a la hora de valorar dife- 26 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria rencias?. Hemos visto ya los diferentes niveles de retroinformación que proporcionan cada uno de estos métodos de reeducación perineal, ésta es ya una gran diferencia. Pero también la información suministrada, en sí misma, presenta variables importantes que influyen en el aprendizaje. En la Tabla 3 vemos las diferencias en cuanto a la calidad de la información entre el feedback binario proporcionado por el terapeuta (también hay equipos de biofeedback de este tipo, en los que sólo se enciende la luz cuando se produce la contracción o ésta supera un criterio preestablecido) y el feedback analógico suministrado por los equipos de biofeedback descritos anteriormente. De todas las cualidades analizadas (en todas ellas sale mejor parado el biofeedback analógico como método de aprendizaje) me gustaría hacer especial hincapié en la consistencia. Uno de los requisitos para que se produzca un aprendizaje adecuado es que la información suministrada sea un fiel reflejo del parámetro que se supone que mide. En el caso del terapeuta está sometido a un cierto grado de error en su apreciación, y en el caso del biofeedback de un sólo canal existe el inconveniente de que el incremento de la presión vaginal o el incremento del trazado electromiográfico no son específicos de la contracción perineal, sino que la contracción de otros grupos musculares, entre ellos los abdominales, aumentan dichos parámetros. Por lo tanto, sólo los equipos de dos canales de registro retroinforman de manera consistente, lo que es importante no sólo de cara al aprendizaje sino por los efectos perjudiciales que puede suponer el entrenar con un ejercicio inadecuado. CUALIDAD DE LA INFORMACIÓN FEEDBACK VERBAL FEEDBACK ANALÓGICO TIPO BINARIA CUALITATIVA GRADUADA CUANTITATIVA FRECUENCIA INTEMITENTE CONTINUA VELOCIDAD RETRASADA INMEDIATA PRECISIÓN REDUCIDA ELEVADA CONSISTENCIA RELATIVA OBJETIVA Tabla 3 27 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria EL BIOFEEDBACK EN LA FASE DE TERAPIA ACTIVA El biofeedback nos permite trabajar: • Contracciones lentas (Figuras 6 y 7). • Contracciones rápidas a fuerza máxima (reto con la máquina) (Figura 8). • Contracciones mantenidas al 50% de la fuerza máxima (Figura 9). • Ejercicios en diferentes posiciones. Todo ello sin movilizar otros grupos musculares (lo que sería detectado inmediatamente por el segundo canal de registro si el equipo lo tiene) (Figura 10). • Cierre perineal al esfuerzo (Figura 11). Figura 6 La duración de la sesión puede ser de hasta 40 minutos en dos bloque de 20, intercalando un descanso de 15 minutos (además, lógicamente de los tiempos de reposo entre ejercicios y entre sets completados). La frecuencia suele ser de dos sesiones semanales. Entre las sesiones el paciente realiza ejercicios en su casa tal y como he descrito en el apar- 28 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Figura 7 Figura 8 tado de cinesiterapia. A la duración del tratamiento, unas 20 sesiones, ya he hecho también referencia en dicho apartado. Mencionar aquí que los pacientes que realizan los ejercicios con biofeedback presentan una más rápida mejoría, lo que puede estar relacionado con los cambios neurológicos precoces inherentes al proceso de aprendizaje. 29 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Los ejercicios durante la fase de mantenimiento son también los descritos para la cinesiterapia, si bien en los pacientes que han sido tratados con biofeedback se aprecia una mayor continuidad en esta fase. Figura 9 Figura 10 30 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Figura 11 INDICACIONES • Incontinencia urinaria de esfuerzo. • Prolapsos. En ambos casos como único tratamiento o , cuando esté indicada la cirugía, como preparatorio a la misma permite mejorar sus resultados y en el postoperatorio para que éstos se mantengan un mayor periodo de tiempo. • Incontinencia urinaria mixta. • Embarazo y postparto (tratamiento y prevención de la incontinencia, prolapsos y demás trastornos de la estática pélvica; recuperación perineal antes de la realización de ejercicios abdominales). • Prostatectomía (prevención y tratamiento de la incontinencia urinaria). • Enuresis. • Síndrome miccional por hipertonía perineal. • Disfunciones sexuales: vaginismo, anorgasmia, dispareunia, síndrome de congestión pélvica. 31 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria BIOFEEDBACK VESICAL Se aplica al tratamiento de la incontinencia urinaria por inestabilidad del detrusor y su objetivo es que el sujeto reconozca las contracciones involuntarias de su vejiga y sea capaz de inhibirlas mediante una contracción perineal voluntaria que desencadenará el reflejo III de Mahoni o inhibidor perineo-detrusoriano. Esto implica: • Un periné con suficiente capacidad contráctil. • Ausencia de inversión de orden perineal. • Integridad de los centros de la micción y vías de conducción. El biofeedback vesical precisa de un equipo de urodinámica. En el papel de registro o en la pantalla el paciente podrá objetivar: • La actividad vesical a través del canal de presión diferencial. • La intensidad de su contracción perineal voluntaria, que se reflejará en el trazado electromiográfico. • La actividad de la musculatura abdominal a través de la línea de presión abdominal que deberá peranecer inalterable a lo largo de la contracción perineal. La presión vesical convenientemente amplificada y convertida en señal de frecuencia constituye, a través de un altavoz, el feedback auditivo. El sujeto debe permanecer atento a la señal vesical para observar la aparición de la contracción involuntaria del detrusor, intentar percibir las sensaciones que le acompañan, lo que le permitirá identificarlas en ausencia del biofeedback, y en ese momento realizar una potente contracción perineal destinada a inhibir la vesical. (Figura 12). 32 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Figura 12 En un principio y como en todo aprendizaje mediante biofeedback, el sujeto estará pendiente de las dos señales, visual y auditiva. Progresivamente se suprimirá el feedback visual para, al final del tratamiento, prescindir de toda señal externa. Las sesiones suelen durar una hora y tienen una periodicidad semanal. El paciente cumplimentará un diario miccional entre las sesiones, lo que nos permitirá apreciar la mejoría clínica subjetiva. La duración del tratamiento es de 6 a 8 sesiones siguiendo la siguiente secuencia: 33 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria • Identificación del ejercicio sin llenado. Se explica al paciente cómo debe contraer el periné en el momento en que empieza a ascender la presión vesical. Veíamos en los apartados anteriores que el aprender a realizar una contracción perineal adecuada puede resultar difícil. Por eso no tiene sentido tener al paciente sondado, llenándole la vejiga mientras no sabe ejecutar una contracción correcta. Los pacientes con un periné débil o con mala identificación deberán realizar previamente unas sesiones de cinesiterapia o biofeedback de suelo pélvico. • Llenado lento. Se inicia la cistomanometría a una velocidad de llenado lento, más fisiológica. En ancianos se puede proceder al llenado fraccionado mediante pequeñas emboladas de agua destilada o suero fisiológico que hacen aparecer la contracción vesical. • Llenado rápido y provocación vesical. Cuando el paciente ha aprendido a inhibir las contracciones vesicales que aparecen bajo condiciones de llenado "fisiológicas", pasamos a realizar las sesiones de cistomanometríabiofeedback a una velocidad de llenado mayor para provocar al detrusor. Podemos intentar otras maniobras de provocación como el dejar correr el agua del grifo, hacer que el paciente toque agua mientras se practica el llenado, etc. BIOFEEDBACK VESICOESFINTERIANO Se utiliza en el tratamiento del síndrome de micción no coordinada o pseudodisinergia vesicoesfinteriana. Los pacientes suelen ser niños/as, aunque no siempre, con un patrón miccional inadecuado que consiste en la contracción del esfínter uretral durante todo el tiempo o parte de la micción, lo que se manifiesta urodinámicamente con distintos patrones de flujo, flujo urinario muy bajo, entrecortado,o con aumentos bruscos, con un trazado electromiográfico de actividad durante toda o diferentes fases de la micción. 34 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Aquí lo que pretendemos es que el paciente mejore su flujo miccional aprendiendo a relajar el esfínter uretral. Por lo tanto, lo que vamos a monitorizar va a ser: • La curva de flujo mediante flujometría. • La actividad del esfínter mediante electomiografía. Habitualmente utilizamos electrodos de superficie, convenientemente situados en el periné (un poco por encima y a ambos lados del margen anal), bien sujetos mediante tiras de esparadrapo asegurándonos de que no se junten colocando una gasa entre ellos. La secuencia del tratamiento es la siguiente: • Las primeras sesiones se dedican a la identificación del esfínter y de su estado de contracción y relajación. El paciente aprende a contraerlo voluntariamente y a relajarlo, concentrándose en percibir las sensaciones asociadas a sus diferentes estados de actividad. • Sesiones de biofeedback flujometría/EMG en la posición que al paciente le resulte habitual. El paciente intenta elevar la curva de flujo mediante la disminución del trazado o silencio electromiográfico. A veces nos encontramos con niños a los que se les ha acostumbrado a orinar sentados, en un intento de los padres de conseguir una mejor relajación, pero ésto empieza a ocasionarles problemas con los amigos, en el colegio, etc., por lo que deberemos continuar con sesiones de biofeedback como las anteriores pero en bipedestación. Éstas suelen crear más dificultad técnica, pues los electrodos tienden a juntarse aunque el paciente separe las piernas y se incrementa la actividad de otros grupos musculares próximos en un intento de reajustar la postura o porque son niños inquietos, lo que interfiere en el trazado electromiográfico. 35 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Hay autores que realizan 2 llenados vesicales por sesión para obtener 3 registros en cada visita del paciente al centro. Yo prefiero hacer solo una flujometría/EMG por sesión, con micción espontánea por llenado fisiológico. Se realizan 2-3 sesiones por semana, y si se procura citar al niño simpre a la misma hora , con un calendario miccional previo puedes valorar el tiempo que necesita estar sin orinar para venir a la consulta con suficiente, no excesivo, deseo miccional consiguiendo volúmenes adecuados y suficientemente homogéneos a lo largo del tratamiento. En muchos casos el niño no se ha responsabilizado aún de su propia micción, los padres están excesivamente pendientes y son los que le recuerdan que debe ir a orinar, por lo que es conveniente que en casa cumplimente un diario miccional, que le permita prestar atención a sus sensaciones vesicales e introducir unos hábitos miccionales saludables, y a nosotros, como siempre, valorar los progresos. ELECTROESTIMULACIÓN La electroestimulación en el campo de la incontinencia urinaria pretende restablecer la función de componente estanco que vejiga y uretra ejercen durante la fase de llenado favoreciendo el equilibrio entre los diferentes reflejos que en condiciones de normalidad aseguran la continencia. BASES NEUROFISIOLÓGICAS Control neurológico de la micción El control neurológico de la función vésico-uretral es a la vez somático (voluntario) y autónomo, y depende de una triple inervación: (Figura 13) 36 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Uretra: • Esfínter liso: dependiente del simpático. Rico en receptores α, cuya activación ocasiona contracción uretral. La vía periférica (aferente sensitiva y eferente motora), la vehiculiza el nervio hipogástrico. El núcleo reflejo medular se encuentra en el centro simpático dorso-lumbar (metámeras D10-L2). • Esfínter estriado y músculos del suelo pélvico: dependientes del somático. La vía periférica discurre por el nervio pudendo interno. El centro reflejo medular es el núcleo somático sacro situado en las metámeras S2-S4. Vejiga: • Trígono y cuello: igual que el esfínter liso uretral. • Cuerpo vesical: - Inervación simpática con receptores de tipo β cuya activación provoca relajación vesical. Las vías son las descritas para el esfínter liso de la uretra. - Inervación parasimpática cuya vía periférica la constituye el nervio erector o pélvico. El centro reflejo se sitúa en la médula, metámeras S2-S4, núcleo parasimpático sacro. D 10 Simpático Recep. nicotina Recep. M 1 L2 S2 S4 Parasimpático Vejiga Plexo M3 N. Pélvico Beta β Alfa Somático N. Pudendo Recep. específico de acetilcolina α Esf. interno Esf. externo Figura 13 37 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Transmisión de la información en el sistema nervioso Las células nerviosas se comunican entre sí y con otras células como las musculares o las glandulares gracias a la generación y transmisión de impulsos eléctricos. La capacidad de las células para responder mediante impulsos eléctricos a la estimulación física se llama excitabilidad. Las células nerviosas tienen muy acentuada esta propiedad debido a que ciertas proteínas de su membrana, canales iónicos sensibles al voltaje, son capaces de alterar rápidamente la distribución de cargas eléctricas que existe a uno y otro lado de la membrana, generando corrientes eléctricas que se transforman en señales susceptibles de ser transmitidas a otras células. Potencial de reposo: la membrana axonal, en reposo, presenta una diferencia de potencial de aproximadamente -70mV. Esto quiere decir que el interior del axón (rico en potasio, K+, y aniones proteicos) es más negativo que el exterior (rico en sodio, Na+, y cloro, Cl-). Potencial de acción: cuando la neurona recibe un estímulo (en forma de cargas eléctricas, que es el tipo de mensaje que reconoce la membrana axonal) que es capaz de de positivizar (despolarizar) a la membrana hasta que su diferencia de potencial alcanza un valor de aproximadamente -55mV, umbral, rápidamente se desencadenan una serie de mecanismos en cascada que conocemos como potencial de acción. Los canales de sodio se abren y este ion entra masivamente al interior de la célula. La distribución de cargas eléctricas se vuelve inversa a la situación de reposo y el interior se vuelve positivo alcanzándose una diferencia de potencial de +40mV, acmé, momento en el que vuelve a aumentar la permeabilidad al K+ con lo que este se precipita hacia el exterior hasta que el interior de la membrana vuelve a negativizarse y se recupera el potencial de reposo, repolarización. (Figura 14) Periodo refractario: una vez producida la despolarización, hasta 38 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria que la neurona no se repolariza de nuevo hay un periodo en que no pueden producirse nuevos potenciales de acción cualquiera que sea la intensidad del estímulo, periodo refractario absoluto. Posteriormente se produce el periodo refractario relativo en el cual la fibra nerviosa puede disparar otro potencial de acción siempre que el estímulo sea superior al umbral. Esto hace que el potencial de acción siempre se propague hacia adelante desde el punto de inicio y no hacia atrás. Figura 14 El potencial de acción sigue el principio del todo o nada: si un estímulo es suficiente para alcanzar el umbral, el axón disparará un potencial de acción, si no llega al umbral no se disparará potencial de acción. El potencial de acción se propaga a lo largo del axón a una velo- 39 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria cidad que dependerá del diámetro del axón (a mayor diámetro mayor velocidad de conducción) y de las capas de mielina que lo envuelven (los axones mielinizados presentan una mayor facilidad para alcanzar el umbral de despolarización y la frecuencia y rapidez de transmisión del impulso es mayor que en los axones no mielinizados, esto es debido a que la mielina actúa como un condensador eléctrico atrapando cargas). En los axones mielinizados, el potencial de acción se regenera en cada nódulo de Ranvier (conducción saltatoria). Transmisión sináptica: Cuando el potencial de acción llega al terminal presináptico se produce la liberación del neurotransmisor (transmisión química) que al interactuar con el receptor de la membrana postsináptica ocasionará un cambio en la permeabilidad de esta última. Si el neurotransmisor es excitador ocasionará una pequeña positividad en el interior de la membrana postsináptica que se transmitirá pasivamente por el soma neuronal hasta alcanzar el cono axónico. Si al llegar allí y ser integrados con los otros potenciales postsinápticos que están llegando en ese momento desde otros contactos sinápticos (sumación espacial) o en un breve espacio de tiempo (sumación temporal) la magnitud de la despolarización es tal que alcanza el umbral del axón, este disparará el potencial de acción, con lo que el mensaje se transmite a través de esta segunda neurona. Un tipo especial de sinapsis es la que realizan la neurona motora con la fibra muscular, unión neuromuscular. Cuando un axón motor se ramifica dentro del músculo establece sinapsis con muchas fibras musculares, a esto se le llama unidad motora y es la unidad básica del funcionamiento muscular. Los terminales sinápticos de las motoneuronas α penetran en una zona especializada de la membrana de la fibra muscular que se denomina placa terminal. El neurotransmisor liberado es la acetilcolina que se une a receptores nicotínicos abriendo canales de Na+ y K+ lo que origina el potencial de placa terminal, que después de un complejo proceso ocasiona la contracción muscu- 40 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria lar. Medida de la excitabilidad Umbral: es el momento de la despolarización de la membrana el cual, una vez alcanzado, da lugar al potencial de acción. Reobase: es la intensidad mínima del estímulo capaz de producir una respuesta propagada. Cronaxia: es el tiempo mínimo que debe aplicarse a un estímulo, doble de la reobase, para obtener una respuesta propagada. En función de estos parámetros y, sobre todo del diámetro de los axones (que como veíamos influye en la velocidad con la que conducen el estímulo), las fibras nerviosas se clasifican, en orden decreciente de diámetro, habitualmente en A (Aα, Aβ, Aγ y Aδ), B y C. ( A y B son mielínicas, las C son amielínicas). En el tema que nos ocupa: • Esfínter estriado: tanto las neuronas motoras α como las aferencias cinestésicas son fibras Aα. • Aferencias sensitivas de los mecanorreceptores de la piel: fibras Aβ. • Aferencias sensitivas de los receptores del dolor punzante, temperatura y parte de la sensibilidad táctil: fibras Aδ. • Aferencias sensitivas de los receptores del dolor constante y temperatura: fibras C. • Sistema nervioso autónomo: las fibras eferentes son de tipo B, 41 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria las aferentes son de tipo C. Con arreglo a todos estos parámetros de excitabilidad, y atendiendo al tipo de incontinencia que debamos tratar elegiremos los patrones de electroestimulación. MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA ELECTROESTIMULACIÓN FUNCIONAL La electroestimulación del suelo pélvico, si bien actúa directamente por estímulo de los axones motores de la zona donde éste se aplica, ejerce su mecanismo de acción fundamentalmente a través de la activación refleja. Lo que nos impone como condición para practicarla que el arco reflejo espinal esté conservado. La estimulación eléctrica de las aferencias sensitivas del nervio pudendo ocasiona de modo reflejo una contracción del suelo pélvico y una inhibición vesical, la primera se objetiva porque es visible desde el exterior. Así, según el tipo de incontinencia a tratar nos interesará favorecer uno u otro reflejo, por lo que elegiremos los parámetros de corriente más adecuados para estimular al tipo de fibras que en él participan. ¿Cúales son las vías reflejas que se elicitan?: En la incontinencia urinaria de esfuerzo, tanto la aferencia (sensitiva) como la eferencia (motora) la constituyen las fibras correspondientes del nervio pudendo. En la inestabilidad del detrusor podrían activarse dos vías reflejas: • En una la aferencia son las fibras pudendas sensitivas y la eferencia el nervio hipogástrico. • En la otra la aferencia sería el nervio erector o pélvico y la efe- 42 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria rencia el hipogástrico. ¿Qué ventajas supone la activación refleja sobre la directa? • Un orden de reclutamiento de unidades motoras más fisiológico. • Una mayor plasticidad pues el centro reflejo espinal puede coordinar la contracción individual de los músculos y sus partes. • Puede activar un mayor número de músculos. • No sobrepasa los mecanismos protectores, como la fatiga. ¿Cuáles son los efectos de la electroestimulación del suelo pélvico? • En la incontinencia urinaria de esfuerzo se produce una hipertrofia de las fibras musculares del suelo pélvico y un incremento en su capacidad oxidativa y glucolítica. • En la inestabilidad del detrusor se produce una desaparición o atenuación de las contracciones no inhibidas, habiéndose descrito un incremento en la actividad de los receptores β adrenérgicos. ¿Qué parámetros de estimulación utilizamos? • Tipo de corriente: De baja frecuencia. Bifásica de media nula, para evitar los efectos de electrolisis y depósito de iones. • Frecuencia del estímulo: según el tipo de fibras que queramos estimular. Parece haber acuerdo en que las frecuencias más adecuadas para la incontinencia de esfuerzo se sitúan por encima de los 50 Hz, mientras que en la inestabilidad del detrusor es preferible utilizar frecuencias de entre 5 y 10 Hz. • La longitud del impulso varía entre 0,2 y 0,5 ms. • La amplitud (intensidad) siempre será la máxima tolerable sin sentir dolor (infraumbral doloroso). • La duración del tren de ondas será de, al menos, 0,5 segundos y el tiempo de reposo entre dos trenes no será inferior al de dicha duración. Suelen utilizarse tiempos de reposo dobles a los de trabajo para evitar fatiga. 43 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria TIPOS DE ESTIMULADORES Y MODALIDADES DE TRATAMIENTO Los primeros instrumentos para la electroestimulación del suelo pélvico datan de los años 60. Caldwell, en 1963, introdujo los estimuladores implantados quirúrgicamente que constaban de dos electrodos que se anclaban en el músculo estriado, a ambos lados de la uretra y estaban conectados a un receptor alojado debajo de la piel el cual recibía los estímulos de un generador externo. Este tipo de estimuladores tuvo escasa aceptación, por lo que su uso fue abandonado. Hoy se vuelven a implantar electrodos por vía quirúrgica para estimular directamente las raíces sacras, estimulación central, que por ser una técnica y un principio diferente será descrita por otros autores en el capítulo de neuromodulación. Estimuladores para tratamiento ambulatorio: Utilizan electrodos intravaginales o intraanales conectados a un generador externo de impulsos. Los parámetros de estimulación suelen ir programados según patologías y el paciente solo tiene que manipular los mandos de puesta en marcha/apagado (muchos de ellos se desconectan automáticamente cuando se cumple el tiempo programado) e intensidad (hasta alcanzar un nivel confortable). La fuente de alimentación es una pila, por lo que son aparatos de tamaño reducido y suelen llevar un indicador del nivel de batería disponible. Normalmente se utilizan en casos en los que el paciente no puede acudir a un centro especializado para seguir un protocolo integrado de reeducación perineal. Requieren de una electroestimulación a largo plazo y suelen utilizarse varias horas al día, seguidas o en periodos de 15-20 minutos varias veces al día, durante más de tres meses. 44 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Estimuladores externos para uso en centros especializados: Son aparatos de electroterapia especialente preparados para el tratamiento individualizado del paciente ya que nos permiten modificar cada uno de los componentes del estímulo en virtud del caso a tratar e incluso para un mismo paciente a lo largo de la sesión. Los electrodos que utilizan suelen ser bipolares (intravaginales, intraanales), pero también, en ciertos casos se utilizan cutáneos o puntuales. Podemos utilizar los mismos del biofeedback. La pauta más habitual de tratamiento es utilizar un único electrodo (anal o vaginal) durante 15-20 minutos por sesión, con una periodicidad de 2-3 sesiones por semana. La electroestimulación perineal se asocia al resto de técnicas que hemos visto anteriormente (yo suelo practicar sesiones combinadas de 20 minutos de electroestimulación, 10-15 de descanso y 20 minutos más de ejercicios con biofeedback). La duración del tratamiento suele ser entre 10 y 20 sesiones, aunque las incontinencias mixtas pueden requerir más. Una modalidad de tratamiento es la llamada electroestimulación funcional aguda máxima, en la que se utilizan dos o tres electrodos simultánealmente, vaginal, anal y de aguja. La intensidad es siempre la máxima soportable, por lo que hay autores que la realizan bajo anestesia. La duración de la sesión es inferior a 20 minutos y se realizan 2 a 4 sesiones por mes hasta alcanzar la mejoría. EFECTOS SECUNDARIOS Y CONTRAINDICACIONES Los efectos secundarios de la electroestimulación aparecen con muy escasa frecuencia y no revisten gravedad. Se le considera una técnica inno- 45 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria cua. Están referidos los siguientes: Algias pélvicas y perineales, son más bien iniciales y desaparecen a las pocas sesiones de tratamiento. Igual que las parestesias que pueden aparecer en la zona correspondiente a la metámera S1. Tal vez con una cierta mayor frecuencia aparezca irritación de la mucosa vaginal. Las contraindicaciones son: • La denervación total del suelo pélvico. En casos de denervación parcial se ajustan los parámetros del impulso a las características de las fibras indemnes. • La obstrucción uretral y retención importante de orina. • El reflujo vesicoureteral. • Las vejigas con baja acomodación. • La infección urinaria. • Las metrorragias. • Ciertos tipos de marcapasos. CORRIENTES INTERFERENCIALES Aunque las podría haber incluído con los electroestimuladores externos para tratamiento en un centro especializado, dado que los parámetros de corriente que utiliza son algo distintos, las menciono aparte. Son corrientes alternas de forma sinusoidal y de mediana frecuencia, unos 400 Hz. El principio sobre el que se basan radica en la aplicación de dos circuitos de corriente independientes y con frecuencias que difieran una de la otra entre 1 y 100 Hz. de tal modo que en el punto donde se cruzan ambos campos se produce una corriente cuya frecuencia es la diferencia de los otras 46 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria dos. Así se consiguen en superficie las ventajas de las corrientes alternas de mediana frecuencia como son la escasa resistencia de la piel y la ausencia de molestias sensibles para el paciente, escasa sensación de corriente, con el efecto terapéutico en profundidad correspondiente a las corrientes de 0 a 100 Hz. TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA Este apartado lo constituyen una serie de técnicas que, aunque menos complejas en su utilización que las anteriores, son de gran interés en cierto tipo de pacientes. PROGRAMACIÓN MICCIONAL Se basa en el método de Frewen y consiste en el registro diario por parte del paciente de su actividad miccional, las horas en que éstas se producen, las pérdidas accidentales y las circunstancias que las envuelven. Basándose en este calendario inicial, el terapeuta va marcando pautas de micción progresivamente retardada en el tiempo. ALARMAS DE CAMA HÚMEDA Son sensores que se fijan a la ropa interior del paciente o a las sábanas de tal modo que cuando se mojan hacen sonar una alarma despertando al paciente. Se utilizan en el tratamiento de la enuresis. Son más adecuadas para el aprendizaje las que se fijan a la ropa interior, debajo del pijama, porque se disparan en cuanto aparecen las primeras gotas. El problema en muchos niños es que no la oyen, por más tiempo 47 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria que esté sonando, por lo que en una primera etapa es conveniente ir entrenándoles a despertarse ante sonidos cada vez menos intensos. Por supuesto hay que entrenar también a los padres a que no sean ellos los que despierten al niño por más que suene la alarma. Es el niño quien debe responsabilizarse, no los padres. TÉCNICAS DE RELAJACIÓN El aprendizaje de técnicas de relajación, yo tengo preferencia por el método de entrenamiento autógeno de Schultz, es importante en este tipo de trastornos porque neutralizan el componente ansioso que en muchas ocasiones los acompaña y porque favorece la propiocepción. 48 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria 49 FASCÍCULO - V Reeducación perineal en la incontinencia urinaria Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria BIBLIOGRAFÍA 1. DeLancey JOL: Anatomy and mechanics of structures around the vesical neck: How vesical neck posi- tion might affect its closure. Neurourol Urodyn 1988; 7:161-2. 2. Kegel AH. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles. Am J Obst Gyn 1948; 56:238-248. 3. LLorca Miravet A. Tratamiento funcional en la incontinencia urinaria. En: Martínez Agulló E,"comp."Incontinencia urinaria. Conceptos actuales". 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Edita: LABORATORIOS INDAS, S.A. -Departamento CientíficoCº de las Huertas, 2 28223 POZUELO (madrid) Tel 91 509 60 00 www.indas.es • E-mail: [email protected] Imprime: NUMANCIA Carolina Coronado,44 28017 MADRID Depósito Legal: M- -1999 Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Coordinado por: Eduardo Martínez Agulló Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Fascículo - 6 Detrusor hiperactivo: fisiopatología Eduardo Martínez-Agulló Juan Pablo Burgués Gasión José Luis Ruiz Cerdá Salvador Arlandis Guzmán Juan Fernando Jiménez-Cruz Servicio de Urología Hospital Universitario La Fe Valencia FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria INTRODUCCIÓN Y TERMINOLOGÍA INTRODUCCIÓN El detrusor hiperactivo queda definido por la presencia de actividad contráctil durante la fase de llenado vesical. Clínicamente se manifiesta como síndrome miccional irritativo: urgencia, frecuencia, incontinencia y dolor o molestias tanto suprapúbicas como uretrales, en ocasiones difíciles de interpretar. La actividad del detrusor ajena al control cortical consciente y voluntario, por definición de la Sociedad Internacional de Continencia, ha de ser superior a 15 cm. de agua para ser considerada como contracción. Este hecho establece un límite arbitrario entre la actividad neurofisiológica normal y la que se interpreta como neuropatológica, motivo por el que hoy está en revisión. Barrington en 1936 objetivaba la respuesta hiperactiva del detrusor ante una uretra funcional y anatómicamente alterada. Hodgkinson en 1963 bautiza a la actividad contráctil del detrusor durante la fase de llenado vesical con el nombre de disinergia del detrusor, nombre que hoy nos induce al equívoco, pero que entonces tuvo el valor de introducir dentro del mundo de la patología urológica un nuevo concepto de alteración funcional. Hemos de tener en cuenta que si aún tenemos grandes lagunas respecto a la neurofisiología de la micción, en los años sesenta la neurofisiología era una gran desconocida. Bradley en 1968 da un gran paso hacia delante al describir con extraordinaria claridad las vías, centros y núcleos neurológicos responsables de la actividad del tracto urinario inferior, que resumió y esquematizó en sus “loops” (circuitos neurológicos de la miccion), pilares fundamentales para el conocimiento de la Neurourología. Con mucho más acierto que Hodgkinson, Bates (1971) denomina detrusor inestable a aquel que presenta actividad contráctil durante el llenado vesical, sin acotar para esta denominación otro concepto que el de actividad. Posteriormente, aportaciones como las de Mahony y Bergman han contribuido de forma decisiva dándonos bases sólidas para la comprensión de la dinámica de la micción y sus alteraciones. 1 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria TERMINOLOGÍA Vejiga hiperactiva sintomática - urodinámica.- Actualmente, la hiperactividad vesical se define desde el punto de vista clínico y urodinámico. Hablamos de vejiga hiperactiva sintomática para hacer referencia a la presencia, aislada o en combinación, de síntomas de frecuencia, urgencia o incontinencia urinaria de urgencia. Siempre en ausencia de factores locales patológicos que expliquen dichos síntomas y sin especificar el origen neurológico de los mismos. Por otro lado, el término hiperactividad vesical expresa una alteración funcional y requiere de una exploración funcional para su objetivación y diagnóstico. Según la Sociedad Internacional de Continencia viene definida por la presencia de contracciones del detrusor espontáneas o provocadas, desarrolladas durante la fase de llenado de la cistomanometría, mientras el paciente trata de inhibirlas (contracciones involuntarias). En un principio, se propuso como límite arbitrario para el diagnóstico una presión del detrusor superior a 15 cm. de H20. En la actualidad, cualquier contracción involuntaria del detrusor, asociada a urgencia o escape mientras el paciente intenta inhibirla, se considera como hiperactividad vesical. El concepto de detrusor hiperactivo es claro. A pesar de ello, está siendo discutido en los últimos años. Así, K. Paine aduce en su contra que está basado únicamente en criterios de presión. Esta opinión, no se entiende bien, ya que la presión es el único criterio objetivo de evidencia y medida cuantitativa y cualitativa de la contracción vesical. Además, objetiva las características del problema. El autor incluye en la definición la expresión clínica de la alteración de la fase de llenado vesical: urgencia, frecuencia e incontinencia. Por lo que confunde causa y efecto en un intento de facilitar la sospecha de la causa a través de los efectos a los médicos generalistas y la comprensión de esta patología a los pacientes. En mi experiencia profesional el paciente entiende con claridad contundente su problema cuando se le dice que su vejiga se contrae sin que él lo pueda evitar y si, además, se le muestra la imagen gráfica de una contracción fásica (su hiperactividad) no le queda ninguna duda. 2 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Por otra parte no es necesario desarrollar la crítica a una definición clínica en la que una incontinencia de esfuerzo asociada a frecuencia miccional provocada por un diurético seria un detrusor hiperactivo. Evidentemente la clínica es básica. En todas las patologías es el pilar fundamental de sospecha que nos conduce a un diagnóstico. La tuberculosis pulmonar no está definida por tos y expectoración, sino por la presencia de bacilo en el cultivo de esputo. K. Paine considera que el concepto basado en la contracción involuntaria del detrusor es una definición categórica y que por lo tanto no admite estados intermedios. No es infrecuente que pacientes que refieran una historia clara de hiperactividad no la evidencian durante la cistomanometría, ello no indica más que no hemos podido-sabido reproducir las circunstancias en las que se produce la contracción involuntaria. Sin embargo, no niega su posible evidencia. La hiperactividad se puede o no evidenciar, pero no existen estados intermedios. Que se haya objetivado o no, no niega su existencia. Un músculo se contrae o se relaja, no puede estar un poco contraído. En especial el detrusor cuyos haces musculares siguen la ley del todo o nada. Cuando voluntariamente decidimos contraer el detrusor para vaciar la vejiga, no podemos realizar una gradación de la contracción. Se contrae o se inhibe, pero no se contrae un poco o se inhibe un poco. Otra crítica añadida es no considerar en la definición el papel de la contracción del suelo pélvico. Conocidas son las alteraciones que en la uretra y suelo pélvico van a inducir la facilitación-provocación del reflejo detrusoriano. Esta ocurre también en pacientes por el sólo hecho de ver la puerta de su casa u oír el agua, además de otras causas no psicológicas. No podemos pretender incluir en una definición la fisiopatología de lo definido y más aún cuando lo hacemos con la intención del autor de aclarar y hacerla comprensible. Existen discrepancias a la hora de incluir como hiperactividad vesical a los casos de acomodación vesical disminuida (contracción tónica del detrusor mantenida por encima de 15 cm. de H20). En estos casos, la fase tónica de la cistomanometría de llenado es plana con un aumento mínimo, pero progresivo, de la presión del detrusor en ausencia de contracciones involuntarias del detrusor. Si bien en algunos pacientes podría representar una forma específica de vejiga hiperactiva, lo más seguro es que se trate de una manifestación urodinámica que refleja alteración del tono por cambios anatómicos en la forma, espesor y estructura de la pared vesical como la fibrosis o la hipertrofia. 3 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Hiperreflexia del detrusor - Inestabilidad del detrusor.- La cistomanometría de llenado describe el comportamiento hiperactivo de la vejiga, pero no aporta información sobre la etiología subyacente. Se ha intentado desarrollar pruebas diagnósticas que permitan realizar un diagnóstico diferencial etiológico según los hallazgos urodinámicos (test del agua helada, test de la lignocaina). Sin embargo, su capacidad discriminante es muy limitada. El único factor etiológico claramente definido por la Sociedad Internacional de Continencia es la presencia de enfermedad neurológica demostrada. Cuando existe, la hiperactividad vesical se cataloga como hiperreflexia. Cuando no, como inestabilidad vesical. Urgencia motora - Urgencia sensorial.- La urgencia miccional, asociada o no a incontinencia, es una manifestación clínica de hiperactividad vesical. Sin embargo, no existe una correlación clínico-urodinámica perfecta. La presencia de urgencia no siempre se asocia a la objetivación de contracciones involuntarias del detrusor. El término de urgencia sensorial se utiliza para distinguirla de la urgencia motora, donde las contracciones involuntarias del detrusor se objetivan urodinámicamente. La urgencia motora puede acompañarse de incontinencia urinaria. Si es así, hablamos de incontinencia urinaria de urgencia por hiperactividad del detrusor (detrusor inestable), la urgencia la provoca el miedo del sujeto a no poder inhibir el deseo miccional y mojarse. En la urgencia sensorial, en la que no evidenciamos alteración contractil del detrusor, la urgencia la determina el dolor que el sujeto padece al intentar mantener la continencia. No la contracción involuntaria, sino una necesidad urgente por dolor. Inestabilidad vesical primaria o idiopática - Inestabilidad vesical secundaria.Utilizamos el término de inestabilidad vesical primaria cuando no se reconoce ninguna causa como responsable. Si bien, no es posible descartar que los pacientes con inestabilidad del detrusor considerada idiopática no tengan lesiones neurológicas no detectadas por los medios diagnósticos disponibles en la actualidad. Este término se aplica a una amplia variedad de situaciones y simplemente refleja nuestro actual desconocimiento respecto a la función vesicouretral. Se cataloga como inestabilidad secundaria cuando su presencia es consecuencia de patología orgánica vesical (obstrucción del TUI, tumor vesical, cistitis etc.) o de órganos vecinos (recto, útero). 4 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria CAPÍTULO - 1 Fisiopatología 5 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria FISIOPATOLOGÍA La hiperactividad del detrusor puede deberse alteraciones miogénicas, neurológicas, bioquímicas o psicológicas. Así, Bosch explica la hiperactividad del detrusor por: - desórdenes miogénicos - alteracines del reflejo miccional - cambios en la neurotransmisión - alteraciones psicológicas DETRUSOR HIPERACTIVO SECUNDARIO A DESÓRDENES MIOGÉNICOS El detrusor es un músculo con un 70% de elementos elásticos (fibras musculares), capaces de regresar a su situación inicial tras ser distendidos, y un 30% de elementos viscosos (fibras colágenas) que, por el contrario, retrasan su deformación cuando se les somete a una tensión. Cuando introducimos líquido en una vejiga vacía, se aprecia una subida inicial de la presión intravesical, que es igual a la presión de la vejiga vacía en reposo (T1). Incrementando el volumen introducido, la pared vesical se distiende sin apenas modificarse la presión intravesical, manteniendo las fibras elásticas una discreta tensión como resistencia al estiramiento (T2); este segmento pertenece al tono vesical. Llegado a un límite, comienza la distensión de las fibras colágenas y se produce un fuerte aumento de la presión (T3). En definitiva, observamos que el tono vesical permite el mantenimiento de una presión intravesical casi constante, a pesar de solicitaciones variables (figura 1). Presión FASE DE LLENADO T3 FASE DE VACIADO T2 T1 Volumen m./ml. Fibras tisulares Fibras elásticas Fibras colágenas Figura 1 7 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria La calidad viscoelástica del músculo liso es, por tanto, la responsable del tono del detrusor y de su acomodación, que son consecuencia de una actividad miogénica. La actividad contráctil, neurogénica, necesita para desarrollarse que el músculo liso mantenga preservadas sus estructuras contráctiles y las ultraestructuras responsables de las mismas. Los desórdenes miogénicos pueden, por un lado, alterar la acomodación dando lugar a presiones altas para volúmenes de llenado pequeños, o bien pueden disminuir el umbral de excitación originando una patológica actividad espontánea en el detrusor. Para explicarlo se han descrito: - alteraciones miogénicas estructurales - alteraciones bioquímicas intrínsecas - denervación suprasensitiva de la membrana celular - cambios en la unión intercelular, vistos mediante microscopía electrónica, en pacientes con un detrusor hiperactivo secundario a obstrucción. DETRUSOR HIPERACTIVO POR ALTERACIÓN DEL REFLEJO MICCIONAL Además de los centros pontino y sacro de la micción, del córtex responsable del control voluntario, de las vías aferentes y eferentes córtico-medulares y retículo-medulares, y de los neuroefectores y neurorreceptores, existen circuitos y reflejos que interrelacionan entre sí los tres sistemas que intervienen en la dinámica de la micción: simpático, parasimpático y somático (figura 2). 8 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria SIMPÁTICO PARASIMPÁTICO SOMÁTICO Detrusor TrÍgono Pudendo strico Hipogá ico r o pélv Erecto S3 S4 th 10 th 11 th 12 L1 L2 S2 S3 S4 Esf. interno Esf. externo Ano Figura 2 Los distintos reflejos pueden facilitar o inhibir la actividad del detrusor. Encontraremos una hiperactividad secundaria a: - Aumento de la actividad periférica aferente - Disminución de la inhibición de los centros encefálicos - Disminución de los reflejos inhibidores periféricos AUMENTO DE LA ACTIVIDAD PERIFÉRICA AFERENTE La actividad periférica aferente procede de los receptores de tensión-presión situados en las fibras colágenas del músculo liso, que se estimulan al agotarse las fibras elásticas y tensarse las colágenas. Esta información viaja a través del nervio pélvico a la médula espinal incorporándose a través de los cordones posteriores sin decusarse hasta los núcleos troncoencefálicos reticulares de la micción, y siguiendo desde ahí hacia el tálamo, sistema límbico y córtex (tabla 1, figura 3). 9 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Centros encefálicos Lóbulo frontal Córtex senso-motriz Sistema Límbico Recibe aferencias sensitivas que van al córtex Connotación emocional Tálamo Recibe aferencias sensitivas que van al córtex córtex Regula excitabilidad del Ganglios de la base Conecta con eferencias motoras Hipotálamo Conecta con eferencias motoras y aferencias orgánicos de conducta Cerebelo Conecta con la F.R. F. Reticular Conecta con centros corticales, subcorticales y medulares del S.N.C. y del S.N. Autónomo Integrador y N. motor detrusor Control consciente micción Regula estabilidad detrusor Regula patrones Regula eferencias córtex y monitores aferencias Tabla 1 Las vías de la sensibilidad exteroceptiva del urotelio, submucosa vesical y mucosa uretral, tras alcanzar la médula y sinaptar en la sustancia gelatinosa de Rolando se decusan integrándose en los haces espinotalámicos contralaterales. Posteriormente hacen estación en los núcleos reticulares y en el tálamo, para finalizar en el córtex. Este sencillo esquema de las vías aferentes del detrusor nos evidencia la realidad y la vulnerabilidad de tan extensa y compleja red de información, que puede ser puesta en marcha desde cualquier punto de su recorrido por estímulos ajenos. Así ocurrirá en los procesos urológicos como infecciones, trigonitis, neoplasias, cistitis intersticial, cistitis rádica, etc. , y, de igual modo, ocurre cuando los órganos vecinos presentan patologías que inciden sobre el tracto urinario inferior, muy especialmente en aquellas enfermedades que asientan sobre los responsables neurológicos de la dinámica miccional. Por tanto, diversos procesos tanto urológicos como extraurológicos pueden condicionar un aumento de las aferencias sensitivas que conlleve un incremento de la actividad contráctil del detrusor. 10 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria VIA AFERENTE DEL DETRUSOR Córtex S. Límbico Tálamo F. reticular Cerebelo Mesencéfalo S2 S3 S4 Vejiga N. Detrusor Detrusor Figura 3 DISMINUCIÓN DE LA INHIBICIÓN DE LOS CENTROS ENCEFÁLICOS Las áreas corticales pudenda y del detrusor son las responsables del control consciente y volitivo de la micción. El área cortical del detrusor se sitúa en la porción superomedial del lóbulo frontal, prolongándose sobre la rodilla del cuerpo calloso (áreas 8 y 6 de Brodmann). El área pudenda se sitúa en el córtex sensitivo motor (áreas 4, 3, 1 y 2 de Brodmann). Estas áreas netamente diferenciadas están fuertemente interconectadas entre sí para ajustar el control sobre el binomio funcional vejiga-uretra. Cuando realizamos la estimulación por distensión vesical de los receptores sensitivos, se evoca una respuesta registable en el córtex del detrusor. Las eferencias corticales del área del detrusor se proyectan: 11 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria - al área pudenda ipsilateral, mediante fibras de asociación recíprocas; - al área del detrusor contralateral; - a los ganglios basales y a la formación reticular del troncoencéfalo y, desde ahí, al núcleo pontino del detrusor, que a su vez conecta a través de los tractos retículo-espinales con el núcleo parasimpático sacro del detrusor. El sustrato del control volitivo del reflejo parasimpático de la micción, que regula la actividad del detrusor tanto facilitándola como inhibiéndola, es el circuito que Bradley describió como Circuito I (figura 4). CIRCUITO 1 Centro volitivo del reflejo del detrusor Córtex Sistema límbico Ganglios de la base Tálamo Hipotálamo Formación reticular Cerebelo Figura 4 Todas las noxas patológicas que dañan a estos centros o a las vías que los comunican e interrelacionan, van a liberar al núcleo pontino de la tutoría consciente y voluntaria del córtex, dando como resultado una hiperactividad del detrusor (figura 5). 12 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología ENCEFALO circuito I Núcleo pontino Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Control voluntario Coordinación de los reflejos Núcleos medulares • Simpático • Parasimpático • Pudendo Control de los reflejos de la micción Figura 5 DISMINUCIÓN DE LOS REFLEJOS INHIBIDORES PERIFÉRICOS Partiendo del conocimiento tanto de vías y centros como de circuitos neurológicos implicados en la micción, Mahony describió magistralmente y numeró una serie de reflejos que se relatan a continuación: Aumento de la tensión en el detrusor Inhibición del detrusor N. Pélvicos T.L.M.R.C. N. Hipogástricos Reflejo nº 1: S.D.I.R. (ref. simpático inhibidor del detrusor) 13 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Aumento de la tensión en el detrusor Contracción del esfínter interno Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria N. Pélvicos T.L.M.R.C. N. Hipogástricos Reflejo nº 2: S.S.C.R. (ref. simpático activador del esfínter) Aumento de la tensión en los músculos del periné Inhibición del detrusor N. Pudendo S.M.R.C. N. Pélvicos Reflejo nº 3: P.D.I.R. (ref. perineal inhibidor del detrusor) Aumento de tensión en trígono orina en uretra Contracción del esfínter externo N. Pudendo N. Pudendo N. Pudendo Reflejo nº 4: U.S.G.R. (ref. uretroesfinteriano de alerta) Relajación del periné y aumento de presión abdominal Contracción del detrusor (inicio de la micción) N. Pudendo S.M.R.C. N. Pélvicos Reflejo nº 5: P.B.D.F.R. (ref. perineobulbar facilitador del detrusor) 14 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Aumento de la tensión del detrusor N. Pélvicos Contracción del detrusor (inicio de la micción) N. Pélvicos P.M.R.C. S.M.R.C. Reflejo nº 6: D.D.F.R. (ref. detrusoriano facilitador del detrusor) Aumento de la tensión en el detrusor Relajación de la uretra sincrónica a la contracción del detrusor N. Pélvicos S.M.R.C. N. Pélvicos Reflejo nº 7: D.U.I.R. (ref. detrusoriano de inhibición uretral) Aumento de la tensión en el detrusor Relajación del esfínter externo durante la fase de vaciado N. Pélvicos N. Puedendo N. Pudendo Reflejo nº 8: D.S.I.R. (ref. detrusoriano de inhibición esfinteriana) Paso de orina por uretra Mantiene la contracción del detrusor N. Pudendo N. Pélvicos P.M.R.C. S.M.R.C. Reflejo nº 9: U.D.F.R. (ref. uretral facilitador del detrusor) 15 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Paso de orina por uretra Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria N. Pélvicos Mantiene la contracción del detrusor S.M.R.C. N. Pélvicos Reflejo nº 10: U.D.F.R. (ref. uretral facilitador del detrusor) Paso de orina por uretra N. Pudendo Mantiene relajado el esfínter externo N. Pudendo N. Pudendo Reflejo nº 11: U.S.I.R. (ref. uretral de inhibición esfinteriana) Contracción de los músculos perineales N. Pudendo Cordones posteriores Cesa la contracción del detrusor y se inicia la fase de llenado P.M.R.C. Haces reticuloespinales Reflejo nº 12: P.B.D.I.R. (ref. perineobulbar inhibidor del detrusor) El estímulo que va a inducir la volición miccional será el incremento de tensión mural en el detrusor producido con el llenado vesical, situación dependiente de numerosos factores anatomofisiológicos y psico-sociológicos. 16 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria En cualquier caso, decidida ya la micción, el primer acontecimiento va a ser la voluntaria fijación relativa del diafragma y músculos rectos abdominales, simultánea a la relajación de la musculatura del suelo pélvico, especialmente el músculo pubococcígeo (figura 6). Por un lado, esto anula los estímulos propioceptivos de contracción que, inhibiendo a nivel segmental el tono reflejo del centro sacro del detrusor o S.M.R.C. y a nivel supramedular el tono reflejo del núcleo pontino del detrusor o P.M.R.C. (reflejos 3 y 12 de Mahony), mantenían la continencia. Por otro lado y, simultáneamente, el alargamiento de las fibras de dichos músculos transforma sus estímulos de elongación en excitatorios para el núcleo pontino de la micción (reflejo 5 de Mahony), asociándose la propia volición cortical, que actúa directamente sobre el núcleo pontino del detrusor a través de los tractos córtico-reticulares. Ambos acontecimientos van a desencadenar el inicio de las descargas reflejas del P.M.R.C., que activan el S.M.R.C., lo cual lleva simultáneamente aparejado la cesación de los estímulos de tensión mural emitidos en el detrusor y el inicio de la emisión de estímulos de contracción detrusorianos. Al mismo tiempo, dicha activación del S.M.R.C. transfiere impulsos ascendentes al centro tóraco-lumbar o T.L.M.R.C. que deprimen su tono reflejo, con lo que cesa éste en su efecto inhibidor sobre el detrusor y en su efecto constrictor sobre el esfínter liso uretral, producido por un mecanismo de feed-back negativo que actúa a nivel ganglionar pélvico (reflejos 1 y 2 de Mahony). DECISIÓN DE REALIZAR LA MICCIÓN Volición cortical detrusoriana Relajación de los músculos del periné ø R-3: reflejo perineal inhibidor del detrusor ø R-12: reflejo perineo-bulbar inhibidor del detrusor + R-5: reflejo perineo-bulbar facilitador del detrusor Tono reflejo S.M.R.C. INICIO DE LA CONTRACCIÓN DEL DETRUSOR + activa ø anula Tono reflejo P.M.R.C. Tono reflejo T.L.M.R.C. ø R-1: reflejo simpático inhibidor del detrusor ø R-2: reflejo simpático constrictor del esfínter Figura 6 17 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Finalmente, y al mismo tiempo que se inician los estímulos originados en la contracción del detrusor (figura 7), automáticamente disminuyen la tensión trigonal y del cuello vesical, que constituían el último origen de inhibición sobre los centros reflejos del detrusor antes de producirse la micción (reflejo número 4 de Mahony). Es a partir de ahora cuando la estimulación originada por los impulsos emitidos con el inicio de la contracción del detrusor no se detiene a nivel sacro, sino que por las columnas posteriores alcanza el P.M.R.C. al que seguirá activando, produciendo un efecto multiplicador al estimular este núcleo a su vez, al S.M.R.C. (reflejo número 6 de Mahony). Este progresivo aumento del tono reflejo del S.M.R.C. mantiene y aumenta la inhibición, por el mecanismo anteriormente descrito, sobre el T.L.M.R.C., lo cual va a mantener relajado el cuello vesical y el músculo liso de la uretra proximal (reflejo de Mahony número 7). El esfínter estriado uretral, que volitivamente había sido relajado al inicio de la micción conjuntamente con el resto de la musculatura del suelo pélvico, continúa ahora en su relajación. Ello es gracias al efecto inhibidor que sobre el núcleo pudendo sacro, tienen tanto el propio tono reflejo del S.M.R.C. (por sus recíprocas conexiones), como las aferencias detrusorianas, que vehiculizadas por el nervio pélvico alcanzan directamente al núcleo pudendo (reflejo número 8 de Mahony). INICIO DE LA CONTRACCIÓN DEL DETRUSOR Tensión del trígono ø R-4: reflejo uretroesfinteriano de alerta Tensión del detrusor + R-8: reflejo detrusoniano de inhibición esfinteriana + R-7: reflejo detrusoniano de inhibición uretral + R-6: reflejo detrusoniano facilitador del detrusor Tono reflejo Tono reflejo Tono reflejo N. PUDENDO T.L.M.R.C. P.M.R.C. Relajación del esfínter estriado Relajación del esfínter liso Tono reflejo + activa ø anula S.M.R.C. PASO DE ORINA POR LA URETRA Figura 7 18 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Por último, el estímulo que supone el paso de la orina por la uretra (figura 8) va a originar aferencias, que vía el nervio pudendo van a alcanzar al centro sacro del detrusor; pero además, ascendiendo por los haces espino-talámicos se dirigen al centro pontino del detrusor (reflejos números 9 y 10 de Mahony). Todo ello produce una estimulación a mitad del vaciado, que sigue manteniendo la contracción del detrusor hasta el vaciado total, momento en el que ya empiezan a disminuir las aferencias de contracción detrusoriana por el acortamiento de sus fibras. Igualmente, el mismo estímulo va a contribuir a mantener la relajación del esfinter estriado hasta el final de la fase de vaciado, reforzando la inhibición del núcleo pudendo antes descrita (reflejo número 11 de Mahony). PASO DE ORINA POR LA URETRA + R-9: reflejo uretral facilitador del detrusor + R-10: reflejo uretral facilitador del detrusor Tono reflejo Tono reflejo Tono reflejo P.M.R.C. S.M.R.C. N. PUDENDO + activa ø anula MANTIENEN LA CONTRACCIÓN DEL DETRUSOR + R-11: reflejo uretral de inhibición esfinteriana MANTIENEN RELAJADO EL ESFÍNTER ESTRIADO Figura 8 Una vez vacía la vejiga y cesado el flujo miccional, comenzará la secuencia de mecanismos que conducirán a la continencia en la fase de llenado vesical. Esta fase la iniciamos al contraer voluntariamente la musculatura del suelo pélvico al final de la micción, sobre todo el músculo pubococcígeo. En primer lugar, anulamos con ello los estímulos propioceptivos de elongación, emitidos por dicha musculatura, con lo que desciende el tono reflejo del centro pontino y, consecuentemente, del centro sacro del detrusor (reflejo número 5 de Mahony). Lógicamente dejan de existir asimismo los estímulos exteroceptivos originados con el paso de orina por la uretra y que actuaban en el mismo sentido (reflejos números 9 y 10 de Mahony). 19 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Al iniciarse simultáneamente los impulsos propioceptivos de contracción, por el acortamiento de las fibras de estos músculos, se transmiten vía nervio pudendo y cordones posteriores al centro reflejo pontino del detrusor; actuando con carácter inhibitorio sobre él (reflejo número 12 de Mahony), sumándose además la inhibición volitiva cortical a través del área límbica. Estos mismos impulsos de contracción de los músculos perineales actúan segmentalmente inhibiendo el centro reflejo sacro del detrusor (reflejo número 3 de Mahony). Esta depresión de los centros reflejos detrusorianos anula todos los anteriores estímulos de contracción al detrusor (reflejo número 6 de Mahony), produciendo la relajación de sus fibras, y cesando la inhibición que ejercía el centro reflejo sacro de la micción sobre el centro simpático toraco-lumbar y, a través de éste, sobre el esfínter liso uretral (reflejo número 7 de Mahony). El esfinter estriado, que había sido contraído inicialmente junto con el resto de la musculatura del periné, seguirá manteniendo su tono al haber cesado los estímulos relajadores que se originaban con el paso de orina por la uretra y con la contracción de las fibras del detrusor (reflejos números 8 y 11 de Mahony). Sólo restará que se incorporen los mecanismos activos de continencia, iniciados con los impulsos originados en la relajación del detrusor que, vía nervios pélvicos, alcanzarán el centro sacro del detrusor y desde ahí serán transferidos al centro simpático toraco-lumbar estimulándolo. Este, vía nervios hipogástricos, deprimirá la transmisión ganglionar pélvica inhibiendo al detrusor, y estimulará la constricción del esfínter liso uretral por un mecanismo α-adrenérgico (reflejos números 1 y 2 de Mahony). Un último sistema de alerta en la continencia lo constituirá el progresivo aumento de la tensión trigonal (reflejo número 4 de Mahony) que origina aferencias propioceptivas y exteroceptivas que alcanzan la médula y retroalimentan la inhibición del centro reflejo sacro del detrusor. Estas aferencias continúan su tránsito por los cordones posteriores y haces espinotalámicos y se proyectan en el centro pontino reflejo del detrusor, que será así más inhibido, desencadenando a su vez un reflejo de contracción de la musculatura del suelo pélvico que, activando los receptores de contracción, refuerzan la inhibición del P.M.R.C. y S.M.R.C. a su más alto grado. Todo este conjunto de mecanismos asegura una fase estable de almacenamiento de orina que nos libera de la micción durante un tiempo razonable en nuestra actividad social. 20 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria La correcta integración y funcionamiento de todas estas vías y centros implica los siguientes componentes funcionales en una vejiga normal: - Sensibilidad perineal intacta. - Ausencia de alteraciones en la sensibilidad vesical y uretral. - Aparición del primer deseo miccional a los 150-250 c.c. de repleción. - Micción inminente con capacidad vesical entre 350-550 c.c. - Presión intravesical inmodificada hasta que no se alcance la capacidad vesical. - Iniciación o interrupción de la micción de modo voluntario. - Presentación de la inhibición cuando ésta es requerida, volitivamente. - Continencia durante el sueño. Cuando los reflejos inhibidores periféricos fallan por cualquier motivo, se producirá una hiperactividad del detrusor. Así ocurrirá en todas aquellas alteraciones que produzcan una falsa información, por ejemplo: - El incremento de la presión abdominal producido por un golpe de tos puede desencadenar la micción al activar el reflejo 5. - La disminución del tono del suelo pélvico puede ser interpretada como relajación del periné y desencadenar el reflejo 5 y anular el reflejo 3. - El paso de la orina a la uretra por un incremento de presión intravesical en una mujer con el cuello vesical incompetente desencadenará los reflejos 9, 10 y 11. DETRUSOR HIPERACTIVO POR CAMBIOS EN LA NEUROTRANSMISIÓN En el detrusor encontramos neurorreceptores tanto del sistema parasimpático como del simpático. Los neurorreceptores parasimpáticos serán colinérgicos del tipo muscarínico, distribuyéndose ampliamente por todo el detrusor, a excepción del trígono. Distribución similar tienen los neuroefectores beta-adrenérgicos, mientras que en trígono y cuello vesical se encuentran casi de forma exclusiva los alfa-adrenérgicos (figura 9). 21 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Receptores colinérgicos Receptores beta adrenérgicos Receptores alfa adrenérgicos Figura 9 Durante la fase de llenado vesical, en la coordinación simpático-parasimpático, hay un predominio del primero y una inhibición del segundo, produciéndose la estimulación de los receptores beta-adrenérgicos del cuerpo vesical que relajan el detrusor, y la de los alfa-adrenérgicos del trígono y cuello que contraen el esfínter interno. Al contrario, en la fase de vaciado, el predominio es del parasimpático que a través de estímulos colinérgicos produce la contracción del detrusor, al mismo tiempo que acontece la inhibición del simpático que causa la apertura del cuello y la uretra (tabla 2). El esfínter externo, como cualquier músculo estriado de control voluntario, tiene receptores colinérgicos cuya estimulación produce contracción. (Khana y Gonik, 1975) LLENADO VESICAL VACIADO VESICAL • Protagonismo simpático: α-adrenérgico β-adrenérgico • Protagonismo parasimpático: estímulo colinérgico • Inhibición parasimpática • Inhibición simpática Tabla 2 Pueden producirse las siguientes alteraciones a nivel de la neurotransmisión: - Cambios en el tipo de neurotransmisor - Cambios cuantitativos en los neurotransmisores - Cambios en el detrusor: • de la densidad de neurorreceptores • de la afinidad de los neurorreceptores 22 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria En la hiperplasia benigna prostática se producen cambios aún no bien conocidos a nivel de los neurorreceptores y neurotransmisores vesicales, que facilitan una respuesta hiperactiva de la vejiga. Existen además otros factores que, dada la importancia de la HBP en Urología, merece ser comentada aparte. DETRUSOR HIPERACTIVO EN LA HIPERPLASIA BENIGNA PROSTÁTICA La hiperplasia benigna prostática es una enfermedad frecuente del varón anciano. Aproximadamente el 70 % de los hombres mayores de 70 años presenta cambios histológicos de hiperplasia nodular prostática, aunque solo en el 25 % aparecerán trastornos clínicos que precisen tratamiento. El crecimiento de la glándula prostática da lugar a obstrucción infravesical, por elongación y compresión de la uretra posterior (crecimiento de los lóbulos laterales), y por elevación del cuello y efecto valvular (crecimiento del lóbulo medio). Como consecuencia de este fenómeno obstructivo, la musculatura vesical reacciona hipertrofiándose en un esfuerzo compensador, lo que se traduce morfológicamente en trabeculación vesical. Además de la hipertrofia de músculo liso, aumenta el contenido en colágeno y fibroblastos. Si la obstrucción se prolonga en el tiempo, la capacidad contráctil del detrusor puede claudicar, derivando en una insuficiencia del detrusor. Así, la pared vesical se puede adelgazar, aumenta el residuo postmiccional, se pierde el efecto valvular antirreflujo de los orificios ureterales y aparece el subsiguiente reflujo y dilatación ureteral bilateral. El estadio final evolucionado sería una insuficiencia renal crónica por uropatía obstructiva. Se sabe que cuantitativamente se reduce la inervación autonómica de la vejiga, produciéndose una denervación parcial con hipersensibilidad colinérgica. Cualitativamente, la obstrucción produce una alteración en el mapa de los neurorreceptores a nivel del cuerpo vesical, incrementándose los α-receptores en detrimento de los β-receptores. Esto configuraría un detrusor inestable de causa adrenérgica. Esta podría ser la base fisiopatológica que explicaría la alta frecuencia de hiperactividad del detrusor en los casos de obstrucción infravesical (alre- 23 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria dedor del 45-63% de los pacientes). La inestabilidad vesical se expresará clínicamente como polaquiuria, nicturia, micción imperiosa, dolor suprapúbico e incontinencia de urgencia. Otro factor importante es la compresión de la uretra posterior por el crecimiento prostático, produciéndose un aumento de los impulsos sensitivos aferentes. Por un lado, esto puede provocar una urgencia sensorial y, por otro, se pueden activar de forma refleja las vías uretra-detrusor, lo que originaría un detrusor hiperactivo por alteración en los reflejos miccionales. La presencia de sonda e infecciones sobreañadidas en pacientes prostáticos son otros factores causantes de detrusor inestable con expresión clínica de síndrome irritativo. Sin embargo, en el contexto de los enfermos con HBP, no siempre es correcto relacionar los síntomas irritativos (urgencia, frecuencia) con detrusor inestable. Hay autores que opinan que esta correlación es más frecuente en pacientes con incontinencia de urgencia, siendo menos probable en los que tienen urgencia sin incontinencia. En estos últimos, la urgencia puede venir determinada por las altas presiones miccionales compensadoras del fenómeno obstructivo. En los pacientes con HBP y sintomatología predominantemente irritativa es interesante realizar un estudio urodinámico con el fin de determinar el comportamiento del detrusor. Los pacientes con detrusor inestable y baja acomodación vesical tienen muchas posibilidades de presentar incontinencia postquirúrgica por persistencia de la hiperactividad del detrusor. Es difícil predecir si la inestabilidad desaparecerá tras la cirugía (al desaparecer el proceso obstructivo que la inducía), o persistirá. Los pacientes con síntomas predominantemente irritativos antes de la cirugía tienen una tendencia a la persistencia de la sintomatología tras la misma, mientras que los que tenían síntomas fundamentalmente obstructivos, suelen corregir la inestabilidad tras la intervención. La obstrucción provoca además de inestabilidad, una baja acomodación vesical y unas altas presiones miccionales (para poder vencer la obstrucción). Sólo si el detrusor claudica, tendremos bajas presiones de vaciado, pudiendo llegar a un detrusor hipoactivo, y en casos extremos, acontráctil. 24 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria DETRUSOR HIPERACTIVO DE CAUSA PSICOLÓGICA La vejiga es la única víscera cuya actividad está sometida a la voluntad, pudiendo iniciar e interrumpir la micción cuando el control consciente se ha establecido. Sin embargo, a diferencia del control voluntario del músculo esquelético, no podemos graduar la intensidad de la actividad contráctil del detrusor. La micción es un logro tardío de control de nuestro organismo; sólo la genitalidad aparece en el individuo en una fase posterior, y descansando su actividad sobre los mismos nervios y núcleos que la dinámica miccional. Al estar el detrusor bajo el control consciente y voluntario, será vulnerable a cualquier alteración psicológica. Así, se han establecido tres mecanismos psicógenos causantes de hiperactividad del detrusor: sensorial, emocional y genuino. MECANISMO SENSORIAL La contracción involuntaria del detrusor –respuesta hiperactiva– está desencadenada por estímulos externos que activan los sentidos: tacto: frío, agua … vista: agua, lluvia … oído: grifo, lluvia … El córtex tiene intelectualizado el reflejo miccional para estos estímulos, por lo que ante ellos se desencadena la contracción del detrusor de un modo automático. 25 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria MECANISMO EMOCIONAL El individuo, ante emociones fuertes y súbitas como la angustia, el miedo, el placer, etc... , libera el reflejo miccional desde el sistema límbico. Ello provocará además de la contracción involuntaria desencadenada, la relajación inapropiada de la uretra. Quizás en este grupo es donde tendríamos el mayor número de pacientes que no consultan, sobre todo en aquellos casos de hiperactividad relacionados con el orgasmo femenino. MECANISMO GENUINO Tiene relación con fobias o manías personales muy generalizadas y ajenas a otras connotaciones emocionales. La hiperactividad del detrusor se desencadena en estos sujetos ante situaciones embarazosas inconscientes asociadas con el deseo miccional, como son la proximidad a la vivienda, darle al mando a distancia de la puerta del garaje, poner la llave en la cerradura, abrir la puerta, subir al ascensor, etc. En estos casos el sujeto sabe perfectamente cuáles son los desencadenantes de su urgencia miccional, expresión clínica de la hiperactividad contráctil del detrusor. El hecho de que las situaciones desencadenantes suelan ser las mismas para un mismo sujeto, y muy parecidas entre los distintos sujetos, hace presuponer la existencia de un mecanismo de conducta ajeno a la casualidad y que aún nos es desconocido. DETRUSOR HIPERACTIVO SECUNDARIO A DAÑO NEUROLÓGICO: VEJIGA NEURÓGENA El término vejiga neurógena engloba todas las alteraciones de la dinámica miccional cuyo origen está en el sistema nervioso, excluyendo los psicógenos. Por su frecuencia, 26 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria gravedad, connotaciones psicosociales y económicas, la vejiga neurógena es una de las patologías más importantes y por ello vamos a dedicarnos a su estudio en un apartado independiente, aunque bien podríamos considerar la vejiga hiperrefléxica como un detrusor hiperactivo secundario a alteraciones del reflejo miccional. La incidencia de vejiga neurógena en nuestra población es díficil de conocer, incluso de dar valores aproximados con cierto margen de fiabilidad. A pesar de su alta incidencia en un gran número de enfermedades neurológicas, y de su impacto sanitario y social, hay escasos estudios epidemiológicos y de éstos, la mayoría son hospitalarios en los que sólo se han codificado a los enfermos que han sido ingresados en el hospital, escapándose toda la población ambulatoria afecta de vejiga neurógena. Las alteraciones neurológicas que más frecuentemente aparecen y pueden cursar con anomalías vésico-esfinterianas son: accidentes vasculocerebrales, enfermedad de Parkinson, lesiones medulares, esclerosis múltiple, mielomeningocele y neuropatía diabética. Se han realizado múltiples clasificaciones sobre la etiología de la vejiga neurógena. Posiblemente, desde un punto de vista urodinámico, la más práctica sea la descrita a continuación (figura 10), ya que se tiene en cuenta la localización del daño neurológico con un patrón de alteración miccional bastante común: - Lesiones cerebrales. - Lesiones medulares: altas y bajas. - Lesiones de los nervios periféricos. Nosotros hablaremos sólo de las lesiones cerebrales y de las lesiones medulares altas, donde el comportamiento del detrusor es hiperactivo. 27 Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria • Traumatismos craneoencefálicos CEREBRO • Accidentes vásculocerebrales (embolia y trombosis cerebral) CEREBELO LESIONES ALTAS MÉDULA • Tumores cerebrales • Esclerosis múltiple • Senilidad • Arterioesclerosis • Parkinson Lesión en los nervios • Tetraplejia • Diabetes • Sección traumática • Sección quirúrgica • Paraplejia • Mielomeningocele • Esclerosis múltiple HIPOGÁSTRICO PÉLVICO LESIONES BAJAS PUDENDO Trígono LESIONES CEREBRALES FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología ESFINTER INTERNO ESFINTER EXTERNO Ano Figura 10 LESIONES CEREBRALES Las lesiones cerebrales producen Ia interrupción de las vías que conectan el córtex cerebral con el núcleo pontino y, consecuentemente, la pérdida del control voluntario. Cuando la vejiga está llena, se contraerá por acción de su arco reflejo parasimpático medular, sin que el sujeto pueda evitarlo, aunque tenga preservado el deseo miccional y sea consciente de que va a orinarse. 28 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria En todas las lesiones cerebrales se produce el daño sobre los centros y vías nerviosas responsables del control voluntario y consciente de la micción. El paciente es, casi siempre, consciente del deseo miccional y de la micción pero no puede evitarla ya que las vías nerviosas responsables de inhibir la micción están interrumpidas. Como el arco reflejo estará íntegro en los tres núcleos medulares (pudendo, simpático y parasimpático), cuando la vejiga esté llena, los estímulos que llegan por el nervio pélvico a su núcleo parasimpático harán que éste se "dispare" y dé la orden de contracción del detrusor, que el paciente no puede inhibir. Esta hiperactividad del detrusor recibe el nombre de hiperreflexia. Como el centro pontino coordinador de los tres núcleos medulares no está dañado, habrá una coordinación perfecta, por lo que cuando el detrusor se contrae, los esfínteres están abiertos (sinergia). La micción es normal en todos los aspectos a excepción de que no es controlada por la voluntad (figura 11). LESIONES CEREBRALES DETRUSOR HIPERACTIVO SINERGIA Figura 11 La incontinencia es de urgencia, estando presente un fuerte deseo de orinar que el paciente no es capaz de controlar. Este tipo de incontinencia con micción coordinada no suele acompañarse de complicaciones renales, ya que la dinámica de la vejiga y uretra es normal y coordinada. LESIONES CEREBRALES: Incontinencia caracterizada por una micción coordinada y completa que el sujeto no podrá evitar voluntariamente. 29 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria En este grupo quedan englobadas diversas patologías (tabla 3), de las cuales merecen ser resaltadas por su frecuencia los accidentes cerebrovasculares, la enfermedad de Parkinson, la esclerosis múltiple y la incontinencia de urgencia senil. Enfermedades encefálicas Patologías Accidentes vásculocerebrales Esclerosis múltiple Enfermedad de Parkinson Tumores medulares Traumatismos creaneoencefálicos Senilidad Daño neurológico Lesión de vías y/o centros corticoreguladores del circuito I de Bradley, entre el córtex y el Núcleo Pontino Clínica Síndrome miccional irritativo: • Urgencia miccional • Frecuencia aumentada • Incontinencia urinaria Fisiopatología Alteración de la fase de llenado vesical Urodinámica Hiperreflexia del detrusor con coordinación de esfínter Tabla 3 LESIONES MEDULARES ALTAS El comportamiento del detrusor en una lesión medular va a depender de que ésta sea completa o incompleta y, fundamentalmente, del nivel en que se produzca el daño medular. Nosotros haremos referencia sólo a las lesiones medulares altas, dado que en las bajas el detrusor no se comporta como hiperactivo, sino como hipo/arrefléxico. Las lesiones medulares altas se localizan entre el núcleo pontino y los tres núcleos medulares de la micción. Van a afectar a la médula cervical y torácica. Los núcleos medulares de la micción quedan indemnes, conservando, por tanto, sus arcos reflejos. El daño afecta a las vías nerviosas que, procedentes del núcleo pontino, son las responsables de coordinar a los núcleos de la micción y, por lo tanto, lograr la acción sincrónica de la vejiga y de la 30 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria uretra. Las vías nerviosas moduladoras están interrumpidas y los arcos reflejos medulares están liberados de su control. Si la lesión es completa, la vejiga se comporta de forma automática de manera que cuando se llena, se vacía sin que el sujeto sea consciente de ello, a diferencia de lo que ocurría en las lesiones neurológicas cerebrales. Otra importante diferencia es que al no estar modulada la coordinación parasimpático-simpático-pudendo por el núcleo pontino, los arcos reflejos liberados producirán acciones en vejiga y uretra no coordinadas; esta alteración recibe el nombre de disinergia. Esta falta de coordinación de los núcleos medulares de la micción va a suponer que la vejiga inicie la fase de vaciado por contracción del detrusor estando el cuello vesical y el esfínter externo de la uretra cerrados, impidiendo o dificultando la salida de orina. Por el contrario, durante la fase de llenado se pueden relajar los esfínteres dándose la incontinencia sin contracción del detrusor (figura 12). LESIONES ALTAS DETRUSOR HIPERREFLEXICO URETRA HIPERACTIVA DISINERGIA Figura 12 En las lesiones medulares altas la incontinencia se va a producir por contracciones del detrusor no controladas por la corteza cerebral ni por el núcleo pontino. El arco reflejo parasimpático se disparará sin control, por lo que estaremos ante un detrusor hiperrefléxico. Esta hiperreflexia sumada a la disinergia va a tener importantes consecuencias sobre el tracto urinario superior por la hiperpresión vesical generada. 31 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria LESIONES MEDULARES ALTAS: Incontinencia caracterizada por una micción disinérgica, incompleta, con residuo vesical, en la que se desarrollan altas presiones dentro de la vejiga para conseguir el vaciado contra una uretra que no se relaja. En la tabla 4 se resume la etiología, fisiopatología y consecuencias clínicas de las lesiones medulares altas. Enfermedades medulares Patologías Accidentes vásculomedulares Traumatismo medular Esclerosis múltiple Estenosis de canal medular Hernia de disco Tumores medulares Médula trabada Espondilosis Aracnoiditis Tabes dorsal TBC vertebral Mielitis Daño neurológico Lesión de los circuitos II y IV de Bradley y del haz reticuloespinal Los núcleos y los arcos reflejos de la micción están indemnes Clínica Dependiendo de que la lesión sea completa o incompleta: • Síndrome miccional irritativo • Síndrome miccional obstructivo Fisiopatología Alteración de las fases de llenado y vaciado vesical Urodinámica Hiperreflexia del detrusor y disinergia de esfínteres Tabla 4 32 FASCÍCULO - VI Detrusor hiperactivo (I): fisiopatología Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria En resumen, en la vejiga neurógena se producirá hiperactividad del detrusor en los casos de lesiones cerebrales y medulares altas. En las lesiones de la médula baja y de los nervios periféricos lo más frecuente es la hipo/arreflexia, aunque puede producirse también hiperactividad en algunos casos de lesiones incompletas. OTRAS CAUSAS DE HIPERACTIVIDAD - Secundaria a procesos urológicos: - infecciones - litiasis vesical - cistitis intersticial - tumores - cistitis rádica - otros - Secundaria a patología de órganos vecinos: - enfermedades del aparato genital femenino - enfermedades ano-rectales Teniendo en cuenta la multiplicidad etiológica de la hiperactividad del detrusor y la posible resolución del factor causal, y con ello de la alteración vesical, es evidente que en todos estos pacientes es imprescindible poner en marcha una sistemática diagnóstica de complejidad progresiva, que nos lleve a la catalogación del origen del proceso. 33 Diseño y maquetación: Carlos Aragón Sección de Comunicación e Imagen de LABORATORIOS INDAS, S.A. Edita: LABORATORIOS INDAS, S.A. -Departamento CientíficoCº de las Huertas, 2 28223 POZUELO (madrid) Tel 91 509 60 00 www.indas.es • E-mail: [email protected] Imprime: NUMANCIA Carolina Coronado,44 28017 MADRID Depósito Legal: M- -1999 Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Coordinado por: Eduardo Martínez Agulló Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Fascículo - 7 Detrusor hiperactivo: diagnóstico y tratamiento Eduardo Martínez-Agulló Juan Pablo Burgués Gasión José Luis Ruiz Cerdá Salvador Arlandis Guzmán Juan Fernando Jiménez-Cruz Servicio de Urología Hospital Universitario La Fe Valencia FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento VI Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria CAPÍTULO - 1 Diagnóstico 1 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria DIAGNÓSTICO La presencia de actividad contráctil del detrusor durante el llenado vesical, ajena al control cortical consciente y voluntario, sólo puede objetivarse mediante procedimientos urodinámicos. La cistomanometría es la única prueba diagnóstica capaz de evidenciar la presencia de actividad contráctil y, al mismo tiempo, cuantificar y cualificar la magnitud y características de la misma. La urodinámica tiene una fiabilidad diagnóstica respecto a la hiperactividad del detrusor del 100% en el caso de que ésta sea evidenciada durante el estudio, pero si no es así, no podremos deducir que la hiperactividad no existe, sino que no la hemos sabido reproducir en nuestro laboratorio y, en este caso, tenemos que dar credibilidad a la valoración clínica. De hecho, en todas las publicaciones respecto a la coincidencia diagnóstica clínica y urodinámica en la hiperactividad del detrusor, concretando de forma especial en el detrusor inestable, se comprueba la marcada diferencia que existe entre el diagnóstico clínico y los hallazgos urodinámicos. La hiperactividad del detrusor se manifiesta clínicamente por un síndrome miccional irritativo con frecuencia, imperiosidad e incontinencia de urgencia. Es importante determinar la magnitud de las pérdidas, los factores desencadenantes y la repercusión social para el paciente. En la anamnesis general valoraremos, además de la historia urológica, la posible presencia de patología ginecológica, neurológica, anorrectal y sistémica. Es necesario también investigar sobre la toma de fármacos por otras indicaciones que actúen sobre los neurotransmisores del tracto urinario, tal como ocurre con psicofármacos, broncodilatadores, hipotensores y otros. En lo referente a la exploración física especial importancia tiene la preservación de los centros, vías y nervios de la micción, que pueden explorarse por medio del tono y contractilidad del periné, control voluntario del esfínter anal, reflejos anal, bulbo-cavernoso y de la tos, así como la sensibilidad de todos los dermatomos sacros. Nos confirmarán la presencia de normalidad o de daño neurológico. En los varones debe practicarse un tacto rectal para descartar hiperplasia benigna de próstata, y en las mujeres valoraremos el trofismo, elasticidad y movilidad de la vagina, la presencia de “celes”, las características de la uretra y los posibles escapes de orina con la tos. 3 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Una vez finalizada la historia clínica, el diagnóstico de vejiga hiperactiva precisa de la objetivación de contracciones involuntarias durante la fase de llenado vesical en el estudio urodinámico. Por otro lado, exploraciones radiológicas como la urografía intravenosa, la uretrocistografía o la ecografía, nos ofrecerán información sobre el posible daño que la disfunción vesical haya podido ocasionar en el tracto urinario. Vamos a ver con detalle aquellos aspectos más relevantes de la anamnesis neurológica, digestiva, sexual y urológica, la exploración física neurológica y urológica específica, las pruebas radiológicas más frecuentemente indicadas y, finalmente, las bases, la sistemática y la interpretación del estudio urodinámico. ANAMNESIS GENERAL Con el objeto de conocer cuáles son las condiciones del paciente y determinar la existencia de factores externos y disfunciones de las vías urinarias responsables de la hiperactividad, la valoración debe iniciarse con una completa anamnesis. Actualmente, los avances en los métodos diagnósticos hacen olvidar con frecuencia que la semiología clásica y su inteligente valoración sigue conservando todo su valor en la medicina moderna. Esta circunstancia es especialmente verdadera en la incontinencia urinaria. Una vez determinado el motivo de consulta o síntoma principal se investigará acerca de aquellos antecedentes personales y enfermedades concomitantes cuyo conocimiento nos pueda ser de interés: • Patología neurológica. Preguntaremos sobre la existencia de accidente vasculocerebrales, enfermedad de Parkinson, enfermedades desmielinizantes, etc. Incluso en ausencia de antecedentes de este tipo es necesario sistematizar la búsqueda ante cualquier disfunción vésico-esfinteriana que nos sugiera hiperreflexia. Para ello, la respuesta a preguntas que evidencien la existencia de alteraciones neurológicas será de gran utilidad: 4 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria - cambios en la visión - dolor de cabeza - inestabilidad - mareos y vértigos - parestesias - temblor y torpeza de movimientos - debilidad en las extremidades - neuralgias - alteraciones de la motricidad y sensibilidad • Alteraciones intestinales. La inervación simpática y parasimpática del intestino así como la pudenda del esfínter anal pueden ser afectadas por la misma causa etiológica de la vejiga neurógena, por ello se preguntará sobre el ritmo defecatorio, control voluntario del esfínter anal, y sensibilidad diferenciada entre gases y heces tanto para su deseo de expulsión como durante la misma. • Anamnesis sexual. El tracto urinario inferior y los genitales externos poseen la misma inervación. Alteraciones de la dinámica vesicoesfinteriana pueden por tanto asociarse a disfunciones en la esfera sexual. • Enfermedades sistémicas. Numerosas enfermedades sistémicas pueden tener repercusión sobre el sistema nervioso central o el periférico y, por tanto, sobre la correcta función del aparato urinario: diabetes mellitus, alcoholismo, carencias vitamínicas, alteraciones del equilibrio hidro-electrolítico, etc. • Alteraciones del aparato locomotor. Producen torpeza y lentitud en los movimientos, lo cual incidirá de forma negativa en los pacientes con incontinencia por hiperactividad del detrusor. • Intervenciones quirúrgicas. Es necesario recoger la máxima información sobre intervenciones previas sobre el tracto urinario inferior (resección transuretral de próstata, uretrotomías, esfinterotomías), cirugía abdomino-pélvica (resección anterior de colon, amputa- 5 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria ción abdomino-perineal de recto, histerectomías) y cirugía sobre la columna vertebral (descompresiones, laminectomías). • Medicación tomada por el paciente. Es importante también investigar sobre la toma de fármacos por otras indicaciones que actúen sobre los neurotransmisores del tracto urinario. Todos los fármacos psicotropos tienen acción en mayor o menor grado sobre la función vesicoesfinteriana. Los diuréticos pueden agravar la incontinencia del anciano, dada la incapacidad física que tienen para alcanzar el baño a tiempo. Los fármacos beta-bloqueantes (propanolol) disminuyen el umbral para la contracción del detrusor. ANAMNESIS DIRIGIDA Con el fin de definir bien la sintomatología miccional realizaremos una anamnesis específica y dirigida para obtener una orientación aproximada del problema y de su severidad. El síndrome miccional irritativo con urgencia, frecuencia e incontinencia es la expresión clínica de la alteración de la fase de llenado vesical causada por la hiperactividad del detrusor. Nos confirmarán esta sospecha la presencia de deseo miccional previo al escape de orina y de desencadenantes como el contacto con el agua o el frío, situaciones como la llavecerradura o la puerta-ascensor-garaje-casa, y la falta de relación con los esfuerzos. El diario miccional, si evidencia frecuencia miccional y urgencia, nos hará pensar también en la existencia de hiperactividad. La forma de inicio de la sintomatología (brusca o insidiosa), la duración, su posible variabilidad estacional, los factores desencadenantes, así como la cuantificación de la pérdida de orina y su repercusión en las situaciones laboral, económica, educacional, social, familiar y personal, deben ser evaluados dentro de la historia clínica. Además del síndrome irritativo típico de la alteración de la fase de llenado vesical (frecuencia, urgencia, incontinencia, dolor suprapúbico o uretral, nicturia), no hay que olvi- 6 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria dar que en algunos casos de hiperactividad secundaria a obstrucción, existirán síntomas obstructivos asociados, por alteración de la fase de vaciado vesical (chorro débil, disuria o dificultad para la micción, retención urinaria, goteo postmiccional, interrupción de la micción, nicturia). Síntomas de la fase de llenado (irritativos): - aumento de la frecuencia miccional - urgencia, imperiosidad - deseo miccional constante - incontinencia - molestias uretrales - molestias suprapúbicas - nicturia Síntomas de la fase de vaciado (obstructivos): - chorro débil - dificultad de la micción - retención urinaria - goteo postmiccional - interrupción de la micción - nicturia EXPLORACIÓN FÍSICA Deberá ser lo más exhaustiva posible, con el fin de descubrir patologías no sólo urológicas, sino también sistémicas o neurológicas responsables de la incontinencia. Para ello, podemos sistematizar la exploración física de la siguiente manera: 7 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria - Descartar la existencia de daño neurológico: para ello realizaremos una exploración metamérica que nos ayude a localizar topográficamente los niveles lesionales y a continuación una exploración específicamente neurourológica para valorar la alteración de los circuitos, centros y mecanismos reflejos que coordinan la micción. - Valoración de genitales femeninos: descartar “celes” e incontinencia de esfuerzo asociada. - Descartar la presencia de obstrucción: practicar tacto rectal en varones. - Palpación abdominal: detección de globo vesical o masas pélvicas que puedan comprimir extrínsecamente la vejiga. - Reconocimiento general para descartar enfermedades cardiovasculares y otras afecciones sistémicas. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA METAMÉRICA Semiología sensitiva Es orientador explorar la sensibilidad superficial, básicamente la dolorosa, de los dermatomas cutáneos (figura 1). Nos interesan aquellos que corresponden a las metámeras medulares donde se sitúan los diferentes centros miccionales. Figura 1 8 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria La exploración de dermatomas toracolumbares aporta información en lesiones situadas en centros simpáticos (Th11-L2), pero son las metámeras sacras las que se explorarán de un modo sistemático: - S1: abarca la cara lateroexterna del quinto dedo, borde externo y planta del pie. - S2: está representada básicamente en la cara posterior de la pantorrilla y muslos, alcanzando hasta los glúteos. - S3: se entremezcla con S2 a nivel del muslo, alcanzando también los glúteos en una zona más interna que S2. En el hombre es muy selectiva la representación de S3 a nivel del glande y surco balanoprepucial, mientras que en la mujer los labios y el clítoris corresponden a S2. Los dermatomas correspondientes a S3, S4 y S5 se encuentran representados en círculos concéntricos alrededor de los márgenes del ano. Semiología motriz La exploración de la motilidad está basada en el balance de aquellos músculos cuya inervación es fundamentalmente sacra (tabla 1). Aductor dedo gordo S1 - S 2 Flexor largo dedo gordo L5 - S1 - S 2 Cuadrado plantar S1 - S 2 Lumbricales L4 - L5 - S1 - S 2 Interóseos S1 - S 2 Sóleo L5 - S1 - S 2 Gemelos S1 - S 2 Semitendinoso L4 - L5 - S1 - S 2 Semimembranoso L4 - L5 - S1 - S 2 Bíceps femoral L5 - S1 - S2 - S 3 Glúteo mayor L4 - L5 - S1 - S 2 Músculos perineales y esfínteres S2 - S3 - S4 Tabla 1 9 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria La exploración de los músculos perineales y esfinterianos con inervación dependiente del segmento espinal S2-S3-S4 ofrece una respuesta más específica que todos los grupos musculares de la Tabla 2. Para su exploración introducimos un dedo enguantado en el orificio anal del paciente, indicándole que cierre el esfínter; notaremos el aumento de la presión de éste sobre el dedo explorador si hay integridad del núcleo y nervio pudendo, incluido el circuito IV de Bradley. Reflejos Exploramos aquellos cuyos centros medulares coinciden con áreas en las que se ubican los centros miccionales. REFLEJOS SUPERFICIALES O CUTÁNEOS: - Abdominal inferior: se explora en ambos lados, consistiendo en el tensado de los músculos abdominales o la frotación del área cutánea suprayacente. Usualmente se hace que el ombligo se mueva en dirección al área estimulada. Sus aferencias y eferencias discurren por las raíces D10-D12. - Cremastérico: produce la elevación del testículo homolateral al frotar la cara interna del muslo. La aferencia y eferencia viaja por el nervio crural y su metámera es la L1. - Plantar: se consigue una flexión plantar de los dedos del pie al frotar el borde externo de la planta. Su aferencia discurre por el nervio tibial, y el centro medular está situado en S1-S2. - Anal: produce la contracción del esfínter anal, al frotar el área perineal o al insertar un dedo en el recto; sus aferencias y eferencias discurren a través de los nervios pudendos, encontrándose el centro medular en S3-S4. REFLEJOS PROFUNDOS: - Aquíleo: consiste en la flexión plantar del pie al percutir con un martillo en el tendón de Aquiles. Sus vías aferentes y eferentes caminan por el nervio tibial, situándose el centro en S1-S2. 10 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria REFLEJOS VISCERALES: - Bulbo-cavernoso (figura 2): realizando la compresión del glande, pinzamiento del clítoris o tracción mediante una sonda de Foley, se nota una contracción espástica tactable del esfínter anal. Las aferencias y eferencias son conducidas por los nervios pudendos a su centro somático sacro en S3-S4, por lo que su positividad nos indicará integridad de dicho nervio y dicho centro. Este reflejo se objetiva gráficamente recogiendo la respuesta electromiográfica del esfínter externo uretral. También observamos un incremento de las presiones en el perfil de presión uretral utilizando los mismos estímulos. Aprovecharemos la realización de este reflejo para explorar el tono del esfínter anal y su contracción voluntaria. Su integridad nos confirma el control voluntario del esfínter externo de la uretra y la capacidad para interrumpir la micción. REFLEJO BULBOCAVERNOSO S3 S4 Esfínter externo Glande Pinzar Ano Sonda Contracción Figura 2 Traccionar - Reflejo de la tos (figura 3): se introduce un dedo en el ano, se hace toser al paciente y la contracción del esfínter anal, sincronizada con la tos, indica indemnidad medular D6-D12, aceptando que el centro sacro se encuentra intacto. 11 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria REFLEJO DE LA TOS Diafragma Contracción Médula Incremento de la presión abdominal Vejiga N. Pudendo Tensión Contracción Figura 3 Suelo pélvico TEST DEL AGUA HELADA (figura 4): Se introduce en la vejiga 50 cm3 de agua a 5 ºC mediante una embolada a través de una sonda vesical; se retira la sonda y, antes de un minuto, se produce la micción del líquido introducido, indicando su positividad. La prueba se valora gráficamente dejando la sonda alojada en vejiga y conectándola a un cistomanómetro. El test del agua helada positivo es siempre patológico, siendo negativo en un sujeto normal donde sólo da lugar a una sensación de frialdad suprapúbica. En la mayoría de pacientes con lesión medular suprasacra, con vejiga neurógena hiperrefléxica, el reflejo es positivo, mientras que será negativo en vejigas inestables de origen no neurogénico. Por tanto, la utilidad clínica del test está en el diagnóstico diferencial entre la inestabilidad vesical y la vejiga neurógena hiperrefléxica. Las vías aferentes y eferentes de este reflejo discurren a través de los nervios pélvicos, encontrándose el centro reflexógeno a nivel S2-S3-S4. La positividad del test indica 12 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria integridad del arco reflejo sacro y desconexión de este de la influencia inhibitoria supramedular. En las personas mayores de 65 años con incontinencia urinaria, el test del agua helada es positivo en más del 60% de los casos. Este mismo test, pero utilizando contraste yodado (test de Rovira Rosell), nos proporciona al mismo tiempo una cistouretrografía miccional, difícil de conseguir de otra forma en las vejigas neurógenas hiperactivas. Cortex TEST DEL AGUA HELADA Contracción Núcleo Pontino Control de la micción Vejiga Lesión N. Pudendo H2O helada S2 S3 S4 Figura 4 EXPLORACIÓN NEUROUROLÓGICA ESPECÍFICA Sensibilidad uretrovesical Una adecuada anamnesis nos informa sobre su situación. Así, valoraremos: - Deseo miccional: se origina en las terminaciones propioceptivas del detrusor, cuando la presión intravesical ha sobrepasado el umbral de reposo, o ha sido 13 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria incrementada por la iniciación voluntaria de la micción. Los impulsos llegan a la médula y centros superiores a través de los nervios pélvicos e hipogástricos, ya que en denervaciones bilaterales de una sola de estas vías no se suprime el deseo miccional. La sensación cesa durante la contracción vesical. - Sensación de micción inminente: está probablemente originada por la estimulación de los propioceptores del suelo pélvico, que se transmite hasta la médula por los nervios pudendos, alcanzando posteriormente a través de los cordones posteriores, el tálamo y el córtex sensitivo. También deriva de las contracciones vesicales vehiculadas de los nervios pélvicos. - Sensación de paso de orina por la uretra: el aumento de presión en la uretra posterior o el contacto de las primeras gotas de orina con la mucosa uretral posterior, junto con la sensación térmica, es registrado por los receptores uretrales, que vía nervio pudendo, transmiten la sensación al centro sacro de la micción a la vez que informan a los centros superiores. - Sensación de dolor: es captada por los aferentes de ambas cadenas vegetativas, ascendiendo por los tractos de conexión intersegmentaria medular y los haces espinotalámicos hacia la esfera consciente. Exploración de los circuitos neurológicos miccionales Circuito o loop I: Su integridad nos la va a definir el inicio y supresión voluntaria de la contracción del detrusor, controlada cistomanométricamente. Para ello, las áreas corticales detrusorianas y sus conexiones con el área límbica, ganglios de la base y tálamo deben estar indemnes. De no ser así, aparecerá la respuesta denominada hiperactividad del detrusor a bajo umbral, que además no es inhibida. Se altera este circuito en tumores cerebrales, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, accidentes vasculares cerebrales, traumatismos craneoencefálicos, demencias y otras afecciones encefálicas. 14 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Circuito o loop II, y loop feed-back positivo: Clínicamente determinamos su componente inhibitorio con el test del agua helada ya descrito. Es negativo si el centro sacro de la micción está bajo gobierno del núcleo pontino de la micción y del córtex, que lo inhibirá. Su componente coordinador de vaciado completo exigen dos exploraciones individuales y complementarias: - Flujometría: se requiere un volumen no inferior a 200 cc que nos descarte, por sus características, obstrucción orgánica del tracto de salida uretral. - Cistomanometría (con toma de presión abdominal): se introduce en la vejiga un volumen conocido de agua destilada, que al final de las pruebas cistomanométricas se evacúa totalmente por una micción normal. En esta no debe utilizarse prensa abdominal por parte del paciente, lo cual podremos verificarlo con el registro de la presión intraabdominal. A pesar de todo, esta aumentará ligeramente por la fijación de los músculos abdominales y diafragma, previa a toda micción voluntaria. Posteriormente comprobamos el vaciado completo midiendo la orina residual, que debe ser nula. Este circuito está interrumpido en lesiones medulares suprasacrales completas e incompletas por tumores medulares, esclerosis múltiples y otras afecciones medulares. Circuito o loop III: El correcto funcionamiento del mismo obliga a que la contracción detrusoriana no sólo vaya inicialmente precedida de relajación premiccional volitiva del esfínter estriado, sino posteriormente mantenida por este circuito durante toda la contracción. Lo controlaremos con cistomanometría y electromiografía del esfínter estriado. Su alteración se presenta en lesiones medulares bajas e incompletas, aracnoiditis, siringomielia vascular sacra y neuropatía diabética sensitiva. 15 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Circuito o loop IV: Clínicamente valoramos la integridad de su componente suprasegmental con la interrupción del chorro miccional a mitad del vaciado. Será realizado por la brusca contracción voluntaria de la musculatura del suelo de la pelvis, lo que exige indemnidad de los tractos corticoespinales. El nivel segmental es valorado con la realización del reflejo bulbo-cavernoso, anteriormente expuesto. La objetivación más precisa de este circuito la obtendremos con electromiografía del esfínter. Así, la lesión suprasegmental origina espasticidad del mismo por liberación del control corticoespinal, con potenciales máximos y repetidos, mientras que la lesión a nivel segmentario producirá flaccidez y anulación motora, con potenciales mínimos. Se altera en los lesionados medulares suprasacrales y sacro respectivamente, así como en las mielitis transversas. Pauta exploratoria La pauta exploratoria se hará de forma ordenada y estructurada, para evitar al máximo las molestias al paciente y conseguir su colaboración: - Flujometría: nunca inferior a 200 cc de volumen miccional, con interrupción del chorro miccional voluntariamente, una vez superado el flujo máximo. Valoración de orina residual. - Tono del esfínter anal y valoración de su control voluntario. - Reflejo bulbo-cavernoso y sensibilidad de dermatomas sacros. - Test del agua helada. - Cistomanometría con volumen de perfusión conocido, toma de presión abdominal y electromiografía del esfínter estriado. - Repetimos el bulbo-cavernoso valorado con electromiografía. - Valoramos actividad de los músculos periuretrales. - Micción voluntaria, sin retirada de catéter intravesical. Controlaremos la relajación mantenida del esfínter durante esta micción, verificando la supresión voluntaria de la contracción del detrusor 16 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria - Retirado el catéter intravesical, y manteniendo la sonda intrarrectal y la electromiografía del esfínter, realizará el paciente una micción voluntaria, si es posible sin componente de prensa abdominal. Supervisamos la correcta relajación premiccional del esfínter y medimos el volumen miccional en el recipiente colector para su comparación con el volumen perfundido. VALORACIÓN DE GENITALES FEMENINOS Con la paciente situada en posición ginecológica valoraremos el introito, el trofismo, elasticidad y movilidad de la vagina, la presencia de cistoceles, rectoceles y prolapsos uterinos, y las características de la uretra. Para descartar existencia de incontinencia de esfuerzo asociada, comprobaremos la existencia de escapes de orina con la tos con la vejiga llena. Si repetimos la maniobra introduciendo el dedo índice y medio en la vagina elevando la unión uretrovesical, observaremos si con ello se corrige el escape (test de Bonney). Esta maniobra es muy discutida, ya que con ella se puede impedir la salida de orina por compresión de la uretra y no por elevación de la misma como pretende la prueba. Podemos cuantificar estos escapes mediante el “test de incontinencia”, valorando la pérdida como leve (gotas), moderada (chorrito) y grave (chorro) con la vejiga a escasa repleción (50 ml), con repleción media (250 ml), y a la máxima repleción fisiológica. Valoraremos también la pérdida en estas condiciones con distinto grado de esfuerzo: - esfuerzo leve: marcha, gritos ... - esfuerzo moderado: flexión, levantar peso ... - esfuerzo grande: tos Siempre debemos descartar la existencia de escapes con los esfuerzos, pero si los evidenciamos, no queda excluida la posibilidad de una incontinencia mixta. Por tanto, si la clínica sugiere hiperactividad, deberemos continuar investigando su posible existencia. 17 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ANALÍTICA Realizaremos un estudio analítico general en sangre: hemograma, fórmula leucocitaria y bioquímica. Se tomará muestra estéril de orina para descartar una posible infección urinaria asociada que nos explique el síndrome miccional irritativo. RADIOLOGÍA Dependiendo de la historia clínica y de la exploración física se llevarán a cabo las exploraciones complementarias para llegar a un diagnóstico rápido y con las mínimas molestias para el paciente. - Radiografía simple de abdomen: útil para el diagnóstico de litiasis vesicales que causan incontinencia de urgencia sobre todo en pacientes con hipertrofia benigna de próstata. - Urografía intravenosa: es adecuada para valorar la morfo-logía y función de las vías urinarias altas, donde la hiperactividad ha podido crear daño retrógrado. - Uretrocistografía retrógrada y miccional: para valorar el tracto urinario inferior. - Ecografía: la ecografía vésico-prostática permite diagnosticar litiasis y tumores vesicales, medir la próstata y valorar su grado de obstrucción mediante el cálculo del volumen de orina residual postmiccional; la ecografía abdomino-pélvica aporta información sobre lesiones parenquimatosas renales, dilatación de vía urinaria alta y masas pélvicas que puedan comprimir la vejiga. También da luz sobre patología ginecológica que pueda estar asociada. 18 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria ESTUDIO URODINÁMICO Nos puede evidenciar la presencia de contracciones invo-luntarias del detrusor. Dada su relevancia en el diagnóstico de la hiperactividad del detrusor, la veremos con detalle en otro apartado. OTRAS EXPLORACIONES Además de la analítica, las pruebas radiológicas señaladas y el estudio urodinámico, es preciso en múltiples ocasiones demandar exploraciones con las que el propio urólogo está menos familiarizado, como son: - estudios radiológicos de columna vertebral - tomografía axial computerizada - resonancia magnética - análisis del líquido cefalorraquídeo - mielografía - electroencefalografía - potenciales evocados - angiografía cerebral y medular - neumoencefalografía - electromiografía de los músculos en cuya inervación intervienen las metámeras sacras La resonancia nuclear magnética y la electromiografía aportan información específica y fundamental sobre la existencia de daño neurológico. Estas aportaciones han supuesto un refuerzo importante a los diagnósticos urodinámicos de disfunción neurológica. 19 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria ESTUDIO URODINÁMICO La urodinámica estudia la actividad funcional del tracto urinario inferior en sus dos fases: fase de llenado y fase de vaciado. Es fundamental que durante la exploración reproduzcamos los síntomas referidos por el enfermo, en nuestro caso la sintomatología irritativa (urgencia e incontinencia) con el fin de llegar a diagnosticar correctamente la hiperactividad del detrusor. Cuando no podemos reproducirlos, la urodinámica pierde valor debido a que los datos obtenidos no son representativos. Se debe valorar cuidadosa e individualmente la realización de este tipo de estudio, ya que no se trata de una exploración rutinaria y, aunque no es agresiva, sí es invasiva. La urodinámica comprende una serie de técnicas con una metodología cuyos conceptos, parámetros y términos están definidos y homologados. Las técnicas desarrolladas en un laboratorio de urodinámica son: - flujometría - cistomanometría - perfil de presión uretral - electromiografía - estudios combinados (presión-flujo) - ecovideocistomanometría y videocistouretrografía De todas ellas, la cistomanometría será la más importante para evidenciar la existencia de contracciones involuntarias del detrusor; el resto de técnicas serán de utilidad en casos en los que queramos descartar obstrucción infravesical, disinergia, etc. Mediante la cistomanometría se evalúa la conducta del detrusor cuantificando y expresando gráficamente la relación entre las variaciones de presión intravesical y el volumen de llenado. Para ello se utiliza un catéter uretral, que nos permite el llenado progresivo de la vejiga con un líquido y al mismo tiempo el registro de la presión intravesical, y un catéter rectal para registrar la presión abdominal. De la sustracción entre la presión intravesical e 20 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria intraabdominal resulta la presión del detrusor, que refleja la presión producida tanto por las propiedades activas como las pasivas de la pared vesical. A continuación se exponen los datos que se registran durante el estudio cistomanométrico y los parámetros que se utilizan para la interpretación de la función vesical durante la fase de llenado: actividad del detrusor, acomodación vesical, sensación y capacidad vesical. DEFINICIONES: Presión intravesical: es la que existe dentro de la vejiga. Presión abdominal: es la presión existente en el abdomen. En la práctica habitual se obtiene recogiendo la presión rectal. Presión del detrusor: es el componente de presión intravesical que es creado por fuerzas pasivas y activas en la pared vesical. Se determina sustrayendo la presión abdominal de la presión intravesical. La determinación simultánea de la presión abdominal es esencial para la interpretación de los trazados de presión intravesical. Hay que tener en cuenta que las contracciones intrínsecas del recto producen artefactos sobre el trazado del detrusor. Primer deseo miccional: es el volumen de llenado al cual el paciente experimente el primer deseo de orinar. Habitualmente aparece entre los 150 y los 250 cc. Deseo miccional normal: se define como el volumen de llenado al cual el paciente desea orinar, aunque la micción puede retrasarse si es necesario. Fuerte deseo miccional: es el deseo persistente de orinar sin que exista miedo o temor a fuga de orina. Urgencia: fuerte deseo de orinar acompañado de temor a la fuga de orina o al dolor. Dolor: su localización y tipos deben ser especificados. El dolor durante el llenado vesical o durante la micción es siempre anormal. Capacidad cistomanométrica máxima: es el volumen de llenado al cual el paciente siente que no puede retrasar más la micción, en pacientes con sensación normal. En aquellos que no tienen sensación, la capacidad cistomanométrica máxima es el volumen al cual el investigador decide terminar el llenado. Si existe incompetencia esfinteriana, la capacidad cistomanométrica máxima se puede incrementar significativamente ocluyendo el cuello vesical con un catéter de Foley. 21 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Capacidad vesical funcional o volumen de orina vaciado: es más importante, y puede ser determinada con la hoja de frecuencia / volumen. Capacidad vesical máxima (anestésica): es el volumen medido después de llenar la vejiga con el paciente bajo anestesia general o espinal, especificando la temperatura del fluidode llenado, la velocidad y la presión de llenado. Acomodación: indica los cambios de volumen de llenado en relación a los cambios de presión. Se calcula dividiendo el cambio de volumen (V) por el cambio de presión del detrusor (Pdet) en cualquier momento del llenado vesical (A = V / Pdet). La acomodación se expresa en ml. por cm. de agua. INTERPRETACIÓN: La función vesical durante la fase de llenado se valora a través de los siguientes parámetros: - Sensación vesical: puede estar aumentada, disminuida o ausente; puede aparecer precozmente (con poco volumen de llenado vesical) o estar retrasada; se puede percibir acompañada de miedo al escape (urgencia) o como sensación dolorosa. - Capacidad vesical: fácilmente medible. - Acomodación: cambia durante la cistomanometría, y su variabilidad depende de la velocidad de llenado, de la parte de la curva empleada para calcularla y del volumen al que se calcula, de la geometría o forma de la vejiga, del espesor de la pared vesical y sus propiedades mecánicas, y de la capacidad contráctil y de relajación del detrusor. La acomodación normal se define cuando durante el llenado de la vejiga no ocurren cambios significativos de presión, aunque en el momento actual no existen datos suficientes que nos permitan discriminar de una forma objetiva entre una acomodación normal, aumentada o disminuida. - Actividad del detrusor: se interpreta por la medida de la presión del detrusor en la cistomanometría. Durante la fase de llenado el detrusor puede ser nor- 22 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria moactivo o hiperactivo, mientras que durante la fase de vaciado puede comportarse como normo, hiper o hipoactivo. Atendiendo a estos parámetros, una cistomanometría de llenado normal presenta una capacidad vesical entre 300 y 500 ml., una presión del detrusor que se mantiene baja con el llenado (por debajo de 30 cm. de agua para la máxima capacidad), una acomodación entre 30-55 ml. / cm. de agua, una sensación de llenado presente, y una ausencia de actividad durante la fase de llenado vesical. Además, el paciente debe ser capaz de producir una contracción voluntaria del detrusor, cortar el chorro miccional e inhibir la contracción del detrusor una vez iniciada durante la fase de vaciado. FUNCIÓN HIPERACTIVA DEL DETRUSOR: Se caracteriza por contracciones involuntarias durante la fase de llenado, espontáneas o provocadas, que el paciente no puede impedir. Las contracciones involuntarias del detrusor pueden ser provocadas por el llenado rápido, cambios posturales, tos, valsalva, saltos y otros procedimientos precipitadores. Se han propuesto varios términos para estos hallazgos: - Detrusor inestable: es aquel que objetivamente se contrae espontáneamente o bajo provocación durante la fase de llenado, mientras el paciente intenta inhibir la micción. Las contracciones del detrusor son asintomáticas o interpretadas por el paciente como deseo miccional normal. La presencia de estas contracciones no implica necesariamente un trastorno neurológico. Un incremento gradual de la presión del detrusor sin el consiguiente descenso es mejor considerado como una disminución de la acomodación. - Hiperreflexia del detrusor: se define como hiperactividad por alteración de los mecanismos de control neurológico. Este término se emplea solamente cuando hay un trastorno neurológico evidente (figura 5). El uso de términos conceptuales indefinidos tales como hipertónico, sistólico, no inhibido, espástico y automático deben ser evitados. 23 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Cistomanometría: hiperreflexia del detrusor con ondas de presión intrínseca vesical (se modifica muy poco la presión abdominal). Figura 5 Un detrusor hiperactivo durante la fase de llenado no tiene por qué comportarse como hiperactivo durante el vaciado, sino que puede ocurrir que sea hiperactivo durante el llenado e hipoactivo durante el vaciado al no ser capaz de desarrollar una contracción de suficiente magnitud y duración. Esto suele ocurrir en pacientes prostáticos de edad avanzada que presentan vejigas retencionistas. 24 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Cuando ante la sospecha clínica de inestabilidad vesical reproducimos los síntomas durante la exploración urodinámica sin evidenciar contracciones del detrusor, hablaremos de “urgencia sensorial”, caracterizada por el hallazgo de una vejiga estable, de capacidad reducida, con acomodación normal, con un primer deseo miccional precoz y un vaciado vesical normal que el sujeto realiza voluntariamente para evitar el dolor. En la incontinencia urinaria mixta, en la que se asocia incontinencia genuina de esfuerzo a la inestabilidad vesical, el estudio urodinámico tiene especial relevancia, no sólo desde el punto de vista diagnóstico sino también desde el pronóstico, puesto que se ha demostrado que el índice de fracasos de la cirugía es mayor en aquellas pacientes en las que se asocia inestabilidad de altas presiones. Algo similar ocurre en los pacientes intervenidos de hiperplasia benigna de próstata, en los que la cirugía fracasa con más frecuencia si existe hiperactividad asociada. Para finalizar, podemos concluir que cuando la anamnesis y el examen nos sugieran la posible existencia de hiperactividad del detrusor, la cistomanometría nos permitirá reproducir el comportamiento vesical. Objetivaremos así la conducta hiperactiva del detrusor y podremos cuantificar y cualificar la magnitud y características de las contracciones involuntarias según los parámetros de presión y volumen, orientar correctamente el tratamiento, y evaluar la respuesta al mismo. 25 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria CAPÍTULO - 2 Tratamiento del detrusor hiperactivo 27 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria TRATAMIENTO DEL DETRUSOR HIPERACTIVO La vejiga hiperactiva es una patología de complicado trasfondo fisiopatológico, y cuyo diagnóstico correcto es necesario antes de iniciar el tratamiento. Además, puede estar presente en pacientes de muy distintas características: personas jóvenes, pacientes ancianos, lesionados medulares... por lo que al plantear el tratamiento (médico, quirúrgico y/o paliativo con dispositivos que mantengan al paciente seco), debemos individualizar cada caso en función de una serie de circunstancias: • Limitaciones físicas del paciente. Un paciente que se mueve con dificultad o no puede moverse, difícilmente puede seguir unas pautas de horario para vaciar su vejiga. Aún se complica más si tiene afectados los movimientos de los brazos o manos. Las personas afectas de embolia y trombosis cerebral, Parkinson y algunas lesiones de la médula espinal, no tienen agilidad para resolver la micción en el lugar adecuado, y en ellos la urgencia miccional es un problema, puesto que aunque previamente noten que van a orinar, no les da tiempo a llegar al baño. • Inteligencia. Puede estar alterada por la enfermedad que causa la hipe- ractividad, como ocurre en la demencia senil y en personas que han sufrido un daño cerebral. En estos casos es prácticamente imposible contar con la colaboración del paciente, dependiendo sus cuidados de la familia y de las instituciones. • El nivel de colaboración y motivación. Muchas personas están deprimidas por la enfermedad y sus consecuencias, por lo que no pueden colaborar en su propio tratamiento. Esto nos obliga a buscar soluciones en las que no sea preciso la colaboración del paciente. • Posibilidades de colaboración familiar. En ocasiones están muy limitadas por las características del estilo de vida actual y obligaciones: muchos mayores tienen su domicilio a gran distancia de los hijos, el horario laboral limita posibilidades de ayuda por parte de la familia, etc. • Factor económico. El factor económico puede ser determinante. Cuando el problema no se puede solucionar y se ha de seguir un tratamiento paliativo (con dispositi- 29 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria vos como son las sondas, colectores, bolsas colectoras de orina y absorbentes), el coste puede ser muy elevado para pacientes con una economía limitada. • Nivel de información. Es preciso que el paciente esté bien informado y colabore con sus médicos a la hora de decidir cuál es la solución que mejor se adapta a su problema. El objetivo ideal del tratamiento es que la vejiga sea capaz de distenderse sin contraerse durante el llenado y que tenga una buena capacidad. Aunque este ideal es alcanzable, en algunas personas deberemos conformarnos con lograr una disminución de la frecuencia miccional, una mayor retención, y una disminución en el número de escapes de orina. El tratamiento empírico de la hiperactividad del detrusor no se debe realizar si previamente no se ha descartado una obstrucción del tracto urinario inferior. En los varones, la inestabilidad vesical secundaria a hiperplasia prostática benigna es la situación más común, y el tratamiento debe ir dirigido a solventar la obstrucción. Los alfabloqueantes, al relajar el esfínter interno, producen mejoría no sólo de los síntomas obstructivos, sino también de los irritativos. La cirugía desobstructiva hace desaparecer los síntomas y la inestabilidad en un 5075% de los casos, mientras que en un 25-30% persisten síntomas residuales de tipo irritativo por persistencia de la inestabilidad. Es necesario también, antes de tratar la hiperactividad, clarificar bien su eventual origen en patología neurológica o en procesos orgánicos vesicales como neoplasias, litiasis, infecciones o enfermedades inflamatorias que puedan tener un tratamiento específico. Una vez efectuado un diagnóstico correcto y descartada la obstrucción y las patologías orgánicas, disponemos de distintas modalidades de tratamiento para la vejiga hiperactiva: tratamiento farmacológico, reeducación vesical y perineal, neuromodulación, tratamientos mínimamente invasivos y tratamiento quirúrgico. A ello hay que sumar las medidas higiénico-dietéticas que servirán de apoyo en el manejo del paciente, y los tratamientos paliativos (sondas, colectores y absorbentes) para cuando fallen otras modalidades o no sea posible aplicarlas dadas las características del paciente. 30 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria En este volumen abordamos las medidas higiénico-dietéticas y el tratamiento farmacológico, mientras que la reeducación perineal, la neuromodulación y los tratamientos quirúrgicos están insertos en sus volúmenes específicos. Finalmente planteamos un algoritmo de tratamiento, desde los abordajes más conservadores a los más invasivos, siempre teniendo en cuenta la individualización del manejo que debe realizarse en cada paciente concreto. MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS La cantidad de líquidos que toma un individuo está en función de lo que pierde debido a la transpiración y el sudor (mayor en individuos con actividad física marcada y en ambientes cálidos y secos) y de las apetencias propias. Pero la diuresis depende no sólo del volumen de líquido ingerido sino también del tipo de líquido, de modo que algunas aguas minerales, el alcohol, el café, el té y otras infusiones tienen un efecto diurético añadido. La forma en que se toman los alimentos también es importante, así los hervidos, sopas, caldos y guisos aportan, en general, mucho más líquido que los asados y fritos. Es de sentido común que para disminuir la frecuencia miccional y el número de escapes de orina, las personas con hiperactividad del detrusor deben tratar de controlar la cantidad y el tipo líquidos que toman para no producir una formación excesiva de orina que aumente la sintomatología. Los españoles solemos realizar tres comidas básicas diarias: el desayuno, el almuerzo y la cena. El almuerzo suele ser la comida mas abundante y se realiza después de las dos de la tarde, pero en muchas familias, dado el horario laboral de sus miembros, la cena es la más importante de las comidas y no se suele tener antes de las nueve de la noche. Puede observarse que durante la mañana se toman pocos líquidos y es por la tarde, a partir del almuerzo, cuando la formación de orina aumenta y la sintomatología miccional se agrava. Para evitar la excesiva formación de orina a determinadas horas del día, se debe intentar distribuir mejor el horario de la toma de líquidos bebiendo más durante la mañana y disminuyendo los líquidos del almuerzo, con intención de conseguir una formación 31 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria de orina con pocas oscilaciones. Especial relevancia puede tener el hecho de adelantar la cena a las 6 ó las 7 de la tarde y acostarse con la vejiga vacía, a la hora de controlar aquellos pacientes con síntomas nocturnos. Por otro lado, las personas que sufren incontinencia de urgencia deben tener en cuenta su horario laboral o cuándo van a estar fuera de casa. Así, se debe salir de casa con la vejiga vacía, procurando no tomar líquidos excesivos hasta que no regresen y evitando el café, té y alcohol, sobre todo si en el trabajo no se tiene un acceso rápido y seguro a los servicios. Se debe tener presente el problema y orinar cuando prudentemente se crea necesario y se tenga ocasión. En las personas con limitaciones físicas puede ser necesario que los servicios estén adaptados para poder manejarse con cierta facilidad. En los mayores con problemas para desplazarse o para quitarse la ropa, la familia o los cuidadores deben controlar la micción y ayudarles a ir al servicio y liberarse de la ropa todas las veces que sea posible. Toda esta serie de medidas sencillas y lógicas tropiezan a menudo con la oposición o falta de colaboración de la familia, prefiriendo mantener el problema antes de cambiar las costumbres familiares. Obviamente, el propio paciente debe ser plenamente consciente del problema y debe aceptar la necesidad de una pauta de conducta ordenada tanto en casa como en el trabajo. TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA Las técnicas de modificación de la conducta incluyen una serie de terapéuticas que aplican los conceptos de las teorías del aprendizaje a los trastornos de la conducta (6). Son técnicas en general sencillas en su aplicación y carentes de efectos secundarios, y que pueden ser muy efectivas en pacientes seleccionados. En el terreno de la DMC se utilizan la micción programada, el entrenamiento vesical, la adaptación miccional, los ejercicios de suelo pélvico y el biofeedback. Dado la importancia de estas dos últimas técnicas, las comentaremos por separado en otros capítulos, aunque por sí mismas, constituyen un tipo de terapia conductual. 32 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Micción Programada El terapeuta marca un intervalo de micciones que debe seguir el paciente. Esta técnica se utiliza básicamente en pacientes con afectación cognitiva y funcional (normalmente ancianos). Se les pregunta cada dos horas si necesitan ir a orinar y se les ayuda si la respuesta es positiva. Las micciones regulares reducen los episodios de incontinencia en un 50%, desapareciendo los escapes diurnos en casi un 1/3 de los ancianos ingresados en residencias (7). Existe un componente de aprendizaje, además de que se mantiene un volumen vesical por debajo de la capacidad máxima funcional. Adaptación miccional Se trata de una variante de la técnica anterior, que se aplica especialmente en pacientes que viven en residencias de ancianos con afectación funcional y cognitiva. Se pauta un diario de micciones que intenta adaptarse a los episodios de incontinencia, procurando anticiparse a éstos. El paciente rellena con ayuda de sus cuidadores un diario miccional que incluye los episodios de incontinencia, y el terapeuta prescribe un programa miccional que se adelante a éstos episodios (8). Entrenamiento vesical El entrenamiento vesical fue iniciado por Frewen (9, 10) y consiste en un programa en el que el paciente realiza un diario miccional a partir del cual va espaciando progresivamente las micciones. Al paciente se le suministra información adecuada sobre el aparato urinario y su funcionamiento, y se le instruye acerca de como realizar un diario miccional. Si el paciente tiene escapes cada dos horas, se pautan micciones cada hora y media. Cuando consigue la continencia, se aumenta en 15 minutos el intervalo miccional, hasta alcanzar la continencia. Así sucesivamente, hasta conseguir intervalos miccionales aceptables para la calidad de vida del paciente. Está indicado en la DMC por hiperactividad del detrusor o síndrome frecuencia-urgencia, descartando procesos obstructivos o trastornos del vaciado. Existen dispositivos comerciales portátiles que se programan de forma automática según el diario miccional del paciente y que avisan al paciente en el momento en que debe realizar la micción (Acutrainer™ de Urosurge®), facilitando el cumplimiento del entrenamiento vesical y evitando confusiones al paciente. 33 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Es útil asociar a esta técnica ejercicios del suelo pélvico, ya que en muchas ocasiones el paciente tendrá que contraer el periné para evitar un escape indeseado. De esta forma se refuerza la musculatura que conseguirá detener el chorro miccional y por otra parte, activará el reflejo inhibidor perineo-detrusoriano. También puede añadirse biofeedback vesical para incrementar los resultados del entrenamiento miccional (3). Alarmas de cama húmeda Son dispositivos electrónicos que constan de unos sensores que se adaptan a las sábanas de la cama o a la ropa interior y que con la humedad de la orina disparan una alarma que despierta al paciente. Se utilizan sobre todo en niños con enuresis. Su finalidad es que el niño se despierte justo cuando empieza la micción y que aprenda a detenerla. Su eficacia oscila entre el 60-100%, aunque la tasa de recidiva es alta (en torno al 30%)(11). Técnicas de relajación No son terapias conductuales, sino técnicas psicoterápicas que enseñan al paciente a reducir el nivel de ansiedad que se encuentra frecuentemente aumentado en este tipo de trastornos miccionales crónicos. Aunque se escapan al objetivo de este capítulo, cabe destacar el método de Jacobson, el método de Kretschmer y el entrenamiento autógeno de Schultz. Este último ha sido muy utilizado, y se trata de conseguir que el paciente logre aprender a relajar miembro a miembro todo su cuerpo, enseñando posteriormente al sujeto a regular su sistema nervioso vegetativo a través de diferentes sensaciones de frío, calor, respiración, latido cardíaco, etc. (6). Tiene similitudes con algunos ejercicios del yoga. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Es evidente, tanto a nivel experimental como clínico, que muchos agentes farmacológicos actúan sobre la vejiga, el cuello vesical y la uretra, por medio de su acción sobre el sistema nervioso autónomo fundamentalmente. Los recientes conocimientos relacionados con la inervación del aparato urinario inferior y la distribución de los receptores neuro- 34 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria nales autonómicos, así como los importantes avances farmacodinámicos, han contribuido a que entendamos mejor la función uretrovesical y a que hoy podamos tratar farmacológicamente con éxito a muchos pacientes con hiperactividad vesical y otras disfunciones del tracto urinario inferior. En el tratamiento de la hiperactividad del detrusor, los únicos fármacos eficaces son los anticolinérgicos. Dado que la contracción vesical está mediada por la acetilcolina, la inhibición de los receptores colinérgicos postganglionares en el músculo liso vesical produce la relajación del detrusor. Se han descrito cinco formas moleculares de receptores muscarínicos (M1-M5), que se encuentran ampliamente distribuidos en los diversos órganos (tabla 2). Esta amplia distribución de los receptores muscarínicos es la responsable de los efectos secundarios que aparecen con la administración de anticolinérgicos (tabla 3). En el detrusor predominan los receptores M2 (80%) y M3 (20%), aunque éstos últimos parecen ser los principalmente implicados en la contracción vesical: durante la micción la activación de los receptores M3 provoca la contracción directa del detrusor, mientras que la estimulación de los receptores M2 revierte la relajación muscular creada por el estímulo simpático sobre el detrusor. Distribución de los receptores muscarínicos Subtipo de receptor Localización M1 Cerebro (córtex, hipocampo), glándulas, ganglios simpáticos M2 Corazón, mesencéfalo, músculo liso (ciliar, detrusor, digestivo) M3 Músculo liso (ciliar, detrusor, digestivo), glándulas, cerebro M4 Ganglios de la base, núcleo estriado M5 Sustancia negra Tabla 2 Al menos desde el punto de vista teórico, también pueden ser útiles aquellos fármacos que aumentan la resistencia uretral dificultando así los escapes de orina (alfa-adrenérgicos). En circunstancias especiales, como en las disinergias o en los casos secundarios a obstrucción en la región de salida, pueden estar indicados los fármacos que disminuyen la resistencia uretral (alfa-bloqueantes). 35 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Distribución de los receptores muscarínicos y efectos adversos asociados Órgano Receptor Efecto adverso Corazón M2 Taquicardia Ojos M2 M3 Visión borrosa, glaucoma Glándulas lacrimales M1 M3 Sequedad lacrimal Glándulas salivares M1 M3 Sequedad de boca Glándulas vaginales M1 M3 Sequedad vaginal Sistema digestivo M1 M2 M3 Dispepsia, náuseas, estreñimiento Sistema nervioso central M1 M2 M 3 M 4 M 5 Confusión, somnolencia, vértigo Detrusor M2 M3 Dificultad de vaciado, RAO Tabla 3 El estímulo alfa-adrenérgico contrae el cuello vesical y el músculo liso uretral, mientras que el estímulo beta relaja el cuerpo vesical e inhibe la transmisión parasimpática. Esta es la base teórica para el uso de los fármacos adrenérgicos (efedrina, fenilefrina y fenilpropanolamina) en la incontinencia urinaria, sin embargo, en la mayoría de los estudios efectuados han demostrado una mejoría sintomática escasa y con efectos colaterales sistémicos importantes, por lo que en la práctica no son de utilidad. Los fármacos alfa-bloqueantes tienen una excelente respuesta clínica, por lo que hoy en día son muy utilizados para facilitar el vaciado vesical tanto en obstrucciones funcionales (disinergias, vejigas arrefléxicas e hipoactivas con uretra activa) como en la hiperplasia benigna de próstata. En la hiperactividad vesical pueden jugar su papel en aquellos casos secundarios a obstrucción del cuello vesical ya que al disminuir la presión de la región de salida y aliviarse así la obstrucción, pueden disminuir las contracciones del detrusor. La fentolamina (regitina®), fenoxibenzamina (dibenyline®), alfa-metildopa (aldomet®), nicergolina (sermión®) y prazosín (miniprés®) son fármacos que han sido muy usados para disminuir la resistencia uretral, han dado paso a bloqueantes selectivos de los receptores alfa1-adrenérgicos, con acción más específica y con menores efectos secundarios (terazosina, doxazosina, alfuzosina). Más recientemente, la tamsulosina ha demostrado también selectividad sobre los receptores alfa1 del cuello vesical y esfínter interno y menor acción sobre la musculatura lisa vascular, con lo que se ha conseguido reducir la acción hipotensora que presentan los alfa1-bloqueantes. 36 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Los fármacos que disminuyen la actividad del detrusor son los únicos eficaces en el tratamiento de la hiperactividad vesical. Los más usados son los anticolinérgicos (oxibutinina, cloruro de trospio, flavoxato, tolterodina y darifenacina), pero existen otros relajantes vesicales cuyo uso hoy en día queda limitado. En la tabla 4 podremos ver, de forma resumida, cuál es su mecanismo de acción y las dosis recomendables en el adulto. Fármacos que disminuyen la contractilidad del detrusor Mecanismo de acción Dosis Propantelina1 Anticolinérgico 15-30 mgr. / 12 hr. Metantelina Anticolinérgico 50-100 mgr. / 6 hr. Bromuro de emepronium1 Anticolinérgico 200-400 mgr. / 6-8 hr. Cloruro de trospio Anticolinérgico 20 mgr. / 12 hr. Tolterodina Anticolinérgico selectivo 2 mgr. / 12 hr. Diclomina Anticolinérgico - Relajante muscular 20 mgr. / 8-12 hr. Oxibutinina Anticolinérgico - Relajante muscular - Anestésico local 5 mgr. / 8-12 hr. Darifenacina Anticolinérgico 15 mgr. / 12 hr. Flavoxato Relajante muscular 200 mgr. / 6 hr. Nifedipina Antagonista del calcio 10-20 mgr. / 12 hr. Loperamida Análogo de la morfina 2 mgr. / 8 hr. Terodilina2 Anticolinérgico - Antagonista del calcio 25 mgr. / 8-12 hr. Terbutalina Beta-adrenérgico 2,5-5 mgr. / 8 hr. Salbutamol Beta-adrenérgico 2 mgr. / 6-8 hr. Imipramina Anticolinérgico - Relajante muscular 25 mgr. / 8 hr. Doxepina Anticolinérgico - Relajante muscular 25 mgr. / 8 hr. Indometacina Inhibición de la síntesis de prostaglandinas 25-50 mgr. / 8-12 hr. Bromocriptina Antagonista dopamina 1,25-2,5 mgr. /12 hr. Fenoxibenzamina Alfa-bloqueante 5-10 mgr. / 8 hr. Otros alfa-bloqueantes Alfa-bloqueante (usados en la HBP) según fármaco Tabla 4 (1) La propantelina (Provantine®) y el bromuro de emepronium son fármacos que actualmente no están comercializados. (2) La terolidina ha sido un fármaco muy utilizado en Estados Unidos e Inglaterra, pero fue retirado con urgencia del mercado por aparición de reacciones adversas graves. 37 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Los agentes anticolinérgicos habitualmente se contemplan como la primera forma de tratamiento tanto en casos en los cuales la disminución de la capacidad vesical se debe a una disminución de la acomodación, como en los casos de hiperatividad, sea cual sea su origen fisiopatológico: contracciones involuntarias de origen no neurológico (vejiga inestable idiopática, incontinencia mixta con componente de inestabilidad predominante), e hiperreflexia del detrusor (contracciones involuntarias por lesión neurológica). En todos los casos, estas sustancias disminuyen la capacidad contráctil del detrusor, aumentan la tolerancia al llenado vesical y, por lo tanto, disminuyen la frecuencia miccional y los episodios de urgencia e incontinencia. Sin embargo, la mejoría de estos síntomas atribuibles a la vejiga hiperactiva no se produce inmediatamente, ya que la modificación de los hábitos miccionales es un proceso gradual. Por tanto, la respuesta a los agentes farmacológicos será evaluada clínica y urodinámicamente tras un período mínimo de 3 semanas. La posología debe adaptarse a las características y necesidades de cada individuo. Para disminuir la presión intravesical en pacientes con complicaciones del tracto urinario superior, las tomas serán repartidas a lo largo del día. Si la indicación del fármaco es exclusivamente la incontinencia, se deberá tomar cuando las necesidades sociales, laborales, escolares, etc. lo indiquen. Por ejemplo, un ama de casa lo tomará cuando vaya a salir de su domicilio para efectuar sus compras, mientras que otra persona sujeta a un horario laboral, tendrá que averiguar qué horas de la mañana o de la tarde son las más indicadas para poder acomodar el efecto pleno del fármaco a su horario de trabajo. Los anticolinérgicos siempre deben estar prescritos por el médico, ya que están contraindicados en algunas enfermedades como el glaucoma, el aganglionismo cólico, la miastenia gravis o las taquicardias no filiadas. Además, pueden ser causa de incremento de la orina residual, por lo que estos fármacos nunca deben utilizarse como tratamiento sintomático si no se ha hecho una valoración urodinámica previa que nos descarte un residuo postmiccional significativo. El bloqueo de los receptores muscarínicos a nivel cerebral puede provocar confusión, somnolencia, etc., por lo que su uso en pacientes con deterioro cognitivo puede estar contraindicado. Hay que resaltar la acción específica de los anticolinérgicos en los pacientes afectos de vejiga neurógena, especialmente en aquellos con hiperreflexia asociada a disiner- 38 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria gia, en los que se desarrollan altas presiones intravesicales. En estos pacientes el tracto urinario superior tiene un alto riesgo de ser dañado, y el uso de anticolinérgicos es mandatorio. Los fármacos anticolinérgicos más utilizados son: • Oxibutinina (ditropan®, dresplán®): fármaco antimuscarínico perteneciente al grupo de las aminas terciarias que combina su efecto anticolinérgico con el de acción directa espasmolítica sobre el músculo liso. Es muy eficaz, pero los efectos colaterales propios de los anticolinérgicos limitan su empleo en muchas ocasiones (sequedad de boca o visión borrosa). Dada su corta vida media debe administrarse cada 8 horas, a dosis de 5 mg., aunque su eficacia se ve reducida por los efectos secundarios que obligan a reducir la dosis administrada (2,5 mg./8 h, por ejemplo). En algunos casos puede administrarse por vía endovesical o endorrectal, con lo que disminuyen los efectos secundarios mejorando la tolerancia al fármaco, pero su uso no está muy extendido. • Cloruro de trospio (uraplex®): fármaco con efecto bloqueante ganglionar y postganglionar, que disminuye el tono del músculo liso vesical, del tracto intestinal y de las vías biliares. Frente a otros anticolinérgicos tiene la ventaja de que, al tratarse de una amina cuaternaria, no atraviesa la barrera hematoencefálica y no provoca efectos secundarios sobre el sistema nervioso central, no habiéndose descrito trastornos cognitivos por su empleo en ancianos y en pacientes con demencia senil. Además, sus efectos indeseados típicos de los parasimpaticolíticos son menores. Tiene una vida media más larga, por lo que se administra cada 12 horas a dosis de 20 mg. • Flavoxato (uronid®): inhibe la contracción del músculo liso, con una más débil acción anticolinérgica. Es menos potente que otros anticolinérgicos pero mejor tolerado. Se usa a dosis de 200 mg. cada 6 horas. • Tolterodina (urotrol®, detrusitol®): fármaco anticolinérgico, comercializado recientemente, que ha demostrado similar eficacia a la oxibutinina pero con menores efectos secundarios por su menor afinidad por los receptores musca- 39 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria rínicos salivares (8 veces menor), como el cloruro de trospio tampoco atraviesa la barrera hematoencefálica y su tolerancia es buena. Su posología es de 2 mg. cada 12 horas. • Darifenacina: fármaco todavía no comercializado, que frente a la tolterodina ha demostrado mayor selectividad sobre los receptores M3 y menor porcentaje de retenciones de orina. El uso de fármacos uroactivos que actúan sobre los receptores autonómicos (colinérgicos y adrenérgicos) está limitado por la mala tolerancia debido a los efectos secundarios por: - Dualidad química de los neuroreceptores de la acetilcolina y la adrenalina. - Existencia de respuestas colinérgicas diferentes muscarínicas y nicotínicas. - Existencia de una neurotransmisor ganglionar común para el sistema nervioso simpático y parasimpático (acetilcolina). - Variedad de receptores alfa y beta adrenérgicos. - Necesidad de que exista un sincronismo funcional entre vejiga y uretra. - Presencia de otros neurotransmisores. - No ser órgano-específicos y, por tanto, producir efectos no deseados. - Incompleto conocimiento de la fisiología, neurofisiopatología y neurofarmacología del tracto urinario inferior. Hemos de añadir a las limitaciones farmacológicas enumeradas otra serie de problemas que abocan a la confusión y el desencanto del paciente con el tratamiento farmacológico: - Exigencia de eficacia completa. - Frecuente indicación inadecuada. - Muchos de los fármacos empleados están autorizados para otros fines terapéuticos. - Rechazo a la fármaco-dependencia no curativa. 40 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria - Contradicción entre la valoración clínica, subjetiva y sintomática con la del laboratorio de urodinámica. - Influencia e impacto de los intereses comerciales que llevan a la indicación indiscriminada de productos que pueden producir una importante yatrogenia. Dentro de este mismo punto cabe destacar que fármacos de eficacia demostrada no son comercializados por dejar escaso beneficio; es el caso de la fenoxibenzamina en España. INSTILACIONES ENDOVESICALES El tratamiento de la vejiga hiperactiva mediante instilaciones endovesicales se ha empleado fundamentalmente en pacientes neurológicos (hiperreflexia del detrusor). Cuando el tratamiento oral no es efectivo puede intentarse algún tipo de estos agentes empleado por vía endovesical. Existen dos estrategias terapéuticas posibles: 1) la administración intravesical de agentes que bloqueen la transmisión colinérgica; 2) agentes que actúan bloqueando las aferencias sensitivas vesicales (de este modo se interrumpe el arco reflejo exaltado). Anticolinérgicos endovesicales Oxibutinina: La oxibutinina intravesical actúa mediante efecto anestésico directo y sobre todo por bloqueo colinérgico local. Con esta vía de administración disminuyen significativamente los efectos secundarios asociados con la administración oral ya que los picos plasmáticos son menores con la administración intravesical. Puede ser útil en pacientes que están bajo cateterismo limpio intermitente por vaciamiento vesical inadecuado concomitante. Atropina: El mecanismo de acción es similar a la oxibutinina, habiéndose descrito buenos resultados en pacientes lesionados medulares y con esclerosis múltiple. 41 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria Agentes que bloquean las aferencias sensitivas vesicales Anestésicos locales Los anestésicos locales bloquean la conducción nerviosa en los axones de las fibras amielínicas, por lo que se interrumpe la aferencia sensitiva del arco reflejo medular exaltado en estos pacientes. Se ha utilizado la lidocaína y la bupivacaína, consiguiendo aumentos de la capacidad vesical funcional, aunque de corta duración. Vaniloides Los vaniloides son sustancias que tienen en su composición química un grupo homovinílico y cuyo mecanismo de acción biológico es similar, siendo las dos más representativas la capsaicina y la resiniferatoxina. Su uso clínico no está extendido todavía. Capsaicina: se extrae de la Capsicum anuum, una variedad de pimiento picante (guindilla o chili) y tiene propiedades neurotóxicas sobre las terminaciones nerviosas sensitivas. En la lámina propia urotelial subyacen las terminaciones nerviosas y las fibras amielínicas C, cuya transmisión de impulsos nerviosos se bloquea de forma temporal con la administración de esta sustancia. La administración endovesical de capsaicina produce una sintomatología irritativa inicial (que se puede disminuir con la administración previa de lidocaína intravesical), que da paso posterior a un aumento de la capacidad vesical máxima y una disminución de la presión basal del detrusor. Los efectos se mantienen de 2 a 6 meses y la efectividad es dudosa. Resiniferatoxina: es un extracto del látex de la Euphorbia resinifera, una planta mediterránea similar a un cáctus. Es mil veces más potente que la capsaicina y tiene la ventaja de que es menos irritante, por lo que su administración endovesical es mejor tolerada. Los resultados clínicos preliminares son muy prometedores, mostrando un buen perfil de tolerancia y aumentos significativos de la capacidad vesical en pacientes con vejiga hiperrefléxica. 42 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria ALGORITMO TERAPÉUTICO En realidad no existe ningún algoritmo de tratamiento, sino un conjunto de posibilidades terapéuticas que habrá que ajustar de forma individualizada a las necesidades y deseos de cada paciente. Lo más razonable es comenzar con medidas conservadoras como las medidas higienico-dietéticas y el entrenamiento vesical, éste último con buenos resultados en la mayoría de los estudios, pero con el inconveniente de depender su éxito de la motivación y la cumplimentación por parte del paciente, requerir de personal especializado y colaboradores paramédicos expertos, y la necesidad de períodos largos de tratamiento para que el efecto se haga aparente. Los anticolinérgicos son una de las claves del tratamiento de la vejiga hiperactiva, y constituyen el primer escalón terapéutico en la mayoría de los centros. Los efectos secundarios como la visión borrosa o la sequedad de boca limitan el número de pacientes que se tratan con éxito, pero con el advenimiento de los nuevos anticolinérgicos se espera que disminuya el número de enfermos que abandona el tratamiento. Teóricamente podría aumentarse la tasa de éxitos con la combinación de distintas modalidades terapéuticas, pero es todavía un tema sin evidencia sólida que lo apoye y que requiere ser estudiado con detalle. Por otra parte las técnicas de biofeedback vesical son útiles en los casos de vejiga hiperactiva de causa no neurológica, pudiendo emplearse en cualquier momento del tratamiento. La necesidad de personal especializado, equipo de monitorización de presiones intravesicales y el tiempo necesario para este de sesiones hace que su uso sea muy individualizado. Las técnicas de electroestimulación funcional con electrodos vaginales o anales puede ser útil, pero su aplicación también debe ser individualizada, siendo su uso poco extendido. Cuando fracasan estas medidas puede ser útil intentar instilaciones endovesicales con algunos de los agentes que hemos descrito. Otras medidas como la hiperdistensión vesical bajo anestesia ofrecen resultados dispares, por lo que su uso no se ha extendido en la práctica clínica. 43 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria En el siguiente escalón terapéutico encontramos la neuromodulación sacra y sus distintas variantes (TENS, SANS, sistema Interstim®). La más extendida es la neuromodulación por estimulación eléctrica de la raíz S3 mediante sistema implantable (Interstim®). Aunque es un procedimiento quirúrgico invasivo, es completamente reversible, y no altera la anatomía del tracto urinario inferior. Ofrece una mejoría significativa si la indicación es correcta. Las diferentes técnicas de denervación vesical suponen un paso más agresivo en el tratamiento de la vejiga hiperactiva, dado su carácter irreversible. De todas diversas técnicas ideadas a lo largo del tiempo, solo unas pocas han demostrado su eficacia y seguridad. La rizotomía sacra posterior es una buena técnica que transforma una vejiga hiperrefléxica en arrefléxica, lo que obliga a cateterismo limpio intermitente posterior. Sin embargo sus indicaciones están limitadas a pacientes con lesiones medulares completas o casi completas. No es adecuada para lesiones incompletas con sensibilidad conservada o en pacientes con detrusor inestable. La rizotomía sacra posterior se puede completar con estimulación eléctrica de las raíces motoras anteriores (técnica de Brindley), consiguiendo de este modo un vaciamiento vesical postestímulo electroinducido. En mujeres con vejiga inestable que no ha respondido a otros procedimientos terapéuticos, la denervación vesical transvaginal puede ser una alternativa útil. En los casos refractarios a todos los tratamientos anteriores, y especialmente en pacientes neurológicos que desarrollan vejigas de baja capacidad y acomodación con altas presiones intravesicales que suponen alto riesgo de deterioro del tracto urinario superior, hay que plantear la posibilidad de una cistoplastia de ampliación. Existen muchas variantes, aunque la más extendida es la ampliación con segmentos intestinales (más frecuentemente ileon). El uso de segmentos intestinales para ampliar vejiga conlleva complicaciones como son: alteraciones metabólicas (acidosis metabólica hiperclorémica), producción de moco, mayor incidencia de infecciones urinarias y litiasis, y carcinogénesis. Con el fin de evitar estas complicaciones se han desarrollado otras técnicas como son la autoampliación vesical (mediante miomectomía del detrusor), la ureterocistoplastia (cuando existe una dilatación ureteral subyacente) y la ampliación vesical mediante parches seromusculares de intestino desepitelizado. La modificación de conductas y las medidas higiénico-dietéticas deben ser consideradas en todos los pacientes, adaptadas individualmente a cada caso. En último término, 44 FASCÍCULO - VII Detrusor hiperactivo (II): diagnóstico y tratamiento Manual práctico sobre Incontinencia Urinaria quedan los tratamientos paliativos para todos aquellos pacientes que no responden a medidas conservadoras, y en los que por razones de edad o estado general no están indicados procedimientos más agresivos. En los varones con incontinencia de urgencia los colectores y los absorbentes masculinos son los medios paliativos de elección, mientras que en las mujeres lo son los absorbentes. Sólo en casos muy especiales puede estar justificado el uso de una sonda vesical permanente. 45
