Etiologia del sangrado aginal n niñas en l Instituto

REV. SOGIA 2007; 14(2):8 - 22
30
Etiologia del sangrado vaginal en niñas en el Instituto Nacional de
Salud del Niño durante el periodo 2005 - 2008
Claudia Aracelli Urbina Alvarez1, Jorge Manuel Corimanya Paredes2, Cecilia Maria Gomez Meléndez3.
Instituto de Salud del Niño (insn), Servicio de Ginecología Pediatrica y de la Adolescente. Lima–Peru
1- Médica Cirujana CMP 31135; Ginecóloga Obstetra RNE 14253, Médico Pasante del Servicio de Ginecología del Instituto
Nacional de Salud del Niño. [email protected]
2- Medico Cirujano Cmp 26593, Medico Ginecologo-Obstetra RNE 12519. Medico Asistente del Servicio de Ginecología del
Instituto de Salud del Niño. [email protected]
3- Medico cirujano CMP 33200, medico ginecólogo-obstetra RNE 15082, medico asistente del servicio de Ginecología del
Instituto de Salud del Niño. [email protected]
RESUMEN
Objetivo: Conocer las principales causas de
sangrado genital en las niñas de nuestro medio, y
la frecuencia de cada patología.
Material y metodos: Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal. Pacientes de 0 a 9 años,
con diagnóstico clínico de sangrado genital en el
momento de la primera evaluación en el Consultorio Externo de Ginecología Pediátrica del Instituto Nacional de Salud del Niño durante los años
2005 y 2006.
Resultados: Se encontraron 392 casos de niñas con sangrado genital, cuya edad que registró
la más alta frecuencia fue de 5 años. Las etiologías
más frecuentes fueron la causa infecciosa, principalmente vulvovaginitis hemorrágica que se presentó en 247 casos (63.01%) y la causa traumática que se presentó en 80 casos (20.40%), siendo
las otras causas mucho menos frecuentes, entre
las que destacan menarquia prematura en casos
de pubertad precoz, abuso sexual, hemangiomas
complicados, cuerpos extraños, cistitis hemorrá-
gica, parasitosis, pólipo vaginal, prolapso uretral
y ulcera genital. De los 247 casos de vulvovaginitis hemorrágica. 205 tenían información sobre
el agente causal, que en 183 casos (89.27%) fue
Shigella Flexneri, encontrándose un caso causado por Shigella Sonnei. Las pacientes cuyo sangrado era de causa traumática, fueron manejadas
en su mayoría con manejo conservador, alrededor de 70 de 80 pacientes y 10 de 80 requirieron
de tratamiento quirúrgico.
Conclusión: El presente estudio muestra
como la causa infecciosa debidamente documentada suele representar en la actualidad, en nuestro medio, la etiología más frecuente de sangrado
genital en la población pediátrica.
Palabras claves: Sangrado genital, niñas,
etiología.
SUMMARY
Objective: To know the main causes of genital bleeding in girls in our hospital, and the frequency of each pathology.
SOGIA Vol. 14 - Nº 2, Año 2007 - AV - Pág. 30
31 Claudia Aracelli Urbina Alvarez y cols.
Material and methods: Descriptive, retrospective and transversal study. Patients from 0 to 9 years
old, who were diagnosed as genital bleeding at the
moment of her first evaluation in the Instituto Nacional de Salud del Niño during 2005 and 2006.
Results: We found 392 cases of girls with genital bleeding, The more frequent age was 5 years.
The ethiologies more frequent were the infectious
cause, mainly vulvovaginitis in 247 cases (63.01%)
and the traumatic cause, which was present in 80
cases (20.40%), the others etilogy were unfrequent, these were premature menarche, strange
bodies, sexual abuse, hemangioma, polyp, etc. Out
of the 247 cases of vulvovaginitis, 205 informed
about isolated bacteria by culture. Shigella flexneri was the more frequent in 183 (89.27%), Patients
with traumatic cause of bleeding were treated by
a medical treatment and about 70 (87.5%) and 10
(12.5%) by a surgical treatment.
Conclusion: The most frequent ethiology of
genital bleeding in girls in our hospital is vulvovaginitis mainly caused by Shigella flexneri.
Key words: Genital bleeding, girls, ethiology.
INTRODUCCIÓN
El sangrado genital de la niña representa una
emergencia ginecológica dramática por el poco difundido conocimiento de la etiología, características clínicas y consecuencias de su presentación (1).
La concepción de gravedad que rodea a este signo
está explicada por el área anatómica en donde se
origina, la concepción cultural de la virginidad, y
el lugar especial que ocupan las niñas en nuestra
sociedad (2). Las causas del sangrado genital de las
niñas que aún no menstrúan, pueden ser diferentes a
la concepción difundida entre pacientes y médicos
de atribuirlo a traumatismos con o sin abuso sexual
y a problemas de pubertad precoz (3). Los diferentes autores señalan disímiles distribuciones de frecuencias de las causas (4, 5, 6, 7, 8, 9). Ellos men-
cionan a las infecciones como las responsables de
sangrado vaginal en 6 a 35% de los casos, mientras
que los traumatismos son señalados coma causales
en 8 a 30% de las casos; incluyendo a los casos de
abuso sexual. Asimismo, se menciona que entre el
21 y 75% de los casos existe sangrado mediado por
estimulación hormonal, ya sea por trastornos definidos como el Síndrome de McCune- Albright o
por estrógenos exógenos.
En vista de que la menarquia es un signo tardío de desarrollo puberal, es probable que antes de
presentar sangrado vaginal, la paciente pueda ser
diagnosticada como pubertad precoz, al observar
el desarrollo mamario y del vello púbico, sin embargo debe tenerse en cuenta la presencia aislada
de menarquia prematura.(1)
Sobre la base del concepto anterior algunos
autores han señalado la importancia de dividir en
periodos las causas del sangrado genital, estableciendo así, la genitorragia del periodo neonatal, y
la genitorragia del segundo periodo.(2).
La intención de los autores es establecer las
principales causas de sangrado genital en las niñas
prepúberes de nuestro medio, y los factores asociados a éstas.
MATERIAL Y METODOS
El presente trabajo es un estudio descriptivo,
retrospectivo, transversal. Se recolectó información mediante una ficha previamente elaborada de
las historias clínicas de las pacientes que cumplían
los criterios de inclusión y que se atendieron en el
Consultorio Externo de Ginecología Pediátrica del
Instituto Nacional de Salud del Niño durante los
años 2005 y 2006.
Los criterios de inclusión fueron: pacientes de
0 a 9 años, con diagnóstico clínico de sangrado
genital, vulvovaginitis hemorrágica, traumatismo
genital, etc., que cumplan con el criterio de presentar en su descripción semiológica la presencia
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de sangrado activo en el momento de la primera
evaluación realizada en el Consultorio Externo de
Ginecología del INSN.
Los criterios de exclusión fueron pacientes
mayores de 10 años inclusive, o aquellas con los
diagnósticos causales de sangrado genital que en
la descripción semiológica inicial no presenten la
descripción de sangrado activo, o aquellas con datos incompletos o que no completaron los estudios
diagnósticos.
RESULTADOS
Se encontraron 392 casos de niñas con sangrado
genital, que cumplieron los criterios de inclusión.
La edad en que se registró la más alta frecuencia
de sangrado fue 5 años, con un rango de edad de
4 a 6 años las con la más alta concentración de
casos, como se puede ver en el cuadro 1.
Tabla 1. Frecuencia de sangrado genital según edad
32
las otras causas mucho menos frecuentes, entre
las que destacan la menarquia prematura en casos
de pubertad precoz, abuso sexual, hemangiomas
complicados, cuerpos extraños, cistitis hemorrágica, parasitosis, pólipo vaginal, prolapso uretral y
ulcera genital, como se puede ver en el cuadro 2.
De los 247 casos de vulvovaginitis hemorrágica, 205 tenían información sobre el agente causal,
que en 183 fue Shigella flexneri, encontrándose un
caso causado por Shígella sonnei; en otros pocos
casos se aisló estreptococos fecales, corinebacterium, E. Coli, Haemophilus influenzae y finalmente algunos cultivos informaran resultado negativo,
como se aprecia en el cuadro 3. Algunas pacientes
presentaron cultivos negativos con la presencia de
bacterias en la tinción de Gram; 4 casos informaron
la presencia de bacilos Gram negativos, y otros informaron cocos Gram positivos, diplococos Gram
negativos y coco-bacilos gram positivos.
Tabla 2. Frecuencia de las diferentes causas de sangrado genital en niñas
Edad
Nº
%
Menos de 1 año
4
1.02
1 año
12
3.06
Causas
NO
%
2 años
22
5.61
Vulvovaginitis hemorrágica
247
63.01
3 años
35
8.93
Traumatismo genital
80
20.40
4 años
65
16.58
Pubertad precoz
22
5.60
5 años
66
16.84
Abuso sexual
17
4.34
6 años
65
16.58
Hemangioma
7
1.78
7 años
43
10.96
Cuerpo extraño
4
1.02
8 años
43
10.96
Cistitis hemorrágica
3
0.77
9 años
37
9.43
Parasitosis
3
0.77
Total
392
100
Pólipo vaginal
1
0.26
Prolapso uretral
1
0.26
Ulcera genital
1
0.26
No establecido
6
1.53
Total
392
100
Las etiologías más frecuentes fueron la causa
infecciosa, principalmente vulvovaginitis hemorrágica que se presentó en 247 casos y la causa
traumática que se presentó en 80 casos, siendo
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Claudia Aracelli Urbina Alvarez y cols.
Tabla 3. Agente aislado en vulvovaginitis hemorrágica
Agente bacteriano
Nº
Shigella flexneri
184
Shigella sonei
1
E_coli
2
Diplococos gram negativo
1
Cocobacilos gram positivo
3
Cocos gram positivos
2
Bacilos gram negativo
4
Corinebacterium
2
Enterococo
1
Haemophilus
1
Streptococcus
1
Negativo
4
Total
206
%
100
De este grupo de pacientes con vulvovaginitis
hemorrágica, 149 informaban haber recibido tratamiento con antibióticos, siendo el medicamento
más prescrito el ácido Nalidíxico, que se encontró
en 125 pacientes, como se aprecia en el cuadro 4.
Las pacientes cuyo sangrado era de causa
traumática, fueron manejadas en su mayoría con
manejo conservador, en 70 pacientes y 10 requirieron de tratamiento quirúrgico.
Tabla 4. Tipo de Tratamiento recibido
Tratamiento recibido
Nº
%
Ciprofloxacina
17
11,27
Ácido Nalidixico
125
82,79
Glaranfenicol
1
0,67
Furazolidona
1
0,67
Metronidazol
4
2,66
Nitrofurantoina
1
0,67
Total
149
100
DISCUSION
En nuestro estudio, la causa más frecuente
de sangrado vaginal en niñas, es de lejos la causa infecciosa en la modalidad de vulvovaginitis
hemorrágica, cuadro que se define como la infección vaginal causada por agentes fundamentalmente de tipo bacteriano, los cuales provocan
una reacción inflamatoria severa y en algunos casos ulcerativa que genera un sangrado moderado
que se acompaña de flujo y en algunas ocasiones
en forma de grumos y coágulos de sangre.
La vagina prepúber es delgada, los labios mayores y menores atróficos, el pH neutro, y la cercanía del ano, son algunos de los varios factores
que hacen más sensible este órgano a los agentes
bacterianos.
Agentes como Shigella flexneri, forma parte
del grupo de gérmenes mas frecuentemente aislados en los cultivos de secreción de niñas con
vulvovaginitis hemorrágica, y en nuestro estudio alcanza el 89.27% del total de los gérmenes
aislados. En el Perú, la especie mencionada es
la más frecuente seguida por la Shigella Sonnei.
Otros gérmenes que causan vulvovaginitis hemorrágica son el Estreptococo β hemolítico y el
Streptococcus pneumoniae que puede asociarse
a una infección respiratoria, ambas producen una
secreción hemática y purulenta de mal olor, espesa y persistente. La vulvovaginitis causada por
Staphylococcus, produce secreción purulenta, y
compromete la piel con lesiones dérmicas. En
nuestro estudio no se encontraron casos causados
por los mencionados gérmenes.
Se ha mencionado que los cuerpos extraños
que las niñas suelen colocarse dentro de la vagina, siendo lo más observado, la presencia de papel higiénico, el cual suele secarse y adosarse a la
mucosa vaginal y producir una reacción inflamatoria e infección secundaria, así como sangrado y
que empeora cuando se intenta removerlo de ma-
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nera brusca, son una causa frecuente de sangrado
genital, sin embargo en nuestro estudio solo se
encontró en el 1.02 % de los casos.
Del mismo modo, se menciona en la literatura
el papel de los oxiuros en la vulvovaginitis infantil, así como su presencia genera un rascado
de diferente intensidad que podría lesionar la piel
de la vulva con e1 consiguiente sangrado, pero
que además el parásito puede per se, provocar
daño en la mucosa vaginal al incrustarse en ella
generando sangrado local y escaso. Nosotros encontramos pocos casos atribuidos al Enterobius
vermicularis, pero sí un caso causado por Áscaris
lumbricoides.
Los estudios mencionan al traumatismo genital como una de las más frecuentes causas sea
o no causado por un abuso sexual, actualmente se encuentra con más frecuencia debido a la
brusquedad de los juegos infantiles, al abandono
relativo al que son sometidas las niñas, y a la anatomía propia de los genitales de la niña prepúber. Los casos de abuso sexual generalmente no
se asocian a grandes traumas sino a signos leves
inespecíficos, pero en el caso en que hay penetración suelen presentarse graves desgarros que
comprometen himen, vagina y mucosa rectal. Es
bien sabido que lo más frecuente corroborado
por nuestro estudio son los traumatismos leves
que son de manejo médico, en más del 80% de
los casos.
Las causas de pubertad precoz es una causa
menos frecuente en relación con la casuística de
la misma enfermedad y contrario a la idea general sólo alcanzó en nuestra revisión el 5.60% de
los casos. Rara vez la menarquia se puede presentar sin telarquia y pubarquia previa.
Los diferentes textos de Ginecología Pediátrica han considerado desde sus inicios al sangrado
vaginal como una patología preocupante tanto
34
por su alarmante presentación como por su confusa causalidad (10, 11,12).
Sin embargo, solo hasta la década del 80,
los estudiosos mencionan dentro de sus causas
a otras como las infecciones genitales, dejando
atrás las clásicas interpretaciones, que apuntaban
a las causas traumáticas incluyendo abuso sexual
y a la pubertad precoz (7, 8); hasta el trabajo de
revisión de 20 años en que Hill y colaboradores
definen claramente las múltiples etiologías que
tiene el sangrado vaginal en las niñas, terminando la década de los 80 (6).
A pesar de existir publicaciones sobre la multicausalidad del sangrado genital de las niñas, todos ellos se refieren a serie de casos, o casos únicos como el citado por Yanovski en 1992, acerca
de una niña peruana que fue llevada a Estados
Unidos y sometida a una serie de exámenes que
incluyeron un legrado uterino, presentando como
causa del cuadro un agente infeccioso (3).
Recientemente se han encontrado estudios
donde señalan a la causa infecciosa del sangrado
genital de niñas, como los más importantes y frecuentes; tales como los estudios de Procopio y de
Zurita (14, 15).
El presente estudio muestra como la causa infecciosa debidamente documentada suele representar en la actualidad, en nuestro medio, la más
frecuente causa de sangrado genital en la población pediátrica.
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SOGIA Vol. 14 - Nº 2, Año 2007 - AV - Pág. 35