Artículo - Revista de Neurología

ORIGINAL
Características y evolución de los pacientes
con síndrome de Alicia en el País de las Maravillas
Rebeca Losada-Del Pozo, Verónica Cantarín-Extremera, Juan J. García-Peñas, Anna Duat-Rodríguez,
Laura López-Marín, Luis G. Gutiérrez-Solana, M. Luz Ruiz-Falcó
Introducción. El síndrome de Alicia en el País de las Maravillas es un cuadro de trastornos complejos de la percepción
visual con múltiples etiologías.
Objetivo. Describir las características clínicas, electrofisiológicas y etiológicas, y la evolución natural de los pacientes diagnosticados con este síndrome en relación con las diferentes etiologías.
Pacientes y métodos. Estudio retrospectivo con la revisión de 20 pacientes con este diagnóstico desde enero de 1995
hasta febrero de 2010, recogiendo variables correspondientes a datos epidemiológicos, características de presentación,
pruebas complementarias y evolución.
Sección de Neurología Pediátrica;
Hospital Infantil Universitario Niño
Jesús; Madrid (R. Losada-Del Pozo,
V. Cantarín-Extremera, A. DuatRodríguez, L. López-Marín, L.G.
Gutiérrez-Solana, M.L. Ruiz-Falcó).
Sección de Neuropediatría;
Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla; Santander, Cantabria,
España (J.J. García-Peñas).
Resultados. La media de edad al diagnóstico fue de 9,5 ± 3,8 años. Se presentó de manera aguda en el 85%. Experimentó
micropsias o macropsias el 90%, distorsión de la forma de objetos el 85%, desplazamiento de objetos el 80%, distorsión
de la imagen corporal el 45%, aceleración del tiempo el 45%, y sensación de irrealidad el 30%. El 95% fueron episodios
pluricotidianos, con duración inferior a tres minutos. Se realizó electroencefalograma en todos los pacientes, resultando
alterado en 11. Las pruebas de neuroimagen fueron normales en todos ellos. Cinco de los pacientes mostraron potenciales
evocados visuales gigantes. Se determinó la etiología en todos los casos, infecciosa en nueve casos (cinco asociados a
virus de Epstein-Barr), migraña en ocho, tóxicos en dos y epilepsia en uno. El 80% no tuvo recurrencia.
Correspondencia:
Dra. Rebeca Losada del Pozo.
Sección de Neurología Pediátrica.
Hospital Infantil Universitario Niño
Jesús. Avda. Menéndez Pelayo, 65.
E-28009 Madrid.
Conclusiones. El síndrome de Alicia en el País de las Maravillas es un proceso de naturaleza benigna con resolución espontánea y sin recurrencia en la mayoría de las ocasiones. Entre la etiología destaca la infección por virus de Epstein-Barr y la
migraña.
Aceptado tras revisión externa:
30.09.11.
Palabras clave. Macropsias. Metamorfopsias. Micropsias. Migraña. Síndrome de Alicia en el País de las Maravillas. Virus
de Epstein-Barr.
Introducción
El síndrome de Alicia en el País de las Maravillas
(SAPM) se define como un cuadro de trastornos
complejos de la percepción visual, como alteraciones en la forma, tamaño, color y situación espacial
de los objetos y distorsión de la imagen corporal,
constituyendo éstos la clínica principal y característica de dicho cuadro. Otros signos, como fenómenos de visión invertida, palipnosia (imágenes múltiples), prosopagnosia (incapacidad para reconocer
caras) o pérdida de visión estereoscópica (alestesia
óptica) son referidos por algunos pacientes. En ocasiones se describe acompañado de episodios de
desrealización, despersonalización y alteración de
la percepción del tiempo, que llevan a la confusión
de este proceso con otros cuadros. Los pacientes
son conscientes de la naturaleza ilusoria de sus percepciones [1].
Este síndrome fue descrito por primera vez por
Lippman en 1952 y, posteriormente, Todd, en 1955,
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le dio el nombre literario en honor a la niña protagonista de la obra Alice’s Adventures in Wonderland, publicada en 1865 por Lewis Carroll [2,3].
Desde su primera descripción, las etiologías a las
que se ha vinculado han sido múltiples. Entre las
más frecuentes destacan las infecciones por virus
de Epstein-Barr (VEB) [4-8], citomegalovirus (CMV),
virus varicela zóster (VVZ) [9], virus Coxsakie [10]
y virus influenza H1N1 [11]. La migraña [1,12,13],
la epilepsia [14], las intoxicaciones por drogas alucinógenas o fármacos como topiramato [15,16], los
aneurismas cerebrales, la hiperpirexia, etc. [1,4], son
otras etiologías definidas.
La patogenia del proceso todavía se desconoce.
En el caso de las infecciones virales, parece existir un
área de edema en el parénquima cerebral con disminución concomitante del flujo sanguíneo en la zona,
que llevaría a la disfunción cerebral. En este caso
concreto de alteración en la microcirculación, las
pruebas de imagen habituales serían normales, ne­
cesitando estudios funcionales o de electrofisiología
E-mail:
[email protected]
Cómo citar este artículo:
Losada-Del Pozo R, CantarínExtremera V, García-Peñas JJ,
Duat-Rodríguez A, López-Marín L,
Gutiérrez-Solana LG, et al.
Características y evolución de los
pacientes con síndrome de Alicia
en el País de las Maravillas.
Rev Neurol 2011; 53: 641-8.
© 2011 Revista de Neurología
641
R. Losada-Del Pozo, et al
Tabla I. Clínica neurológica (n = 20).
Macropsias/micropsias
18
90%
Distorsión de la forma de objetos
3
15%
Sensación de aceleración del tiempo
9
45%
Sensación de irrealidad
6
30%
Desplazamiento de objetos
4
20%
Distorsión de la imagen corporal
9
45%
Miedo/terror
8
40%
Agitación
2
10%
Delirio (miedo/terror + confusión
+ alucinaciones/ilusiones)
4
20%
–electroencefalograma (EEG) y potenciales evocados visuales (PEV)– para mostrar la patología [17-20].
El objetivo es describir las características clínicas y electrofisiológicas, y la evolución natural de
los pacientes seguidos en la Sección de Neurología
del Hospital Infantil Niño Jesús con el diagnóstico
de SAPM en relación con las diferentes etiologías,
comparándolo con lo publicado hasta el momento.
Pacientes y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo revisando las
historias clínicas de los pacientes menores de 18
años de edad con diagnóstico de SAPM seguidos en
la Sección de Neuropediatría de nuestro hospital
en el período comprendido entre enero de 1995 y
febrero de 2010.
Los datos obtenidos de cada paciente fueron: variables epidemiológicas (sexo y edad en el momento
de inicio del cuadro), antecedentes personales o familiares de patología neurológica, variables relacionadas con la clínica de presentación (semiología de
los episodios paroxísticos, frecuencia de crisis, presencia de signos infecciosos, exploración física y
neurológica), variables en relación con las pruebas
complementarias realizadas (analítica de sangre, serologías, líquido cefalorraquídeo, tóxicos en orina,
pruebas electrofisiológicas EEG y PEV), y de neuroimagen –resonancia magnética cerebral (RMc), tomografía computarizada craneal (TCc) y tomografía
computarizada simple por emisión de fotón único
642
cerebral (SPECT)–, evolución, tratamiento empleado y etiología final en cada caso. Para el análisis estadístico se empleó el programa SPSS v. 18.
Resultados
Se incluyeron un total de 20 pacientes con diagnóstico de SAPM. El seguimiento clínico fue de 4 meses a 10 años. Once casos (55%) fueron mujeres y
nueve (45%) varones. La media de edad al diagnóstico fue de 9,5 ± 3,8 años (mediana: 8,5 años; rango:
4-16 años). Al determinar la etiología del proceso,
encontramos: causa infecciosa en nueve niños (45%),
migraña en ocho (40%), tóxicos en dos (10%) y epilepsia en uno (5%).
Siete niños (35%) presentaban antecedentes personales de interés, como migraña (seis casos) y crisis febriles (un caso). En uno de los pacientes coexistían antecedentes de migraña y trastorno por
déficit de atención/hiperactividad. El desarrollo psicomotor fue normal en todos los niños, destacando
únicamente un retraso del lenguaje en uno de ellos.
Existían antecedentes neurológicos destacados
en familiares de primer o segundo grado en 10 de
los pacientes (50%), siendo en siete casos (70%) de
migraña con o sin aura, en uno (10%) de SAPM, en
uno de crisis febriles y en uno de migraña hemipléjica. En uno de los niños coexistían antecedentes
familiares de migraña sin aura y crisis olfativas.
En cuanto a la forma de instauración del cuadro,
la presentación aguda fue la más habitual, 17 de los
pacientes (85%). Se pudo establecer relación con un
cuadro infeccioso previo o coincidente en nueve casos (45%).
La distribución de la clínica neurológica se detalla en la tabla I. De manera global, predominan las
alteraciones de la forma de los objetos (macropsias
y micropsias), sensación de aceleración del tiempo,
distorsión de la imagen corporal y sensación de
miedo o terror. La duración de los episodios fue de
1-3 minutos en 18 pacientes (90%), aunque dos niños mantuvieron la clínica durante 15-30 minutos.
Los episodios fueron pluricotidianos en 19 pacientes (95%). En ningún caso se objetivó déficit neurológico posterior.
Al realizar la exploración física, dos pacientes
(10%) presentaban una temperatura superior a 38 °C
y en cuatro niños (20%) se determinó el foco infeccioso (dos niños varicela y dos amigdalitis). La exploración neurológica, en el momento de la valoración en fase aguda, se encontraba alterada en seis
pacientes (30%), manifestándose como cuadro confusional agudo o alteración del lenguaje.
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Síndrome de Alicia en el País de las Maravillas
Las pruebas de neurofisiología realizadas fueron
EEG y PEV, cuyos resultados se muestran en la tabla
II. En el EEG se observó principalmente un trazado
con ondas lentas posteriores (Fig. 1) y los PEV mostraron aumento de amplitud (Fig. 2). El tiempo de
normalización del EEG se produjo entre dos semanas y tres meses (media de tres semanas), y el de los
PEV en cuatro semanas (Fig. 3). Las pruebas de neuroimagen realizadas fueron TCc en ocho pacientes
(40%) y RMc en 19 (95%), siendo ambas pruebas
normales en todos los casos. De los estudios funcionales, la SPECT sólo se hizo en dos casos, y en ambos se manifestó una hipoperfusión de lóbulos temporales. Se realizó analítica de sangre (hemograma,
bioquímica con perfil hepático y reacción en cadena
de la polimerasa) en 15 niños (75%). Se estudió el líquido cefalorraquídeo en fase aguda en nueve pacientes (45%), siendo la bioquímica normal en todos
los casos. La determinación de virus en suero y líquido cefalorraquídeo se llevó a cabo en 11 niños
(55%): cinco con IgM antígeno de la cápside vírica
VEB positiva, uno con serología para Coxsackie B1
positiva, dos con IgM VVZ positiva y uno con IgM
CMV positiva. La determinación de tóxicos en orina fue realizada en 13 niños (65%), resultando positiva en tres (15%): un caso de tóxicos cannabinoides,
uno de benzodiacepinas y otro de dextrometorfano.
Se instauró tratamiento en ocho pacientes (40%),
consistiendo éste en antiepilépticos, neurolépticos
(clorpromacina), antivirales, como aciclovir, y tratamiento profiláctico de migrañas con flunaricina. En
tres casos se instauró tratamiento con aciclovir,
puesto que se interpretó el cuadro como compatible
con una encefalitis; de éstos, en dos casos, además,
se añadió tratamiento con clorpromacina por la agitación que presentaban. La evolución natural de los
20 pacientes fue la normalización de la clínica entre
las primeras 24 horas y 2 meses; en 16 niños (80%)
se produjo dentro de los primeros 45 días. En 16 de
los casos (80%) no se produjeron recurrencias del
cuadro, y en los que éstas tuvieron lugar, se desarrollaron entre un período de dos semanas a un año.
A continuación, se hace un desglose de los datos
por grupos etiológicos.
Etiología infecciosa
En nueve pacientes se determinó etiología infecciosa, cinco casos asociados a infección por VEB, uno a
CMV, otro a Coxsackie y dos a VVZ. La media de
edad al diagnóstico fue de 8,5 ± 3,4 años (mediana: 8
años; rango: 4-14 años). Cinco fueron varones (55,5%).
Ningún paciente presentaba antecedentes personales ni familiares de patología neurológica, excepto
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Figura 1. Electroencefalograma en el que se observan ondas lentas agudas posteriores.
Tabla II. Pruebas de neurofisiología.
n
Electroencefalograma
Potenciales
evocados
visuales
Normal Patológico
Resultado
Fase aguda
20
9
11
Trazado con ondas
lentas posteriores (n = 10)
Foco epiléptico temporal izq. (n = 1)
Fase de resolución
13
12
1
Foco epiléptico temporal izq.
Fase aguda
7
2
5
Aumento de amplitud (potenciales
evocados visuales gigantes)
Fase de resolución
2
2
0
Latencia y amplitud normales
un caso de migraña sin aura en su madre. En todos
los casos, el inicio del cuadro clínico fue agudo, y en
ocho pacientes (88,9%) se determinó infección bien
previa o durante la evolución del cuadro. Ocho niños (88,9%) experimentaron micropsias y macropsias, cuatro (44,4%) distorsión de la imagen corporal,
dos (22,2%) distorsión de la forma de los objetos, dos
(22,2%) desplazamiento de objetos, dos (22,2%) sensación de aceleración del tiempo, y dos (22,2%) sensación de irrealidad. Los nueve pacientes mostraron
algún tipo de alteración de conducta durante los episodios, en forma de miedo, agitación o terror. Todos
los pacientes presentaron episodios pluricotidianos
de duración variable en rango entre 3 y 15 minutos.
En cuanto a la clínica sistémica presentada por los
pacientes, dos presentaban una temperatura superior a 38 °C en el momento de iniciarse el cuadro
clínico, y en dos pacientes se observaron lesiones
compatibles con varicela. Se realizaron hemograma,
643
R. Losada-Del Pozo, et al
Figura 2. Potenciales evocados visuales con latencias normales, con am­
plitud marcadamente aumentada (potenciales evocados visuales gigantes): a) Ojo izquierdo; b) Ojo derecho.
Figura 3. Potenciales evocados visuales con latencias y amplitud normales a las cuatro semanas: a) Ojo izquierdo; b) Ojo derecho.
a
a
b
bioquímica con perfil hepático y reacción en cadena
de la polimerasa en todos los pacientes, y sólo en dos
se constató alteración de la función hepática leve,
que se manifestó por el aumento de transaminasas
(GOT/GPT). En ocho casos se realizó punción lumbar, con resultado normal en todos. La determinación de tóxicos en orina sólo resultó positiva en un
niño para benzodiacepinas, cuya etiología final fue
infección por VEB. En el EEG se encontraron ondas
lentas posteriores en seis pacientes (66,6%), normalizándose en un período entre dos semanas y un
mes. Las pruebas de neuroimagen no mostraron alteración en ninguno de los pacientes. En dos casos
se realizó SPECT, que mostró hipoperfusión de los
lóbulos temporales. En tres niños se realizaron PEV,
que mostraron aumento de amplitud. La evolución
natural fue la desaparición de la clínica en 7-15 días,
644
b
excepto en un niño con etiología por VEB, en el que
persistieron los episodios durante un mes, y en el
que, además, se presentó una recaída del cuadro
clínico a los 11 meses. Ocho de los pacientes no tuvieron ninguna recurrencia en un período de seguimiento de hasta cinco años. Cuatro niños recibieron tratamiento con clorpromacina por la agitación
que presentaban, y en tres de los casos se instauró
tratamiento con aciclovir por la sospecha clínica de
encefalitis.
Etiología migrañosa
En ocho pacientes se determinó la migraña como la
causa del cuadro clínico. La media de edad al diagnóstico fue de 10,12 ± 3,7 años (mediana: 8,5 años;
rango: 7-16 años). Cinco fueron mujeres (62,5%).
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Síndrome de Alicia en el País de las Maravillas
Seis (75%) pacientes presentaban antecedentes personales de migraña, cinco de tipo migraña sin aura
y uno con aura. Existían antecedentes familiares de
primer grado de patología neurológica en siete
(87,5%) de los niños: migraña con/sin aura en cinco, migraña hemipléjica familiar en uno, SAPM en
uno y crisis olfativas en otro. El inicio fue agudo en
seis niños (75%), cinco de ellos sin infección previa,
y en un caso había presentado un proceso gripal
diez días antes. Siete niños (87,5%) experimentaron
micropsias y macropsias, cuatro (50%) distorsión
de la imagen corporal, uno (12,5%) distorsión de la
forma de los objetos, uno (12,5%) desplazamiento
de objetos, cinco (62,5%) sensación de aceleración
del tiempo, y dos (25%) sensación de irrealidad. Ningún paciente presentaba clínica sistémica ni alteración de la exploración neurológica acompañando a
los episodios. Se observó alteración de conducta en
tres niños (37,5%) en forma de miedo o terror. En
cinco niños (62,5%) los episodios fueron pluricotidianos, de menos de cinco minutos de duración, los
tres pacientes restantes (37,5%) presentaron un episodio aislado de entre 10 y 30 minutos de duración,
seguido de cefalea. Se realizaron pruebas analíticas
en tres pacientes (37,5%), resultando normales en
todos ellos. En ninguno se llevó a cabo punción
lumbar. El EEG mostró ondas lentas posteriores
únicamente en cuatro casos (50%), con normalización de la prueba en un período de dos semanas a
tres meses. La RMc fue normal en todos los casos.
Se realizaron PEV en tres niños (37,5%), y dos de
ellos mostraron aumento de amplitud. El período en
el que se resolvieron los episodios fue variable, abarcando desde 24 horas hasta dos meses; seis de ellos
(75%) lo hicieron en el primer mes. Tres niños presentaron recurrencia de los episodios en los 6-12
meses siguientes del inicio. Se instauró tratamiento
profiláctico de migrañas con flunaricina en dos niños en fase aguda por persistencia de los episodios
más allá de dos meses, y en otro caso se añadió este
fármaco por la recurrencia del cuadro clínico.
Tóxicos
En dos casos se determinó que la causa principal del
cuadro clínico fueron intoxicaciones. El primer caso
fue una niña de 4 años sin antecedentes familiares ni
personales de interés que inició de manera aguda y
sin presentar infección previa episodios (alrededor
de 20) de 2-3 minutos de duración de micropsias y
desplazamiento de objetos durante un período de 24
horas. Estos episodios los vivía con sensación de
miedo y terror. La paciente había estado tomando
jarabe de dextrometorfano por un cuadro de tos irri-
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tativa. Las pruebas analíticas, estudio de líquido cefalorraquídeo, EEG y RMc fueron normales. En sangre y orina se detectó dextrometorfano en rango no
tóxico. No precisó tratamiento, desapareciendo la
clínica en 36 horas, y no presentó ninguna recurrencia. El segundo caso fue un varón de 15 años sin antecedentes personales de interés y, como antecedentes familiares, una tía presentaba migraña sin aura.
Inició de manera aguda un cuadro de micropsias y
macropsias, sensación de irrealidad y de aceleración
del tiempo. Eran episodios de duración inferior a
tres minutos y que se repitieron varias veces a lo largo de 24 horas. En la exploración física presentaba
lenguaje incoherente y agitación. Las pruebas analíticas realizadas fueron normales, salvo la determinación de tóxicos en orina, que resultó positiva para
cannabis. El EEG fue normal. El cuadro se resolvió
en 24 horas y no presentó ninguna recurrencia.
Epilepsia
El caso de etiología epileptógena fue una niña de 14
años que a lo largo de dos semanas comenzó con
episodios de micropsias y macropsias, distorsión de
la imagen corporal, sensación de irrealidad y aceleración del tiempo, junto con aparente desconexión del
medio de menos de un minuto de duración y en número de 3-5 episodios al día. La niña vivía los episodios con terror. Entre sus antecedentes personales
destacaban crisis febriles y retraso del lenguaje, y entre los familiares una hermana con crisis febriles. Las
pruebas analíticas, PEV y RMc fueron normales. En
el EEG se objetivaron ondas lentas posteriores en el
hemisferio cerebral izquierdo. En ese momento se
inició tratamiento con oxcarbacepina, desapareciendo los episodios a los dos meses. En sucesivos EEG
se confirmó un foco temporal posterior izquierdo.
Discusión
Al igual que en la bibliografía, de manera global, los
pacientes que presentan este síndrome pueden ser
de cualquier edad [18,21,22] y no hay clara predilección por el sexo, salvo en los casos producidos
por migraña, en los que predomina el sexo femenino [1]. El resultado en cuanto a edad de nuestros pacientes fue de 4-16 años, no difiriendo de lo referido en la bibliografía [1]. En nuestro estudio, la etiología infecciosa, principalmente por VEB, o la migraña constituyen un 85% de los casos, sin diferencias con respecto a los estudios publicados [4-15].
Al analizar el grupo de la etiología infecciosa, el
cuadro comienza en el contexto, bien previo o evo-
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R. Losada-Del Pozo, et al
lutivo, de un síndrome febril, un foco otorrinolaringológico o un exantema, como la varicela. En cuanto a la clínica neurológica, predominan micropsias
y macropsias, junto con distorsión de la imagen
corporal, y es frecuente que los pacientes vivan los
episodios con sensación de miedo o terror. Son episodios pluricotidianos con una duración breve (inferior a tres minutos). Los agentes implicados son
VEB, VVZ, CMV y Coxsakie. Entre las pruebas complementarias, el EEG muestra ondas lentas posteriores, la SPECT hipoperfusión temporal y los PEV
son gigantes. Cuando se debe a estas causas, no
suelen producirse recurrencias, y el cuadro se resuelve con la curación de la infección. En la bibliografía, al igual que en nuestro trabajo, el principal
agente infeccioso relacionado con este cuadro es el
VEB [1,4,6-8]. Las complicaciones neurológicas de
la infección por dicho virus suelen producirse coincidiendo con el resto de los síntomas característicos
de la enfermedad o poco después, pero en ocasiones pueden preceder al resto de los síntomas, complicando el diagnóstico [6]. Sería necesario, por
tanto, en un primer nivel de estudio, la realización
sistemática de serologías para descartar una infección por VEB. Si se asocia a infección por VVZ, el
cuadro clínico suele aparecer en el período de remisión de la varicela [9]. Si se confirmara dicha infección, no serían necesarios más estudios complementarios y permitiría informar a los padres del
carácter benigno y que la evolución suele ser hacia
la remisión completa de la sintomatología. En relación con la infección por virus Coxsakie, en la bibliografía sólo hemos encontrado un caso, publicado por Wang et al en el año 1996 [10]. La afectación
del sistema nervioso central por este virus oscila
entre el 15-56% según las series [10], y las complicaciones neurológicas más frecuentes son la meningitis aséptica, encefalitis, parálisis, síndrome de
Guillain-Barré, mielitis transversa, ataxia cerebelar
y neuritis periférica, considerándose el SAPM una
complicación infrecuente [10]. Recientemente ha
sido publicado un caso de este síndrome en el contexto de infección por virus influenza H1N1 [11].
En el grupo relacionado con la etiología migrañosa, se aprecia la existencia de antecedentes familiares, principalmente en la madre, de migraña con
o sin aura, e incluso en nuestro estudio un caso tenía antecedente en la madre de SAPM. Además, es
frecuente encontrar antecedentes personales de migraña, no siendo raro que el niño esté diagnosticado
previamente de migraña e incluso en tratamiento
profiláctico. El SAPM suele preceder a la migraña,
presentándose como aura de ésta. Anatómicamente, el aura se originaría en el lóbulo occipital, parie-
646
tal o en la parte posterior de los lóbulos parietales
[12]. Clásicamente, el SAPM se ha considerado casi
patognomónico de migraña y, probablemente, resultado de una isquemia migrañosa [21]. Es más común en gente joven, siendo los niños entre 5-14
años un grupo especialmente susceptible [18,21], y
en el sexo femenino. El inicio de los episodios suele
ser agudo, precediendo a la aparición de cefalea y
sin cuadro infeccioso previo. La clínica neurológica
predominante son micropsias y macropsias, distorsión de la imagen corporal y sensación de aceleración del tiempo, y normalmente no presentan alteración de la conducta. Suelen ser episodios pluricotidianos con duración breve (inferior a tres minutos). En nuestra serie, el EEG presentó trazado con
ondas lentas posteriores en la mitad de los casos.
Zwijnenburg et al [14] proponen considerar su realización en trastornos migrañosos de presentación
anormal, casos inexplicados de alucinaciones o fallo
en el tratamiento de la migraña. Los PEV sólo se
realizaron en tres casos, y dos de ellos resultaron alterados en forma de PEV gigantes. Dada la alta recurrencia de los episodios en este contexto, los pacientes podrían beneficiarse de un tratamiento profiláctico de la migraña[13], aunque en la bibliografía
hay registrados casos desencadenados por uso de
topiramato como tratamiento profiláctico de migraña. Evans et al, en el año 2006 [15], publicaron tres
casos de pacientes migrañosos, en los que hubo una
clara asociación dependiente de la dosis con el topiramato y la aparición de palinopsia, a veces asociados a episodios de macropsia y micropsia. Los episodios se resolvieron o disminuyeron en frecuencia
al bajar la dosis de topiramato, para recurrir o aumentar en frecuencia o duración en dosis mayores.
Todos los pacientes tuvieron resolución completa
de la palinopsia cuando se suspendió el topiramato,
y los mismos síntomas visuales reaparecieron cuando se reanudó. Los autores concluyeron que el uso
de topiramato puede asociarse al SAPM a través de
un mecanismo desconocido [1,15]. Jürgens et al [16]
han descrito recientemente la misma asociación.
El SAPM también se ha asociado a intoxicación
por drogas alucinógenas, como lisergida (LSD) o
marihuana [1]. Suelen ser episodios pluricotidianos
de duración breve en un período corto, alrededor de
24 horas. En la clínica neurológica predominan las
micropsias, sensación de irrealidad, agitación y alteración del lenguaje. Debe sospecharse la etiología
por tóxicos cuando en el cuadro clínico destaque la
alteración de la conducta sobre el resto de manifestaciones típicas. En estos casos es necesario realizar
pruebas de neuroimagen (TCc o RMc) para descartar una lesión orgánica del sistema nervioso central.
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Síndrome de Alicia en el País de las Maravillas
En nuestra serie, sólo hemos encontrado dos casos
asociados a tóxicos, dextrometorfano y cannabis. El
EEG fue normal en ambos casos. En estos casos, las
recurrencias no son frecuentes, resolviéndose el cuadro con la desaparición del tóxico del organismo.
La última etiología que hay que tener en cuenta,
aunque los datos pueden no ser todo lo representativos debido al bajo tamaño muestral de este grupo,
es la epiléptica [14]. En ella suelen existir antecedentes familiares e incluso personales de crisis febriles y alteración del desarrollo psicomotor. No
muestra peculiaridades clínicas reseñables y la única prueba complementaria alterada es el EEG, con
el cual es posible localizar el foco de descarga. Generalmente, necesita la administración de fármacos
antiepilépticos para evitar recurrencias.
En relación con las pruebas de neuroimagen, la
TCc y la RMc, de manera global, habitualmente son
normales. La SPECT demuestra hipoperfusión de
los lóbulos temporales como dato característico,
pero también se han encontrado, en otros casos, hipoperfusión en las proximidades del tracto visual y
córtex asociado [17,20,23]. Los estudios de estimulación eléctrica directa del cerebro sugieren que el
síndrome se localiza en el lóbulo parietal posterior,
especialmente en el hemisferio no dominante [24].
Entre las pruebas de neurofisiología, los PEV característicamente muestran aumento de amplitud;
aunque no se conoce muy bien la etiopatogenia,
podría deberse a isquemia transitoria en el tracto
visual o alteración de la regulación de los neurotransmisores a nivel central [19]. El EEG muestra
un trazado con ondas lentas posteriores.
Como se desprende de lo comentado, el SAPM
es un síndrome de disfunción neurológica de presentación paroxística. El conocimiento de esta rara
entidad neurológica como hallazgo en el período
previo o evolutivo de un proceso infeccioso o migrañoso, principalmente, puede evitar la instauración de un tratamiento o la realización de pruebas
complementarias cruentas.
Coincidiendo con lo publicado hasta el momento actual, se puede concluir que las etiologías principales son migraña e infección por VEB. La mayoría se etiquetan erróneamente como delirio, encefalitis, epilepsia o intoxicación. Tiene un curso clínico
benigno y con una resolución de los síntomas a partir del décimo día, y en la mayoría de las ocasiones
sin recurrencias [25].
Bibliografía
1. Corral-Caramés MJ, González-López MT, López-Abel B,
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www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 53 (11): 641-648
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Alicia en el País de las Maravillas como aura persistente de
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R. Losada-Del Pozo, et al
Characteristics and evolution of patients with Alice in Wonderland syndrome
Introduction. Alice in Wonderland syndrome is a process characterized for complex disorders of the visual perception with
multiple etiologies.
Aim. To evaluate the clinical, electrophysiological, etiological characteristics and natural evolution in children with Alice in
Wonderland syndrome.
Patients and methods. We have realized a retrospective study by what means of a review of 20 clinical histories of 18 year
old minor patients diagnosed of Alice in Wonderland syndrome from January 1995 until February 2010.
Results. The average of age to the diagnosis was 9.5 ± 3.8 years (range: 4-16 years). It appeared in an acute way in
85% and progressive in 15%. 90% had micropsias and/or macropsias, 85% distortion of the form of the objects, 80%
displacement of objects, 45% disturbances of body image, 45% acceleration of the time and 30% sensation of unreality.
95% of the children had many episodes a day; these episodes lasted less than 3 minutes in 90%. Electroencephalogram
was realized in all the patients, it was abnormal in 11 cases, in one case was found and epileptic foci (left temporal) and
in 10 cases was found posterior slow waves. The tests of neuroimagen were normal in all the patients. The visual evoked
potentials were realized in 7 children; five of these children showed higher amplitude in evoked potentials and two of
these children had normal. The infectious etiology was found in nine cases (five partners to Epstein-Barr virus), migraine in
eight, toxins in two and epilepsy in one case. 80% did not have recurrence.
Conclusions. Alice in Wonderland syndrome is a benign process with trend to spontaneous resolution and without
recurrence in the majority of the occasions. The principal etiologies are migraine and Epstein-Barr virus infection.
Key words. Alice in Wonderland syndrome. Epstein-Barr virus. Macropsias. Metamorphosias. Micropsias. Migraine.
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www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 53 (11): 641-648