registro civil solicitud de asentamiento

EXCLUSIVO REGISTRO CIVIL
ODH.
IT.
IP.
Fecha y hora de la cita_______________
________________________________
Recibió Solicitud __________________
Capturo Acta ______________________
No. de acta ______________________
Folio
__________ Fecha de Registro _________________
Recabo firmas y huellas _____________
C.C. S.C. Fecha de Recep. __________________
H. AYUNTAMIENTO DE XALAPA
REGISTRO CIVIL
SOLICITUD DE ASENTAMIENTO
REGISTRADO
SEXO: HOMBRE
MUJER
NOMBRE:
(NOMBRES)
(PRIMER APELLIDO)
(SEGUNDO APELLIDO)
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
HORA:
(LOCALIDAD)
FUE REGISTRADO:
COMPARECIO:
VIVO
(MUNICIPIO)
MUERTO
EL PADRE
LA MADRE
(ENTIDAD FEDERATIVA)
(PAIS)
No. DE CERTIFICADO DE NACIMIENTO
AMBOS
REGISTRADO
PERSONA DISTINTA
PADRES
NOMBRE DEL PADRE
EDAD
AÑOS
TELEFONO
DOMICILIO HABITUAL
(NOMBRE DE LA CALLE, No.EXTERIOR E INTERIOR Y COLONIA)
(LOCALIDAD)
(MUNICIPIO)
FECHA DE NACIMIENTO:
(ENTIDAD FEDERATIVA)
NACIONALIDAD:
(PAIS)
CERTIFICADA: SI( ) NO( )
LUGAR DE NACIMIENTO:
(LOCALIDAD)
(MUNICIPIO)
(ENTIDAD FEDERATIVA)
NOMBRE DE LA MADRE:
(PAIS)
EDAD
AÑOS
TELEFONO
DOMICILIO HABITUAL:
(NOMBRE DE LA CALLE, No.EXTERIOR E INTERIOR Y COLONIA)
(LOCALIDAD)
(MUNICIPIO)
FECHA DE NACIMIENTO:
(ENTIDAD FEDERATIVA)
NACIONALIDAD:
(PAIS)
CERTIFICADA: SI( ) NO( )
LUGAR DE NACIMIENTO:
(LOCALIDAD)
(MUNICIPIO)
(ENTIDAD FEDERATIVA)
(PAIS)
ABUELOS
ABUELO PATERNO:
ABUELA PATERNA:
DOMICILIO(S):
ABUELO MATERNO:
ABUELA MATERNA:
DOMICILIO(S):
NACIONALIDAD:
NACIONALIDAD:
NACIONALIDAD:
NACIONALIDAD:
TESTIGOS
NOMBRE:
DOMICILIO:
NOMBRE:
DOMICILIO:
NACIONALIDAD:
EDAD
AÑOS
EDAD
AÑOS
NACIONALIDAD:
PERSONA DISTINTA DE LOS PADRES QUE PRESENTA AL REGISTRADO
NOMBRE:
DOMICILIO:
EDAD:
(LOCALIDAD)
(MUNICIPIO)
AÑOS
PARENTESCO:
(ENTIDAD FEDERATIVA)
(PAIS)
(FIRMA DE LOS PADRES O DE LA PERSONA DISTINTA QUE PRESENTA AL REGISTRADO)
(FIRMA DE LOS TESTIGOS)
DATOS COMPLEMENTARIOS DE LOS PADRES
1.- TIPO DE NACIMIENTO
( ) SIMPLE ( ) DOBLE
( ) TRIPLE O MAS
NUMERO DE PARTO (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
O MAS
3.-NUMERO DE HIJOS E HIJAS NACIDOS VIVOS TOTAL
4.- HIJOS E HIJAS QUE AUN VIVEN TOTAL
HIJOS NACIDOS VIVOS
HIJAS NACIDAS VIVAS
HIJOS QUE AUN VIVEN
HIJAS QUE AUN VIVEN
5.- LUGAR DE ATENCION DEL PARTO
HOSPITAL O CLINICA OFICIAL
HOSPITAL O CLINICA PRIVADA
CASA PARTICULAR
(4) OTRO LUGAR ESPECIFIQUE
6.- PERSONA QUE ATENDIO EL PARTO
( ) MEDICO ( ) ENFERMERA
( ) PARTERA ( ) OTRA ESPECIFIQUE
7.- TIPO DE UNION CON LA MADRE
( ) SOLTERA
( ) CASADA
( ) UNION LIBRE
( ) DIVORCIADA ( ) VIUDA
(1) SIN ESCOLARIDAD
(2) DE 1 A 3 AÑOS
(3) DE 4 A 5 AÑOS
(4) PRIMARIA COMPLETA
ULTIMO GRADO APROBADO
DEL PADRE
DE LA MADRE
8.- ESCOLARIDAD
9.-ESCOLARIDAD
(5) SECUNDARIA O EQUIVALENTE
(6) PREPARATORIA O EQUIVALENTE
(7) PROFESIONAL
(8) OTRA
(1) SIN ESCOLARIDAD
(2) DE 1 A 3 AÑOS
(3) DE 4 A 5 AÑOS
(4) PRIMARIA COMPLETA
ULTIMO GRADO APROBADO
10.- SITUACION LABORAL
(1) TIENE TRABAJO
___ ESTA BUSCANDO TRABAJO
(2) ESTUDIANTE
(3) QUEHACERES DEL HOGAR
(4) JUBILADO O PENSIONADO
(5) INCAPACITADO PERMANENTE
PARA TRABAJAR
(6) OTRA
11.- SITUACION LABORAL
(1) TIENE TRABAJO
___ ESTA BUSCANDO TRABAJO
(2) ESTUDIANTE
(3) QUEHACERES DEL HOGAR
12.- POSICION EN SU TRABAJO
(1) OBRERO
(2) EMPLEADO
(3) JORNALERO PEON
(4) TRABAJADOR POR SU CUENTA
(5) PATRON O EMPRESARIO
(6) TRABAJADOR FAMILIAR NO
REMUNERADO
14.- INGRESO MENSUAL $
(5) SECUNDARIA O EQUIVALENTE
(6) PREPARATORIA O EQUIVALENTE
(7) PROFESIONAL
(8) OTRA
(4) JUBILADA O PENSIONADA
(5) INCAPACITADA PERMANENTE
PARA TRABAJAR
(6) OTRA
13.- POSICION EN SU TRABAJO
(1) OBRERA
(2) EMPLEADA
(3) JORNALERA
(4) TRABAJADORA POR SU CUENTA
(5) PATRONA O EMPRESARIA
(6) TRABAJADORA FAMILIAR NO
REMUNERADA
15.-INGRESO MENSUAL $
NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE :
NOTA: FAVOR DE USAR MAQUINA O LETRA DE MOLDE PARA LLENAR ESTA FORMA. UTILIZAR TINTA NEGRA O AZUL
NO UTILIZAR LÁPIZ