Anexo Nº1

TODOS LOS CAMPOS DEBEN ESTAR LLENOS
NO DEJE CAMPOS EN BLANCO
EN CASO DE SER NECESARIO COLOCAR N/A (NO APLICA)
ANEXO N° 1
Formulario Evidencia Documental de Indicios FATCA para NO US PERSON
Datos del Cliente:
Nombres:
Apellidos:
Número de Documento de identidad:
Tipo de documento:
Durante el proceso de vinculación con nuestra institución se ha encontrado los siguientes indicios de posibles conexiones
con Estados Unidos de América (Desde ahora de denominará EE.UU.):
Dirección en EE.UU.
Sección 1
Número de teléfono en EE.UU.
Sección 2
Ordenes de transferencia a EE.UU.
Sección 3
Apoderado legal o persona autorizada para operar en su cuenta con dirección y/o
residencia en EE.UU. y/o es ciudadano de EE.UU.
Sección 4
“Hold Mail” (tiene un servicio de correo para recibir correspondencia en EE.UU.) como
única dirección registrada.
Sección 5
DECLARACIÓN: CERTIFICO QUE, A PESAR DE MIS CONEXIONES CON EEUU (INDICADAS EN EL CUADRO ANTERIOR), NO SOY
UNA PERSONA ESTADOUNIDENSE, OBLIGADA Y/O ALCANZADA POR LAS LEYES FISCALES DE EE.UU.
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL PRESENTE FORMULARIO:
Con la finalidad de confirmar que usted es una persona NO estadounidense y brindar la documentación que respalde su real
situación frente a las conexiones identificadas, por favor completar cada una de las secciones que forman parte de este
documento: (Seleccione todas las opciones que apliquen).
SECCION 1
Dirección en Estados Unidos de América (EE.UU.).- En sus datos registra una dirección en EE.UU. Por favor dar
una explicación para esta conexión con EEUU, seleccione todas las opciones que apliquen:
El domicilio en EE.UU. corresponde a una residencia secundaria. (ej. Casa de descanso).
El domicilio en EE.UU. pertenece a mi asesor financiero.
El domicilio en EE.UU. es utilizado para recepción de correspondencia, la cual me es reenviada a mi domicilio en otro
país para garantizar entregas más oportunas.
Otro, por favor especifique: ________________________________________________________________________
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F 018 (11/2014)
SECCION 2
Teléfono en Estados Unidos de América (EE.UU.).- En sus datos registra un teléfono en EE.UU. Por favor dar una
explicación para esta conexión con EE.UU., seleccione todas las opciones que apliquen:
El número de teléfono en EE.UU. corresponde a una residencia secundaria. (ej. Casa de descanso).
El número de teléfono en EE.UU. pertenece a mi asesor financiero.
Otro, por favor especificar: __________________________________________________________________________
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SECCION 3
Ordenes de transferencia a Estados Unidos de América (EE.UU.).- En sus datos registra ordenes de transferencias a
EE.UU., Por favor dar una explicación para esta conexión con EE.UU., seleccione todas las opciones que apliquen:
La(s) transferencia(s) corresponde(n) al pago de una hipoteca de una residencia secundaria en EE.UU. (ej. Casa de
Descanso)
La(s) transferencia(s) corresponde(n) al pago de servicios de una residencia secundaria en Estados Unidos (ej. Casa
de Descanso)
La(s) transferencia(s) corresponde(n) a transferencias enviadas a familiares o socios en Estados Unidos
La(s) transferencia(s) corresponde(n) a gastos personales (ej. manutención, colegiaturas)
Otro, por favor especificar: _________________________________________________________________________
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SECCION 4
Apoderado Legal o Persona Autorizada para operar en la Cuenta con Dirección y/o Residencia en Estados Unidos
de América (EE.UU.) y/o es Ciudadano de Estados Unidos de América (EE.UU.).- Seleccione todas las opciones que apliquen:
El Apoderado Legal o Persona autorizada para operar en la cuenta es una tercera persona y mi asesor financiero.
El Apoderado Legal o Persona autorizada para operar en la cuenta es una tercera persona y es un familiar o socio.
Otro, por favor especificar: ________________________________________________________________________
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SECCION 5
“Hold Mail” (tiene un servicio de correo para recibir correspondencia en EE.UU.) como única dirección registrada.Seleccione todas las opciones que apliquen:
A continuación explico la razón por el uso de una dirección de correo en EE.UU., la cual fue presentada por mí a ustedes en
el momento de completar el formulario de vinculación, aclarando que dicha dirección no es mi dirección permanente:
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------------------------------------------------------------Firma del Cliente
F 018 (11/2014)