Abordaje Percutáneo de la Vía Biliar por Cirujanos Generales

Abordaje Percutáneo de la Vía Biliar
por Cirujanos Generales
Dr. José Luis González González
Dr. Joaquín Menéndez
Dr. Julio Cesar Escarpenter
Prof. Dr. Domingo Pérez González
Grupo de Cirugía Hepatobiliopancreática.
Hospital Hermanos Ameijeiras.
Febrero 2008
RESUMEN
Antecedentes: La descompresión de la vía biliar puede lograrse empleando
métodos quirúrgicos, endoscópicos o percutáneos. Los procedimientos de drenaje
percutáneo (DP) aplicados a la ictericia obstructiva brindan resultados muy
alentadores.
Pacientes y método: Diez pacientes con ictericia obstructiva tratados con DP
fueron seleccionados para este estudio prospectivo que tiene por objetivo estudiar
las indicaciones, técnica y resultados. El procedimiento fue realizado con guía
imagenológica (ecografía) y se colocó un catéter pigtail con técnica de Seldinger.
Resultados: La ictericia se debía a una enfermedad neoplásica inoperable en 7
casos; los restantes corresponden a una estenosis benigna postoperatoria. En 3
casos las lesiones afectaban la vía biliar proximal y en los 7 restantes en la
porción distal. En el 80% de los casos el drenaje fue exitoso (20% resultó fallido en
el primer intento). Se comprobaron 2 complicaciones (dislocaciones). No hubo
mortalidad relacionada con el proceder.
Conclusión: los pacientes con obstrucción biliar neoplásica inoperable pueden
ser tratados mediante un DP; los resultados preliminares son buenos, pero pueden
ser mejorados. Los Pacientes con enfermedades Benignas o malignas operables
pueden beneficiarse del DBP para mejorar su estado preoperatorio.
Palabras clave: Drenaje biliar percutáneo.
ABSTRACT
Introduction: Decompression of the biliary tree can be accomplished using
surgical, endoscopic, or percutaneous techniques. Percutaneous drainage
procedures applied to obstructive jaundice offer promising results.
Methods: Ten patients with obstructive jaundice treated with percutaneous
drainage were selected for this prospective study. The objective was to review the
indications, technique and results. All procedures were performed under
imagenological guidance (ecography) and a pigtail catheter was placed using the
Seldinger technique.
Results: Jaundice was due to an inoperable biliary malignancy in 7 patients. The
last patient had a benign postoperative biliary stricture. In 3 cases, the proximal
common bile duct was affected (above the cystic duct), and in 7 cases the distal
common bile duct (bellow the cystic duct). In 80 % of the cases the biliary drainage
was successful (20 % were not accomplished in the first try). Two complications
are reported (dislocation). There was no mortality related with the procedure.
Conclusions: Patients with inoperable malignant obstruction of the bile duct can
be treated with percutaneous drainage. Preliminary results are good but can be
improved. Patients with benign or malignant resectable pathologies may be
improved preoperatively.
Key words: Percutaneous biliary drainage
Introducción
El drenaje percutáneo transhepático de la vía biliar es un proceder terapéutico que
incluye la canulación de la vía biliar periférica después de una punción
transparietohepática, seguida de la utilización de guías metálicas, dilatadores y
catéteres. Generalmente guiada por Ultrasonido, radiología o tomografía, tiene
como objetivo lograr el drenaje continuo de bilis al exterior. La aplicación de los
procedimientos percutáneos para la descompresión de una vía biliar obstruida
resulta, desde hace al menos una década, un avance en el manejo de enfermos
graves a veces inoperables; el drenaje biliar – temporal o definitivo mediante
técnicas mini-invasivas – constituye un logro significativo de la ciencia médica (1).
Inicialmente las técnicas de drenaje biliar percutáneo se empleaban sobre todo en
el tratamiento de las ictericias obstructivas de naturaleza neoplásica, con el
propósito de descomprimir los conductos y paliar los síntomas como única medida
en pacientes considerados inoperables. Más adelante, gracias al continuo
perfeccionamiento de las técnicas e instrumentos, fue posible extender el campo
de acción a las enfermedades benignas de las vías biliares, con posibilidad cierta
de efectuar intervenciones definitivas (3).
La obstrucción biliar es una fuente frecuente de morbilidad en los pacientes con
metástasis hepáticas, adenopatías periportales y cáncer hepatobiliar. En su
mayoría estos pacientes tienen una esperanza de vida muy limitada y para sus
médicos es un reto ofrecer una adecuada descompresión de la vía biliar para
paliar los síntomas o para administrar quimioterapicos que son metabolizados en
el hígado.
La primera colangiografía transhepática fue realizada en 1937, pero hasta los años
70, la obstrucción biliar fue solo tratada mediante anastomosis biliodigestivas (2). El
abordaje percutáneo de la vía biliar , ha sido utilizado con fines diagnósticos y
terapéuticos cada vez mas prometedores , se ha logrado el drenaje efectivo de
obstrucciones altas de la vía biliar, la colocación de prótesis y la extracción de
cálculos por esta vía, ha permitido la dilatación de estenosis de forma
independiente o combinada con la vía endoscópica (randez vous).En el abordaje
percutáneo de la vía biliar en general han sido los radiólogos intervencionistas los
que se han ocupado de dicho proceder, en nuestro articulo presentamos los diez
primeros abordajes realizados por cirujanos en la propia sala de cirugía,
intentando mostrar esta como una herramienta eficaz en manos del cirujano
hepatobiliopancreatico.
Material y Método
Se tomaron los diez primeros pacientes ingresados en nuestra sala de Cirugía
Hepatobiliopancreática sometidos a un drenaje percutáneo de la vía biliar guiado
por Ultrasonido y realizado por cirujanos del servicio previamente entrenados.
Todos los pacientes eran portadores de un Íctero obstructivo y colangitis. Se
realizo un estudio completo de la coagulación e imagenológico previo que en el
100% de los casos nos permitió conocer con antelación la etiología y pronóstico
de la obstrucción, solo se intentó en pacientes con la vía biliar bien dilatada y se
utilizaron para ello equipos de nefrostomía percutánea con técnica de Seldinger,
por no contar con lo catéteres fabricados para este propósito. Nos auxiliamos para
la localización ultrasonografica de un Equipo TOSHIBA ® Justvision 200 Modelo
SSA -320A con Transductor de 3.5 Mhz (PVG 366M).
Toshiba ® Justvision 200
Set de Nefrostomía Percutánea con catéter 8F
La vía de acceso en todos los casos fue la vía anterior, entrando en la pared
abdominal cerca de la línea media en busca de ramas de segundo o tercer orden
del sistema biliar izquierdo. previa antisepsia del área a explorar y puncionar con
Iodopovidona ® y anestesia local con Lidocaína ® al 2% de todos los planos
parietales, se localiza por US un conducto biliar dilatado (más de 0.5mm)
adecuado para el drenaje, se realiza una punción bajo guía ultrasonográfica con
una aguja numero 18 y una vez obtenida bilis se pasa guía metálica de Seldinger
hasta quedar colocada dentro de la vía biliar de forma segura para entonces
practicar una pequeña incisión en la piel que permita el paso del dilatador y
posteriormente del catéter de drenaje que se fija a la piel con sutura de poliéster
entrelazando el catéter pera impedir su deslizamiento, se deja el mismo drenando
libremente a una bolsa colectora y posteriormente se realiza colangiografía por el
catéter de drenaje.
Resultados y Discusión
A pesar de los múltiples trabajos publicados no se asiste hasta el presente a un
consenso acerca del abordaje más idóneo para la descompresión de la vía biliar.
La práctica cotidiana sugiere la vía endoscópica como la técnica de elección y sólo
ante su fracaso técnico la vía percutánea
(3)
. Como indicación específica del
drenaje percutáneo se establece la descompresión biliar en las obstrucciones altas
(por encima del conducto cístico). Las indicaciones suplementarias del
procedimiento son: (4,5)
•
Descompresión de una obstrucción baja no resecable y con imposibilidad de
drenaje endoscópico retrógrado.
•
Descompresión previa a la dilatación de una estrechez biliar o de una
anastomosis biliodigestiva.
•
Descompresión previa a la colocación de una prótesis percutánea.
•
Ocasionalmente, antes de la extracción de un cálculo por vía transhepática
percutánea.
•
Tratamiento combinado percutáneo-endoscópico retrógrado.
•
Descompresión inicial en la colangitis aguda grave (al no poder contar con
papilotomía endoscópica, que es el tratamiento de elección).
•
Colocación en forma percutánea
transhepática de iridium 192 para
braquiterapia de tumores de la vía biliar.
•
En casos seleccionados, descompresión previa al acto quirúrgico.
La descompresión biliar electiva en pacientes con enfermedad neoplásica está
indicada en el preoperatorio de pacientes potencialmente resecables y en aquellos
correspondientes a etapas avanzadas y que no van a ser sometidos a exploración
quirúrgica. En la actualidad se acepta que se debe drenar la vía biliar en el
preoperatorio de pacientes ictéricos con mal estado general, bilirrubina mayor de
10 mg/dl y/o aquellos pacientes que van a someterse a neoadyuvancia (1, 3).
Los tumores de la vía biliar pueden asentar a distintos niveles de la misma, desde
las localizaciones intrahepáticas y del hilio hepático, hasta el colédoco
intrapancreático, pero a efectos del tratamiento paliativo los podemos dividir en
altas o proximales y bajas o distales
(6)
. En las obstrucciones bajas (por debajo del
conducto cístico) se debe utilizar el drenaje endoscópico y ante el fracaso del
mismo, el drenaje percutáneo. El drenaje percutáneo se reserva para los
pacientes con obstrucciones altas (1, 3, 7).
(Modificado de Anne M Covey) 10)
La obstrucción biliar puede dividirse en alta o baja, lo cual tiene implicaciones
pronosticas y terapéuticas significativas.
Las obstrucciones bajas ocurren por
debajo de la inserción usual del cístico a la vía biliar principal y como en estos
casos esta respetada la confluencia de ambos hepáticos la vía biliar puede ser
completamente drenada con la colocación de un solo drenaje o prótesis. Siempre
que sea posible estos pacientes son mejor tratados por vía endoscópica (CPRE) y
pueden
beneficiarse
de
la
colocación
de
una
endoprótesis
metálica
autoexpandible con una utilidad de 6 a 10 meses o en su defecto una plástica con
una utilidad de 3 a 6 meses.
Las obstrucciones altas, que ocurren por encima de la inserción del cístico, fueron
clasificadas por Bismuth y Corlette (para los colangiocarcinomas) en 1975
(8)
y los
divide en: tipo I, tipo II y tipo III. El tipo I son los tumores que ocupan el hepático
común, pero no la confluencia, el tipo II toma la confluencia y el tipo III son
tumores que se extienden hacia la derecha o la izquierda invadiendo la
confluencia secundaria (conductos de segundo orden o segmentarios), algunos
autores han descrito un tipo IV cuando esto ultimo ocurre de forma bilateral.
Los pacientes con obstrucciones malignas en o por encima de la confluencia
hepática son mucho más difíciles de tratar que las obstrucciones bajas pues el
aislamiento de los conductos impide lograr un drenaje efectivo con la utilización de
un solo catéter o prótesis, estos casos son mejor tratados con un abordaje
percutáneo que puede de una forma mas selectiva alcanzar conductos en
sectores funcionales del parénquima hepático. Un conocimiento cabal del volumen
de parénquima funcional previo al drenaje es crucial, pues al igual que los
pacientes a los que se les practica una resección hepática necesitan cierto
volumen de parénquima útil para evitar un fallo de sus funciones. Los pacientes
con un íctero obstructivo requieren cierto volumen funcional para aliviar el íctero.
El parénquima funcional es la porción del hígado que no ha sido reemplazado por
tumor y que mantiene una vascularización venosa portal intacta. El sistema portal
provee al hígado el 80% de la sangre y sirve como elemento trófico, la oclusión del
mismo acarrea la atrofia de los segmentos afectados, particularmente cuando los
conductos biliares están ocluidos , por lo que es drenaje de una porción del hígado
sin dicho aporte sanguíneo no tendría sentido alguno (9).
En los pacientes no cirróticos y que no hayan recibido quimioterapia, el drenaje de
tan sólo el 30% del parénquima funcional puede ser suficiente, por lo que en
ocasiones la utilización de un solo catéter para drenar un hemi-hígado puede
bastar. Sin embargo, para lograr un nivel de bilirrubina por debajo de 2 mg/ dl en
pacientes
con
enfermedades
hepáticas
subyacentes
o
esteatosis
post
quimioterapia, es necesario drenar un volumen mayor. Si el 75% del parénquima
hepático ha sido reemplazado por tumor, la función hepática no puede
normalizarse ni con el drenaje de todo el árbol biliar.
Es evidente que una evaluación preoperatoria de calidad es imprescindible en
estos pacientes y ello incluye TAC contrastada con reconstrucción en 3D,
resonancia magnética, colangioresonancia, CPRE, para determinar el nivel de la
obstrucción biliar y el volumen de parénquima funcional que puede ser drenado,
así como la presencia de variantes anatómicas ductales que son tan frecuentes
como en un 25% de los pacientes
(9, 10)
. El ultrasonido Doppler puede brindar una
información dinámica muy útil sobre el flujo portal hepático.
El nivel de obstrucción debe ser bien documentado para planificar el proceder y
poder evaluar su eficacia. Los tumores centrales, frecuentemente obstruyen el
árbol biliar derecho e izquierdo aislándolos y puede extenderse al sistema
sectorial, segmentario o subsegmentario (Bismuth-Corlette tipo III, IV).
Cuando el drenaje se realiza para el alivio del prurito, el drenaje de aún un solo
segmento puede aliviar los síntomas, sin embargo cuando el drenaje se realiza
para disminuir los niveles de bilirrubina y volumen hepático normal drenado es
inferior al 30%, las posibilidades de éxito son muy bajas. Para lograr un máximo
de drenaje es necesaria la colocación de más de un catéter.
(Modificado de Anne M Covey)
A pesar de muchos esfuerzos para colocar prótesis internas, esto puede ser
imposible por la presencia de áreas muy extensas de tumor que impiden franquear
el tumor o por obstrucción duodenal imponiéndose la necesidad de un abordaje
externo en muchas ocasiones vitalicio.
Conducto hepático izquierdo dilatado
La administración de antibióticos profilácticos debe ser rutinaria antes de realizar
la instrumentación percutánea aun si el paciente no presenta una leucocitosis o
síntomas sugestivos de colangitis, pues aproximadamente la mitad de los mismos
tienen colonización bacteriana de la bilis y pueden presentar cuadros de
bacteriemia durante o después del proceder. La utilización de antibióticos después
del proceder estaría justificada en dependencia del cultivo de la bilis.
Es importante discutir con el paciente sobre el proceder, pues en muchas
oportunidades sus expectativas pueden no ser alcanzadas, no siempre puede
canalizarse el conducto deseado a pesar de una esmerada técnica, por lo
complicada de la anatomía biliar, no siempre se logran disminuir los niveles de
bilirrubina hasta los niveles deseados y los cuidados y convivencia de un catéter
de drenaje biliar externo, que puede ser vitalicio.
A pesar de la mejoría en las técnicas de tratamiento quirúrgico, la expectativa de
vida en la mayoría de los casos de tumores de las vías biliares es inferior a seis
meses. La elevada morbi-mortalidad de las mismas hacen que la colocación de
una prótesis por vía endoscópica o percutánea constituya actualmente la técnica
de elección para paliar la ictericia y el prurito
(8,9)
. La vía lateral derecha y la
anterior izquierda son los dos accesos utilizados en el drenaje de la vía biliar en
las series reportadas
(1, 4, 5)
. La elección de una u otra vía de acceso depende
principalmente de la zona de vía biliar más dilatada y secundariamente del biotipo
del paciente, de la disponibilidad y manejo del control ecográfico o radioscópico y
de la preferencia del operador
(10)
. Nosotros utilizamos en nuestra pequeña serie
inicial solamente el acceso anterior izquierdo por varias razones:
•
Es técnicamente más fácil por la disposición anatómica más horizontal de
los conductos izquierdos.
•
Evitamos los espacios intercostales que ensombrecen la imagen y limitan el
ángulo de la punción., la posibilidad de punción de vaso intercostal, neuritis
intercostal y neumotórax.
•
En caso de lesión accidental que requiriese reparación quirúrgica seria
anatómicamente más fácil el lóbulo hepático izquierdo que el derecho.
Catéter en Conducto Hepático Izquierdo
PACIENTE
EDAD
SEXO
DIAGNOSTICO
ABORDAJE
COMPLICACIONES
PROCEDER
FINAL
E.M.D
59
F
Lesión de la Vía
Biliar
Anterior
No
Hepático
yeyunostomia
en Y de Roux
S.S.Z
58
F
T. Cabeza de
Páncreas
Anterior
No
DPBV
L.M.B
60
M
Estenosis de
Hepaticoyeyunosto
mía
Anterior
No
Hepático
yeyunostomia
en Y de Roux
H.D.R
44
M
T Cabeza de
páncreas
Anterior
No
DPBV
M.L.R
58
F
Colangiocarcinoma
Anterior
Dislocación
DPBV
(recolocación)
J.S.R
89
M
T. Cabeza de
Páncreas
Anterior
No
DPBV
R.S.C
61
M
T. Cabeza de
Páncreas
Anterior
No
DPBV
S.A.
53
F
T. Cabeza de
Páncreas
Anterior
Dislocación
DPBV
(recolocación)
A.P.G
68
F
Lesión de Vía Biliar
Anterior
No
Hepático
yeyunostomia
en Y de Roux
N.H.P
72
F
T. Cabeza de
Páncreas
Anterior
No
DPBV
Nuestra Serie
En nuestra pequeña serie que comprende los primeros 10 pacientes a los cuales
se les realizo un abordaje biliar percutáneo transparietohepatico, se comenzó con
aquellos pacientes que presentaban una colangitis aguda con fines de aliviar de
forma apremiante la obstrucción biliar y evitar la menor demora en su tratamiento.
Nuestro Grupo constituye un equipo entrenado en Cirugía Hepatobiliopancreática
y suele recibir con frecuencia pacientes de cualquier lugar del país o incluso del
extranjero con diversas enfermedades que comprometen de forma aguda el árbol
biliar y suelen hacerlo incluso por la noche o fin de semana, cuando en ocasiones
es difícil poder coordinar con radiólogos intervencionistas para realizar dicho
proceder.
Nuestra serie comprendió pacientes entre 44 y 89 años de edad, predominando
como entidad mas frecuente los tumores de la cabeza del páncreas con 6
pacientes y en segundo lugar las lesiones iatrogénicas de las vías biliares,
accidente, que aunque no tan frecuente es enviada en muchas ocasiones para su
solución desde todas las provincias del país. En cuanto a los pacientes aquejados
de T de cabeza de páncreas, todos presentaban colangitis con un progresivo
deterioro que impedía esperar por la coordinación de una CPRE, que en
ocasiones puede demorar varios días y no siempre garantiza la posibilidad de
colocación de una endoprótesis. Los pacientes con lesiones iatrogénicas altas de
la vía biliar, lo que cada vez es mas frecuente requieren en muchas ocasiones del
drenaje, no solamente para el tratamiento de la colangitis aguda, sino para el
estudio colangiografico previa planificación de la reparación quirúrgica.
A pesar de no contar con el catéter adecuado diseñado para estos fines,
solamente tuvimos dos dislocaciones sin mayores repercusiones que la necesidad
de repetir el proceder, no tuvimos ninguna complicación. Dos pacientes de la serie
fallecieron a consecuencia de un estado muy avanzado de insuficiencia renal
(nefrosis colémica) e insuficencia hepática en quienes a pesar de su avanzada
gravedad se realizo el proceder como una medida heroica.
En 3 de los pacientes el proceder fue utilizado solo temporalmente (patologías
benignas) y en los otros 7 como tratamiento definitivo paliativo, pues en general se
trataba de pacientes con enfermedades neoplásicas avanzadas, que una vez
concluido el estudio mostraron total imposibilidad de tratamiento quirúrgico.
Conclusiones
El drenaje Biliar percutáneo es un proceder muy útil en el tratamiento de
patologías benignas y malignas de la vía biliar que cursan con íctero obstructivo y
colangitis, asociados con prurito, anorexia, hiperbilirubinemia insuficiencia hepática
y renal.
El drenaje biliar percutáneo ha probado ser una técnica de gran utilidad durante
años en manos de radiólogos intervencionistas y que puede ser empleada por
cirujanos dedicados a la cirugía Hepatobiliopancreática como un complemento
más de su armamentarium para brindar una mejor atención a sus pacientes.
No podemos aun hablar de resultados, estudios prospectivos bien diseñados
tendrán la última palabra.
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JUNE 2006
www.SupportiveOncology.net