Trastornos facticios
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Trastornos facticios Los trastornos facticios se caracterizan por síntomas físicos o psicológicos fingidos o producidos intencionadamente, con el fin de asumir el papel de enfermo. La apreciación de que un síntoma se ha producido de manera intencionada es posible tanto por comprobación directa como por la exclusión de otras causas. Por ejemplo, un individuo que acude por hematuria y se descubre que tiene anticoagulantes y niega haberlos tomado, mientras los análisis de sangre demuestran lo contrario. Cabe pensar, pues, que si no existe prueba alguna de ingestión accidental, el paciente ha ingerido intencionadamente este tipo de fármacos. Debe reseñarse que la presencia de síntomas facticios no excluye la coexistencia de síntomas físicos o psicológicos verdaderos. Los trastornos facticios son distinguibles de los actos de simulación. En la simulación el «paciente» también produce los síntomas de modo intencionado, pero su objetivo es fácilmente reconocible cuando se conocen sus circunstancias. Por ejemplo, la producción de síntomas de manera intencionada para evitar una vista judicial o la incorporación al Servicio Militar. De manera semejante, un enfermo mental hospitalizado puede simular la agravación de su enfermedad para evitar su traslado a otra institución menos deseable, produciendo así un acto de simulación. En cambio, en el trastorno facticio existe una necesidad psicológica de asumir el papel de enfermo, tal como se pone de manifiesto por la ausencia de incentivos externos para tal comportamiento. Mientras que un acto de simulación puede considerarse adaptativo bajo ciertas circunstancias (p. ej., en situaciones hostiles), por definición, el diagnóstico de trastorno facticio implica siempre un determinado grado de psicopatología. © MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. F68.1 Trastorno facticio [300.xx] La característica esencial de este trastorno es la producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos (Criterio A). La sintomatología puede ser inventada (p. ej., cuando el paciente se queja de dolor abdominal sin padecerlo), autoinfligida (p. ej., en el caso de abscesos producidos por la inyección de saliva debajo de la piel), puede ser una exageración o exacerbación de un trastorno físico preexistente (p. ej., la simulación de un ataque de grand mal cuando se poseen antecedentes de crisis epilépticas), o puede ser una combinación o variación de todas las anteriores. Para que se produzca este trastorno, el paciente debe asumir totalmente el papel de enfermo (Criterio B). Además, no hay incentivos externos que justifiquen los síntomas (p. ej., una ganancia económica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar físico, como en los actos de simulación) (Criterio C). Las personas que presentan este trastorno por lo general explican su historia con un aire extraordinariamente dramático, pero en cambio son sumamente vagas e inconsistentes cuando se les pregunta con más detalle. El paciente suele dejarse llevar por una tendencia a mentir incontrola483 484 Trastornos facticios ble y patológica, que llama la atención del entrevistador y que se refiere a cualquier aspecto de su historia o síntomas (p. ej., seudología fantástica). A menudo, estos pacientes tienen un amplio conocimiento de la terminología médica y de las rutinas hospitalarias. Son muy frecuentes las quejas de dolor y las demandas de analgésicos. Después de que una intensa exploración de sus principales molestias haya resultado negativa, a menudo empiezan a quejarse de otros problemas físicos y producen más síntomas facticios. Las personas que padecen este trastorno suelen ser objeto de múltiples exploraciones e intervenciones quirúrgicas. Cuando se encuentran en el hospital tienen por lo general muy pocos visitantes. En ocasiones, es posible sorprender al individuo en el momento en que produce sus síntomas facticios (p. ej., el individuo es reconocido por otra persona que coincidió con él en una anterior visita al médico; o se confirma la presencia del mismo individuo en diferentes hospitales por sintomatología facticia). Cuando se les confronta con la evidencia de sus síntomas facticios, estos pacientes o bien los niegan, o abandonan rápidamente el hospital, incluso en contra de la prescripción médica. Con mucha frecuencia suelen ser admitidos en otro hospital el mismo día. El curso de sus hospitalizaciones a menudo les lleva a numerosas ciudades, estados y países. Subtipos El trastorno facticio se codifica según el subtipo que mejor refleja los síntomas predominantes. Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas psicológicos [300.16]. Este subtipo consiste en un cuadro clínico en el que predominan los signos y síntomas psicológicos. La sintomatología esencial de este trastorno consiste en la producción intencionada o el fingimiento de síntomas psicológicos (a menudo psicóticos), sugerentes de enfermedad mental. El objetivo aparente del individuo es el de asumir el papel de «paciente» y, por otro lado, no es comprensible a la luz de sus circunstancias ambientales (a diferencia de lo que ocurre en el caso de la simulación). El trastorno se reconoce a menudo por un amplio cortejo de síntomas que muy frecuentemente no se corresponden con un patrón sindrómico típico, que tienen un curso clínico y una respuesta terapéutica inusual, y que empeoran cuando el individuo es consciente de que es observado. Este tipo de pacientes suelen quejarse de depresión y de ideación suicida debido a la muerte del cónyuge (muerte que no es confirmada por los familiares), pérdida de memoria (reciente y remota), alucinaciones (auditivas y visuales) y síntomas de disociación. Estas personas suelen ser extremadamente sugestionables y admiten tener la mayor parte de los síntomas que el entrevistador cita. Por el contrario, también puede ser que se trate de individuos extremadamente negativistas y poco colaboradores con la entrevista. La sintomatología psicológica revela, por lo general, el concepto que el paciente tiene de enfermedad mental y, por tanto, puede ser que no coincida con ninguna de las categorías diagnósticas conocidas. Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas físicos [300.19]. Este subtipo consiste en un cuadro clínico en el que predominan los signos y síntomas de una aparente enfermedad física. Casi la vida entera del sujeto consiste en intentar ingresar o permanecer en los hospitales (síndrome de Munchausen). Los cuadros clínicos más frecuentes suponen, por ejemplo, intenso dolor en el cuadrante inferior derecho, asociado a náuseas y vómitos, mareos y pérdidas de conciencia, hemoptisis masivas, erupciones generalizadas y abscesos, fiebres de origen indeterminado, hemorragias secundarias a la ingestión de anticoagulantes y síndromes parecidos al lupus. Todos los sistemas orgánicos son blancos potenciales, y la presentación de los síntomas sólo está delimitada por los conocimientos médicos, la sofisticación y la imaginación del individuo. Trastornos facticios 485 Trastornos facticios con combinación de signos y síntomas psicológicos y físicos [300.19]. Este subtipo consiste en un cuadro clínico en el que aparece una combinación de signos y síntomas psicológicos y físicos, pero ninguno de ellos predomina sobre los otros. Sintomas y trastornos asociados En los trastornos facticios con predominio de signos y síntomas psicológicos los sujetos tienden a contestar a las preguntas con respuestas aproximadas (p. ej., si al individuo se le pide que multiplique 8 por 8, la respuesta puede ser 65). El individuo puede utilizar en secreto sustancias psicoactivas con el propósito de producir síntomas que sugieran un trastorno mental. Así, puede utilizar estimulantes para producir inquietud o insomnio, alucinógenos para producir alteraciones de la percepción, analgésicos para producir euforia e hipnóticos para provocar letargia). Las combinaciones de todas estas sustancias pueden producir cuadros muy extravagantes. Los individuos que padecen trastornos facticios con predominio de signos y síntomas físicos pueden consumir sustancias de manera abusiva, como, por ejemplo, analgésicos y sedantes. Las hospitalizaciones múltiples conducen frecuentemente a trastornos físicos yatrogénicos como la formación de tejidos cicatrizales debidos a intervenciones quirúrgicas innecesarias o reacciones adversas a fármacos. Los individuos que presentan la forma crónica del trastorno pueden llegar a tener un abdomen prácticamente en forma de «reja» debido a las múltiples intervenciones quirúrgicas. Este trastorno es incompatible con el hecho de que el individuo mantenga un empleo fijo, lazos familiares o que pueda establecer relaciones interpersonales duraderas. Entre los factores predisponentes se encuentran los trastornos físicos verdaderos durante la infancia o la adolescencia que conducen a un tratamiento médico extenso o a hospitalizaciones repetidas; la animadversión hacia la clase médica; hacia las profesiones relacionadas con la medicina; la presencia de un trastorno de la personalidad grave, y alguna relación importante con algún médico en el pasado. Prevalencia © MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. Existen pocos datos sobre la prevalencia de este trastorno. A pesar de que se trata de una alteración que raras veces se diagnostica, es posible que muchas veces no se identifique. Por otra parte, los casos que presentan la forma crónica pueden ser sobrevalorados debido a que son tratados por médicos diferentes en hospitales también diferentes e incluso bajo nombres diferentes. El trastorno es en apariencia más frecuente en los varones. Curso El curso de los trastornos facticios puede ser de uno o más episodios, pero generalmente es crónico. El comienzo de la enfermedad tiene lugar en los primeros años de la vida adulta y a menudo coincide con una hospitalización por una enfermedad física identificable o algún trastorno mental. En la forma crónica del trastorno las sucesivas hospitalizaciones se transforman casi en un verdadero estilo de vida. Diagnóstico diferencial El trastorno facticio debe distinguirse de la enfermedad física verdadera y del trastorno mental verdadero. Las sospechas deben despertarse en seguida cuando se produzca cualquier 486 Trastornos facticios combinación de los síntomas siguientes en una persona hospitalizada: un cuadro clínico dramático o atípico que no pertenece a una enfermedad física o mental identificable, síntomas o comportamientos que aparecen cuando el individuo es observado, seudología fantástica, comportamiento antisocial en la sala de hospitalización (p. ej., falta de cumplimiento de las reglas y normas hospitalarias, discusiones excesivas con las enfermeras y médicos), conocimiento excesivo de la terminología médica y rutinas hospitalarias, consumo encubierto de fármacos, múltiples intervenciones terapéuticas (p. ej., cirugía, electroshock), historia intensa de viajes, pocos o ningún visitante durante la hospitalización y curso clínico fluctuante con producción rápida de «complicaciones» o de nueva «patología» una vez las exploraciones iniciales resultan negativas. En los trastornos somatomorfos existen también molestias físicas no debidas a un trastorno físico verdadero, pero los síntomas no se han producido intencionadamente. La simulación se diferencia del trastorno facticio en que existe un incentivo externo. Los simuladores pueden buscar la hospitalización produciéndose síntomas en un intento por obtener compensaciones, escapar de la policía o simplemente tener una cama para dormir. Sin embargo, en este caso, los objetivos son generalmente aparentes y los pacientes pueden «detener» los síntomas cuando ya no les son útiles. Relación de los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 El DSM-IV y CIE-10 proponen criterios diagnósticos prácticamente iguales para el trastorno facticio. ■ Criterios para el diagnóstico de F68.1 Trastorno facticio [300.xx] A. Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos. B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo. C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (p. ej., una ganancia económica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar físico, como ocurre en el caso de la simulación). Especificar el tipo: Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas psicológicos [300.16]: si los signos y síntomas que predominan en el cuadro clínico son los psicológicos Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas físicos [300.19]: si los signos y síntomas que predominan en el cuadro clínico son los físicos Trastornos facticios con signos y síntomas psicológicos y físicos [300.19]: si existe una combinación de signos y síntoma psicológicos y físicos sin que en el cuadro clínico predominen unos sobre otros Trastornos facticios F68.1 487 Trastorno facticio no especificado [300.19] © MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito. En este subtipo deben constar los trastornos facticios que no pueden clasificarse en ninguna de las categorías específicas anteriores. Por ejemplo, el individuo que simula o produce signos o síntomas físicos o psicológicos a otra persona que se encuentra bajo su custodia, con el propósito de asumir indirectamente el papel de enfermo (v. pág. 741 para los criterios sugeridos).
