Inteligencia

VOZ EXPERT (Inteligencia
15/6/05
12:24
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LA VOZ DE LOS EXPERTOS
José Luis Turabián
Centro de Salud Polígono Industrial. Toledo. España.
Es improbable que la investigación biomédica que estudia típicamente las partes de la
asistencia sanitaria y las partes del individuo una por una, pero no como un sistema completo, obtenga resultados integrales.
Inteligencia contextual
E
l desarrollo de la mayoría de los organismos es consecuencia
de una interacción única entre su estado interno y el medio
externo. El resultado de esta situación, que produce variaciones
entre organismos individuales, puede ilustrarse muy bien con un
experimento clásico de la genética botánica realizado en 1958: se
recogieron varios especímenes de la planta Achillea y se cortaron
cada uno en 3 partes. A continuación se volvió a plantar una de
estas partes a baja altitud, otra a altitud media y la tercera en las
montañas. El resultado fue que, en conjunto, no cabe hacer previsión alguna cuando pasamos de un entorno al siguiente, ya que,
como se vio, cada parte de la planta, a pesar de tener los mismos
genes, tuvo un crecimiento desigual. No hay un tipo genético
“mejor” o “más grande”.
La salud emerge de la persona entendida como un sistema de
vida complejo, y puede tener la totalidad de propiedades que no
poseen las partes separadas. Así, es improbable que la investigación biomédica que estudia típicamente las partes de la asistencia sanitaria y las partes del individuo una por una, pero no como
un sistema completo, obtenga resultados integrales.
No hay individuo sin contexto, ni contexto sin individuo. Uno
crea al otro y viceversa, y coevolucionan. Intervenir sobre el individuo (sin atender al contexto) no es posible (sólo puede hacerse
de forma inconsciente o desinformada...); no hay individuos, sino
individuos-contextos. Y al revés: intervenir sobre el contexto (como si no fuera codependiente del individuo) no es posible. Además, los contextos son locales. La totalidad del mundo es la yuxtaposición de individuos-contexto específicos y distintos.
Un síntoma —por ejemplo, tos, escalofríos, prurito, dolor, mareo, fatiga, náuseas, etc.— parte de nuestra experiencia y de cómo se afronta o experimenta en la vida cotidiana en las actividades del día a día: situaciones laborales, familiares, etc. Generalmente, es posible contener el flujo de síntomas y sensaciones
corporales dentro de la situación o el contexto, de forma que el
individuo puede seguir involucrado en esas situaciones del día a
día. Si los síntomas no pueden contenerse dentro del contexto, la
persona tiene que dejar la situación, por ejemplo, ir a descansar,
dar un paseo, aislarse para atender más sus síntomas corporales,
como ir al baño, tomar pastillas, etc.
Puede decirse que la enfermedad nace de situaciones o contextos que no permiten la contención de los síntomas. Además,
la enfermedad no se refiere sólo a síntomas orgánicos, sino al
conjunto de experiencias o sensaciones de la persona en una serie de contextos o situaciones. El denominador común de la enfermedad es que ocurre o nace en situaciones y es un concepto
relacional.
Por ejemplo, Jesús García, de 69 años, está diagnosticado de
cáncer de próstata desde hace 3 años. No precisó tratamiento
durante un año, hasta que se le empezó a administrar flutamida,
etc., con una buena respuesta. Recientemente, ha comenzado
con un intensísimo dolor lumbar, y se ha encontrado un tumor
metastásico en D-9 al que se achaca la causa de su dolor. Sin em10
JANO 24-30 JUNIO 2005. VOL. LXIX N.º 1.571
bargo, la distribución del dolor no parece poderse adscribir únicamente a la lesión metastática. Jesús acaba de terminar un tratamiento de radioterapia. Inicialmente el dolor cedía con morfina,
pero ahora ha empeorado mucho. Ayer estuvo caminando algo
más de lo normal por casa, y pregunta al médico si esa puede ser
la causa del dolor. Está preocupado por su futuro. Su esposa permanece a su lado, moviendo constantemente sus pies. El médico
y el residente piensan: ¿Por qué tiene tanto dolor? ¿La causa es
el mayor ejercicio físico de ayer? ¿El edema por la radioterapia?
¿Hay otra lesión metastática que es ahora el origen del dolor?
¿Pueden Jesús y su esposa afrontar la situación? ¿Hay que aumentar la dosis de morfina? ¿Hay que enviarle a la Unidad del
Dolor? Cada una de estas preguntas, aunque correctas aisladamente, no pueden contestarse separadamente. Se trata de encontrar una pregunta y respuesta global. Las preguntas que surgen sobre los problemas de los pacientes son siempre históricas y
situacionales: ¿Por qué está esta persona enferma? La pregunta y
la respuesta son distintas en 1966 que en 2005, en Madrid que
en Moscú.
Todavía se piensa, se organiza y se enseña la medicina (también la medicina de familia) en términos de patologías agudas
como en el siglo XIX. Así, no se tienen en cuenta las repercusiones contextuales de la enfermedad (crónica). La investigación
básica respecto a la biología molecular de los mecanismos de la
patología puede producir sólo un conocimiento limitado de la
enfermedad e invalidez de una persona particular. Esto no significa que la naturaleza de la patología no sea importante: es crucial; pero no central.
El perfil diagnóstico del paciente se actualiza continuamente y
debe interpretarse como una “totalidad”, tomando en consideración las implicaciones contextuales de cada pieza de información.
El novicio avanza a experto competente pasando de comportamientos basados en normas a comportamientos basados en contextos. La habilidad del médico experto es la de reconocimiento
de patrones en contextos.
Una meta principal de la formación de los médicos de familia
sería aprender a usar un método clínico contextualizado. Es un
error la formación que trata de eliminar ese concepto antiguo de
“el ojo clínico del médico sabio (subjetivo)” para enfatizar la epidemiología clínica como único acercamiento (objetivo) a las
pruebas. Lo importante es intentar entender el proceso del “ojo
clínico” —la contextualización— e incluirlo en el método clínico.
Los juicios no pueden ser verdad o mentira en abstracto (en la
generalización del protocolo), sino caso a caso. Es preciso aprender a hacer diagnósticos, pronósticos y tratamientos contextuales.
Poco a poco se va atrofiando nuestra capacidad de contextualizar, y somos cada vez más inexpertos en medicina, a pesar del
desarrollo tecnológico. La formación médica adecuada debería
proporcionar las bases para realizar juicios contextualizados, y
por lo tanto debería incluir estas habilidades en el entrenamiento
de médicos jóvenes.
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