Discusión, Conclusiones y Recomendaciones

Trastornos Alimentarios y Depresión. 69
Trastorno
8. Discusión, Conclusiones y Recomendaciones.
8.1. Discusión.
De acuerdo a los datos y análisis realizados, podemos decir que la incidencia de
trastornos alimentarios en esta muestra de estudiantes entre 12 y 25 años es del 14%.
Aunque en Sonora se estima que la proporción de incidencia de TCA en
población clínica –diagnosticada y en tratamiento- es de 1 por cada 100 habitantes
(González, 2008; citado por Meza, 2008), en otros estudios a nivel nacional sobre TCA
en población comunitaria, la proporción se encuentra entre el 18.9 y el 26% (Mateo,
2002; citado en Mancilla et al., 2006; Álvarez et al., 2003), por lo que podemos
considerar que los índices encontrados en este estudio, son similares a los establecidos
para población mexicana, tal y como se planteó inicialmente en nuestra hipótesis 1 de
investigación. Esto quiere decir que es mayor la proporción de casos que se pueden
considerar como TCA que no han sido diagnosticados como tal, lo cual confirma que
estos trastornos pueden pasar desapercibidos en la población general, y que no es hasta
que las secuelas físicas y psicológicas son demasiado graves cuando las personas buscan
ayuda profesional, siendo hasta ese momento cuando se hace un diagnóstico clínico
oficial.
A nivel nacional, en la Ciudad de México el porcentaje encontrado en diversos
estudios fluctúa entre 8.3-11.7% en mujeres y de 2% en hombres (Álvarez et al., 2003),
mientras que en mujeres de la ciudad de Monterrey es de 18.9% y 12.7% en hombres
(Vázquez et al., 2000; Vázquez et al., 2004). Podemos decir que las proporciones del
presente trabajo se asemejan a los encontrados en dicha ciudad, por lo que se apoya la
idea de que las ciudades cercanas a la frontera con Estados Unidos son las que presentan
porcentajes mayores de TCA, posiblemente relacionado con la influencia sociocultural
estadounidense, sin embargo, dicha influencia tendría que ser evaluada en futuros
estudios comparativos entre población del norte, centro y sur del país bajo las mismas
condiciones de análisis.
Según el género, encontramos que 13.2% de los hombres es considerado como
caso de TCA frente al 15.2% en la muestra femenina. La mayoría de los estudios previos
que se han hecho con mujeres han establecido un porcentaje entre el 8.3 y 26%, en el
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caso de los hombres éste oscila entre el 2 y el 12.7% (Mateo, 2002; citado en Mancilla
et al., 2006; Álvarez et al., 2003). Los porcentajes de nuestro estudio están dentro de
dichos rangos, sin embargo, aunque el sexo femenino sigue siendo más vulnerable a este
tipo de trastornos, los índices en hombres ya no son tan bajos como se esperaba,
superando en un poco más del punto porcentual a lo encontrado en trabajos anteriores.
En el presente estudio, también encontramos que en la dieta, el ejercicio y el
IMC, (considerados como de riesgo de TCA), la diferencia entre géneros no es tan
marcada como se esperaba. Estas variables nos permiten conocer de manera general cuál
es el estado nutricional y físico de los estudiantes, así como la importancia que dan al
aspecto de la dieta y ejercicio, encontrando que casi la mayoría evita el sobrepeso.
El 62% del total de la muestra realiza o ha hecho alguna vez dieta, siendo
mujeres el 60% de ellos, lo que nos indica que las conductas encaminadas a evitar el
sobrepeso siguen siendo más frecuentes en el sexo femenino, sin embargo, la diferencia
no es muy grande. Respecto al ejercicio, aunque es importante considerar que aún es
más frecuente en las mujeres la idea de esta practica para reducir peso, se encontró que
en un 45% de los hombres -casi la mitad- considera la reducción del peso como
principal motivación del ejercicio en contraste al supuesto que los varones lo practican
en relación a la tonificación muscular.
En promedio, los estudiantes evaluados en este trabajo mantienen un IMC
considerado como normal, la diferencia de la media entre géneros fue de uno, siendo
mayor en los hombres tal y como se esperaba, sin embargo, se han de considerar
algunos aspectos. El primero es que la talla o estatura es algo que varía mucho de una
población a otra, y por lo general, según la OMS (2008), en México el promedio es de
1.71 mts. en hombres y de 1.61 mts. en mujeres, lo cual hace que las variaciones incluso
dentro de una misma muestra pueden estar en parte determinadas por la estatura;
segundo, es que los varones tienen mayor masa corporal sin grasa que las mujeres
(principalmente en las zonas corporales de carácter sexual), y en esto último también
juega un papel importante la edad, ya que por cuestiones de desarrollo, el IMC tenderá a
ser menor en los más jóvenes.
Aunque en el DSM-IV-R (2002) una persona con anorexia nerviosa tiene que
tener un IMC menor a 18, tomando en cuenta los factores mencionados anteriormente,
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Trastorno
podemos considerar al IMC sólo como una medida de tamizaje o detección de posibles
casos de alteraciones del peso, con lo cual, si encontramos que un 20% se encuentra en
el nivel bajo severo, y que el 15% y el 5% presenta sobrepeso y obesidad moderada
respectivamente, esta proporción de la población estudiada presenta o puede presentar
problemas en sus conductas relacionadas con la alimentación, pero no es suficiente
como único criterio para la detección de un TCA.
En base a los antecedentes en nuestro país y con lo encontrado en el presente
trabajo, podemos afirmar que las conductas de riesgo de TCA en varones han ido en
aumento en los últimos años (Álvarez et al., 2003; Mateo, 2002; citado en Mancilla,
2006; Vázquez et al 2004), lo que es equiparable a lo encontrado en Estados Unidos por
Clarkson et al., (1997), O’Dea et al., (2002) y Woodside (2002), quienes indican que
representan el 10% (Mancilla et al., 2006), en contraste a otros países de Latinoamérica
y España, donde los índices de TCA son predominantes en mujeres en un 90 a 95% de
todos los casos detectados, pero aun no se considera un aumento considerable en
hombres, al menos en TCA específicos (Casullo, 2006; Rodríguez y Gempeler, 2006;
Peláez et al.,2006).
Esto nos hace pensar en la influencia de factores como la cultura y los cambios
que se han dado a nivel social. Aunque el modelo del rol masculino sigue siendo el de
rudeza, poco contacto con las emociones – o por lo menos en la expresión de los
mismos-, y menor preocupación por la imagen, en la actualidad, estos estereotipos han
ido modificándose, tal y como lo encontraron Behar et al., (2003; citado en Aguirre et
al., 2006), quienes hacen énfasis en el papel de dichos roles e identidad femenina como
principal marcador en cuanto a la diferencia entre géneros.
Si bien es cierto que la difusión de la delgadez en las mujeres como ideal de
belleza o éxito ha ido aumentando de manera gradual, principalmente en las últimas dos
décadas, poco a poco se ha incluido al género masculino en el culto a la delgadez. Tal y
como hemos argumentado anteriormente, la llamada “Metrosexualidad” ha modificado
las actitudes masculinas en el cuidado personal. Otra tendencia que va más allá de la
estética, es la corriente Emo, que como vimos en puntos anteriores, desvirtúa una
corriente musical y se ha convertido en un producto o modelo de la nueva generación,
cuyas características son la delgadez extrema y el uso de ropa muy pegada al cuerpo,
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estereotipos de auto-mutilación, llantos y depresión profunda; en grupos extremistas, si
no posees tales atributos, no puedes considerarte uno de ellos. Vemos entonces como
muchos hombres utilizan ropas muy pegadas al cuerpo como parte de la nueva moda
juvenil, luciendo entonces un cuerpo muy delgado.
Por otro lado, la preocupación por la figura y el peso en hombres es directamente
relacionada con la homosexualidad. La orientación sexual entonces, sigue siendo un
factor importante en el desarrollo de trastornos alimentarios en hombres, puesto que
dentro de los mismos cambios culturales, se encuentra también una incipiente actitud de
apertura ante la expresión de las preferencias no heterosexuales, lo cual sería un buen
aspecto a estudiar en esta comunidad. Todo esto nos puede indicar la necesidad de
evaluar el papel cognitivo, identidad y orientación sexuales dentro de las patologías
alimentarias.
En la variable edad, las estadísticas en México según Barriguete (2005), indican
que los índices de riesgo de TCA en jóvenes fluctúa entre 0.9% en hombres y 2.8% en
mujeres con edades entre 16 y 19 años de edad mientras que las edades donde se
registran más casos en mujeres son entre los 12 y 13 años y 17 a 19 años. Encontramos
un 14.4% de incidencia de TCA en la población entre 12 y 18 años, y un 13.6% en
jóvenes entre 19 y 25 años. En el grupo de adolescentes, sólo destacamos que el grupo
de 14 y 18 años, es mayor en un punto porcentual al resto, todo esto a la par con el nivel
de escolaridad, donde aún por mínimo encontramos mayor proporción de TCA en
preparatoria, donde el promedio de edad se sitúa en el mismo rango.
Estos porcentajes coinciden parcialmente con los trabajos de Álvarez et al.,
(2003), Mateo (2002; citado en Mancilla, 2006) y Vázquez et al., (2004), sin embargo,
aunque en nuestro trabajo también es mayor la proporción de riesgo en adolescentes, no
hay mucha diferencia con los universitarios, lo cual se confirmó mediante el análisis de
comparación de medias. Contrario a lo que se planteó inicialmente, aun si el estudio
demuestra un aumento de TCA en menores a los 19 años, estos índices no son tan altos
como para afirmar que la incidencia es mayor en este grupo; por lo que los resultados
sugieren que los índices de trastorno alimentario no disminuyen significativamente con
el aumento de edad.
Lo anterior nos sugiere que el riesgo de trastorno alimentario puede presentarse
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Trastorno
incluso desde antes de la pubertad, con actitudes negativas hacia la obesidad, la
preocupación por la comida y el peso corporales y la práctica de métodos para reducir o
evitar el aumento de peso, tal y como lo demuestra Gómez Peresmitré (2004; citado en
Mancilla et al., 2006), encontrando estos factores de riesgo incluso en niñas y niños de 6
a 9 años.
Los porcentajes de dieta por edad encontrados en nuestra investigación nos
muestran que esta forma de evitar o disminuir el aumento de peso se hace presente casi
en el 40% de los sujetos desde los 12 años y aumenta gradualmente junto con la edad;
también es en la adolescencia donde se practica con más frecuencia la actividad
deportiva o de ejercicio con el objetivo de quemar calorías para evitar o disminuir el
aumento de peso.
Probablemente, el curso del riesgo de TCA va aumentando conforme aumenta la
edad, ya que durante ese continuo se entra en contacto con otras variables de riesgo, y
sólo en los casos en los que se encuentren las condiciones desencadenantes desarrollarán
un trastorno alimentario. Sin embargo, es difícil determinar a ciencia cierta este
argumento, o por lo menos saber cuáles serían dichos desencadenantes, lo único que
podemos asegurar es que los intentos por conformar un modelo de atención primaria de
los TCA implicarían la intervención en grupos de edad más jóvenes y en niveles
escolares básicos.
Por tipo de escuela y nivel socioeconómico, según Mancilla et al., (2006) se han
encontrado mayor presencia de TCA entre estudiantes de escuelas particulares y de
estatus económicos altos. Por nuestra parte, si comparamos las proporciones, fueron
menos los estudiantes evaluados de escuelas privadas, pero del total de éstos, el 6.8% se
considera un caso clínico frente a un 4.4% del total de los estudiantes en escuelas
públicas. Esto quiere decir que aunque por frecuencias los resultados indiquen más
casos en nivel público, se ha de tomar en cuenta que el tamaño de la muestra en las
escuelas particulares fue menor. Según el mismo autor, por nivel socioeconómico en
poblaciones occidentales, principalmente en América Latina, es más frecuente encontrar
los TCA en niveles económicos alto y medios, mientras que en poblaciones con niveles
más bajos, paradójicamente son más frecuentes los casos de obesidad. En la muestra
estudiada, los que superaron el punto de corte en el EAT-40 fue en el nivel alto; también
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encontramos que la probabilidad de encontrar TCA aumenta conforme aumenta el
estatus económico.
También resulta interesante resaltar los datos relacionados con la variable
religión, ya que se encontró mayor proporción de TCA en sujetos cristianos. No se han
encontrado muchos análisis que hagan énfasis en el papel sobre determinado culto o
credo, sin embargo, en base a lo encontrado por Guisado et al., (2000) en una muestra de
mujeres religiosas (no específica religión), analiza el grado de influencia social en estas
comunidades, de manera que se pueda diferenciar si las conductas alimentarias
anómalas o rígidas se deben a mecanismos religiosos o están siendo sometidas a la
presión sociocultural que existe hoy en día por la figura y el peso como en el resto de la
sociedad.
Anteriormente se consideraba que las actitudes alimentarias en estos casos se
condicionan por preceptos religiosos, que pueden ser de tipo general (el ascetismo y el
control sobre las necesidades corporales) y de tipo específico (como pueden ser el ayuno
y la evitación de carne en determinadas épocas del año). (Huline-Dickens 2000; citado
en Guisado et al., 2000), sin embargo, los resultados de su estudio concluyen que la
cultura presenta una influencia más importante que los preceptos, aunque se discute si
fue por pertenecer a congregaciones dispersas.
Siguiendo este modelo sociocultural, posiblemente en las comunidades
religiosas, principalmente en los que se integren grupos donde además de profesar su fe,
se realizan actividades de socialización, tendrán mayor propensión hacia el cuidado del
peso e imagen corporal dado a que es mayor la influencia de su grupo de pares. Dichas
actividades son más frecuentes en grupos cristianos o protestantes, sin embargo, para
poder determinar si el papel de los preceptos religiosos determina el riesgo de conductas
alimentarias anómalas, habría que evaluar la correlación entre actitudes hacia el peso y
la comida, imagen corporal y el tipo de prácticas religiosas, y al mismo tiempo,
compararlas entre religiones.
También como parte de los objetivos de nuestro estudio, se analizó el tipo de
relación entre la patología alimentaria con la depresión. En este aspecto, también se hizo
una revisión dimensional de los niveles de depresión en la muestra de acuerdo al
Inventario de Depresión de Beck (BDI).
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Trastorno
De manera general, los resultados que se obtuvieron son que el 13% de toda la
muestra presenta este padecimiento, de este mismo grupo, el porcentaje de nivel grave
es de 2%, siendo más frecuente en las mujeres. Por tipo de escuela, aun por mínima
diferencia fueron más los casos de depresión grave en escuelas públicas, mientras que
por nivel socioeconómico, los casos graves fueron más frecuentes en el nivel bajo. Por
religión, los datos nos indican que hubo la misma distribución de casos graves en
católicos y cristianos, mientras que los otros grados de depresión fueron más
predominantes en la religión cristiana. A este respecto, habría que determinar si también
es el factor sociocultural el que influya en estos índices, sobre todo la insatisfacción
corporal por los modelos de delgadez y control de peso.
Todo lo anterior coincide con algunos de los factores considerados por la OMS
(2008): cambios rápidos psicosociales, aumento de enfermedades crónicas, el sexo
femenino, altos niveles de estrés y ansiedad, antecedentes, tanto personales como
familiares, de depresión y/o suicidio. Otros factores asociados incluyen: el estado civil,
el bajo nivel socioeconómico, el tabaquismo, el consumo de sustancias psicoactivas, el
alcoholismo y la disfuncionalidad familiar.
Pese a que la depresión es más común a partir de los 20 años, en los últimos años
ha aumentado las estadísticas en población juvenil e incluso infantil. En la muestra
estudiada encontramos más casos de depresión en los adolescentes que en los
universitarios, con una tendencia más marcada en los que tienen entre 12 y 13 años,
aunque en grados más leves se detectaron entre los 14 y 18 años.
Aunque dentro de las características de los pacientes con patología alimentaria,
se puede considerar la existencia el ánimo disfórico, es importante determinar si dicha
sintomatología depresiva es en realidad un trastorno, que independientemente si es
primario o secundario al TCA, su presencia comórbida pueda afectar el diagnóstico, el
curso y tratamiento del mismo. Es por ello que se planteó la hipótesis de si existe
correlación significativa entre los trastornos alimentarios y la depresión.
Los resultados nos permiten concluir que dicha hipótesis es verdadera,
primordialmente con el EAT-40 (r= .300; p<0.01) y en menor medida en las subescalas
del QEWP-R, principalmente la de trastorno por atracón (r= 216; p<0.01), aunque en
este cuestionario no se hayan detectado posibles casos de TCA. Esto significa que entre
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mayores sean los índices de TCA, mayores serán los de depresión.
También se comparó la relación de estos trastornos según el género. Según los
puntajes del EAT-40, dicha correlación fue mayor en mujeres, pero es importante
mencionar que la correlación de las puntuaciones del QEWP-R con el BDI en los
varones fue mayor, destacando la escala de trastorno por atracón, lo cual sugiere que la
sintomatología de riesgo de éste trastorno pudiese manifestarse más en este género de
manera comórbida con la depresión, mientras que en las mujeres lo sería con otros TCA
A pesar de lo anterior, sería muy apresurado querer determinar la relación entre ésta y
cada tipo de TCA, ya sea de manera general o por género, puesto que implicaría el
previo diagnóstico diferencial entre cada entidad, lo cual no fue objetivo del presente
trabajo.
Además de establecer un coeficiente de correlación entre estos trastornos, fue
necesario comprobar si los jóvenes que presenten TCA, tendrán a su vez mayores
índices de depresión que los que no tengan TCA, por lo que se realizó una comparación
de medias, obteniendo que podemos aceptar dicha hipótesis. Esto quiere decir que
aunque encontramos casos de depresión en personas sin TCA, la gravedad de la
depresión es mayor en los que padecen un TCA.
Otra hipótesis propuesta para este estudio fue que la correlación entre estas
patologías sería mayor en jóvenes entre 12 y 18 años que en jóvenes entre 19 y 26 años,
basándonos en que se ha podido encontrar índices entre el 50 y el 80% de casos de
depresión comórbida en TCA en jóvenes menores a los 20 años (Society for Adolescent
Medicine, 2003). Contrario a este argumento, los datos nos indican que la fuerza de la
correlación aumentó conforme aumentó la edad, lo cual hace válida la hipótesis nula de
que la correlación entre TCA y depresión es mayor en los jóvenes entre 19 y 26 años.
Comparando esto con lo obtenido en la incidencia de TCA y de depresión por
edad, podemos darnos cuenta que el papel de esta variable es diferente al que se ha
planteado. Quizá resulte más adecuado decir que son otros factores los que están
interviniendo dentro de la relación entre estas patologías y la edad. De acuerdo a Farrera
(2001), es importante considerar que en la adolescencia, la dificultad para controlar y
expresar el estado de ánimo es lo que hace más difícil realizar un diagnóstico tanto de
TCA como de la depresión. De hecho, es en este período y en la pubertad donde los
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Trastorno
síntomas de varios trastornos psicológicos quedan enmascarados por los cambios
propios de la edad.
Según Barriguete (2005), la causa por la que se presenta con más frecuencia en
las niñas de 12 a 13 años es precisamente la pubertad y los cambios que en dicha etapa
se presentan en relación a la imagen corporal, mientras que entre los 17 a 19 años, los
TCA se deben a factores de tipo psicosocial. Posiblemente sean esos mismos factores
más otros de tipo cultural los que estén influyendo de manera significativa, lo que da
como resultado que los jóvenes menores de 19 años estén presentando trastornos
alimentarios con mayor frecuencia que en años anteriores.
Lo que si queda claro es que la relación entre el estado depresivo y la patología
alimentaria es más clara conforme la edad del sujeto sea mayor, mientras que en los
adolescentes más jóvenes, dicha relación no es tan fuerte, esto posiblemente por los
cambios en el estado de ánimo, que son más constantes considerando el papel hormonal
y los cambios propios del desarrollo. Dejamos en claro que ésta es una idea explicativa,
sin pretender con ello minimizar la sintomatología depresiva en los adolescentes, y
mucho menos querer afirmar una relación depresión-TCA o viceversa en términos de
causalidad en el caso de los jóvenes entre 19 y 25 años.
8.2. Conclusiones.
Considerando los resultados obtenidos, podemos establecer los siguientes
puntos: Contrario a lo que se planteó inicialmente, aun si el estudio demuestra un
aumento de TCA en menores a los 19 años, estos índices no son tan altos como para
afirmar que la incidencia es mayor en este grupo; por lo que los resultados sugieren que
los índices de trastorno alimentario no disminuyen significativamente con el aumento de
edad.
1) Los trastornos alimentarios si son frecuentes en población estudiantil dado la
edad de inicio o de riesgo, pero para poder descartar falsos casos positivos y
negativos, implica un arduo proceso de evaluación, no sólo de cuestionarios o
inventarios, sino de entrevistas clínicas individuales así como estudios
nutricionales más específicos.
2) El riesgo de trastorno alimentario no es exclusivo en un género o grupo de edad,
y con respecto a éste, son cada vez más jóvenes los que presentan conductas de
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Trastorno
riesgo o de un posible caso de TCA, pero no por ello disminuye
significativamente durante el tiempo. Esto nos lleva a la conclusión de que para
poder hacer trabajos preventivos, es importante comenzar incluso desde la
infancia.
3) La incidencia de TCA en nuestra comunidad es similar a lo encontrado a nivel
nacional, y tiende a ser mayor como en otras comunidades del norte del país.
4) Los TCA y la depresión si correlacionan de manera significativa, sin embargo, a
pesar de las investigaciones que se han realizado, aún no se puede determinar a
ciencia cierta si la depresión es un factor precipitante del TCA (primaria),
principalmente por el factor cognitivo sobre el peso, la imagen corporal y de
autoconcepto, que son considerados como posibles desencadenantes de
conductas alimentarias anómalas, o si es consecuencia del problema alimentario
(secundaria) por cuestiones de descompensación nutricional, los sentimientos de
culpa y la falta de control alimentario. Esto sería una línea de investigación con
un gran valor o aporte científico, pero que implicaría la realización de otro tipo
de análisis.
5) En el proceso de diagnóstico se ha de incluir la evaluación del estado emocional,
mientras que para el tratamiento, se requiere intervenir en ambos aspectos. En
los casos en los que no haya necesidad de atención médica por descompensación
nutricional, pero la depresión sea severa, dar prioridad a ésta para poder trabajar
el trastorno alimentario.
6) En cada trastorno, las diferencias por edad y género varían en mayor medida por
la influencia de otras variables, principalmente psicosociales y culturales, esto es
más notorio por el aumento en los índices de TCA en hombres.
8.3. Recomendaciones para futuras investigaciones.
Debido a los objetivos establecidos en este trabajo de investigación, se justifica
el procedimiento de muestreo y de evaluación de los sujetos. A partir de lo
experimentado durante todo este proceso, podemos afirmar que para poder llevar a cabo
un estudio similar o una réplica del mismo en alguna otra población, es necesario
considerar los recursos materiales con los que se cuenta, además es pertinente tomar en
cuenta los siguientes aspectos:
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a) No excluir a hombres en la muestra, sin embargo, sería adecuado la utilización
de cuestionarios adaptados para ellos, aunque aun no se han validado para
población mexicana, lo que sugiere la realización previa de un estudio de
validación de dichas pruebas.
b) Si se desea conocer la prevalencia de cada tipo de trastorno alimentario, el
diseño de investigación tendría que ser de dos fases, de manera que la primera
sea para la detección de posibles casos, y la segunda permita descartar los falsos
positivos y negativos, así como el diagnóstico diferencial entre cada TCA.
c) Siempre es considerable ajustar el tamaño de la muestra de acuerdo a lo que se
pretende encontrar, se recomienda entonces equilibrar en lo posible las variables
género y edad. Si se trabaja con población escolar, hacer lo mismo por nivel y
tipo de escuela.
d) Tomando en cuenta las tendencias estéticas y modas, entre otros factores
socioculturales, son las que tienen gran valor dentro del origen y desarrollo de
las patologías alimentarias, es pertinente la inclusión de variables tales como
grupos urbanos, actividades sociales o de grupo, prácticas religiosas, etc., y en
cuanto a las variables personales, la identidad (rol) y orientación sexual del
sujeto y actitudes hacia la imagen corporal para próximos estudios.
Tomando en cuenta estos aspectos, podemos decir que la investigación sobre los
trastornos de conducta alimentaria, es un aspecto que ha de desarrollarse con más
profundidad en nuestra comunidad, de manera que se encuentren cuáles son las
principales variables de su origen y desarrollo, y sobre todo, el poder diseñar un modelo
preventivo que permita disminuir en lo posible la incidencia de estos padecimientos.