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Tratamiento de Mantenimiento con Metadona
(TMM): Revisión histórica y problemas clínicos.
Herman Joseph, PH.D., Sharon Stancliff, M.D., y John Langrod, PH.D.
Sumario
El mantenimiento con metadona se ha evaluado desde su desarrollo en 1964, como respuesta médica a la epidemia de heroína que tuvo lugar en Nueva York tras la Segunda Guerra Mundial. Se han reafirmado los descubrimientos de los primeros estudios más relevantes que se llevaron ha cabo según los cuales, el tratamiento con metadona reduce y/o elimina el uso de la heroína, reduce los porcentages de mortalidad así como los crímenes asociados con el uso de heroína y permite al paciente mejorar
su salud y productividad social. Además, la participación en el tratamiento con metadona tiene el potencial de reducir la transmisión de enfermedades infecciosas asociadas con la inyección de heroína, tales como la hepatitis y el VIH. Los efectos principales del tratamiento con metadona son, aliviar la ansiedad narcótica, suprimir el síndrome de abstinencia y neutralizar los efectos eufóricos asociados con la heroína. Para alcanzar estos efectos, la mayoría de los pacientes requieren de 80-120 mg/d de
metadona o más y un tratamiento de un periodo de tiempo indefinido, ya que el mantenimiento con metadona no es un tratamiento curativo para la adicción a la heroína, sino correctivo. Las dosis bajas de metadona puede que no sean tan efectivas o que
no proporcionen el efecto neutralizante. Se ha comprobado, bajo un punto de vista médico, que el tratamiento con metadona es
seguro y antisedante. También está indicado para mujeres embarazadas adictas a la heroína.
Las revisiones proporcionadas por el Instituto de Medicina y los Institutos Nacionales de la Salud han definido la adicción
narcótica como un trastorno médico crónico y han afirmado que el mantenimiento con metadona, junto con los servicios sociales, es el tratamiento más efectivo para esta condición. Estas instituciones recomiendan reducir la regulación gubernamental
para facilitar a los pacientes acceso al tratamiento. Además, se recomienda aumentar el número de programas y que se apliquen nuevos modelos de tratamiento si éstos logran controlar el problema de la adicción a nivel nacional. El Instituto Nacional
de la Salud también recomienda que el mantenimiento con metadona esté disponible para personas en libertad condicional y
para los presos.
Sin embargo, los ultrajes y prejuicios dirigidos contra los programas y los pacientes han dificultado la ampliación y el desarrollo efectivo de los servicios. Para educar a la sociedad y superar estos prejuicios se necesitan buenos profesionales.
Palabras Clave: Mantenimiento con metadona, adicción a la heroína, historia, embarazo, evaluación, VIH, hepatitis C.
Introducción
El propósito de este artículo es revisar los problemas históricos y clínicos, estudios básicos, evaluaciones y procedimientos que llevaron al desarrollo y
ampliación del tratamiento de mantenimiento con
metadona para la adicción a la heroína. Esta revisión se
enfoca en el primer desarrollo del programa y los factores que lo llevaron a su éxito y aceptación. Desde su
comienzo, el tratamiento de mantenimiento con metadona se ha estudiado por razones de seguridad y eficacia médica. Los estudios investigados no sólo son los
problemas médicos y clínicos sino también los factores
sociales (tales como empleo y criminalidad) que afectan a la adaptación del paciente dentro del programa.
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Antecedentes Históricos en el Tratamiento
de Mantenimiento con Metadona.
El abuso intravenoso de heroína comenzó a intensificarse en Nueva York tras la Segunda Guerra
Mundial y hacia los años 1950 y 1960 éste problema
alcanzó proporciones epidémicas (1,2). Desde el año
1964 hasta el 1970 se registraron más de 151.000 nombres de adictos según el informe del Registro de
Narcóticos del Departamento de Salud de la ciudad de
Nueva York (2). Entre 1950 y 1961, el porcentaje de
mortalidad asociado con la inyección de heroína incrementó del 7,2 por 10.000 muertes a 35,8 por cada
Este artículo se ha publicado en la revista The Mount Sínai Journal of
Medicine, 2000.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 30 - 2002
10.000 muertes, con un 75% de las muertes dentro de
un grupo de entre 15-35 años. Durante este intervalo,
la muerte relacionada con la inyección de heroína se
convirtió en la causa principal de mortalidad en la ciudad de Nueva York entre los adultos jóvenes. La media
de edad por muerte relacionada con el uso de heroína
era de 29 años para ambos sexos (3).
La metadona, un agonista de acción prolongada
con una media de duración de entre 24-36 horas, se sintetizó como analgésico en Alemania, antes de la
Segunda Guerra Mundial. En 1949 Isbell y Vogel
demostraron a través de su trabajo en el Hospital de
Salud Pública de los Estados Unidos en Lexingong,
Kentucky, que la metadona era la medicación más efectiva para ayudar a los adictos a dejar la heroína (4). El
procedimiento se basaba en el suministro de dosis
decrecientes de metadona durante un periodo de 10
días o más. Se siguió este protocolo en muchas instituciones; sin embargo, los estudios de seguimiento de los
programas llevados a cabo en el Hospital de Salud
Pública de Lexington, Kentucky y en el Hospital de
Riverside en la ciudad de Nueva York en 1950 y 1960,
mostraron porcentajes de reincidencia en más del 90%
después de que los pacientes dejaran el tratamiento (510). Los programas de comisión civil para los adictos
de heroína establecidos en California y Nueva York
durante el mismo periodo, mostraron resultados similares (5,9). Por entonces no existían informes publicados
sobre los porcentajes de cura en las comunidades terapeúticas del tipo Synanon establecidas para tratar casos
serios de adicción a la heroína. Además, las cárceles de
Nueva York estaban llenas de adictos que no habían
recibido ningún tipo de tratamiento (9).
En 1958 la Comisión Mixta de la American Bar
Association realizó un informe para que se establecieran más facilidades para recetar narcóticos de una
forma experimental. En 1955 y 1963, la Academia de
Medicina de Nueva York (New York Academy of
Medicine) recomendó que las clínicas se afiliaran a los
hospitales para poder dispensar narcóticos. En 1956 la
Asociación Médica Americana (American Medical
Association), y en 1963 la Comisión Asesora del presiRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 30 - 2002
dente Kennedy (President Kennedy's Advisory
Comission), hicieron recomendaciones similares (5,11).
El tratamiento con metadona comenzó como un
proyecto de investigación en la Rockefeller University
en 1964, bajo la dirección conjunta del Dr. Vincent P.
Dole y de la Dra. Marie E. Nyswander. El proyecto de
investigación inicial se fundó a través del Consejo de
Investigación de la Salud, CIS (Health Research
Council), en la ciudad de Nueva York como respuesta a
la epidemia de adicción tras la Segunda Guerra
Mundial. El Doctor Lewis Thomas de la CIS nombró
al Dr. Dole jefe del Comité de Narcóticos del consejo,
que llevó a cabo la investigación de la epidemia de
heroína en la ciudad de Nueva York y determinó el desarrollo de intervenciones médicas más efectivas (11).
En 1988, el Dr. Dole recibió el Premio Lasker a la
Investigación Clínica (Lasker Clinical Research Award)
por postular las bases fisiológicas de la adicción narcótica y por ser pionero en el desarrollo del tratamiento de
mantenimiento con metadona para los adictos a la heroína.
En 1964, la Doctora Mary Jeanne Kreek, una residente de primer año en medicina interna y neuroendocrinología en el New York Hospital-Cornell Medical
Center, tomó parte en la investigación del desarrollo del
tratamiento (11,12). La Doctora Kreek ahora es profesora y jefe en el Laboratorio de Biología de enfermedades adictivas en la Rockefeller University.
En 1964, seis hombres adictos a la heroína, con
una media de más de ocho años de adicción e historias
de arresto, se apuntaron voluntariamente en un estudio
piloto de la Rockefeller University. El equipo de investigación primero examinó las pruebas clínicas llevadas
a cabo en el Hospital de Salud Pública de Lexington,
Kentucky, donde ya se había aplicado un procedimiento factible para controlar la adicción a la heroína con
narcóticos de corta duración. Entonces se les administró morfina, una droga que está químicamente relacionada con la heroína, como medicación de tratamiento a
los dos primeros pacientes. Esto resultó ser insatisfactorio ya que la morfina tenía que inyectarse varias
veces al día en cantidades crecientes así como la tole-
9
rancia iba aumentando. Además, los pacientes se mostraban apáticos, sedados y ansiosos por recibir la
próxima inyección para evitar los síntomas del síndrome de abstinencia. Tras el fracaso con los narcóticos de
corta duración como medicación de mantenimiento, se
comenzó otra investigación con narcóticos de larga
duración tales como la metadona (11,12). La metadona,
como ya se ha indicado previamente, se utilizó como
una medicación segura y efectiva para ayudar a los
adictos a dejar la heroína. Sin embargo, en vez de dejar
el tratamiento, como era costumbre por entonces, el
equipo de investigación mantuvo a los pacientes bajo
tratamiento con metadona para estudiar sus efectos.
Cuando los pacientes desarrollaron tole- rancia a la
metadona ya no se sentían sedados ni preocupados por
las drogas. Su alteración fue clara, sus comportamientos cambiaron y empezaron a hacer planes para volver
a trabajar o ir a la escuela. Lo más importante fue que
los síntomas de ansiedad se aliviaron. Cuatro pacientes
adicionales se trataron y se estabilizaron con metadona
en la Rockefeller University obteniendo los mismos
resultados. Al cabo de un tiempo, seis pacientes encontraron trabajo mientras estaban en tratamiento con
dosis de metadona de 100-180 mg/d.
Para probar si la metadona prevendría una recaída
a la heroína o un cuadro de depresión respiratoria, en
caso de probar la heroína, se volvieron a realizar estudios doble ciego. Los efectos de los siguientes opiáceos se probaron mientras los pacientes tomaban metadona en un protocolo diseñado: heroína, morfina, dilaudido, metadona y salina. Se notó un efecto neutralizante
bastante efectivo a 80-120 mg/d, o por encima, en comparación con los efectos de heroína, morfina, dilaudido
y metadona. Lo más significativo fue que los pacientes no
experimentaron depresión respiratoria (13).
Antes y durante el curso de estos estudios, Dole,
que había estudiado los factores metabólicos de la obesidad, especuló que la ansiedad que los adictos mostraban y que derivaban del síndrome de abstinencia prolongado descrito por Martin (14), eran síntomas de una
alteración metabólica dentro del sistema nervioso central
(9,15). Dole también predijo la existencia, ubicación y
10
densidad de los receptores opiáceos en el cerebro.
El equipo inicial de la investigación determinó los efectos principales del suministro diario de metadona en el
tratamiento de mantenimiento (11-13. 16-18). Para la
mayoría de los pacientes, la cantidad de metadona prescrita oralmente, normalmente entre 80-120 mg/d, que
debería ser suficiente como para:
• Aliviar el ansia narcótica,
• Suprimir el síndrome de abstinencia opiáceo durante 24-36 horas,
• Bloquear los efectos de la heroína administrada,
• Desarrollar tolerancia al estado de euforia, sedación u otros efectos narcóticos de la metadona que
podrían impedir respuestas emocionales, funciona
les o perceptivas
• Desarrollar tolerancia a las propiedades analgésicas
de la metadona.
Sin embargo, algunos pacientes podrían necesitar
dosis más altas para alcanzar estos efectos. Otros serían
capaces de funcionar normalmente en dosis más bajas
de 60 a 80 mg/d. En 1990, La Oficina de Contabilidad
Gubernamental (Government Accounting Office,
GAO) en una revisión de los programas de metadona a
nivel nacional, afirmó que la dosis efectiva más baja
para un tratamiento de mantenimiento era de 60 mg/d.
(19). Una vez que la dosis de metadona adecuada se
haya alcanzado, no deberían haber efectos narcóticos
notables, ni para el paciente ni para los observadores de
las acciones del paciente en su vida cotidiana. Los
pacientes estabilizados adecuadamente con metadona
que no abusan de las drogas ni del alcohol experimentan emociones normales y un dolor agudo y crónico.
Debería anotarse que el efecto neutralizante en la dosis
de metadona depende de la fuerza y cantidad de heroína que se use. Por eso, durante ciertos periodos en que
la heroína callejera es muy pura y/o barata, se necesitan
dosis más elevadas para poder alcanzar éste efecto.
En 1965, el doctor Ray Trusell, por entonces
Director General del Hospital de la ciudad de Nueva
York, transfirió el proyecto piloto de investigación de la
Rockefeller University al Morris J. Bernstein Institute
del Beth Israel Medical Center, para una evaluación
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más amplia. En el Bernstein Institute se abrió un modelo clínico de paciente no externo; este modelo contaba
con un médico, enfermeras y consejeros para atender a
pacientes con problemas de adicción, personales y
sociales. En 1965, se trataron con metadona a todos los
pacientes internos en el programa del Beth Israel; éstos
recibieron metadona durante seis semanas antes de ser
dados de alta en la clínica para externos. En 1966, la
iniciación del tratamiento con metadona se transfirió a
la clínica para los externos. Una evaluación de ambos
métodos mostró que no existían diferencias importantes en los resultados (21). En 1966, se adoptó este
modelo clínico para ampliar el tratamiento de mantenimiento con metadona por todos los Estados Unidos.
Ya en 1988, el número de pacientes con tratamiento con metadona en los Estados Unidos había
aumentado de los seis pacientes originales de la investigación (16) en 1964 a casi 44.000 pacientes en el
estado de Nueva York y a 179.000 pacientes en toda la
nación (22). El informe del IOM (18) estimó que
había entre 500 mil y un millón o más de consumidores de heroína en los Estados Unidos. Si este es el
caso, sólo el 18-36% de estos consumidores están
apuntados al tratamiento con metadona. En la actualidad, el mantenimiento con metadona está reconocido como el tratamiento más efectivo para la adicción
a la heroína y así se validó en las revisiones del
Instituto de Medicina (IOM) (18) y del Instituto
Nacional de la Salud (23).
Criterio de Admisión
El criterio de admisión en estos días es mucho más
liberal de lo que era con los protocolos de la investigación original, los cuales limitaban la admisión a los
solicitantes que estaban entre los 21 y 40 años con un
mínimo de cuatro años de adicción. Se excluía a aquellos que tenían problemas de alcoholismo, enfermedades mentales o abuso de más de un tipo de droga. En
un principio, los pacientes debían tener episodios de
tratamiento previo (como desintoxicación de heroína o
tratamiento en centros de rehabilitación) para poder ser
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elegidos. Este criterio se realizaba para incluir adictos
difíciles que eran incapaces de abstenerse de la heroína
y de esta manera poder probar la eficacia de la metadona en un paciente "puro adicto a la heroína". La edad
máxima se basaba en la teoría de que los adictos
"maduran" en su adicción a partir de los 40 años.
Durante los años siguientes los grupos de pacientes se
trataron con éxito y se empezaron a admitir pacientes
más jóvenes y más mayores. También los adictos con
problemas de alcoholismo y enfermedades mentales
comenzaron a ser elegidos para su admisión. El criterio actual ha sido establecido por los gobiernos federales y estatales. En ocasiones, las regulaciones del estado (24) no son tan liberales como las de los mandatos
federales. En el estado de Nueva York, las regulaciones
son las siguientes:
• Los solicitantes de 18 años o más deben demostrar
al menos un año de adicción a los opiáceos, principalmente a la heroína. Esto puede documentarse
con un historial aportado por el paciente y/o por
declaraciones de los miembros de la familia o amigos; informes de previo tratamiento por abuso de
drogas incluyendo desintoxicación y entrada en
diferentes tipos de programas, signos de proceso de
desintoxicación o sobre-sedación; resultados del
test de análisis de orina tomado en el momento en
el que el paciente solicita su ingreso en el programa; marcas de agujas u otras marcas en diferentes
partes del cuerpo y/o erosión en el septum nasal,
que indiquen que el paciente ha inhalado heroína
durante un largo periodo de tiempo.
• Se requerirá a los solicitantes que estén entre los 16
y 18 años un historial de dos años de adicción, consentimiento por parte de los padres y dos experiencias previas de tratamiento sin éxito.
• Las mujeres embarazadas solicitantes deberán presentar prueba de adicción actual y se podrán admitir en el tratamiento con menos de un año de consumo de heroína si son elegidas tras evaluación y
aprobación médica. Después del parto, se volverán
a evaluar para un continuo tratamiento.
• Aquellos pacientes con serios problemas psiquiátri-
11
cos o comorbididad y/o historial de abuso y adicción de sustancias no opiáceos (ej. cocaína y alcohol) no serán siempre excluidos del tratamiento.
Una vez admitidos, los pacientes en esta categoría
seran tratados por estos problemas en la clínica o
referidos a otras instituciones para una terapia psiquiátrica y/o desintoxicación de otras drogas. El
tratamiento de mantenimiento con metadona
(TMM) podría continuarse en una clínica mientras
que los pacientes son tratados por sus condiciones
patológicas.
• Los pacientes con previo tratamiento que no cumplieron con las normas del programa deberán reevaluarse antes de su readmisión y en caso de no ser
aceptados, se podrán enviar a otra clínica para su
debido tratamiento.
Aquellos pacientes con historial de tratamiento por
adicción a la heroína y que crean que pueden estar en
peligro de recaída, necesitarán presentar pruebas de
adicción actual. Esta categoría incluye solicitantes que
fueron dados de alta de las instituciones y antiguos
pacientes que dejaron el tratamiento con metadona, con
éxito, en un plazo de 2 años y creen que están en peligro de recaída.
Procedimiento de Ingreso
Una vez que el solicitante cumple con los requisitos de admisión se le orienta sobre el TMM, y se le proporciona un folleto informativo sobre las normas y servicios del programa. El paciente deberá firmar los
debidos documentos de consentimiento aceptando las
pólizas del programa y permitiendo la administración
de metadona. El paciente deberá someterse a un examen físico que incluye un análisis de sangre, un test de
hepatitis, enfermedades venereas, tuberculosis y embarazo. El paciente recibirá la vacuna del tétano y por
último, se tomarán tests de orina para verificar la presencia de opiáceos y otras sustancias tóxicas. El test de
HIV se realizará tras la admisión del paciente y con su
consentimiento, a continuación se le proveerá con una
orientación sobre el test y el SIDA. El paciente comen-
12
zará el tratamiento una vez cumplido el proceso de
admisión. A los 30 días de admisión se completará una
evaluación psicosocial y un plan de tratamiento.
Una vez admitidos, los pacientes deben presentarse en la clínica diariamente para tomar sus dosis de
metadona bajo supervisión de una enfermera. Los horarios para presentarse son flexibles para los pacientes
que cumplan y muestren mejorías. Con el tiempo, los
pacientes pueden volver a la clínica una vez por semana y recibir seis dosis líquidas en ampollas para consumirlas en casa diariamente. Los pacientes tendrán que
someterse a un mínimo de ocho tests de orina al año en
los cuales se comprueba la presencia de metadona y
otras drogas ilícitas incluyendo la heroína.
Proceso de Introducción de la Metadona
Al comienzo del tratamiento los pacientes presentan diferentes niveles de dependencia a la heroína. Por
lo tanto, el médico y el personal clínico deberá realizar
una evaluación del paciente para poder determinar la
dosis inicial de metadona adecuada que aliviará el síndrome de abstinencia de la heroína y el ansia narcótica
sin inducción sedativa. La dosis inicial es de 30 mg. La
dosis se puede complementar con una adicional de 5-10
mg si los síntomas de abstinencia persisten después de
un periodo de observación de dos horas. Las normas
federales requieren un periodo de observación para
garantizar que el paciente no sea sedado. Según normas federales, la primera dosis de metadona no puede
exceder los 40 mg.
Las dosis pueden incrementarse de 5-10 mg cada
día o cada dos días hasta 60 mg, si tras observar al
paciente, presenta persistencia del síndrome de abstinencia. La dosis se incrementará según las necesidades
de cada paciente hasta los 80-120 mg/d. o por encima,
hasta que la metadona haya alcanzado el nivel de sus
tres efectos principales: aliviar el ansia, neutralizar el
efecto narcótico de la heroína y aliviar el síndrome de
abstinencia. Si el incremento en la dosis es demasiado
rápido, el paciente puede experimentar episodios transitorios de retención urinaria, edema o distensión abdoRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 30 - 2002
minal. Por lo tanto, el procedimiento para conseguir
una dosis adecuada debe determinarse cuidadosamente
según las necesidades de cada paciente (16,25).
Evaluaciones Principales
En 1965 se organizó una comisión dirigida por el
Dr. Henry Brill del Departamento de Estado de Higiene
Mental de Nueva York, para evaluar el programa de
mantenimiento con metadona. La evaluación, que
comenzó en agosto de 1965, fue dirigida durante un
periodo de seis años por el Dr. Frances Rowe Gearing
de la Escuela Universitaria de Salud Pública en
Columbia (Columbia University School of Public
Health). El Dr. Gearing presentó dicha información a
la comisión del Dr. Brill cada seis meses (21).
En 1974 (21) se publicó un informe final (21), para
entonces se habían admitido en el tratamiento con
metadona unos 17.500 pacientes en cinco distritos de
Nueva York más los distritos de Nassau, Suffolk y
Westchester, durante el periodo de 1964 a diciembre de
1971. Los siguientes puntos son los más destacados del
informe:
• En 1973 había un total del 77% de pacientes en tratamiento.
• De los primeros 1230 pacientes admitidos, hubo un
35% de mejora en el comportamiento empleo, educación y mejora del estatus de la mujer, en comparación con el estado de los pacientes al principio del
tratamiento. A finales de 1973 se registraron cohortes de todos los pacientes admitidos anualmente de
1964 a 1971 que mostraban un incremento en productividad social.
• El porcentaje de arrestos disminuyó de 201 arrestos
por cada 100 personas al año previo al tratamiento,
a 1,24 arrestos por cada 100 personas al año después
del tratamiento con metadona. Casi un 75% de los
pacientes no fueron arrestados. Tres años antes de
la entrada en el tratamiento, todos los pacientes tenían antecedentes de arrestos criminales.
• El seguimiento de los primeros 356 pacientes que
dejaron el tratamiento mostró que pocos de ellos o
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•
•
•
ninguno tuvieron problemas relacionados con la
adicción o criminalidad: el 38% de los pacientes
fueron arrestados, el 26% tuvieron un historial de
desintoxicación después de experimentar una recaída con la heroína, el 15% estuvieron bajo tratamiento por otro tipo de adicción que no ofrecía
metadona, el 6% de los pacientes había muerto y el
7% volvieron al tratamiento con metadona.
Aproximadamente el 25% de los pacientes presentaron abuso de drogas no opiáceas (ej. barbitúricos,
anfetaminas, cocaína) o de alcohol. Estos problemas fueron las causas principales de la baja en el
programa. El alcoholismo era el problema principal entre pacientes mayores de 30 años y también
entre pacientes de raza negra, mientras que el
mayor problema entre los jóvenes de menos de 30
años de raza blanca era el abuso de drogas no opiáceas.
A principios de los 70, una mayor proporción de
pacientes con serias enfermedades de corazón, cancer, problemas neurológicos y otros; se apuntaron
al tratamiento de metadona. Esta tendencia pone de
manifiesto la necesidad de que los programas de
metadona se realicen en un hospital o en instalaciones con supervisión médica.
El índice de mortalidad en pacientes en tratamiento
fue ligeramente superior que el índice de mortalidad de la población de Nueva York de entre 20 y 54
años de edad en los años 1969 y 1970 (7,6 vs. 5,6
muertes por cada 1000 personas). Sin embargo, el
índice de mortalidad de los pacientes que dejaron el
tratamiento fué 3 veces mayor que los que no lo
dejaron (28,2 muertes poe cada 1000 personas). El
64% de los pacientes que dejaron el tratamiento
murieron por problemas relacionados con la droga,
en comparación con el 30% de los que siguieron el
tratamiento. En 1978, Dole y Joseph documentaron
un estudio de 846 pacientes seleccionados al azar
que habían entrado en el programa por razones
diferentes en varias clínicas de Nueva York (26).
Los siguientes puntos se anotaron cuando se realizaron las entrevistas y exámenes de los informes
13
•
•
•
•
14
de la agencia comunitaria en una media de casi dos
años después de que los pacientes hubieran dejado
el TMM.
Sólo el 8% de los pacientes dados de alta parecían
estar bien, no habían experimentado recaída con el
alcohol u otras drogas no opiáceas y por último, no
habían sido arrestados.
El 64% de los pacientes habían sufrido una recaída
con la heroína y volvían a ser adictos; el 6% consumía heroína una o dos veces por semana; el 22%
tenía problemas con el alcohol, drogas no opiáceas
o con criminalidad.
Alrededor del 66% de los pacientes que habían
dejado el programa "en buenas condiciones" volvieron a la heroína, consumían heroína una o dos
veces por semana o tenían problemas con el alcohol
o drogas no opiáceas, mientras que el 98% de los
pacientes que había dejado el tratamiento sin estar
"rehabilitados" tenían algún problema de este tipo
tras dejar el tratamiento. Por otro lado, el 34% de
los pacientes que habían dejado el tratamiento
"rehabilitados", y el 2% que lo había dejado sin
estar completamente "rehabilitados" estaban bien y
no parecían tener problemas relacionados con las
drogas ni el crimen.
El total de tiempo de adicción a la heroína, la duración del tratamiento con metadona y el tipo de terminación del tratamiento (ej. rehabilitado vs. no
rehabilitado) parecían ser los principales pronósticos de un postratamiento por parte del paciente y su
recaída género, etnia y nivel de educación no se han
contemplado en la fase de postratamiento al uso de
la heroina. Los pacientes que habían sido adictos
durante menos de cinco años, que habían permanecido bajo tratamiento durante dos o más años y
habían dejado el programa de tratamiento con
metadona rehabilitados, parecieron tener mayor
oportunidad de recuperarse (ej. no recaída a la
heroína) tras dejar el tratamiento que los pacientes
con historiales de consumo de heroína durante más
tiempo, un tratamiento de menos de tres años y una
salida del programa sin estar rehabilitados y sin la
ayuda social adecuada (ej. sin empleo, consumo de
drogas y actividad criminal).
• Los porcentajes de mortalidad entre los pacientes
tras dejar el tratamiento eran más del doble que los
porcentajes de mortalidad de los pacientes que permanecieron en tratamiento. El narcotismo o la
sobredosis narcótica eran las causas principales de
mortalidad, seguido por enfermedades relacionadas
con el consumo de alcohol para aquellos pacientes
que habían dejado el tratamiento, con un porcentaje más elevado de mortalidad durante el primer mes
postratamiento.
• El problema del alcoholismo era el factor principal
en el 26% de interrupciones del TMM. Debería
remarcarse el hecho de que más del 80% de los
pacientes que tenían problemas con el alcohol antes
de su admisión en el programa de tratamiento con
metadona, continuaron bebiendo excesivamente
durante el tratamiento.
• Los porcentajes de arrestos antes del tratamiento
fueron más altos para aquellos pacientes que habían dejado el TMM durante el primer año, en comparación con los pacientes que permanecieron bajo
tratamiento durante más de un año (1,5 vs. 0,8
arrestos por persona al año).
• Los principales indicadores del seguimiento de un
paciente consumidor de heroina con el estado del
paciente al ser dado de alta son total del tiempo de
adicción antes del tratamiento y si tenía empleo o no.
A mediados de los 80 se realizó una evaluación de
la efectividad del TMM bajo la dirección de Ball y
Ross (27), que investigaron los ajustes para 617 pacientes masculinos en seis programas ubicados en tres áreas
metropolitanas principales con una población numerosa de adictos a la heroína, Nueva York, Philadelphia y
Baltimore. Los factores examinados en este estudio de
tratamiento con metadona incluían criminalidad, consumo de heroína y otras drogas y un seguimiento de los
pacientes que dejaban el tratamiento durante el curso
del proyecto. También se investigaron los seis programas y los servicios que ofrecía la administración.
• El 77% de los pacientes dejaron el uso de heroína
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intravenosa en un periodo de seis meses. Tras 4,5
años de tratamiento, el 92% había dejado la heroína, el 96% no consumía barbitúricos ni anfetaminas
y el 83% no consumía cocaína. La dosis de metadona era un factor importante a la hora de reducir el uso de heroína, independientemente del programa al que los pacientes pertenecieran. Durante
un periodo de tiempo de 30 días previo a la entrevista y al chequeo del historial médico dentro del
primer mes del estudio, el 28% de los pacientes que
recibían dosis de metadona de menos de 45 mg/d
seguían consumiendo heroína, en comparación con
el 5,4% que estaba con dosis de al menos 46 mg/d.
Sin embargo, el subgrupo de pacientes que recibía
71 mg/d o más de metadona, no mostró signos de
consumo.
• Hubo una reducción del 79% en todo tipo de crímenes entre los pacientes en tratamiento con metadona de los niveles de pretratamiento. La reducción del crimen estaba relacionada con la duración
del tratamiento. Los pacientes en tratamiento
durante tres o más años cometían menos crímenes
que los que permanecían en tratamiento durante
menos de tres años.
• El 82% de los pacientes que habían dejado el tratamiento con metadona experimentaron una recaída
en un periodo de 12 meses. De los 23 pacientes de
este grupo que habían salido del programa rehabilitados (ej. socialmente rehabilitados, no abuso de
drogas, recibiendo consejo y completando el proceso de desintoxicación de metadona), 16 (69,5%)
recayeron en el curso del año siguiente al tratamiento y siete de ellos (30,4%) no sufrieron ninguna recaída.
Ball y Ross recalcaron que la administración y las
pólizas del programa influenciaron los resultados de los
pacientes. En los programas con servicios mejor desarrollados y con un personal más efectivo, alcanzaron
mejores resultados. Los resultados favorables estaban
más relacionados con el alcance y la calidad de los servicios ofrecidos por los programas, que con las características del paciente a la hora de su admisión. Estos
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investigadores expresaron que era necesario
implantar más servicios de calidad en los programas.
Duración del Tratamiento y Dosis de
Metadona: Implicaciones para el tratamiento.
Los estudios de Gearing y Schweitzer (21), Dole y
Joseph (26) y Ball y Ross (27) demuestran que el mantenimiento con metadona es una terapia correctiva y
no curativa. Eso significa que la vasta mayoría de los
pacientes que dejan la metadona recaerán en el uso de
la heroína (28). Aunque el consumo de heroína durante un periodo de tiempo corto y un tratamiento con
metadona más prolongado así como la estabilidad
social está relacionado con la abstinencia en un menor
número de pacientes, no existen pruebas claras que
demuestren su éxito (26). Según un estudio realizado
por D'Aunno en 1995, varias clínicas seleccionadas en
los Estados Unidos insistían en que los pacientes dejaran el tratamiento después de un año (29). Los pacientes también dejaban el tratamiento por no cumplir con
las normas, incluyendo consumo continuo de drogas
ilícitas o incluso fracaso en la reincorporación al trabajo (30).
Se ha demostrado que la dosis de metadona es un
factor importante para mantener a los pacientes en tratamiento. Watters y Price revisaron 44 programas de
metadona en los Estados Unidos y descubrieron que el
nivel de las dosis de metadona era el único y mayor factor que afectaba el mantenimiento del paciente en tratamiento. Contra mayor fuera la dosis de metadona,
mayor era el tiempo que los pacientes permanecían en
tratamiento (31). Caplehorn y Bell documentaron el
mismo fenómeno en Australia (32). Los pacientes estabilizados a 80 mg/d o más contaban con porcentajes
mayores de retención en el programa que los pacientes
con dosis más bajas y que habían consumido menos
heroína. Los factores asociados con los buenos resultados de los pacientes, tales como empleo, nivel educativo y reducción en criminalidad, parecían tener menos
efecto en la retención del paciente que el nivel de la
dosis. Leavitt y col. documentaron que las dosis que
15
excedían los 100 mg/d o incluso tan altas como 780
mg/d eran seguras y necesarias para eliminar el abuso
de opiáceos y en algunos casos, para reducir el abuso de
alcohol u otras drogas (20). Hartel y col. ha demostrado que las dosis de metadona de más de 80 mg/d ayudan a proteger a los pacientes de HIV, en comparación
con las dosis más bajas (33).
A pesar de las evidencias, muchos programas no se
adhieren a los protocolos de las dosis. D'Aunno también descubrió que la media diaria en la mayoría de las
clínicas inspeccionadas era de 59 mg menos que lo
ofrecido en las dosis más bajas de la gama terapeútica
de dosis. Además, el 66% de las clínicas tenía una
dosis límite de 80 o 100 mg (29), a pesar de que muchos
pacientes necesitaban dosis de 100 a 120 mg y un
número menor necesitaba dosis mucho mayores.
Además, los protocolos de investigación todavía se
están llevando a cabo, lo cual causa que los pacientes
sean objeto fortuito de dosis tan inefectivas como de
20, 30 y 50 mg (34,35). Por otro lado, la Oficina de
Alchoolismo y Abuso de Sustancias Tóxicas del estado
de Nueva York (Office of Alcoholism and Substance
Abuse Services, OASAS) ha obtenido un permiso para
que los médicos en los programas con metadona puedan prescribir hasta 150 mg de metadona a aquellos
pacientes que continúen con el uso de la heroína. Las
dosis por encima de este nivel requieren notificación
estatal con justificación.
Abuso de drogas múltiples
Entre los adictos a la heroína, el uso frecuente de sustancias no narcóticas se ha documentado desde 1967
por Langrod y col. (36). Se documentaron informes que
muestran que el 91% de 413 adictos a la heroína del
New York State Commitment Program admitieron
haber consumido otras drogas, con un 55% de pacientes que habían consumido cuatro o más drogas ilícitas.
Las últimas informaciones disponibles indican que
un 40% de los pacientes con metadona utilizan cocaína
o crack tras su admisión en el programa. Kreek y col.
indicaron que en los años 70 casi un 20% de los pacien-
16
tes con metadona tenían serios problemas con el alcohol tras su admisión en el programa (37). Joseph y
Appel descubrieron que las enfermedades relacionadas
con el alcohol eran las causas principales de mortalidad
entre los pacientes con tratamiento con metadona y que
aproximadamente un 23% de las terminaciones del tratamiento estaban relacionadas con el alcohol (38).
Como el abuso de alcohol y diferentes drogas existe
antes de la admisión en el programa con metadona, la
extensión del problema debe evaluarse, y deben aplicarse nuevos métodos de tratamiento tras la entrada del
paciente en el programa.
Así mismo, los pacientes con serios problemas de
ansiedad o depresión pueden caer en el abuso de sustancias ilegales si no son diagnosticados y tratados
debidamente. El tratamiento debería incluir atención
psiquiátrica y medicación, así como desintoxicación de
sustancias no prescritas y análisis de comportamiento
cuando sean necesarias. En el estado de Nueva York,
los pacientes con metadona que son alcohólicos ahora
pueden ser admitidos como pacientes internos en los
programas de los centros de rehabilitación. Sin embargo, no existen intervenciones médicas a largo plazo
para los adictos a la cocaína. No obstante, según un
cohorte realizado a 133 pacientes con metadona, indica
reducciones significativas en el uso de cocaína entre los
pacientes que permanecieron con tratamiento durante
18 meses y que recibieron las dosis adecuadas de metadona (39). Los pacientes que consumían cocaína durante su tratamiento pueden también reducir el consumo
de cocaína ayudados por un consejero individual, en un
grupo de cocainómanos anónimos o a través de terapias
cognitivas (40).
Impacto del TMM en la comunidad
Mientras que para el médico es importante ser
consciente de cómo evoluciona el paciente, el impacto
en la seguridad y salud pública dentro de la comunidad
puede tener muchas consecuencias. Entre 1971 y 1973
hubo un aumento de pacientes del 142% (de 14.000
pacientes hasta casi 34.000 pacientes) en la ciudad de
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 30 - 2002
Nueva York, como resultado de un rápida expansión de
los programas de metadona en clínicas bajo la dirección del Dr. Robert Newman perteneciente al anterior
Servicio de Administración de Salud. En los años 70,
el número estimado de adictos en Nueva York varió de
164.000 a 203.000. Por lo tanto, en 1973 tan sólo un
estimado de 15 a 18% de los adictos a la heroína se alistaron en el TMM.
Sin embargo, se documentó el siguiente decrecimiento en los problemas sociales y médicos asociados
a la adicción a la heroína por cada 1.000 admisiones a
los programas de metadona en la ciudad desde 1971 a
1973:
• Relación entre adicción y crimen a la propiedad
(se redujo a 3.869 por 1.000 admisiones).
• Arrestos por drogas (redujo a 1.251 por 1.000
admisiones).
• Hepatitis (redujo a 75 casos por 1.000 admisiones).
• Mortalidad relacionada con drogodependencia
(redujo a 16 muertes por 1.000 admisiones) (40).
Se documentó un fenómeno parecido en Hong
Kong, donde se redujeron los crímenes a la propiedad
relacionados con las drogas y las encarcelaciones después de que se introdujera el tratamiento con metadona
en 1976 (41).
Desviación
La desviación de la metadona ha sido siempre una
causa de preocupación en la comunidad. Este miedo ha
sido un factor decisivo en la oposición a la ampliación
del TMM y en la apertura de clínicas nuevas. Sin
embargo, el Informe del Instituto de Medicina (IIM)
(18) sobre la regulación del tratamiento con metadona
sugiere que el problema de la desviación de la metadona, no parezca ser lo bastante serio como para tomar
prioridad en la accesibilidad al tratamiento para adictos
no tratados. Esta conclusión está basada en la información recapitulada de muchas fuentes de todos los
Estados Unidos, tales como departamentos de salud,
examinadores médicos, etc. El informe del IIM (18) y
los informes de los estudios realizados en la Oficina de
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 30 - 2002
Estado de Nueva York de Servicios de Alcoholismo y
Abuso de Sustancias Tóxicas (New York State Office
and Alcohol and Substance Abuse), remarcaron las
siguientes razones relacionadas con la venta o compra
de metadona:
• Los pacientes venden metadona para complementar
sus ingresos.
• Los pacientes pueden comprar metadona para complementar sus dosis si éstas son inadecuadas.
• Los individuos compran o venden metadona para
ayudar a sus familiares o amigos que están en proceso de desintoxicación y lo requieren.
• Las personas adictas que no pueden entrar en el tratamiento por las listas de espera y que no tienen
seguridad social ni pueden permitirse el tratamiento, compran metadona en la calle para aliviar los
síntomas del proceso de desintoxicación.
• Los adictos compran metadona para mantenerse
fuera del programa si no tienen heroína. Algunos
adictos compran metadona en la calle para "colocarse" en combinación con otras drogas. Otros
adictos compran metadona porque creen que las
normas del programa son demasiado molestas o
porque quieren preservar la confidencialidad de su
identidad a la hora de entrar en un barrio en el que
se ofrece el programa.
Por eso, la metadona divergida se compra principalmente para dejar la heroína y mantener una población adicta a la heroína no tratada. La adicción primaria a la metadona no es muy común ya que la metadona no proporciona los efectos eufóricos de la heroína.
Por lo tanto, las regulaciones basadas únicamente en
miedos de desviación pueden ser contraproducentes
(18). La disponibilidad del TMM debería incrementarse y ser más asequible y las dosis en el tratamiento
deberían adecuarse a las necesidades del paciente.
Existen dos opciones para los pacientes que no
cumplen con el régimen de su tratamiento. La primera
opción es requerir que acudan a la clínica seis o siete
veces por semana con pocos privilegios o ninguno para
tomar sus dosis de metadona. La segunda opción es el
uso de levometadie acetato (LAAM), que puede admi-
17
nistrarse oralmente en la clínica dos o tres veces a la
semana (42).
Embarazo
La metadona es la única medicación aprobada para
tratar la adicción narcótica durante el embarazo. El uso
de antagonistas narcóticos como la naltrexona está contraindicado ya que estas medicaciones precipitan el síndrome de abstinencia opiáceo y puede resultar en aborto espontáneo, parto prematuro, bajo peso al nacer y
síndrome de muerte súbita en neonatos. El uso del
LAAM en el embarazo todavía no se ha estudiado. Por
lo tanto, las mujeres que se quedan embarazadas, no
son elegibles para recibir LAAM o se transfieren a un
tratamiento con metadona si se quedan embarazadas
mientras consumen LAAM. El consumo de la heroína
durante el embarazo provoca que el feto sufra fluctuaciones diarias del síndrome de abstinencia, lo que
puede provocar un parto prematuro, bajo peso al nacer
y síndrome de muerte súbita en neonatos.
El estilo de vida asociado con la adicción a la heroína durante el embarazo puede conducir a una nutrición
pobre, transmisión de enfermedades infecciosas incluyendo VIH y hepatitis y complicaciones tales como
endocarditis y abcesos por el uso de agujas contaminadas. Además de la fluctuación de los niveles de opio,
los estilos de vida destructivos y el uso de otras drogas,
tabaco y alcohol puede causar abortos espontáneos,
ruptura prematura de las membranas, crecimiento uterino retardado, parto prematuro, falta de dilatación y
toxemia (43-47).
Los efectos de la metadona en el embarazo se han
estudiado desde finales de los años 60. Se han advertido los siguientes resultados en varios estudios (43-47):
• El mantenimiento con metadona durante el embarazo tiene el potencial de eliminar el consumo de la
heroína por inyección, inhalación o fumada y también ayuda a reducir el consumo de otras drogas
legales o ilegales.
• El TMM por sí solo es insuficiente para enfrentarse
a los problemas de una embarazada adicta a la hero-
18
ína. Por lo tanto, la paciente debe incorporarse en
un programa comprensivo que incluya cuidados
médicos y prenatales, consejo nutricional y atención
para resolver todos los problemas de salud, personales y sociales que presenta la paciente.
• La metadona, al ser una medicación de acción prolongada, provee al feto con un mejor ambiente de
desarrollo sin estar sujeto a las fluctuaciones asociadas con el síndrome de abstinencia.
• Sin embargo, durante el curso del embarazo hay
una marcada diferencia en los niveles de metadona
en la sangre que deben observarse con especial
atención. Existe una variedad de factores maternales, placentarios y fetales, incluyendo un incremento en el volumen de fluido, una gran reserva de tejido y el metabolismo de la placenta y el feto que
puede provocar la necesidad de dosis mayores, en
especial durante el tercer trimestre. Este incremento puede requerirse para prevenir la manifestación
del síndrome de abstinencia del opio, lo cual podría
ocasionar problemas en el desarrollo del feto.
Kaltenbach y col. (45) hace hincapié en la necesidad
de entender los cambios metabólicos y el incremento en el volumen de sangre durante el embarazo, ya que las pacientes embarazadas tratadas con
metadona desarrollan frecuentemente síntomas del
proceso de desintoxicación que deben tratarse con
un incremento en la dosis.
• El mantenimiento con metadona reduce las complicaciones obstétricas que se presentan en las embarazadas adictas a la heroína. Las dosis de metadona muy altas durante el primer trimestre pueden
ocasionar un elevado peso en el neonato (43-46).
Los neonatos nacidos de mujeres bajo tratamiento con
metadona pueden experimentar alguna forma de síndrome
de abstinencia, normalmente entre las 24 y 72 horas o más
al postparto. Por lo tanto, es necesaria una observación
prolongada.
Diferentes estudios han demostrado una información
conflictiva en la relación entre dosis de metadona y síndrome
de abstinencia. Estos datos varían de ninguna relación entre
el nivel de dosis a relación en todos los niveles de dosis.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 30 - 2002
Aunque este síndrome normalmente no es mortal
entre los adultos, los neonatos son más sensibles y
deben tratarse si se presentan síntomas al nacer. El síndrome de abstinencia neonatal puede controlarse con
fármacos como paregórico o fenobarbital; el paregórico es preferible al fenobarbital ya que éste puede provocar menos ataques. El síndrome de abstinencia neonatal se lleva con un mejor control terapeútico en un
menor periodo de tiempo con paregórico y hay una
normalización más rápida en los reflejos del niño para
amamantarse (44,45).
Un estudio en niños que habían experimentado
ataques relacionados con el síndrome de abstinencia
seguidamente a su nacimiento, mostró exámenes neurológicos anormales. Sin embargo, tras el primer año,
las anormalidades habían desaparecido y los trazados
del EEG se normalizaron. Además, los niños que experimentaron ataques durante el primer año de vida no
diferían para nada de aquellos que no sufrieron ataques
relacionados con otras patologías (46).
Las pacientes pueden amamantar a sus niños
durante los primeros seis meses de vida, pero está contraindicado si la madre es VIH positiva y/o abusa de las
drogas como el alcohol, las anfetaminas y la heroína, ya
que todas ellas pueden alcanzar niveles significativos
en la leche materna. En contraposición, se ha demostrado que los porcentajes de concentración de metadona en la leche y el plasma son bajos (43-45,48), y el control de los niveles de metadona en la leche materna y en
el plasma del niño no es necesario. El destete, normalmente, no debería presentar problemas respecto a
los síntomas del proceso de desintoxicación (45,48).
Se realizó un estudio de seguimiento a 25 niños de
cuatro años cuyas madres habían estado en tratamiento
con metadona durante el embarazo y que habían recibido cuidado prenatal. Los niños mostraban un desarrollo normal comparado con los controles. Se realizaron,
así mismo, exámenes neurológicos, pruebas con la
Escala de Inteligencia Wechsler Primaria y Pre-escolar,
desarrollo del lenguaje y percepción visual sin movimiento. Los resultados de todos los exámenes neurológicos estaban dentro de los parámetros normales y no
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 30 - 2002
existía relación entre las puntuaciones del IQ y la severidad del síndrome de abstinencia en el momento de
nacer. No existían diferencias estadísticas entre los niños
expuestos a la metadona en útero y los controles que no
habían sido expuestos: la media en las puntuaciones del
IQ era de 106,5 en los niños expuestos a la metadona y
del 106 en los controles. Hasta la fecha, no se han identificado condiciones crónicas ni anormalidades atribuibles a la metadona en los niños expuestos a la metadona
en útero mientras sus madres recibían cuidados prenatales. Sin embargo, se necesitan nuevos estudios de seguimiento para los grupos de niños mayores de cuatro años
que estuvieron expuestos a la metadona en útero y su
comparación con controles (43, 44,45).
Resumiendo, el uso de la metadona favorece tanto
a la salud del infante como a la de la madre. Sin embargo, la metadona puede causar complicaciones en las
primeras semanas de vida pero éstas son controlables y
preferibles a las fluctuaciones en los niveles de opio
encontrados en las adictas a la heroína y a los peligros
asociados con este estilo de vida.
Seguridad Médica y Efectos Secundarios
Los asuntos de la seguridad médica relativos al
mantenimiento con metadona se han controlado desde
1964 (18). Un mantenimiento con metadona a largo
plazo es una medida médica segura, un tratamiento no
tóxico con efectos menores y en su mayoría transitorios, encontrados principalmente durante la fase de
inducción del tratamiento. En general, el estado de
salud de los pacientes mejora después de pasar un tiempo en tratamiento (18). Las principales quejas son el
incremento en transpiración y el estreñimiento.
Aunque la metadona se metaboliza a través del hígado,
no es hepatotóxica; los pacientes que entran en el TMM
con una función de hígado normal, mantendrán una
función normal tras el tratamiento (12,18). Sin embargo,
la hepatitis B y C (o hepatitis delta) son infecciones
comunes con porcentajes de predominio de hasta 80%
entre los heroinómanos ( 47). Por lo tanto, las anormalidades en la función del hígado entre los pacientes
19
con metadona están causadas normalmente por infecciones adquiridas antes de entrar en el tratamiento o/y
como consecuencia del alcoholismo. No existen efectos tóxicos en los riñones, aunque una vez más, es posible que los pacientes entren en el programa con enfermedad renal crónica, un problema habitual entre los
adictos a la heroína (18).
Cuando la metadona se prescribe en dosis adecuadas en tratamientos a largo plazo, normaliza las funciones fisiológicas perturbadas por la adicción a la heroína (12, 18). Estas incluyen:
• Respuestas de tensión nerviosa del sistema central
nervioso y regulación baja del eje hipotalámico
pituitario adrenal.
• Las hormonas reproductivas del eje hipotalámico
pituitario-gonadal provocan una función anormal.
• Indices de funcionamiento inmune ligados al fun
cionamiento neuroendocrino (18).
El funcionamiento dañado de estos sistemas puede
estar relacionado con el comportamiento de necesidad
de la droga de los adictos a la heroína. La adicción a
esta droga puede causar irregularidades en el funcionamiento menstrual entre las mujeres y pérdida de la libido y potencia sexual entre los hombres. Los pacientes
pueden presentar preocupaciones sobre su funcionamiento sexual. Sin embargo, el informe del IOM (18)
sobre la metadona, indicó que más del 80% de los hombres y mujeres que presentaban irregularidades sexuales
durante su adicción volvieron a un funcionamiento normal entre uno y tres años más tarde: las mujeres experimentan una menstruación normal y la libido y la
poten- cia sexual se restauran en los hombres, aunque
algunos pueden presentar eyaculación tardía (12,18).
Varios investigadores estudiaron los problemas
sexuales que los pacientes del TMM atribuían a la
medicación. De 101 pacientes documentados por
Langrod, Lowinson y Joseph (51), el 17% presentaban
problemas relacionados con la eyaculación tardía en el
momento de su entrevista. Los pacientes (con una
media de edad de 35 años) compararon su actual funcionamiento sexual al periodo previo a su consumo de
heroína, que era el periodo de la pubertad. Otros estu-
20
dios documentaron que los pacientes con metadona
presentaban un incremento de la libido cuando entraron
en el tratamiento con metadona, comparado con el
periodo en el que usaban heroína (12,18).
Potencial Funcional en los Pacientes Tratados con
Metadona, Empleo y Conducción de coche
Los pacientes con metadona han desempeñado sus
funciones en trabajos que abarcan las cualificaciones de
cualquier trabajo en la amplia gama del mercado laboral. Los pacientes de los programas de mantenimiento
con metadona son dueños de negocios, gerentes, vendedores, profesionales, técnicos informáticos y obreros
(52). En 1972 se mantuvo un análisis de 951 pacientes
del New York City Health Services Administration
Methadone Program donde se muestra que se había
contratado pacientes en todo tipo oficios: comercio
(14%), gobierno municipal (0,7%), gobierno federal
(0,6%), trabajo administrativo (4,5%), profesional
(2,6%), trabajos cualificados (17,1%), trabajos semicualificados (5,5%), servicios y gerencia (3,7%), ventas
(9,0%), servicios sociales (2,7%), trabajos no cualificados (39,4%) (53).
Gordon y Appel comprobaron que los pacientes
con metadona estaban dentro de la gama normal en los
tests de inteligencia, estudios de tiempo de reacción, de
atención y percepción de movimiento (54). En la revisión de los informes de conducción y durante las entrevistas mantenidas con pacientes no deteriorados por el
uso de alcohol o sedantes, se comprobó que los pacientes con metadona no difieren significativamente en el
número de accidentes o violaciones de tráfico comparados con personas de la misma edad y que no consumían drogas o con antiguos adictos que no estaban bajo
TMM y que eran abstemios.
Los tests administrados a los primeros 155 pacientes que recibieron dosis de metadona de 79 mg/d a 100
mg/d tuvieron resultados de funcionamiento intelectual
normal (54). Las líneas más bajas en la escala del IQ
mostraban una ausencia de pacientes. Una década más
tarde se realizó un seguimiento en 30 pacientes y se
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 30 - 2002
obtuvieron los siguientes resultados: 25 tuvieron una
puntuación más alta que en los tests originales, uno
tuvo la misma puntuación y cuatro de ellos mostraron
puntuaciones algo más bajas dentro de una gama normal. Por lo tanto, la conclusión principal de los estudios con relación al potencial funcional de los pacientes con metadona es que pueden realizar cualquier tarea
para la que estén cualificados. El alcohol y los calmantes son más propicios a causar problemas a los conductores o a las personas que trabajan con maquinaria
que los pacientes con medicación con metadona.
Tratamiento con metadona y VIH/SIDA
Los estudios realizados por todo el mundo han confirmado que el tratamiento con metadona juega un
papel decisivo en la prevención de la transmisión del
VIH entre los heroinómanos, reduciendo el riesgo de
un 25% a un 16,6% (55).
• Abdul-Quader y col. demostró que el tratamiento
con metadona podía reducir el riesgo relacionado
con la inyección (56). La frecuencia de inyección
de heroína y las visitas a los lugares de encuentro
donde posiblemente se comparten jeringuillas, se
redujo al cabo de un tiempo tras el alistamiento de
los pacientes en el TMM.
• Metzger y col, realizaron un estudio de probabilidad (57) comparando pacientes en tratamiento con
metadona que obtuvieron tests negativos de VIH y
heroinómanos con tests negativos de VIH que no
estaban en tratamiento pero que se habían alistado
en la red social de los pacientes. En el curso de 18
meses, el 3,5% de los pacientes que permanecían en
tratamiento pasaron de seropositivos a desarrollar
el VIH, mientras que el 22% de los que permanecieron fuera del tratamiento pasaron de seropositivos a desarrollar el VIH.
• Hartel y Schoenbaum examinaron el contagio del
VIH por inyección en un grupo de 622 pacientes en
tratamiento con metadona en el Bronx. Los pacientes eran antiguos usuarios de heroína inyectada y en
algunos casos de cocaína (33). La información
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 30 - 2002
social y médica de este estudio cubre un periodo de
20 años desde el principio de la epidemia de VIH en
1978. En este grupo, la dosis de más de 80 mg/d
jugaba un papel decisivo en la prevención de la
transmisión del VIH. Los pacientes que recibían
más de 80 mg/d se contagiaban en menor grado que
los que recibían dosis menores. El valor de la protección de una dosis adecuada de metadona era
independiente del año de la última inyección de
cocaína, del intercambio de jeringuillas, del
número de drogas inyectadas entre parejas, de los
ingresos, de personas en asistencia social y minoridad étnica (ej. latinos, afroamericanos). El estudio enfatizó la necesidad de los programas de mantenimiento con metadona para prevenir la transmisión de enfermedades y para ayudar a los pacientes
con otros problemas médicos y sociales.
• Blix y Grondbladh (58) mostraron que los pacientes
que entraron en el tratamiento con metadona en
Uppsala, Suecia antes de 1983 tenían porcentajes
más bajos de infección de VIH y SIDA que aquellos que fueron admitidos después de 1983. Los
investigadores concluyeron que el tratamiento con
metadona ofrecía protección contra el VIH a aquellos que permanecían en tratamiento ya que la
inyección de heroína terminaba siendo eliminada o
redudida. Los investigadores también recomendaron que los adictos no tratados entraran en el tratamiento para prevenirlos del VIH (58).
• Weber y col, condujeron un estudio de tres años en
un grupo de pacientes con metadona e infectados
con el VIH (59). La progresión hacia el SIDA era
más rápida entre los que consumían heroína que
entre los pacientes mantenidos con metadona.
• Un estudio de 58 pacientes rehabilitados en Nueva
York (ej. con trabajo, estables socialmente, que no
consumían drogas ilícitas ni se inyectaban heroína)
demostró que eran seronegativos en anticuerpos del
VIH (60). Estos pacientes habían consumido heroína en una media de más de 10 años antes de entrar
en el TMM, antes de la primera epidemia de
VIH/SIDA. Estuvieron en tratamiento con metado-
21
•
na durante 17 años aproximadamente y habían
dejado de inyectarse heroína. Sin embargo, antes
de entrar en el tratamiento con metadona, habían
tenido un comportamiento arriesgado compartiendo jeringuillas y como resultado, un 91% tenían
marcadores de hepatitis B. Por lo tanto el éxito del
programa de tratamiento con metadona, estaba asociado con la ausencia de anticuerpos del VHI.
Magura y col, documentaron que el uso de cocaína
entre los pacientes con metadona estaba relacionado con comportamientos más arriesgados y a un
predominio más alto a contagiarse con el VHI (ej.
compartir jeringuillas y promiscuidad) que entre
los pacientes con metadona que no consumían
cocaína (61). Sin embargo, este comportamiento
arriesgado entre la población de consumidores de
cocaína comenzó a declinar después de un periodo
de dos años tras la entrada en el programa. Los
autores recomendaron que los pacientes que usaban
cocaína permanecieran bajo tratamiento y que los
servicios como cambio de jeringuillas y preservativos gratuitos fueran incrementados. Desde una
perspectiva de reducción de daños, el tratamiento
con metadona era efectivo incluso para los adictos
a la cocaína, ya que la inyección de heroína sufrió
un descenso. Las bajas en el tratamiento con metadona tendría un efecto potencial en el incremento
del riesgo de VIH a los niveles del pre-tratamiento.
Estigmas
Desde su comienzo, el TMM se ha estigmatizado
por la creencia de que el tratamiento con metadona sustituye una droga por otra. Esta creencia confunde las
diferencias cruciales entre una adicción activa a la
heroína y el uso de la metadona en un programa de
mantenimiento. Gordis cita el mantenimiento con
metadona como un ejemplo de un nombrado programa
de investigación médica en el cual las malinterpretaciones y los prejuicios han tenido un impacto negativo en
su realización (62). Cooper indica que el tratamiento
con metadona ha recibido una aceptación muy limitada
22
por los doctores porque la adicción no se considera
como una condición médica legítima (63). Los conceptos erróneos sobre la adicción, el papel del TMM y los
estigmas que se han asociado al tratamiento pueden
generar pólizas contraproducentes como regulaciones
excesivas y la prescripción de dosis más bajas. Gordon
documentó que a la hora de contratar, los empresarios eran más compasivos con los alcohólicos que con
los pacientes con metadona estabilizados (64). Los
alcohólicos disponían de programas e incluso los trabajadores que estaban perjudicados por el alcohol se
enviaban a programas de tratamiento que algunas veces
estaban unidos con sus trabajos. Gordon observó que
el alcoholismo estaba aceptado en la sociedad mientras
que el alistamiento en un tratamiento con metadona
llevaba a un aislamiento social. Los pacientes con
metadona tienen miedo de ser suspendidos, despedidos
o de no encontrar trabajo si los empresarios conocen su
estado, a pesar de que éstos no se ven limitados por el
tratamiento con metadona y pueden desempeñar sus
tareas sin problema alguno. Joseph documentó que los
estigmas predominan en las vidas de los pacientes con
metadona, les crean miedos sobre su descubrimiento y
ocultan su alistamiento en el programa a sus familiares, amigos, jefes y médicos que les tratan (65).
Los pacientes han afirmado que si informan a la
gente sobre su alistamiento en el programa cualquier
señal de fatiga podría ser mal interpretada como un
efecto narcótico de la metadona. Por otro lado, las
comunidades han rechazado permitir la construcción de
centros de tratamiento aunque la necesidad del tratamiento haya sido establecida. Miller, Bayer y Joseph
han analizado artículos nuevos, documentales y artículos del periódico en los que se ha presentado este tratamiento de una manera distorsionada, lo que ha añadido
más prejuicios e información confusa a la sociedad (65,
66, 67). Para luchar contra estos estigmas, la discriminación y las regulaciones discutibles, los pacientes con
metadona han creado grupos de abogados, el más notable es el National Alliance of Methadone Advocates
(Alianza Nacional de Abogados de la Metadona) con
afiliaciones en los Estados Unidos, Europa y Australia.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 30 - 2002
Problemas Actuales
A principios de 1970, Gearing observó que los programas de tratamiento admitían a pacientes con un predominio de problemas mayor que los pacientes admitidos en años anteriores (21): comportamiento antisocial,
incremento en uso de varias drogas, incluyendo adicción a la cocaína y alcoholismo; pacientes con enfermedades como cáncer, problemas neurológicos, y problemas de corazón y pulmonares. En el terreno social,
Gearing identificó la desaparición de los tipos de trabajos que los pacientes conseguían en los años 60, cuando el programa comenzó y que los empresarios vacilaban a la hora de contratar a pacientes con metadona.
Estas observaciones eran presagios de los serios problemas sociales y médicos que todavía tienen impacto
en los pacientes y en el programa.
• Para el año 1985, la epidemia de VIH/SIDA entre
las personas que se inyectaban droga había afectado a una proporción importante de los pacientes
(68). Los estimados varían del 5 al 57% de la población clínica, dependiendo de la ubicación de la clínica y de los años durante los que el paciente se
inyectó drogas con jeringuillas contaminadas. Para
mediados de 1980, las enfermedades relacionadas
con el SIDA eran la principales causantes de muertes entre la población de los pacientes. La tuberculosis, que fue asociada con el SIDA, se volvió la
principal preocupación pública. Por lo tanto, en
respuesta a las manifestaciones de las enfermedades infecciosas, las clínicas se convirtieron en centros para detectar y ofrecer tratamiento para la
tuberculosis y el VIH. Se colocaron coordinadores
en las clínicas de metadona del estado de Nueva
York para educar a los pacientes sobre las enfermedades infecciosas.
• La epidemia de cocaína/crack emergió a principios
de 1980, creando un comportamiento difícil en el
paciente y problemas médicos, incluyendo transmisiones de sífilis y VIH en el intercambio de sexo
por drogas (69), y la exposición a la cocaína de los
neonatos en útero. Los programas respondieron
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 30 - 2002
•
•
creando grupos especiales de terapia para reducir el
uso de la cocaína. Sin embargo, la cocaína y el crak
son todavía uno de los problemas principales ya
que no hay medicación probada para trabar a un
adicto compulsivo. Casi el 40% de los casi 41.000
pacientes de metadona en el estado de Nueva York
en el 31/12/99 admitieron que en el momento de
su admisión en el programa de metadona abusaban de la cocaína y del crack además de la heroína (70). La inyección combinada de heroína y
cocaína, conocida como "speedballing" ha emergido como un grave problema entre las nuevas
admisiones. Sin embargo, con un apoyo extendido y el tratamiento, más las dosis de metadona de
más de 80 mg/día, puede reducirse la adicción al
"speedballing" (69).
En los años 90, la hepatitis C fue identificada en los
niveles más altos de predominio entre la población
de los pacientes con metadona que eran antiguos
consumidores de droga por inyección. Novick (71),
Hagan y Des Jarlais (50), y Salsitz y col, (52), indicaron que la hepatitis C se había convertido en el
principal problema de salud entre los pacientes con
metadona.
En los años 70, 80 y 90 la erosión de las viviendas
más económicas, incluyendo moteles (75) fue
acompañada por un cambio en el mercado laboral
que pasó de una alta demanda de trabajadores no
especializados a una economía de servicio que exigía educación y cualificaciones técnicas. Estas
nuevas tendencias provocaron porcentajes de desempleo altos y que miles de personas se quedaran
sin hogar, ambos problemas se reflejaron en las
estadísticas de admisión al programa.
Actualmente, casi un 10% de los pacientes informan a la hora de su admisión que son homeless o
que viven como transeúntes; sólo el 20% está
empleado. Cuando el programa con metadona
comenzó a mediados de los 60 y los 70, no existían
problemas graves de transeúntes en las ciudades y
una proporción mayor, casi el 33% de los pacientes
estaban empleados en el momento de su admisión.
23
•
La resistencia de la comunidad ha prevenido la apertura de nuevos programas con metadona y clínicas,
limitando así la ampliación del mantenimiento con
metadona. La resistencia de la comunidad está basada en quejas de venta de drogas y la divergencia en
la venta de metadona por pacientes desempleados en
los alrededores de las clínicas (65, 71,72).
• Actualmente, entre el 15 y el 20% de las admisiones
al tratamiento con metadona por todo el estado tienen historiales de enfermedades mentales pasadas o
presentes y retraso mental. Además del tratamiento
con metadona, estos pacientes también necesitan
servicios de salud mental (70).
Regulación Federal de la Metadona
En 1995, el IOM publicó un informe titulado
"Regulación Federal del Tratamiento con Metadona"
(18). El informe identificaba las siguientes disposiciones de la regulación gubernamental a nivel federal:
• El departamento de Salud y Servicios Humanos
(Department of Health and Human Services,
DHHS) es responsable de establecer los estándares
concernientes a las circunstancias bajo las cuales la
metadona se puede utilizar en un tratamiento por
adicción narcótica.
• La Administración de Fármacos y Comida (Food
and Drug Administration, FDA), aplica los estándares establecidos por la DHHS en conjunto con los
Servicios de Administración de Salud Mental y
Drogaadicción (Substance Abuse and Mental
Health Services Administration, SAMHSA).
• Como la metadona es una sustancia controlable,
está sujeta a las regulaciones de la Administración
de Aplicación de Fármacos (Drug Enforcement
Administration, DEA), para prevenir la divergencia.
Además, las instituciones gubernamentales locales
y estatales (ej. municipal o del distrito) pueden promulgar sus propias regulaciones basadas en los
requerimientos federales.
Por eso, las tres disposiciones de la regulación
pueden supervisar el TMM. El informe del IOM (18)
24
conociendo los beneficios del TMM, indica que las
regulaciones federales están obstaculizando la ampliación y la accesibilidad del programa. Esto viene resumido en la siguiente declaración: "La política actual, en
la opinión del comité, pone demasiado énfasis en proteger a la sociedad de la metadona, y no suficiente en
proteger a la sociedad de las epidemias de la adicción,
violencia y enfermedades infecciosas que la metadona
puede ayudar a reducir."
El IOM recomendó que:
• La regulaciones fueran modificadas para permitir
mayores accesos al tratamiento para todas las personas adictas a los narcóticos.
• La práctica clínica no debería restringirse arbitrariamente.
• El abandono del tratamiento no debe promoverse
sin considerar la probabilidad de que el paciente
pudiera sufrir una recaída al dejar el tratamiento y
el paciente debe tener razones válidas y/o una
audiencia si es necesario al tomar la decisión de terminar con el tratamiento.
• Los niveles de dosis de los pacientes deben determinarse basándose en la necesidad individual del
paciente.
Instituto Nacional de la Declaración del
Consenso de la Salud en Tratamientos Efectivos
de la Adicción Narcótica
En 1998, el Instituto Nacional de Salud (National
Institute of Health, NIH) emitió una declaración de
consenso sobre el tratamiento de la adicción a los
narcóticos (23). Las siguientes son algunas de las conclusiones:
• La dependencia narcótica es una enfermedad médica relacionada con el cerebro que puede tratarse.
(Esta declaración está validada por el NIH a través
de una investigación neurobiológica y epidemiológica que ha documentado las consecuencias del uso
de la heroína y las recaídas propias de la dependencia narcótica independientemente de la raza, cultura o clase social del paciente.)
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 30 - 2002
•
El tratamiento con metadona junto con los relevantes servicios sociales, médicos y psicológicos tiene
mayor probabilidad de ser el tratamiento más efectivo para la adicción a los narcóticos de todos los
tratamientos disponibles.
• Las personas narcodependientes bajo supervisión
legal, libertad condicional o en cárceles, deberían
tener acceso al TMM. La oficina Nacional de
Política de Control de Drogas de los Estados
Unidos (U.S. Office of National Drug Control
Policy) y el Departamento de Justicia deberían
tomar los pasos necesarios para ejecutar estas recomendaciones.
• Los estigmas y las ofuscaciones sobre la adicción y
el tratamiento con metadona crean barreras a la
hora de ampliar el tratamiento. Por lo tanto, se
necesita liderazgo político y médico para educar e
informar a la gente sobre el tratamiento.
• Un grupo de consenso juzgó a las regulaciones
actuales ser demasiado intrusivas. Las recomendaciones incluyeron eliminar las regulaciones actuales del FDA reemplazándolas por reconocimientos
de las mejoras para el tratamiento con metadona.
• Con la instrucción de los profesionales médicos y
las reglas de reconocimientos reemplazando las
regulaciones, la metadona se podría recetar y dispensar en diferentes establecimientos médicos fuera
del sistema clínico actual, incluyendo las consultas
médicas, centros de atención clínica y farmacias.
• Se deben aumentar los fondos para el TMM. La
adicción a los narcóticos se debería incluir en los
seguros sociales públicos y privados.
Como resultado de los informes del IOM y del
NIH se prevé que se eliminarán y se reemplazarán por
el mismo proceso de reconocimiento las regulaciones
que reciben los hospitales. La autoridad de la SAMHSA se transferirá al Centro de Tratamiento por
Drogadicción (Center for Substance Abuse Treatment,
CSAT). El mayor énfasis de este proceso será la transferencia de grupos selectos de pacientes del sistema
clínico a los centros de atención clínica del TMM y a
las consultas médicas.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 30 - 2002
Innovaciones Mantenidas por la Oficina de
Servicio de Alcoholismo y Drogadicción del Estado
de Nueva York (New York State Office of
Alcoholism and Substance Abuse Services,
OASAS).
El OASAS del estado de Nueva York ha anticipado varias recomendaciones de los informes del IOM
y del NIH. Los programas desarrollados en el estado
de Nueva York han servido como modelos en el desarrollo en todo el país:
• Desde 1987, el TMM ha estado disponible en el sistema carcelario de la ciudad de Nueva York en el
Key Extended Entry Program (KEEP) y se han
enviado a los pacientes a los programas de la comunidad para un tratamiento continuado.
• En la ciudad de Nueva York el programa ha obtenido un gran éxito gracias a los médicos que recetan
tratamientos con metadona en sus consultas desde
1983. El programa se conoce como Mantenimiento
Médico de Metadona. Según este escrito hay tres
programas de mantenimiento médico de metadona
y se ha aprobado un cuarto en Buffalo.
• El mantenimiento con metadona se ha suprimido en
muchos centros que tratan otros problemas de drogadicción, pero desde 1997 la metadona ha estado
disponible en los Centros de Tratamiento de
Adicción de OASAS, conocidos como Centros de
Tratamiento de Alcohol.
• El OASAS ha aprobado una renuncia en el estado
que permite a los médicos trabajar en el tratamiento con metadona y recetar a los pacientes las debidas dosis de metadona, y en caso de ser necesario,
la dosis puede llegar a ser de hasta 150 mg/d con
aprobación.
• El Lower East Side Center, un centro de Manhattan
con licencia del OASAS que ofrece tratamiento por
drogadicción, desarrolló un programa en 1982 integrando el TMM en establecimientos residenciales.
Este programa se conoce como el Short Stay
Methadone Residence (Residencia de Metadona de
Corta Estancia).
• La Insight House en Utica, NY, y la Horizon Village
25
•
en el condado de Niagara, NY, son comunidades
terapeúticas que han estado ofreciendo el TMM a
residentes elegibles desde 1999.
El OASAS ha sido decisivo ayudando a los centros de
enfermería que tienen farmacias con licencia de la
DEA, incluyendo las que atienden a los pacientes de
SIDA, ofreciendo el TMM en las mismas instalaciones.
Discusión
Los estudios médicos han demostrado que el tratamiento con metadona es seguro y no es tóxico, éste
puede seguirse durante el embarazo y no daña el funcionamiento intelectual, cognitivo o motor. El mantenimiento con metadona es correctivo y no un tratamiento curativo para los adictos a la heroína. Puede ser
necesario que los pacientes permanezcan en tratamiento durante un periodo de tiempo indeterminado, posiblemente durante el resto de sus vidas. Sin embargo,
los pacientes muestran mejoras en su salud y pueden
llevar una vida normal en familia y trabajar si no se han
contagiado con VIH o hepatitis C o están afligidos por
otra enfermedad mortal. En el caso de que el paciente
estuviera infectado, los pacientes mantenidos con metadona pueden acceder más fácilmente a la ayuda médica que los adictos no tratados.
Así mismo, es de gran importancia la expansión del
tratamiento con metadona dentro de la sociedad, que ha
demostrado su beneficio en ésta con un número menor
de crimen relacionado con la adicción, reducción en el
número de transmisión de enfermedades infecciosas y
reducción en el número de mortalidad relacionada con
la adicción. En cuanto a la dosis óptima, los estudios
iniciales han recomendado dosis efectivas entre 80-120
mg/d y por encima y se han validado en los siguientes
estudios: pacientes que permanecen durante más tiempo en tratamiento y que han reducido o eliminado el
uso de la heroína u otras drogas. Además, los pacientes mantenidos con dosis mayores se contagian con
VIH en menor número que los pacientes mantenidos
con dosis menores.
Desde 1970, los programas de mantenimiento con
26
metadona han estado admitiendo a pacientes con enfermedades como cáncer, tuberculosis, SIDA y hepatitis
C, abuso de varias drogas (cocaína/crack, alcohol, y
dependencia de otras drogas) y enfermedades mentales.
Además, los servicios clínicos han tenido que especializarse debido a los porcentajes de desempleo y de transeúntes que han creado un subgrupo significativo de
pacientes con problemas médicos y psiquiátricos graves. Los programas de mantenimiento con metadona
están en proceso de desarrollo de centros de atención
primaria y de sus relaciones con las instituciones sociales y médicas, para poder crear modelos de tratamiento
que se dirigen tanto a los problemas de adicción como
a los problemas patológicos sociales y médicos.
Los estigmas y la discriminación parecen ser las
fuerzas sociales más poderosas que previenen la completa aceptación del tratamiento con metadona. A parte
de algunas excepciones notables, los informes de los
medios de comunicación, han distorsionado el concepto de tratamiento con metadona añadiendo todavía más
estigmatización a éste programa.
Conclusión
El IOM y el NIH han revisado los asuntos relacionados con el TMM. Las instituciones han concluido que la
adicción narcótica es un problema médico y que el mantenimiento con metadona junto con los servicios auxiliares pertinentes es el tratamiento más efectivo para la adicción a los narcóticos. Ambas instituciones hacen hincapié
en la necesidad de expandir el programa para tratar a cientos de miles de consumidores de heroína no tratados por
toda la nación. Para incrementar la accesibilidad al tratamiento, ambas instituciones recomiendan la ampliación
del tratamiento con metadona, la instrucción del personal
clínico, la facilitación de las regulaciones a nivel federal,
estatal y local para permitir la apertura de programas nuevos, y el desarrollo de nuevos modelos de tratamiento. Sin
embargo, para reducir los estigmas sociales que envuelven
al problema de la adicción y al tratamiento con metadona,
es necesario un liderazgo médico y político efectivo que
ejecute estos cambios de una manera efectiva.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 30 - 2002
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RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 30 - 2002
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