Aneurisma sacular de la vena ácigos en un paciente con cisura

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Radiología. 2015;57(2):167---170
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COMUNICACIÓN BREVE
Aneurisma sacular de la vena ácigos en un paciente
con cisura accesoria de la ácigos
S.M. Córdoba Rovira a,∗ , A. Guedea Martin b , I. Salvador Adell c y J. Elias Artiga d
a
Servicio de Radiología, Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona, España
Institut de Diagnòstic per la Imatge, Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona, España
c
Servicio de Neumología, Hospital de Tortosa Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona, España
d
Servicio de Radiología, Hospital de Tortosa Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona, España
b
Recibido el 9 de junio de 2014; aceptado el 26 de noviembre de 2014
Disponible en Internet el 15 de enero de 2015
PALABRAS CLAVE
Aneurisma;
Vena ácigos;
Lóbulo accesorio
pulmonar;
Lóbulo de la ácigos;
Anomalía venosa
Resumen El aneurisma de la vena ácigos es extremadamente raro, y cuando se localiza en el
trayecto de una cisura pulmonar accesoria plantea un reto diagnóstico ya que puede confundirse
con tumores originados en la pleura accesoria, como el tumor fibroso pleural solitario o el
mesotelioma. El diagnóstico se debe hacer idealmente mediante métodos incruentos como
la TC o RM con técnica angiográfica en varias fases, evitando así una intervención quirúrgica
innecesaria. El caso presentado es excepcional dado que se trata del primero publicado en el
que coinciden ambas situaciones clínicas, una cisura accesoria de la ácigos con un aneurisma
venoso en ella.
© 2014 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Saccular aneurysm of the azygos vein in a patient with azygos accessory fissure
Aneurysm;
Azygos vein;
Pulmonary accessory
lobe;
Azygos fissure;
Venous anomaly
∗
Abstract The saccular aneurysm of the azygos vein is an extremely rare condition, which when
located in the path of an accesory pulmonary fissure, becomes a diagnostic challenge because
it can be mistaken for tumors arising from the accesory pleura, like solitary fibrous tumor of
the pleura or mesothelioma. The diagnosis should ideally be done by non-invasive methods
such as CT or MR angiographic technique in multiple phases, thus avoiding unnecessary surgical
intervention. This case is exceptional because, to our knowledge, it is the first to report both
concomitant clinical situations, an aneurysm of the azygos vein in the pathway of its accessory
fissure.
© 2014 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (S.M. Córdoba Rovira).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.11.005
0033-8338/© 2014 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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S.M. Córdoba Rovira et al
Introducción
Los aneurismas venosos son muy poco usuales. Entre ellos,
el de la vena ácigos es el quinto en frecuencia después
de los de las venas yugular interna, porta, safena magna
y poplítea1 . El lóbulo accesorio de la vena ácigos en el pulmón derecho está presente en aproximadamente un 0,4% de
las radiografías2 , y el aneurisma de la vena ácigos en el trayecto de una cisura ácigos accesoria plantearía un gran reto
diagnóstico por la posibilidad de confundirlo con un tumor
de la propia pleura.
El objetivo principal de este artículo es presentar el caso
de un paciente con un aneurisma de la vena ácigos en la
cisura accesoria, el abordaje diagnóstico y las opciones terapéuticas o de seguimiento, propuestas en casos similares.
Presentación del caso
Varón de 68 años, ex-fumador, diabético e hipertenso, con
pleuritis tuberculosa 23 años atrás, que acudió a urgencias
con tos y síncope. La radiografía de tórax mostró una lesión
densa, fusiforme, bien definida, cuyo extremo superior se
continuaba con una imagen lineal que contactaba con la
pleura del vértice. La imagen lineal podía corresponder a
la cisura accesoria de la vena ácigos o al menos estaba en su
localización teórica. Además, en el ángulo traqueobronquial
derecho faltaba la sombra del cayado de la ácigos habitual
y, por tanto, hacía pensar en una cisura y un lóbulo accesorio
de la ácigos (fig. 1). El paciente fue derivado al servicio de
neumología que solicitó una TC de tórax. La espirometría y
el estudio de marcadores tumorales fueron negativos.
La TC de tórax sin y con contraste intravenoso en fases
arterial y venosa (100 ml de contraste yodado a 15 s, 35 s y
75 s de espera) confirmó el lóbulo ácigos accesorio, tipo B
según la clasificación de Boyden (cisura de disposición más
o menos vertical, con el trígono situado en el punto medio
del ápex pulmonar)3 . Se identificó una lesión expansiva de
38 mm bien delimitada semiológicamente benigna que parecía depender de la vena ácigos. En el estudio angiográfico la
lesión realzaba homogéneamente en fase venosa, lo que hizo
pensar en un aneurisma de la vena ácigos, aunque también
en otras causas como el tumor fibroso solitario pleural o el
mesotelioma (fig. 2). Se estudió mediante RM para intentar
Figura 1 Radiografía de tórax posteroanterior que muestra
una lesión seudonodular apical derecha, ovalada y de contornos
bien definidos (flecha rellena), que parece estar relacionada con
la cisura accesoria de la vena ácigos (flecha vacía).
determinar el origen vascular de la lesión. La lesión estaba
bien delimitada, aparentemente incluida en el interior de
la cisura accesoria de la vena ácigos, sin vacío de señal y
aspecto heterogéneo, predominantemente hiperintensa en
T1 y T2, con captación progresiva del contraste de forma
semejante a como lo hacía la vena ácigos adyacente, que
discurría sin plano de clivaje por el margen inferior de la
lesión (fig. 3). Como la RM no fue suficiente para asegurar el
origen vascular de la lesión, fue extirpada quirúrgicamente.
El estudio anatomopatológico confirmó la dilatación sacular
de la vena con un coágulo en su interior y una comunicación de 5 mm entre la vena y ella. El paciente evolucionó
satisfactoriamente.
Discusión
El aneurisma de la vena ácigos es extremadamente raro y
aparentemente no se ha descrito en el trayecto de una cisura
Figura 2 TC de tórax sin y con contraste intravenoso en fase arterial con ventana de parénquima pulmonar (a) y de mediastino
(b). Lóbulo accesorio de la ácigos (flecha vacía) con una tumoración de densidad de partes blandas relacionada con la cisura
accesoria (flecha rellena), sin realce durante la fase arterial. Reconstrucción 3D sagital en fase venosa (c) que muestra el trayecto
intratorácico de la vena ácigos (flechas vacías) y la tumoración dependiente de ella a la altura del cayado (flecha rellena).
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Figura 3 RM potenciada en T1 axial sin contraste (a) y coronal en fase arterial tras inyectar gadolinio (b). Lesión nodular bien
definida (flecha rellena) con señal intermedia heterogénea en ambas imágenes. La imagen coronal en fase venosa (c) muestra la
captación homogénea de contraste por la lesión, de forma similar a como lo hace la vena ácigos adyacente, que discurre sin plano
de clivaje por su margen inferior (flecha vacía).
pulmonar accesoria, donde plantea un reto diagnóstico porque puede confundirse con tumores originados en la propia
pleura.
Algunos autores sugieren que la vena ácigos puede ser
una zona de debilidad anatómica ya que en su origen
embriológico deriva de 3 grandes venas derechas, la vena
supracardinal y las venas cardinales posterior y anterior,
que al confluir forman la vena ácigos, el cayado ácigos y la
vena cava superior, respectivamente4,5 . En cualquier caso,
se debe excluir la dilatación del sistema ácigos por causas
sistémicas o por seudoaneurisma traumático, que incluye al
traumatismo cerrado o por la inserción de un catéter6,7 .
De acuerdo con la más reciente serie de casos publicada sobre aneurismas de la vena ácigos8 , se definen como
una dilatación focal de la vena de al menos 2,5 veces
su diámetro normal en el eje menor en el nivel torácico
medio. Se clasifican en saculares o fusiformes dependiendo
de que la dilatación sea focal excéntrica, o una dilatación corta en forma de huso, respectivamente. En nuestro
caso se trataría de un aneurisma sacular, de acuerdo con
las imágenes de TC y RM, y el estudio anatomopatológico.
La ausencia de vacío de señal, compatible con un aneurisma de flujo lento, hace que, al igual que en otros casos
ya publicados previamente8,9 , el aneurisma simule una masa
sólida entre las hojas pleurales del lóbulo accesorio y pueda
interpretarse como una tumoración de origen pleural y comportamiento benigno como el tumor fibroso solitario.
El tratamiento de estos pacientes no está claro. Algunos autores consideran que el tratamiento quirúrgico no
siempre es necesario6,10 probablemente porque el aneurisma se encuentra en un sistema de baja presión. En
algunas publicaciones de casos de aneurismas saculares,
el manejo conservador en pacientes asintomáticos no asoció problemas con el tiempo4,7,10 . Sin embargo, ha sido
más frecuente intervenirlos quirúrgicamente para prevenir la rotura o el embolismo pulmonar6,8,9 , puesto que la
trombosis y la tendencia al crecimiento, aunque lento,
parece ser una constante en los aneurismas saculares, pero
no para los fusiformes8 . Pese a estas consideraciones, el
tratamiento de cada paciente debe individualizarse, y en
casos de crecimiento, trombosis o sospecha de neoplasia, la resección quirúrgica puede ser la mejor decisión
para minimizar el riesgo de complicación y diagnosticarlo
definitivamente6,8 .
En conclusión, el aneurisma sacular de la ácigos en
una cisura pulmonar accesoria es excepcional y cuando se
trombosa puede confundirse con neoplasias de la pleura
accesoria. El estudio angiográfico en fase venosa es imprescindible para diagnosticarlo y decidir entre seguirlo o
intervenirlo quirúrgicamente.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Autorías
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Responsable de la integridad del trabajo: SMCR y AGM.
Concepción del trabajo: SMCR y AGM.
Diseño del estudio: No aplica.
Obtención de los datos: SMCR, AGM, ISA y JEA.
Análisis e interpretación de los datos: SMCR, AGM, ISA
y JEA.
Tratamiento estadístico: No aplica.
Búsqueda bibliográfica: SMCR, AGM, ISA y JEA.
Redacción del trabajo: SMCR y AGM.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: AGM, ISA y JEA.
Aprobación de la versión final: SMCR, AGM, ISA y JEA.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Bibliografía
1. Schild H, Berg S, Weber W, Schmied W, Steegmüller KW.
The venous aneurysm [Article in German]. Aktuelle Radiol.
1992;2:75---80.
2. Mata J, Cáceres J, Alegret X, Coscojuela P, de Marcos JA. Imaging of the azygos lobe: Normal anatomy and variations. AJR
Am J Roentgenol. 1991;156:931---7.
3. Boyden EA. The distribution of bronchi in gross anomalies of
the right upper lobe particularly lobes subdivided by the azygos vein and those containing pre-eparterial bronchi. Radiology.
1952;58:797---807.
4. Gallego M, Mirapeix RM, Castañer E, Domingo C, Mata JM, Marín
A. Idiopathic azygos vein aneurysm: A rare cause of mediastinal
mass. Thorax. 1999;54:653---5.
5. Moore KL, Persaud TVN. El aparato cardiovascular. En: Elsevier Embriología clínica. El desarrollo del ser humano. 7.a ed.
Madrid-España; 2004. p. 330-4.
S.M. Córdoba Rovira et al
6. Nakamura Y, Nakano K, Nakatani H, Fukuda T, Honda K,
Homma N. Surgical exclusion of a thrombosed azygos vein
aneurysm causing pulmonary embolism. J Thorac Cardiovasc
Surg. 2007;133:834---5.
7. Benítez Vázquez AM, Prieto Fernández A, Nava Tomás E, Muñoz
Ruiz AL, Sánchez Rubio N, Redondo Buil P. Aneurisma de la
vena ácigos. A propósito de un caso. Rev Patol Respir. 2012;15:
67---9.
8. Ko SF, Huang CC, Lin JW, Lu HI, Kung CT, Ng SH, et al. Imaging
features and outcomes in 10 cases of idiopathic azygos vein
aneurysm. Ann Thorac Surg. 2014;97:873---8.
9. Abad Santamaría N, García Díez JM, Pavón Fernández MJ,
Encabo Motiño AM, Flórez Martín S, Perpiñá Ferri A. Aneurisma
de la vena ácigos como masa mediastínica. Arch Bronconeumol.
2006;42:410---2.
10. Chiu SS, Lau S, Kam CK. Azygous vein aneurysm: CT scan followup. J Thorac Imaging. 2006;21:66---8.