Síntomas extraesofágicos asociados al reflujo Síntomas

Síntomas extraesofágicos
asociados al reflujo
Lugar y fecha de la reunión
R fl j faringolaríngeo
Reflujo
f i
l í
• Descripción
p
en 1968: relaciona el reflujo
j
gastroesofágico con lesiones laríngeas.
– Úlcera de contacto
– Granulomas
• No hay publicaciones entre 1970 y mediados de
l 80.
los
80
SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS ASOCIADOS AL REFLUJO
Lugar y fecha de la reunión
R fl j gastroesofágico
Reflujo
fá i atípico
í i
• Pacientes sin ardor retrosternal.
• Presentan síntomas faringolaríngeos.
• Se creía que dependían más de reflejos vagales
que de la acción directa del contenido gástrico
sobre la laringe.
SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS ASOCIADOS AL REFLUJO
Lugar y fecha de la reunión
R fl j faringolaríngeo
Reflujo
f i
l í
• En 1987 se realizó una monitorización de pH
con doble sonda, demostrando la presencia de
ácido en la laringe.
• En 1989 Wiener estudia una serie de 32
pacientes con síntomas ORL
p
SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS ASOCIADOS AL REFLUJO
Lugar y fecha de la reunión
Wiener (1989). Estudio
d de
d 32 pacientes
Wiener GJ, Koufman JA, Wu WC, et al. Chronic hoarseness secondary to gastroesophageal reflux
disease: Documentation with 24-h ambulatory pH monitoring. Am J Gastroenterol 1989; 84: 1503.
• Reflujo documentado en pHmetría: 78 %
• El comportamiento del reflujo es distinto:
– Diurno y en posición erecta.
– Menos del 30 % muestran esofagitis.
– Existe un mecanismo (que se desconoce) diferente
del reflujo clásico.
SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS ASOCIADOS AL REFLUJO
Lugar y fecha de la reunión
El RFL no es un RGE
• El modelo del RGE no se puede aplicar a los pacientes
ORL.
• Ell término reflujo
l
faringolaríngeo
l
se acuñó para resaltar
l
esta diferencia.
• S
Se estima
ti
que ell 50 % de
d los
l pacientes
i t con síntomas
í t
ORL
tienen RFL (Koufman, Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123: 385)
• En una serie de “normales”:
normales : 35 % tenía uno o más
síntomas de RFL y el 64 % uno o más signos de RFL
SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS ASOCIADOS AL REFLUJO
Lugar y fecha de la reunión
¿ Quien
Q i tiene
i
RFL significativo
i ifi i ?
Koufman JA, et al. Laryngopharyngeal reflux 2002: A new paradigm of airway disease.
Ear, Nose & Throat Journal 2002; 81: 9.
• Indice de síntomas de reflujo (reflux symptom
index) > 10
• M
Marcador
d de
d signos
i
de
d reflujo
fl j (reflux
( fl fi
finding
di
score) > 5
SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS ASOCIADOS AL REFLUJO
Lugar y fecha de la reunión
• Belafsky PC,
PC Postma GN,
GN Amin MR,
MR Koufman JA.
JA
Symptoms and findings of laryngopharyngeal
reflux.
reflux
• Ear, Nose & Throat Journal 2002; 81:10.
SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS ASOCIADOS AL REFLUJO
Lugar y fecha de la reunión
Indice de síntomas de reflujo (reflux
symptom index) (>10)
0 1 2
3
4
5
Ronquera u otros problemas de voz
Carraspeo
Moco en exceso o goteo postnasal
Dificultad para tragar
Tos después de comer o al acostarse
Atragantamiento, respiración alterada
T pertinaz
Tos
ti
iincapacitante
it t
Sensación de cuerpo extraño
Sensación de reflujo o ardor
SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS ASOCIADOS AL REFLUJO
Lugar y fecha de la reunión
Marcador de signos de reflujo (reflux
finding score)
Pseudosulcus
0 = Ausente; 2 = Presente
Obliteración ventricular
0 = No; 2 = Parcial; 4 = Completa
Eritema / hiperemia
0 = No; 2 = Solo aritenoides; 4 = Difusa
Edema vocal
0 = No; 1 = Leve; 2 = Moderado
3 = Severo;
S
4 = Polipoide
P li id
Edema laríngeo difuso
0 = No; 1 = Leve; 2 = Moderado
3 = Severo; 4 = Obstructivo
Hipertrofia de comisura post
0 = No; 1 = Leve; 2 = Moderado
3 = Severo; 4 = Obstructiva
G
Granuloma
l
0 = Ausente;
A
t 2=P
Presente
t
Moco endolaríngeo espeso
0 = Ausente; 2 = Presente
SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS ASOCIADOS AL REFLUJO
Lugar y fecha de la reunión
Figure 2 Infraglottic edema: a finding highly sensitive but not specific for
laryngopharyngeal reflux (LPR)
(LPR).
GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo46
Lugar y fecha de la reunión
Figure 3 a: Ventricular obliteration is secondary to edema of the true vocal folds
and false vocal cords
cords.
GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo46
Lugar y fecha de la reunión
Figure 5 An extraordinary degree of diffuse laryngeal edema is seen in an
individual with more than 80 episodes of LPR on pH testing
testing.
GI Motility online (May 2006) | doi:10.1038/gimo46
Lugar y fecha de la reunión
Marcador de signos de reflujo (reflux
finding score)
Pseudosulcus
0 = Ausente; 2 = Presente
Obliteración ventricular
0 = No; 2 = Parcial; 4 = Completa
Eritema / hiperemia
0 = No; 2 = Solo aritenoides; 4 = Difusa
Edema vocal
0 = No; 1 = Leve; 2 = Moderado
3 = Severo;
S
4 = Polipoide
P li id
Edema laríngeo difuso
0 = No; 1 = Leve; 2 = Moderado
3 = Severo; 4 = Obstructivo
Hipertrofia de comisura post
0 = No; 1 = Leve; 2 = Moderado
3 = Severo; 4 = Obstructiva
G
Granuloma
l
0 = Ausente;
A
t 2=P
Presente
t
Moco endolaríngeo espeso
0 = Ausente; 2 = Presente
SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS ASOCIADOS AL REFLUJO
Lugar y fecha de la reunión
SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS ASOCIADOS AL REFLUJO
Lugar y fecha de la reunión
SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS ASOCIADOS AL REFLUJO
Lugar y fecha de la reunión
T
Tratamiento
i
• Comparado
p
con el del ERGE,, debe ser más
intenso y prolongado el tratamiento del RFL.
• IBP dos veces al día durante prolongados
periodos de tiempo.
tiempo
• http://www.entnet.org/Practice/policyLaryngop
haryngealReflux.cfm
SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS ASOCIADOS AL REFLUJO
Lugar y fecha de la reunión
D fi i i
Definiciones
Reflujo gastroesofágico*
– El reflujo retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago
– Su presencia puede considerarse fisiológica hasta un cierto
grado; exposición ácida del esófago pH menor o igual a 4
durante un tiempo máximo del 6% del tiempo total (menos de
2 horas al día)
Reflujo laringofaríngeo*
– Es el reflujo retrógrado del contenido gástrico, más allá del
esófago hasta el nivel de la laringe y la faringe
esófago,
– La exposición a un PH menor o igual a 4 durante menos de 1
minuto se considera patológico
*H.F Mahieu. Review article: the laryngological manifestations of reflux
disease; why de scepticism? Aliment Pharmacol Ther 26 (Suppl 2): 17-24
SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS ASOCIADOS AL REFLUJO
Lugar y fecha de la reunión
(1 2)
(1,2)
Diagnóstico
ó
del
d l reflujo
fl
laringofaríngeo
l
f í
1. Existencia de clínica otorrinolaringológica
2. Descartar otra causa de la enfermedad
3. Laringoscopia
4 PH-metría
4.
PH
t í esofágica
fá i y faríngea
f í
d
de 24 h
5. Ensayo terapéutico
1 Rodríguez-Tellez et al.
1.Rodríguez-Tellez
al Conclusiones de la primera conferencia de consenso española multidisciplinaria
sobre manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad por reflujo. Med Clin (Barc). 2006; 126 (11): 431-6
2.Chandra A. et al. A review of the atypical manifestations of
gastroesophageal reflux disease. Int J Clin Pract, January 2004, 58,1 41-48
SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS ASOCIADOS AL REFLUJO
Lugar y fecha de la reunión
(1 2)
(1,2)
Diagnóstico
ó
del
d l reflujo
fl
laringofaríngeo
l
f í
1. Existencia de clínica otorrinolaringológica
–
Globus
–
Disfonía
–
Tos crónica
–
Di f i
Disfagia
–
Dolor de garganta...
2 Descartar otras causas de la enfermedad: excluir otras
2.
patologías que puedan causar los mismos síntomas
endolaríngeos
3. Laringoscopia
1.Rodríguez-Tellez et al. Conclusiones de la primera conferencia de consenso española multidisciplinaria
sobre manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad por reflujo. Med Clin (Barc). 2006; 126 (11): 431-6
SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS ASOCIADOS AL REFLUJO
Lugar y fecha de la reunión
(1 2)
(1,2)
Diagnóstico
ó
del
d l reflujo
fl
laringofaríngeo
l
f í
4.
PH-metría esofágica y faríngea de 24 horas*
–
Fue considerado como el patrón de oro para el diagnóstico de reflujo
l i
laringo-faríngeo
f í
–
Actualmente existen discrepancias:
•
•
•
Respecto a los valores normales de pH, aunque se considera patológico un pH
l i
laringofaríngeo
f í
entre
t 4
4-1
1
Respecto a la utilidad de esta prueba para la diferenciación entre pacientes con
reflujo laringofaríngeo e individuos sanos
p
a su utilidad p
para discernir la severidad de los síntomas de reflujo
j
Respecto
–
Poca especificidad
–
Poca sensibilidad
»
Pueden darse FALSOS POSITIVOS: debido a la presencia de artefactos
en la
l parte
t superior
i de
d la
l sonda
d puede
d ser difí
difícil
il dif
diferenciarlos
i l d
de
breves episodios reales de reflujo
»
Pueden darse FALSOS NEGATIVOS: debido al carácter intermitente del
reflujo y el limitado periodo de observación de 24 horas
2.Chandra A. et al. A review of the atypical manifestations of
gastroesophageal reflux disease. Int J Clin Pract, January 2004, 58,1 41-48
SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS ASOCIADOS AL REFLUJO
Lugar y fecha de la reunión
(1 2)
(1,2)
Diagnóstico
ó
del
d l reflujo
fl
laringofaríngeo
l
f í
5. Ensayo terapéutico
– El tratamiento empírico con un inhibidor de la
bomba de protones (PPI) dos veces al día durante
2 ó 3 meses, es la estrategia diagnóstica
recomendada en pacientes que
q e presenten
sintomatología extraesofágica relacionada con el
reflujo
*H. Juergen Nord. Extraesophageal Symptoms: What role for the
Proton Pump Inhibitors? Am J Med. 2004; 117(5A): 56S-62S
SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS ASOCIADOS AL REFLUJO
Lugar y fecha de la reunión
Recomendaciones de actuación
en el ensayo terapeútico*
SINTOMATOLOGÍA
EXTRAESOFÁGICA
ENSAYO TERAPÉUTICO CON
IBPs DOS VECES AL DÍA
DURANTE 8-12 SEMANAS
RESOLUCIÓN
DE SÍNTOMAS
DISMINUCIÓN GRADUAL
HASTA DEFINIR DOSIS DE
MANTENIMIENTO DEL IBP:
UNA VEZ AL DÍA
*H. Juergen Nord. Extraesophageal Symptoms:
What role for the Proton Pump Inhibitors?
Am J Med. 2004; 117(5A): 56S-62S
SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS ASOCIADOS AL REFLUJO
SÍNTOMAS
PERSISTENTES
pH-METRÍA DE 24 hs
MANTENIENDO LA
TERAPIA CON IBPs
RESULTADO POSITIVO
Incrementar dosis IBP
o considerar cirugía
RESULTADO NEGATIVO
Síntomas laríngeos probablemente
no relacionados con reflujo
Lugar y fecha de la reunión
• Tratamiento recomendado si existe
sintomatología extraesofágica*
– IBP a dosis plena dos veces al día durante 8-12
8 12
semanas
• Tratamiento recomendado si remite
sintomatología*
– Terapia de mantenimiento a dosis mínima eficaz:
IBP una vez al día
*H. Juergen Nord. Extraesophageal Symptoms: What role for the
Proton Pump Inhibitors? Am J Med. 2004; 117(5A): 56S-62S
SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS ASOCIADOS AL REFLUJO
Lugar y fecha de la reunión
Modalidades de terapia de
mantenimiento de la ERGE*
• Tratamiento contínuo
– Administración del IBP una vez al día
• Tratamiento intermitente y a demanda
– El paciente toma la medicación (IBP una vez al día) para el
control de los síntomas en función de su necesidad, sólo
cuando prevee que pueden producirse o si existe una
reagudización de los síntomas y la mantiene sólo hasta que
éstos remiten
• El objetivo
bj ti en ambos
b casos es
– Mantener el pH > 4
– Durante 24 horas
*Morgan DG.Maintenance treatment of gastroesophafeal reflux disease: an evaluation of
continuous and on demand therapy with rabeprazole 20 mg. Can J Gastroenterol 2007; 21(12): 820-826
SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS ASOCIADOS AL REFLUJO
Lugar y fecha de la reunión
IBPs
IBP
• Omeprazol
• Lansoprazoll
• Pantoprazol
p
• Rabeprazol
• Esomeprazol
E
l
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Lugar y fecha de la reunión