Presentación de PowerPoint

3er Encuentro Internacional sobre
Control de Calidad y Actualización
en el Laboratorio Clínico
¿Cómo gestionar el riesgo del paciente en un
sistema de calidad implantado?
MAPA DE RIESGOS EN UN
LABORATORIO CLÍNICO
Ángel Salas García
Fundació pel Control de Qualitat
dels Laboratoris Clínics
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
“lo peor no es cometer un error, sino
tratar de justificarlo, en vez de
aprovecharlo como aviso providencial de
nuestra ligereza o ignorancia”
Santiago Ramón y Cajal
(1852 – 1934)
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
EVOLUCIÓN EN EL LABORATORIO
ATENCIÓN AL CLIENTE
SEGURIDAD DEL PACIENTE
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestión del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIÓN
1.INFORMACIÓN
DE ENTRADA
2. IDENTIFICACIÓN
DEL RIESGO
3. ESTIMACIÓN DEL
RIESGO
5. CONTROL DEL
RIESGO
4. EVALUACIÓN DEL
RIESGO
6. CAJA DE
HERRAMIENTAS DE
CONTROL DE LA
CALIDAD DEL
LABORATORIO
7. PLAN CONTROL
DE LA CALIDAD
8. MEJORA DE LA
CALIDAD
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIÓN
1. INFORMACIÓN DE ENTRADA
Requisitos de las pruebas analíticas
Requisitos regulatorios / acreditación
Información del fabricante sobre
seguridad
Requisitos en el lugar de trabajo
2. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO
Revisión del informe de riesgos del
fabricante
Mapa o diagrama del flujo del
proceso
Identificar los modos de fallo (espina
de pescado)
Identificar mecanismos in situ para
prevención/detección
3. ESTIMACIÓN DEL RIESGO
Probabilidad de ocurrencia
Gravedad del daño
Probabilidad de detección
4. EVALUACIÓN DEL RIESGO
5. CONTROL DEL RIESGO
Difundir la Tabla del informe de
Determinar las medidas de QC /
riesgos por el laboratorio
detección para un riesgo menor que
¿Es aceptable el riesgo residual?
entre en un nivel aceptable
Matriz de aceptabilidad del riesgo
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
5. CONTROL DEL RIESGO
6.CAJA DE HERRAMIENTAS DE QC
DEL LABORATORIO
Estadísticos para el QC
Muestras de control estables
Análisis de datos de pacientes
Delta check, listas verificación
Valores plausibles o no
Algoritmos, Pareto, Ishikawa, etc.
4. EVALUACIÓN DEL RIESGO
7. PLAN CONTROL DE LA CALIDAD
Revisar la conformidad con los
requisitos reglamentarios /
acreditación
Implementar procesos de control
8. MEJORA DE LA CALIDAD
Reducción del error
Mejora continua
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
Modelos de gestión del riesgo del Paciente
¿qué herramienta?
HERRAMIENTAS DE MEJORA
 PROGRAMAS DE INTERCOMPARACIÓN: EQAS, PT  EQAP
 GESTIÓN DEL RIESGO:
– Análisis Modal de Fallos Potenciales y sus Efectos
(AMFE-FMEA)
– Registros de Fallos, Análisis y Sistema de Acciones
Correctivas (FRACAS)
– Análisis de la Causa Primaria (RCA). Método London
– Acción Correctiva y Acción Preventiva (CAPA)
 SIX SIGMA
 LEAN
 CICLO DMAI2C:
(Definir / Medir / Analizar / Innovar / Mejorar / Controlar)
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
Modelos de gestión del riesgo del Paciente
Análisis y evaluación del riesgo
ANÁLISIS
DEL PELIGRO
ESTIMACIÓN
DEL RIESGO
EVALUACIÓN
DEL RIESGO
FMEA- AMFE
MONITORIZACIÓN
DEL RIESGO
FRACAS
CONTROL
DEL RIESGO
REDUCCIÓN
DEL RIESGO
J Westgard. Quality in the Spotlight
Antwerpen 2011 Conference
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
Modelos de gestión del riesgo del Paciente
Análisis y evaluación del riesgo
ANÁLISIS DEL PELIGRO
Identificar los peligros
Tipos de fallo
Evaluar el daño
ESTIMACIÓN DEL RIESGO
Estimar la frecuencia
Estimar la gravedad
Estimar la detectabilidad
EVALUACIÓN DEL RIESGO
Matriz de aceptabilidad
Criticidad
Priorización
FMEA- AMFE
MONITORIZACIÓN DEL RIESGO
Identificar los fallos
Calcular la frecuencia
Evaluar el riesgo
FRACAS
CONTROL DEL RIESGO
Identificar los riesgos
residuales
Desarrollo del Plan de control
Implantar los controles
REDUCCIÓN DEL RIESGO
Análisis de causa raíz
Prevenir el error
Mitigar el error
J Westgard. Quality in the Spotlight
Antwerpen 2011 Conference
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestión del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIÓN
1.INFORMACIÓN
DE ENTRADA
2. IDENTIFICACIÓN
DEL RIESGO
3. ESTIMACIÓN DEL
RIESGO
5. CONTROL DEL
RIESGO
4. EVALUACIÓN DEL
RIESGO
6. CAJA DE
HERRAMIENTAS DE
CONTROL DE LA
CALIDAD DEL
LABORATORIO
7. PLAN CONTROL
DE LA CALIDAD
8. MEJORA DE LA
CALIDAD
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
MAPA DE PROCESOS DEL SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS
ALTA DIRECCIÓN CST
PROCESOS ESTRATÉGICOS
PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA
Y MEJORA CONTINUA
REVISIÓN POR
LA DIRECCIÓN
POLÍTICA
CALIDAD
OBJETIVOS
GESTIÓN RECURSOS
PLANIFICACIÓN
/ DISEÑO
ENTORNO TRABAJO
INFRAESTRUCTURA
RRHH-COMPETENCIA DEL PERSONAL
CONTROL
RECURSOS
COMUNICACIÓN INTERNA
PROCESOS OPERATIVOS
C
L
I
E
N
T
E
PROCESO DIAGNÓSTICO
PROCESOS DE
SUPORTE
ADMINISTRATIVO
PROCESOS DE
SUPORTE
ADMINISTRATIVO
DEPÓSITO DE SANGRE
ANÁLISIS CLÍNICOS PROGRAMADOS
GESTIÓN PACIENTES
PREANALÍTICO
SISTEMAS DE
INFORMACIÓN
PREANALÍTICO
ANALÍTICO
POSANALÍTICO
GESTIÓN PACIENTES
POSANALÍTICO
SISTEMAS DE
INFORMACIÓN
ANÁLISIS CLÍNICOS URGENTES
ANALÍTICO
SINTROM
ATENCIÓN AL CLIENTE
COMUNICACIÓN CON EL CLIENTE
GESTIÓN RECURSOS FÍSICOS
GESTIÓN DE EQUIPOS
Y MAQUINARIA
MEDIDA DE LA SATISFACCIÓN DEL CLIENTE
GESTIÓN APROVISIONAMIENTO
GESTIÓN DE RESIDUOS
GESTIÓN INSTALACIONES
ALMACÉN
COMPRAS
PROCESOS DE SUPORTE GENERALES
GESTIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
GESTIÓN DE LAS RECLAMACIONES
GESTIÓN RRHH
GESTIÓN DE
PERSONAL
PREVENCIÓN DE RIESGOS
Y SALUD LABORAL
C
L
I
E
N
T
E
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestión del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIÓN
1.INFORMACIÓN
DE ENTRADA
2. IDENTIFICACIÓN
DEL RIESGO
3. ESTIMACIÓN DEL
RIESGO
5. CONTROL DEL
RIESGO
4. EVALUACIÓN DEL
RIESGO
6. CAJA DE
HERRAMIENTAS DE
CONTROL DE LA
CALIDAD DEL
LABORATORIO
7. PLAN CONTROL
DE LA CALIDAD
8. MEJORA DE LA
CALIDAD
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
DOCUMENTACIÓN
CERTIFICACIÓN
ISO 9001
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestión del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIÓN
1.INFORMACIÓN
DE ENTRADA
2. IDENTIFICACIÓN
DEL RIESGO
3. ESTIMACIÓN DEL
RIESGO
5. CONTROL DEL
RIESGO
4. EVALUACIÓN DEL
RIESGO
6. CAJA DE
HERRAMIENTAS DE
CONTROL DE
CALIDAD DEL
LABORATORIO
7. PLAN CONTROL
CALIDAD
8. MEJORA DE LA
CALIDAD
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
AMFE - FMEA
 Análisis Modal de Fallos y Efectos (Failure Mode and Effects
Analysis)
Metodología que permite analizar la calidad, seguridad y/o
fiabilidad del funcionamiento de un sistema, tratando de
identificar los fallos potenciales que presenta su diseño, y
por tanto, tratando de prevenir problemas futuros de
calidad
 Es una herramienta de predicción y prevención
Gestión Integral de la Calidad. Ll. Cuatrecasas:2005. Gestión 2000.com
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
AMFE - FMEA
 Aplicación
Estudio sistemático de los fallos (se denominan modos
de fallo) y sus causas partiendo de sus efectos
Gestión Integral de la Calidad. Ll. Cuatrecasas. Gestión 2000.com
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
AMFE - FMEA
 TIPOS DE AMFE
– AMFE de Diseño
• Se aplica cuando se tiene que implantar un producto o
servicio nuevo en el laboratorio
– AMFE de Proceso
• Se aplica cuando se quieren identificar los fallos y sus
causas que se pueden presentar en un proceso o
actividad del laboratorio
– AMFE de Medios
• Se aplica a todos los medios implicados en el proceso
o actividad. No solo afecta al proceso, sino a todo
aquello que nos va permitir llevarlo a cabo
Gestión Integral de la Calidad. Ll. Cuatrecasas. Gestión 2000.com
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PLANIFICACIÓN DE UN AMFE DE PROCESO
 Descripción del proceso, detallando cada actividad
(diagrama de flujo y diagrama de proceso)
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PLANIFICACIÓN DE UN AMFE DE PROCESO
 En cada actividad determinar:
modo de fallo, causa y efectos
 ¿Qué puede fallar?
 ¿Por qué puede ocurrir?
 ¿Qué consecuencias tiene el fallo?
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PROCESOS EN EL LABORATORIO
diagrama de flujo de la recepción de muestras
recepción de
la muestra
¿etiquetado
correcto?
no
Notificar al
origen del
etiquetado
si
¿muestra
correcta?
no
Notificar al
origen del problema
con la muestra
si
aceptar
la muestra
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
realizar el
análisis
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
Fase posanalítica
Diagrama de flujo
Área Analítica
Área de conocimiento
Área administrativa
Facultativo
Validación
técnica
Volcado resultados
SIL
Validar
resultado
SI
L
SI
Correct
o?
Analizar
Comunicar
resultado
NO
Enviar correo
SI
Añadir
magnitu
d?
resultado
Enviar on line
NO
SI
resultado
Repetir
magnitu
d?
Imprimir
NO
Añadir
ma
incidencia
agnitud
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
Análisis de la Causa primaria. Método Ishikawa
1.M Materiales
(paciente,
reactivos)
2.M Maquinaria
(equipos
auxiliatres)
3.M Mano de obra
(personal)
Incidencia que
requiere
análisis de causa
4.M Metodología
(métodos, protocolos,
etc.)
5.M Medio externo
(temperatura,
limpieza,
aislamiento, etc.)
6.M Medición
Equipos de
medición
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
¿Qué puede fallar?
MODOS DE FALLO: Proceso Pre-analítico
ITEM
ACCIÓN (FALLOS)
Petición
Petición incompleta o información errónea
Prueba no solicitada
Prueba mal solicitada
Toma de
muestra
Retraso en la toma de muestra
Dificultad en la extracción
Recipiente incorrecto
Orden de recipientes incorrecto
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
¿Por qué puede ocurrir?
MODOS DE FALLO + CAUSA: Proceso Pre-analítico
ITEM
ACCIÓN (FALLOS)
Petición Petición incompleta o
información errónea
CAUSAS
Desconocimiento del
solicitante
Lapsus humano
Prueba no solicitada
Prueba mal solicitada
Toma
de
muestra
Retraso en la toma de muestra
Dificultad en la extracción
Recipiente incorrecto
Orden de recipientes incorrecto
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
¿Qué consecuencias tiene el fallo?
MODOS DE FALLO + CAUSA + EFECTO: Proceso Pre-analítico
ITEM
ACCIÓN
(FALLOS)
Petición Petición
incompleta o
información
errónea
CAUSAS
EFECTOS
Desconocimiento
del solicitante
Lapsus
humano
Retraso en el procesado
de la muestra
Confusiones con otro
paciente
Asignación errónea de
valores de referencia
Prueba no solicitada
Prueba mal solicitada
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
¿Qué puede fallar?
MODOS DE FALLO: Sistema de Gestión y Procesos estratégicos
ITEM
ACCIÓN (FALLOS)
Informáticos
Error en la comunicación de los equipos y el SIL
No se generan pruebas concurrentes
Pruebas sin código, mal codificadas
Responsabilidad
No existen documentadas las responsabilidades asociadas a
determinadas actividades.
No se evalúan correctamente las competencias del personal
Organización
No se analizan las causas de las No Conformidades
Errores en la cumplimentación de formularios (incidencias, etc)
No se controlan o actualizan los documentos
Acciones correctivas /
Acciones de mejora
No se generan las acciones correctivas pertinentes
No se documentan las acciones preventivas y de mejora
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestión del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIÓN
1.INFORMACIÓN
DE ENTRADA
2. IDENTIFICACIÓN
DEL RIESGO
3. ESTIMACIÓN DEL
RIESGO
5. CONTROL DEL
RIESGO
4. EVALUACIÓN DEL
RIESGO
6. CAJA DE
HERRAMIENTAS DE
CONTROL DE LA
CALIDAD DEL
LABORATORIO
7. PLAN CONTROL
DE LA CALIDAD
8. MEJORA DE LA
CALIDAD
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PLANIFICACIÓN DE UN AMFE DE PROCESO
 Calcular el IPR para cada actividad
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
AMFE
ÍNDICE DE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)
Se toman como referencia:
 2007: CLSI GP 32-A Management of Nonconforming
Laboratory Events
(Clasificación y tipos)
 2009: CLSI EP 18-A2 Risk management techniques
to identify and control laboratory error sources
(Cuándo aplicar AMFE o FRACAS)
 2011: CLSI EP 23-A Laboratory Quality Control
Based on Risk Management
(Modos de fallo, Mejora continua)
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
ÍNDICE DE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)
Modelo de cálculo de tres factores
 Coeficiente de frecuencia (f)
 Coeficiente de gravedad (g)
 Coeficiente de detección (d)
 IPR = f x g x d
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
ÍNDICE DE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)
 Coeficiente de frecuencia (f)
– Es una estima de la probabilidad de ocurrencia
o aparición
– Se puntúa de 1( probabilidad de ocurrencia muy remota)
a 10 (probabilidad de ocurrencia muy alta)
– Se suelen utilizar unas tablas para la asignación
de la (f)
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
ÍNDICE DE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)
 Coeficiente de gravedad (g)
– Es una estima del impacto que supone el fallo en el
paciente
– Se puntúa de 1( impacto nulo) a 10 (impacto fatal)
– Se suelen utilizar un escala diseñada por el propio
laboratorio para la asignación de la (g)
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
ÍNDICE DE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)
 Coeficiente de detección (d)
– Es una estima del grado de detección de la presencia
de un fallo o de la probabilidad de que impacte en el
paciente antes de detectarlo
– Se puntúa de 1 ( casi seguro que se detecta) a 10 (casi
seguro que no se detecta)
– Se suelen utilizar un escala diseñada por el propio
laboratorio para la asignación de la (d)
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
ÍNDICE DE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)
3 factores
 IPR = f x g x d
 Escala de valores:
– Los valores del IPR se encuentran:
Valores
f
g
d
IPR
mínimos
1
1
1
1
máximos 10
10
10
1000
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
CRITERIOS DE PUNTUACIÓN: 3 factores
Puntuación Gravedad (g)
Frecuencia (f)
Detección (d)
10
Peligrosos,
puede ocurrir sin
previo aviso
1 en 2
Muy alta
Absolutamente seguro
que no se detectará
9
Peligroso, ocurre
con previo aviso
1 en 3
Muy alta
Muy remota
8
Gravedad alta
1 en 8
Alta
Remota
7
Alta
1 en 20
Alta
Muy baja
6
Moderada
1 en 80
Moderada Baja
5
Baja
1 en 400
Moderada Moderada
4
Muy baja
1 en 2.000
Baja
Moderadamente alta
3
Menor
1 en 15.000
Baja
Alta
2
Mínima
1 en 150.000
Baja
Muy alta
1
Ninguna
1 en
1.500.000
Remota
Casi con toda
seguridad se detectará
R. Govindarajan. El desorden sanitario tiene cura. Ed. Marge. Barcelona. 2009
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
MODOS DE FALLO + CAUSA + EFECTO + IPR:
Proceso Pre-analítico
ITEM
ACCIÓN
(FALLOS)
Petición Petición
incompleta o
información
errónea
CAUSAS
EFECTOS
f g d IPR
Desconocimiento
del solicitante
Lapsus humano
Retraso en el
procesado de la
muestra
Confusiones con
otro paciente
Asignación
errónea de valores
de referencia
2 3 3
18
2 8 3
48
2 5 3
30
2 7 3
42
Ponde
rado
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PROCESO DE CÁLCULO DE AMFE
 Cálculo de las acciones en las áreas
– Petición incompleta, muestra hemolizada
– Reactivo incorrecto, error de cálculo
– Error en el control de la documentación, etc.
 Cálculo de los items en cada área
– Petición, equipo, organización, etc.
 Cálculo total por área
– Bioquímica, Hematología, Administración, etc.
 Cálculo por proceso
– Preanalítico, Analítico, Posanalítico, Estratégico,
Soporte
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestión del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIÓN
1.INFORMACIÓN
DE ENTRADA
2. IDENTIFICACIÓN
DEL RIESGO
3. ESTIMACIÓN DEL
RIESGO
5. CONTROL DEL
RIESGO
4. EVALUACIÓN DEL
RIESGO
6. CAJA DE
HERRAMIENTAS DE
CONTROL DE LA
CALIDAD DEL
LABORATORIO
7. PLAN CONTROL
DE LA CALIDAD
8. MEJORA DE LA
CALIDAD
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
ÍNDICE DE PRIORIDAD DE RIESGO (IPR)
 Priorización
– Sentido común
– Según el valor del IPR
• En una primera priorización,
los IPR superiores a 100 en
acciones, items, etc.
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestión del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIÓN
1.INFORMACIÓN
DE ENTRADA
2. IDENTIFICACIÓN
DEL RIESGO
3. ESTIMACIÓN DEL
RIESGO
5. CONTROL DEL
RIESGO
4. EVALUACIÓN DEL
RIESGO
6. CAJA DE
HERRAMIENTAS DE
CONTROL DE LA
CALIDAD DEL
LABORATORIO
7. PLAN CONTROL
DE LA CALIDAD
8. MEJORA DE LA
CALIDAD
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
FRACAS
 Registros de Fallos. Análisis y Sistema de Acciones correctivas
(Failure Reporting, Analysis and Corrective Action Systems)
Metodología que permite identificar los fallos, analizarlos e
implementar las acciones correctivas
 Es una herramienta de corrección y acciones correctivas
Risk Management Techniques to Identify and Control Laboratory Error Sources. EP18-A2:2009.CLSI
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
FRACAS
EVALUACIÓN DEL RIESGO

Riesgo = f’ x g’
– f’ es la frecuencia con que aparece un modo
de fallo determinado
– g’ es una estima del impacto que supone el fallo en el
paciente
– g’ (fracas) = g (amfe)
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
RELACIÓN ENTRE AMFE Y FRACAS
 AMFE
─ Determina una estima de la probabilidad de
ocurrencia o aparición
─ Se utiliza como preventivo
 FRACAS
─ Calcula la frecuencia de ocurrencia o aparición
─ Se utiliza como correctivo
 Con el AMFE identificamos tipos de fallos y con
FRACAS los monitorizamos
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
FRACAS
EVALUACIÓN DEL RIESGO

Sistema de Gestión de Calidad del Laboratorio:
Anual
– Base de Datos del laboratorio
– Incidencias
– No conformidades
– Revisiones del sistema
– Auditorias internas y externas
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestión del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIÓN
1.INFORMACIÓN
DE ENTRADA
2. IDENTIFICACIÓN
DEL RIESGO
3. ESTIMACIÓN DEL
RIESGO
5. CONTROL DEL
RIESGO
4. EVALUACIÓN DEL
RIESGO
6. CAJA DE
HERRAMIENTAS DE
CONTROL DE LA
CALIDAD DEL
LABORATORIO
7. PLAN CONTROL
DE LA CALIDAD
8. MEJORA DE LA
CALIDAD
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
INDICADORES
frecuencia (f´)
La información de los errores procedente de nuestra base de
datos se expresa como ratios-indicadores (ejemplos):
En el caso de incidencias, no conformidades en documentos:
 número documentos afectados / número documentos totales
En el caso de incidencias, no conformidades del sistema:
 número de no conformidades de un tipo determinado /
número de no conformidades totales
En el caso de incidencias, no conformidades en muestras:
 número de no conformidades en muestras de suero /
número muestras totales de suero
En el caso de incidencias, no conformidades en determinaciones:
 número de determinaciones afectadas de un tipo determinado /
número de determinaciones totales
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PROCESO DE CÁLCULO DE FRACAS
 Cálculo de las acciones en las áreas
– Petición incompleta, muestra hemolizada
– Reactivo incorrecto, error de cálculo
– Error en el control de la documentación, etc.
 Cálculo de los items en cada área
– Petición, equipo, organización, etc.
 Cálculo total por área
– Bioquímica, Hematología, Administración, etc.
 Cálculo por proceso
– Preanalítico, Analítico, Posanalítico, Estratégicos,
Soporte
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestión del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIÓN
1.INFORMACIÓN
DE ENTRADA
2. IDENTIFICACIÓN
DEL RIESGO
3. ESTIMACIÓN DEL
RIESGO
5. CONTROL DEL
RIESGO
4. EVALUACIÓN DEL
RIESGO
6. CAJA DE
HERRAMIENTAS DE
CONTROL DE LA
CALIDAD DEL
LABORATORIO
7. PLAN CONTROL
DE LA CALIDAD
8. MEJORA DE LA
CALIDAD
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
RESULTADOS: TOP TEN IPR
ACCIÓN
AMFE FRACAS
Resultados mal interpretados
280
28
Error de cálculo
280
7
Comunicación de valores críticos no realizado
270
0
Temperatura de transporte inapropiada
252
0
Uso incorrecto de equipos
210
0
Valor de alerta no reconocido
189
0
Muestra coagulada
180
36
Muestra hemolizada
180
42
Validación de resultados incorrecta
180
0
Transmisión de resultados incorrecta
180
0
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
RESULTADOS: TOP TEN IPR
ACCIÓN
FRACAS AMFE
Muestra hemolizada
42
180
No se realiza la toma de muestra
42
126
Interpretación incorrecta del control interno
42
72
Muestra coagulada
36
180
Cantidad de muestra insuficiente
36
72
Formación del personal deficiente
36
12
Error método analítico
32
24
Resultados validados sin comprobar control
interno
30
72
Contenedor de muestra incorrecto
30
126
No se registran los resultados
30
53
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
RESULTADOS GLOBALES DEL CÁLCULO DE
AMFE Y FRACAS
DISTRIBUCIÓN DEL RIESGO
PROCESO
AMFE (%)
FRACAS (%)
PREANALÍTICO
34,2
48,4
ANALÍTICO
26,5
28,2
POSANALÍTICO
35,1
17,2
ESTRATÉGICO
2,9
2,0
SOPORTE
1,3
4,2
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PLANIFICACIÓN DE UN AMFE DE PROCESO
 Acciones preventivas
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
Proceso para desarrollar un Plan de Control de Calidad
basado en la Gestión del riesgo
0. DEFINIR EL MARCO DE ACTUACIÓN
1.INFORMACIÓN
DE ENTRADA
2. IDENTIFICACIÓN
DEL RIESGO
3. ESTIMACIÓN DEL
RIESGO
5. CONTROL DEL
RIESGO
4. EVALUACIÓN DEL
RIESGO
6. CAJA DE
HERRAMIENTAS DE
CONTROL DE LA
CALIDAD DEL
LABORATORIO
7. PLAN CONTROL
DE LA CALIDAD
8. MEJORA DE LA
CALIDAD
CLSI EP23P Laboratory Quality Control Based on Risk Mansgement. 2010
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
ACCIONES PREVENTIVAS: Proceso Pre-analítico
ITEM
ACCIÓN
(FALLOS)
ACCIONES PREVENTIVAS
(según recursos)
Petición Petición incompleta o Actuaciones a nivel del peticionario:
información errónea
Concienciación, información, notificación de
errores por origen peticionario (indicador).
Actuaciones a nivel informático SIL: Impedir
seguir la gestión de la petición si no se
completan los datos críticos.
Actuaciones a nivel informático SIH: Datos
demográficos procedentes del SIH en
etiquetas.
Implantación de un gestor de peticiones
informatizadas.
Prueba no solicitada
Prueba mal
solicitada
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
Acción de mejora: Mejorar el tiempo de respuesta global de las peticiones analíticas.
Objetivo: Pasar de un 45% de peticiones entregadas en el mismo dia a un 60% de las
peticiones totales del dia.
Actividad
Responsable
Recursos
Plazos Evidencias
Registro de peticiones
analíticas en el SIL
Coordinador
adm.
Personal adm.
Trim.
Registros peticiones
Y tiempos
Transporte de muestras Mensajería
CAP al Laboratorio
Personal
transporte
Trim.
Registros tiempos
Entrega muestras áreas Coordinador preanalíticas
anal.
Técnicos preanal.
Trim.
Registro tiempos
Procesado de muestras Coordinador anal. Técnicos anal.
Trim.
Registro tiempos
Validación resultados
Coordinador anal
– pos anal.
Técnicos anal.
Trim.
Registro tiempos
Edición resultados
Coordinador adm. Personal adm.
Trim.
Registro tiempo
Indicador: (Nº de peticiones analíticas impresas al dia / Nº de peticiones totales del
dia) x 100
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
GESTIÓN DE RIESGOS EN
LABORATORIOS DE
URGENCIAS Y SU IMPACTO EN
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Licenciada Elisabet González Lao
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
CatLab
HUMT
FHSJDM
609.794 det.
256.857 det.
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
CST
424.882 det.
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
2014
•Características de
los laboratorios
•Definición del
proyecto
•Mapas de
Procesos
•Difusión de la
Seguridad del
Paciente
•AMFE
•Identificar posibles
riesgos potenciales
2013
• Evaluar la Cultura de
Seguridad del Paciente
• Analizar los resultados
obtenidos del AMFE
•Elaborar el plan de
mejora
2015
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
CRONOGRAMA GENERAL TESIS DOCTORAL (SEGUNDO TRIMESTRE 2015)
Id.
Trabajo
Inicio
Fin
%
completado
1
Planificación inical del proyecto y estudiar los mapas de procesos
01/03/2013
02/10/2013
100%
2
Formación en S.P
01/03/2013
28/05/2015
100%
3
Inicio del AMFE y grupos de trabajo
02/10/2013
13/12/2013
100%
4
Identificación de posibles riesgos
13/12/2013
25/05/2015
100%
5
Estimación de los posibles riesgos identificados
13/12/2013
25/05/2015
100%
6
Evaluación de su prioridad y criticidad
02/02/2015
25/05/2015
90%
7
Evaluacuón de la cultura de la S.P en el ámbito del Laboratorio Clínico
17/11/2014
10/04/2015
70%
8
Elaborar una estrategia para el registro y notificación de posibles riesgos
11/05/2015
28/12/2015
50%
9
Diseño de los mapas de riesgos
25/05/2015
28/12/2015
30%
10 Dar sesiones formativas sobre S.P en el Laboratorio Clínico y elaborar proyectos
31/01/2014
28/12/2015
70%
11 Elaborar informes anuales
01/07/2013
15/07/2015
80%
2013
T1
T2
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
T3
2014
T4
T1
T2
2015
T3
T4
T1
T2
T3
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
Identificación
de riesgos
potenciales
Monitorización
del riesgo.
Revisión de
resultados
Estimación
de los
riesgos
PLAN DE CALIDAD Y
GESTIÓN DE
RIESGOS
Registro de
errores y
control de
riesgos. Definir
indicadores
Evaluación de
los riesgos
Tratamiento
del riesgo
(reducción del
riesgo)
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
Los datos obtenidos mediante el AMFE se analizarán
según las siguientes variables:
 Centro de trabajo (HUMT, CST, FHSJDM)
 Jornada parcial y discontinua (personal suplente)
 Jornada de trabajo continua y completa diurna o
nocturna
 Responsables de cada centro de trabajo
(análisis de procesos estratégicos y de soporte)
 Registro de sugerencias y dudas del personal
del laboratorio
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
Ejemplos de errorres identificados en los laboratorios de Urgencias
PROCESOS
ÁREA
ÍTEM
RIESGOS
G
I
D
IPR
Pre-Preanalítica
Identificación
Petición
Identificación errónea del paciente
10
7
4
280
Preanalítica
Extracciones
Contenedor
Muestra diluida
10
5
3
150
Analítica
Calidad
Controles
Controles con resultados incorrectos
10
9
1
90
Postanalítica
Comunicación de
Resultados
Resultados
Falta de notificación de valores críticos
7
3
3
63
Post-Postanalítica
Comunicación de
Resultados
Informe
Retraso en la visualización de informes
8
5
1
40
Estratégicos
Formación
Personal
Competencia del personal en
Seguridad del Paciente
9
2
3
54
Soporte
Almacén
Personal
Gestión incorrecta del material del
laboratorio
8
4
2
64
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
Se han identificado finalmente 103 posibles riesgos
potenciales en los laboratorios de Urgencias. Se
distribuyen según su proceso de la siguiente forma:
PROCESOS
AMFE
Posibles riesgos
35
30
25
20
15
Posibles riesgos
10
5
0
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
METHODOLOGY APPLICATION OF FAILURE ANALYSIS AND MODAL EFFECTS
(FMEA) IN AN EMERGENCY LABORATORY
E. González a, E. Guillén a, A. Salas b, I. Caballéa
A Emergency
b Consorci
Laboratory at an Universitary Hospital Mútua de Terrassa. CATLAB. Terrassa (Barcelona)
Sanitari de Terrassa . Terrassa (Barcelona)
Background
The objective of this study is to analyze the different risks to which patients can be exposed, from the point of view of the Clinical Laboratory,
and to calculate the risk priority number (RPN) in the various shifts of work at an Emergency Laboratory.
Methods
The study was conducted in an Emergency Laboratory at an University Hospital with a number of 609794 clinical analysis during the year
2013. The above mentioned activity is developed by staff that is grouped in 6 shifts of work:
Day group A and B, night group A and B, nocturnal substitutions group C and diurnal substitutions
group C.
The method used to calculate the potential risks is the Failure Analysis and Modal Effects (FMEA). The calculation of the RPN(G*R*D) is
performed in each of the possible points of failure, assessing the gravity (G), the incidence (I), and detectability (D) from a table with
predefined values ranging from 1 to 10. The results are grouped according to the operational processes of the Laboratory.
Results
70 potential risks are identified and evaluated 63, with the following distribution:
Conclusions
FMEA is a subjective method. This method allows us to calculate the points with the greatest potential impact in terms of patient risk. A
greater number of potential errors in the Pre-preanalytical and Preanalytical processes in all groups were detected. The night groups carry a
higher estimate of the errors in the Analytical processes and substitution shifts groups estimate a higher number of errors in the Postpostanalytical. Substitution shifts groups and night group A estimate a higher RPN in the total of different processes.
Congreso IFCC 2014. Estambul (Turquia)
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
Conclusiones
 El AMFE nos permite identificar los puntos críticos con un mayor impacto
potencial en la seguridad del paciente.
 En todos los grupos se detecta un mayor número de errores potenciales
en los procesos Pre-preanalítico y Preanalítico.
 Los turnos de noche realizan una mayor estima de los errores en los
procesos Analíticos.
 Los turnos de suplentes realizan una mayor estima de errores en el
proceso post-post analítico.
 Los turnos de suplentes y el turno de noche A hacen un cálculo superior
del IPR en el total de los diferentes procesos.
 El AMFE es un método subjetivo
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
RISK MAP IN THREE EMERGENCY LABORATORIES
E. Gonzáleza, A. Salasb, E. Guilléna, M. Buxedac , Ll. Juand
a Emergency
Laboratory. Universitary Hospital Mútua de Terrassa. CATLAB. Terrassa (Barcelona)
de Calidad y Seguridad del Paciente. Consorci Sanitari de Terrassa. Terrassa (Barcelona)
c Emergency Laboratory. Consorci Sanitari de Terrassa. CATLAB. Terrassa (Barcelona)
d Emergency Laboratory. Fundació Hospital San Joan de Déu de Martorell. CATLAB. Martorell (Barcelona)
b Dirección
Background
Patient Safety is considered one of the key aspects of the quality policies of Health Systems.
The objective is to perform an analysis of potential errors in three emergency laboratories to estimate the impact on patient safety.
Methods
The Clinical Laboratory of Catlab consists of a central laboratory and three hospital emergency laboratories. It is calculated an estimation of the potential
risks in each of the three emergency laboratories with an activity in 2013: Laboratory(1) 609794 clinical analysis, Laboratory(2) 424882 clinical analysis
and Laboratory(3) 256857 clinical analysis.
The Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) is the methodology that analyzes the quality, safety and reliability of the functioning of a system, identifying
potential risks and their causes. By using the FMEA, it is calculated the risk priority number (RPN), which is the product of the estimation of the
occurrence, severity and probability of detection (O*S*D). The RPN will allow us to prioritize the importance of the possible risks.
We analyze 77 potential risks. The possible potential errors that can arise in the different processes that are developed in the laboratories, classified
according to the item that is affected and their causes.
Results
RISK PRIORITY NUMBER DISTRIBUTION BY PROCESSES
LABORATORY (1)
LABORATORY (2)
LABORATORY (3)
STRATEGICS PROCESSES
27%
17%
31%
SUPPORT PROCESSES
10%
6%
5%
OPERATIVE PROCESSES
63%
PRE-PREANALYTICAL
PREANALYTICAL
ANALYTICAL
POSTANALYTICAL
POST-POSTANALYTICAL
Total RPN
77%
17%
17%
8%
12%
9%
4491
64%
23%
24%
14%
9%
7%
5941
19%
10%
8%
19%
8%
4616
Conclusions
-It is relevant the importance of the results of the strategic processes in the Laboratories, especially in the Laboratories(1) and (3).
-The results of the support processes are similar in the Laboratories(2) and (3), and the operative processes are similar in the Laboratories(1) and (3).
These results are explained because FMEA is a subjective method.
-A greater RPN in the Pre-preanalytical and Preanalytical processes in all laboratories were detected.
-There are differences between the Pre-analytical errors in Laboratory(2) and the Laboratories(1) and (3).
-The Laboratory(3) makes a greater estimation of the error in the post-analytical processes.
-The total RPN is similar in the Laboratories(1) and (3).
Congreso AACC 2014. Chicago
-The results obtained using the FMEA will allow us to implement improvement actions.
(USA)
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
Conclusiones
 Es relevante los resultados de los procesos estratégicos,
especialmente en los laboratorios (1) y (3).
 Los resultados en los procesos de soporte son similares en los
Laboratorios (2) y (3), y en los procesos operativos son similares
en los Laboratorios (1) y (3).
 En todos los laboratorios se detecta un mayor IPR en los
procesos Pre-preanalítico y Preanalítico.
 Hay diferencias en los errores Preanalíticos entre el laboratorio (2)
y los otros dos laboratorios (1) y (3).
 El laboratorio (3) presenta una mayor estimación del error en el
procesos post analítico.
 El IPR total es similar en los laboratorios (1) y (3).
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
ANÁLISIS DE RIESGOS POTENCIALES EN DOS LABORATORIOS DE URGENCIAS
Autores: E.González (1), E. Guillén (1), M. Buxeda (2), Á. Salas (2)
(1) Laboratorio de Urgencias. Hospital Universitari Mútua de Terrassa. Catlab. Terrassa. Barcelona
(2) Laboratorio de Urgencias Consorci Sanitari de Terrassa. Catlab. Terrassa. Barcelona
Introducción- La Seguridad del paciente se considera un aspecto clave de la Política de Calidad de los Sistemas de Salud.
El Laboratorio Clínico está implicado en el proceso asistencial del paciente, aunque el hecho de no interactuar directamente con el paciente limita la visión de los posibles riesgos y la corrección de los
mismos.
Objetivo- El objetivo de este estudio es analizar los diferentes riesgos potenciales relacionados con los procesos del laboratorio a los que pueden estar expuestos los pacientes, y calcular el índice de
prioridad de riesgo (IPR) según los diferentes turnos de trabajo en dos laboratorios de urgencias.
Materiales- El estudio se realiza en dos laboratorios de urgencias.
El laboratorio nº1 tiene una actividad de 609794 determinaciones/año 2013. Dicha actividad está
desarrollada por personal técnico que se distribuye en 4 turnos de trabajo con horario largo: Adiurno, A-nocturno, B-diurno y B-nocturno.
El laboratorio nº2 tiene una actividad de 424882 determinaciones/año 2013. Esta actividad está
desarrollada por personal técnico distribuido en turnos de horario corto de mañana y tarde, y
turno largo de noche (grupo A y B).
Metodología- El método utilizado para calcular los riesgos potenciales es el Análisis Modal de
Fallos y Efectos (AMFE), que es un procedimiento de análisis a priori y prospectivo de fallos
potenciales.
El cálculo del IPR (G*I*D) se realiza en cada uno de los posibles puntos de error, valorando la
gravedad (G), la incidencia (I), y la detectabilidad (D); a partir de una tabla con una escala de
valores predefinidos de 1 a 10.
Los resultados se agrupan según los procesos operativos de cada laboratorio. Se identifican
70 posibles riesgos potenciales que pueden producir errores.
La distribución del riesgo se expresa por procesos y turnos de cada laboratorio.
Resultados
LABORATORIO Nº1
GRUPO A
PROCESOS
GRUPO B
GRUPO A NOCHE
PRE-PREANALÍTICOS
PREANALÍTICOS
ANALÍTICOS
POSTANALÍTICOS
MAÑANA-TARDE
30%
22%
11%
20%
POST-POSTANALÍTICOS
17%
GRUPO B NOCHE
31%
19%
14%
21%
MAÑANA-TARDE
27%
27%
12%
20%
42%
21%
16%
12%
15%
14%
9%
LABORATORIO Nº2
PROCESOS
GRUPO MAÑANA
GRUPO TARDE
GRUPO A NOCHE
GRUPO B NOCHE
PRE-PREANALÍTICOS
24%
36%
38%
24%
PREANALÍTICOS
30%
19%
16%
24%
ANALÍTICOS
21%
12%
13%
16%
POSTANALÍTICOS
15%
23%
21%
19%
POST-POSTANALÍTICOS
10%
10%
12%
17%
Conclusiones
• Este método nos permite identificar los puntos con mayor impacto potencial en cuanto a riesgo del paciente.
• La mayoría de los turnos identifican un mayor número de errores potenciales en los procesos pre-preanalíticos y preanalíticos.
• Los riesgos potenciales de las fases pre-preanalítica y post-postanalítica por su complejidad de interpretación escapan del control del personal técnico, ya que son fases que no
dependen directamente del laboratorio.
• La valoración de riesgos potenciales en el laboratorio clínico mediante la herramienta AMFE nos permitirá implantar acciones preventivas que eviten posibles errores potenciales.
• Se aprecia en la dispersión de los resultados la subjetividad del método.
Congreso Nacional 2014. Sevilla (España)
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
Conclusiones
 La mayoría de los turnos identifican un mayor número de errores
potenciales en los procesos pre-preanalíticos y preanalíticos.
 Los riesgos potenciales de las fases pre-preanalítica y postpostanalítica por su complejidad de interpretación escapan del
control del personal técnico, ya que son fases que no dependen
directamente del laboratorio.
 Es necesaria la colaboración con otros servicios.
 La valoración de riesgos potenciales en el laboratorio clínico
mediante la herramienta AMFE nos permitirá implantar acciones
preventivas que eviten posibles errores potenciales.
 Se aprecia en la dispersión de los resultados la subjetividad del
método.
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
45
40
35
30
AMFE
25
20
15
10
5
0
DIURNO A DIURNO B
HUMT
ELI
MAÑANA MAÑANA
CST
HFSJDM
TARDE
TARDE
CST
HFSJDM
PRE-PRE
PRE
NOCHE A
ANAL
NOCHE B
HUMT
POST
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
POST-POST
NOCHE A
NOCHE B NOCHE A
CST
NOCHE B
HFSJDM
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
Cultura en la seguridad del paciente
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
 Medir la percepción del personal de los laboratorios de urgencias
vs el personal que trabaja en otros servicios hospitalarios
 Se han realizado dos encuestas que constan de dos partes: la
primera parte relacionada con el perfil de la persona encuestada y
la segunda con el conocimiento en Seguridad del Paciente en el
laboratorio clínico
 Las encuestas han estado dirigidas a médicos, enfermeras y
auxiliares de los servicios de UCI-SEMI, Urgencias y PediatríaNeonatología y al personal de los laboratorios de urgencias de los
hospitales HUMT, CST y FHSJDM
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
Cultura en la seguridad del paciente
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
Los aspectos que se valoran en la primera parte de
la encuesta son los siguientes:
Sexo de la persona encuestada
Antigüedad en en el hospital
Jornada de trabajo actual
Cargo en su servicio
Turno
Experiencia en su servicio
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
Cultura en la seguridad del paciente
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
Los aspectos que se valoran en la segunda parte
de la encuesta son los siguientes:
Relacionados con la Seguridad del Paciente y la Calidad
Intercambio de información con otros dispositivos asistenciales
Trabajo en el laboratorio clínico
Comunicación y Seguimiento
Liderazgo
Servicio implicado
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
Cultura en la seguridad del paciente
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
Se han enviado un total de 543 encuestas a los servicios de Urgencias, UCI-SEMI,
Pediatría-Neonatología y laboratorios de urgencias de los Hospitales HUMT, CST
y HSJDM, obteniendo la siguiente participación en cada centro:
HUMT
286 enviadas
130
respuestas
•45,4%
CST
199 enviadas
89 respuestas
HFSJDM
58 enviadas
10 respuestas
•44,7%
•34,5%
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
PARTICIPACIÓN
TOTAL: 42,2%
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
EVALUACIÓN DE LA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL LABORATORIO CLÍNICO
Elisabet González Lao (1), Eva Guillén Campuzano (1), Ángel Salas García(2)
(1)Catlab- Laboratorio de Urgencias Hospital Universitari Mútua de Terrassa
(2) Fundació pel Control de Qualitat dels Laboratoris Clínics
Introducción
El análisis de los riesgos potenciales realizado en diferentes laboratorios hospitalarios, nos pone de manifiesto
puntos críticos que se han de controlar.
Objetivo
Analizar las desviaciones percibidas por el personal del laboratorio clínico y por el personal de distintos
servicios hospitalarios respecto a los posibles riesgos potenciales detectados mediante el análisis modal
proactivo de fallos y efectos (AMFE) realizado en un laboratorio hospitalario.
Metodología
Se realiza una encuesta que evalúa la cultura en seguridad del paciente en relación al conocimiento de
posibles riesgos potenciales detectados mediante un AMFE en un laboratorio hospitalario.
Se realiza un cuestionario personal, estratificado y longitudinal que tiene objetivos explicativos y descriptivos.
Se definen dos encuestas gestionadas a través de Formularios de Google, que se componen de dos partes: la
primera describe la persona encuestada y la segunda es sobre Seguridad del Paciente relacionada con el
laboratorio clínico. La encuesta está dirigida a (médicos, enfermeras, auxiliares) de los servicios hospitalarios
de la Unidad de Cuidados Intensivos, Pediatría y Neonatología, Urgencias y al personal del laboratorio de
urgencias de un hospital.
La segunda parte de la encuesta (modificada de la encuesta Medical Office Survey on Patient Safety Culture
(MOSPS)) contiene varias secciones: listados de aspectos relacionados con la seguridad del paciente y la
calidad, intercambio de información con otros dispositivos asistenciales, trabajo en el laboratorio clínico,
comunicación y seguimiento y liderazgo.
Resultados
Se han enviado 286 encuestas a 158 enfermeras, 70 auxiliares, 41 médicos y 17 profesionales del
laboratorio del mismo hospital, obteniendo 130 respuestas.
Congreso Nacional octubre 2015. Madrid (España)
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
Conclusiones
 Se debe incrementar la formación en Seguridad del Paciente para
todo el personal
 Trabajar de forma conjunta el personal del laboratorio y de los
servicios hospitalarios mejoraría el sistema de gestión de posibles
riesgos
 Informar los resultados de las encuestas y estudios sobre gestión
de riesgos permitiría implantar acciones de mejora para resolver las
desviaciones de percepción en puntos críticos
 Se necesita elaborar un plan para: disminuir los errores en la
identificación del paciente, mejorar la gestión de las peticiones e
incrementar la comunicación Laboratorio-Hospital
Congreso Nacional octubre 2015. Madrid (España)
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
Cultura en la seguridad del paciente
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
Encuesta
Valoración
de los
resultados
obtenidos
Valoración
de la
Formación
Formación
Específica
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
 Evaluación de los resultados del AMFE y elaboración del
plan de mejora
 Análisis de los resultados de la encuesta
2015
 Preparar la formación en Seguridad del Paciente
 Preparación de comunicaciones con los resultados de la
encuesta
 Preparación de proyectos y colaboraciones sobre
Seguridad del Paciente en el ámbito del Laboratorio
Clínico (FIDISP, Grupos de trabajo en Seguridad del
Paciente en la Generalitat de Catalunya)
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
2015 - 2016

Impartir Formación sobre Seguridad del Paciente
 Aplicación del registro de errores, análisis y sistema de
acciones correctivas (FRACAS)
 Líneas de futuro en la Seguridad del Paciente
(comunicación, transmisión y participación de los
pacientes)
 Elaboración del proyecto del plan de gestión de riesgos
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
CONCLUSIONES
 El cálculo del riesgo según el AMFE nos
facilita la prioridad de las acciones preventivas
 El cálculo del riesgo según el FRACAS o nuestro
propio Sistema de Gestión de la Calidad nos
facilita la prioridad de las acciones correctivas
y de mejora
 La prioridad se debe hacer desde el análisis de
las acciones individuales hasta el proceso
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
CONCLUSIONES
 Definir indicadores basados en el índice de
prioridad del riesgo (IPR)
 Plantearse si algunos indicadores se reagrupan
en el cuadro de mando según criterios de riesgos,
de calidad por procesos o mixto
 Incorporar la Gestión del Riesgo al Sistema
de Gestión de la Calidad
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
CONCLUSIONES
 Hecho de una manera poco rigurosa, puede
ser arbitrario
 Siendo riguroso, puede ser subjetivo en el
tiempo y con el cambio de personas
 Se observa un patrón muy similar entre laboratorios
y entre turnos a pesar de la subjetividad
 En última instancia, AMFE permite al laboratorio
hacer un análisis sobre la frecuencia y puntos
de control de calidad a implementar
PACAL México DF 22-24 octubre 2015
DISEÑO DE UN MAPA DE RIESGOS
EN UN LABORATORIO CLÍNICO
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN
[email protected]
PACAL México DF 22-24 octubre 2015