Protocolo análisis clínicos. embarazo

Beethoven
P R O J E C T E
PROTOCOLO RECOMENDADO
DE LOS ANÁLISIS CLÍNICOS
DURANTE EL EMBARAZO
Octubre 2008
Assistència
Sanitària
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ...................................................................................
2
RESUMEN ...............................................................................................
3
PRIMER TRIMESTRE ...........................................................................
4
SEGUNDO TRIMESTRE .......................................................................
6
TERCER TRIMESTRE ...........................................................................
7
CRIBAJE DE CROMOSOMOPATÍAS FETALES Y
DEFECTOS ABIERTOS DEL TUBO NEURAL .............................. 9
1
INTRODUCCIÓN
Un seguimiento del embarazo es primordial para detectar y tratar precozmente los problemas de salud en la gestación y en el periodo prenatal,
identificar los embarazos de riesgo y prevenir o minimizar las consecuencias para el recién nacido y para la madre.
En este contexto presentamos el documento Protocolo recomendado de los Análisis Clínicos durante el embarazo. Ha sido consensuado por un
equipo multidisciplinar formado por especialistas en Obstetricia y Ginecología, Análisis Clínicos, Hematología Clínica, Medicina Interna y
Microbiología de Assistència Sanitària. Está basado en el Protocol de seguiment de l’embaràs a Catalunya del Departament de Sanitat i Seguretat
Social de la Generalitat de Catalunya (1998).
Se estructura en cinco apartados claramente diferenciados. El primero ofrece un cuadro resumen de toda la analítica del embarazo. El segundo, tercero
y cuarto se centran en cada uno de los tres trimestres del embarazo. El último apartado está referido exclusivamente al cribaje de las cromosomopatías
fetales y los defectos abiertos del tubo neural.
Los médicos que han participado en la labor de revisión, actualización y mejora del documento han sido los siguientes:
Sofia Abelló Bottomley
Carlos Amselem Amselem
Juan Manuel Arce Vidal
Antonio Balagué López
José Mª Brunetti Novella
Rosa Delgado Vila
Alícia Domingo Clarós
Dolors Fernández Delclós
Josep Oriol Gras Montal
Juan Ramón Ibáñez García
Josep Maria Jou Turallas
Alejandro Palés Argullós
Ignasi Valls Massana
Raúl Villanueva Mata
Antonio Pineda Villalba
Montserrat Sierra Soler
COORDINACIÓN
Lucía Ortega Enciso
EDICIÓN
Sofia Abelló Bottomley
Cristina Ribó Bonet
Esperemos que, al igual que las otras guías publicadas, sirva ésta también para mejorar la atención médica de nuestras aseguradas y la consiguiente
optimización en la utilización de los recursos de nuestro sistema.
2
RESUMEN
ANALÍTICA
ANTES DE UN EMBARAZO
PRIMER TRIMESTRE
(recomendado semanas 6 - 12)
SEGUNDO TRIMESTRE
(recomendado semanas 24 – 28)
TERCER TRIMESTRE
(recomendado semanas 32 – 38)
HEMOGRAMA, FERRITINA
HEMOGRAMA, FERRITINA
HEMOGRAMA, FERRITINA
HEMOGRAMA, FERRITINA
TIEMPO DE PROTROMBINA y TIEMPO DE
TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA
HEMATOLOGÍA
Si ausencia de historial médico o
resultado discordante, repetir GRUPO
ABO y Rh
GRUPO ABO y Rh
TEST DE COOMBS INDIRECTO
BIOQUÍMICA
TEST DE O’SULLIVAN1
+/- CURVA DE GLICEMIA2
URINOCULTIVO
+/- ANTIBIOGRAMA si es necesario
SEDIMIENTO DE ORINA por SEDIMIENTO
DE
ORINA
por
microscopia
microscopia
+/- URINOCULTIVO si sintomatología +/- URINOCULTIVO si sintomatología
+/ANTIBIOGRAMA si es +/- ANTIBIOGRAMA si es necesario
necesario
CULTIVOS VAGINAL Y RECTAL
en medio de enriquecimiento por
Streptococcus agalactiae (35-37
semanas) y ANTIBIOGRAMA
RUBEOLA IgG3
RUBEOLA IgG3
+/- rubeola IgM
LUES: VDRL o RPR
LUES: VDRL o RPR
TOXOPLASMA IgG4
CRIBAJE
CROMOSOMOPATÍAS
Y
DEFECTOS
ABIERTOS DEL TUBO
NEURAL5
TEST DE COOMBS INDIRECTO a las
28-36 semanas
GLICEMIA BASAL
+/- TEST DE O’SULLIVAN1
+/- CURVA DE GLICEMIA2
MICROBIOLOGÍA
ANTICUERPOS VIH
TIEMPO DE PROTROMBINA y
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA
PARCIAL ACTIVADA
ANTICUERPOS VIH
TOXOPLASMA IgG4
+/- toxoplasma IgM
EBA-SCREENING
(en semanas 8-11)
Si conducta de riesgo,
LUES: VDRL o RPR
y ANTICUERPOS VIH
Si toxoplasma IgG negativa en el
primer trimestre,
TOXOPLASMA IgG
GLICEMIA BASAL
+/- TEST DE O’SULLIVAN1
+/- CURVA DE GLICEMIA2
HEPATITIS B: antígeno HBs
Si conducta de riesgo,
LUES: VDRL o RPR
y ANTICUERPOS VIH
Si toxoplasma IgG negativa en el segundo
trimestre, TOXOPLASMA IgG
TRIPLE SCREENING
(en semanas 14-17)
ALFAFETOPROTEÍNA (si se ha
hecho el cribaje del 1r trimestre)
1
El Test de O’Sullivan se puede realizar a cualquier hora del día y dura una hora. Se recomienda no comer dos horas antes de la prueba.
La Curva de Glicemia se realiza siempre en ayunas, después de haber seguido una dieta diaria de 2.100 kcal durante 3 días. La duración de la prueba es de tres horas.
3
Idealmente, vacunación contra la rubeola en mujeres en edad fértil con serología IgG negativa, solo si se comprometen a no quedarse embarazadas en los 3 meses posteriores a la vacunación. Si IgG
positiva e IgM negativa, se descarta la infección aguda. Se trata de una infección pasada, y no es necesario repetir esta serología en embarazos posteriores.
4
Si toxoplasma IgG positiva e IgM negativa, se descarta la infección aguda. Se trata de una infección pasada, y no es necesario repetir esta serología en embarazos posteriores.
5
Solamente se tiene que hacer uno de los dos cribajes.
2
3
ANALÍTICA
BÁSICA
PRIMER TRIMESTRE
DETERMINACIONES
HEMOGRAMA, FERRITINA
RESULTADO INICIAL
Hemoglobina < 110 g/L (11 g/dL) con Descartar otras causas de anemia no ferropénica.
ferritina normal
HEMATOLOGÍA
TIEMPO DE PROTROMBINA TP < 80% o TTPA > 35 segundos
(TP)
BIOQUÍMICA
ACTITUD DIAGNÓSTICA Y RECOMENDACIONES
Descartar el síndrome antifosfolípido y otras causas de trastornos de la coagulación.
TIEMPO DE
TROMBOPLASTINA
PARCIAL ACTIVADA (TTPA)
GRUPO ABO y Rh
Rh (D) negativo
Profilaxis materna con la administración de gammaglobulina anti-D en las 72 horas posteriores a aborto,
embarazo ectópico, amniocentesis, biopsia corial, hemorragias del tercer trimestre, versiones externas, etc. O bien
en las 72 horas posteriores al parto si el recién nacido es Rh(D) positivo.
TEST DE COOMBS
INDIRECTO6
Coombs indirecto negativo
Repetir a las 28-36 semanas de gestación.
Coombs indirecto positivo
Identificación y titulación del anticuerpo y descartar la existencia de enfermedad hemolítica en el feto.
GLICEMIA BASAL
Glicemia basal > 6,1 mmol/L (110 mg / Realizar TEST de
dL) o edad > 35 años o historia familiar O’SULLIVAN7
de diabetes mellitus, antecedentes de
obesidad, multiparidad, diabetes
gestacional previa, intolerancia a la
glucosa, macrosomia, polihidramnis,
etc.
Si Test de O’Sullivan > 7,8 mmol/L (140 mg/ dL)
Realizar CURVA DE GLICEMIA8
Valores patológicos curva:
Glicemia ≥ 5,8 mmol/L (105 mg/ dL) 0’
Glicemia ≥ 10,6 mmol/L (190 mg/ dL) 60’
Glicemia ≥ 9,2 mmol/L (165 mg/ dL) 120’
Glicemia ≥ 8,1 mmol/L (145 mg/ dL) 180’
-Si un único valor de la curva de
glicemia es patológico, REPETIR
en 15 días.
-Si 2 o más valores de la curva de
glicemia son patológicos,
diagnóstico de diabetes gestacional.
6
Se tiene que realizar en todas las mujeres gestantes independientemente de su Rh.
Esta prueba se puede realizar a cualquier hora del día y tiene una duración de una hora. Se recomienda no comer dos horas antes.
8
Siempre en ayuno, después de haber seguido una dieta de 2.100 kcal durante 3 días.
7
4
ANALÍTICA
BÁSICA
PRIMER TRIMESTRE (cont.)
DETERMINACIONES
ACTITUD DIAGNÓSTICA Y RECOMENDACIONES
URINOCULTIVO
Cultivo positivo
ANTIBIOGRAMA
RUBEOLA IgG
Rubeola IgG positiva
Realizar RUBEOLA IgM
IgM negativa: inmunidad permanente. No es necesario repetir esta serología en
embarazos posteriores.
Rubeola IgG negativa
Evitar el contacto con niños con
enfermedades exantemáticas
durante el embarazo.
Si hay contacto, confirmar la sospecha clínica de infección aguda con la
determinación de RUBEOLA IgG y IgM.9
Si prueba no treponémica negativa
Seguimiento trimestral en mujeres con conductas de riesgo.
Si prueba no treponémica positiva
Confirmar infección por treponema pallidum con una prueba treponémica (FTA-ABS, TPHA, MHA-TP).
ANTICUERPOS VIH
Si anticuerpos VIH positivos
Confirmar infección con WESTERN-BLOT con nueva muestra de sangre.
TOXOPLASMA IgG
Si toxoplasma IgG negativa
Repetir TOXOPLASMA IgG cada Medidas higiénicas: evitar contacto con gatos y perros, lavarse las manos antes de
trimestre
una comida, limpiar correctamente verduras, frutas y cáscaras de huevos, no comer
carne cruda o que no haya estado congelada a - 20ºC más de 24 horas, llevar guantes
para los trabajos de jardinería.
Si toxoplasma IgG positiva
Determinar TOXOPLASMA IgM
PRUEBA NO
TREPONÉMICA de LUES:
VDRL o RPR
MICROBIOLOGÍA
RESULTADO INICIAL
- Si IgM negativa, infección pasada. No es necesario repetir serología en este
embarazo ni en embarazos posteriores.
- Si IgM positiva, determinar IgA, avidez de IgG en la primera muestra y repetir la
IgG a las 3-4 semanas de la primera. Sospechar infección aguda en presencia de
adenopatías, títulos altos de IgA, IgG, IgM y predominio de IgG de baja avidez.
9
Plantear vacunación rubeola después del parto si la IgG es aún negativa. Solo si hay compromiso de no tener un nuevo embarazo en los 3 meses posteriores a la vacunación.
5
MICROBIOLOGÍA
BIOQUÍMICA
HEMA
TOLO
GÍA
ANALÍTIC
A BÁSICA
SEGUNDO TRIMESTRE
10
11
DETERMINACIONES
HEMOGRAMA, FERRITINA
RESULTADOS INICIALES
Si hemoglobina < 110 g/L
(11 g/dL) con ferritina normal
ACTITUD DIAGNÓSTICA Y RECOMENDACIONES
Descartar otras causas de anemia no ferropénica.
TEST DE O’SULLIVAN10 a Si test de O’Sullivan > 7,8 mmol/L Realizar CURVA DE GLICEMIA11
las 24-28 semanas de gestación (140 mg/ dL)
Valores patológicos de la curva de glicemia:
Glicemia ≥ 5,8 mmol/L (105 mg/ dL) 0’
Glicemia ≥ 10,6 mmol/L (190 mg/ dL) 60’
Glicemia ≥ 9,2 mmol/L (165 mg/ dL) 120’
Glicemia ≥ 8,1 mmol/L (145 mg/ dL) 180’
-Si un único valor de la curva de glicemia es
patológico, REPETIR en 15 días.
-Si 2 o más valores de la curva de glicemia son
patológicos, diagnóstico de diabetes gestacional.
SEDIMENTO DE ORINA
por microscopia
Si sedimento patológico o
sospecha de infección
URINOCULTIVO y ANTIBIOGRAMA si cultivo positivo
PRUEBA NO
TREPONÉMICA de LUES:
VDRL o RPR
si conducta de riesgo
Si prueba no treponémica positiva
Confirmar infección por treponema pallidum con una prueba treponémica (FTA-ABS, TPHA, MHA-TP).
ANTICUERPOS VIH
Si anticuerpos VIH positivos
Confirmar infección con la prueba de WESTERN-BLOT con nueva muestra de sangre.
TOXOPLASMA IgG
si Toxoplasma IgG negativa en
el primer trimestre
Si IgG negativa
Medidas higiénicas: evitar contacto con gatos y perros, lavarse las manos antes de una comida, limpiar
correctamente verduras, frutas y cáscaras de huevos, no comer carne cruda o que no haya estado congelada
a - 20ºC más de 24 horas, llevar guantes para los trabajos de jardinería.
Esta prueba se puede realizar a cualquier hora del día y tiene una duración de una hora. Se recomienda no comer dos horas antes.
Siempre en ayunas, después de haber seguido una dieta de 2.100 kcal durante 3 días.
6
Si IgG positiva
Indicativo de seroconversión.
7
ANALÍTICA
BÁSICA
TERCER TRIMESTRE
DETERMINACIONES
HEMOGRAMA,
FERRITINA
HEMATOLOGÍA
TIEMPO DE
PROTROMBINA (TP)
ACTITUD DIAGNÓSTICA Y RECOMENDACIONES
Si hemoglobina < 110 g/L
(11 g/dL) con ferritina normal
Descartar otras causas de anemia no ferropénica.
Si TP < 80% o TTPA > 35
segundos
Descartar síndrome antifosfolípido y otras causas de trastorno de la coagulación.
Si Rh (D) negativo
Profilaxis materna con la administración de gammaglobulina anti-D en las 72 horas posteriores al parto si el recién nacido es
Rh(D) positivo o en caso de hemorragias del tercer trimestre, versiones externas, etc.
Si Coombs indirecto positivo
Identificación y titulación del anticuerpo para descartar enfermedad hemolítica del feto y otras causas obstétricas.
TIEMPO DE
TROMBOPLASTINA
PARCIAL ACTIVADA
(TTPA)
GRUPO ABO y Rh12 (si
ausencia de historial
médico previo o
resultados discordantes)
TEST DE COOMBS
INDIRECTO13
A las 28-36 semanas de
gestación
BIOQUÍMICA
RESULTADOS INICIALES
GLICEMIA BASAL
a las 30-32 semanas de
gestación
Si glicemia basal > 6,1 mmol/L Realizar TEST
(110 mg / dL)
de O’SULLIVAN 14
Si Test de O’Sullivan >7,8
mmol/L (> 140 mg/ dL)
Realizar CURVA DE GLICEMIA15
Valores patológicos de la curva de glicemia:
Glicemia ≥ 5,8 mmol/L (105 mg/ dL) 0’
Glicemia ≥ 10,6 mmol/L (190 mg/ dL) 60’
Glicemia ≥ 9,2 mmol/L (165 mg/ dL) 120’
Glicemia ≥ 8,1 mmol/L (145 mg/ dL) 180’
-Si un único valor de la
curva de glicemia es
patológico, repetir en 15
días.
-Si 2 o más valores de la
curva de glicemia son
patológicos, diagnóstico
de diabetes gestacional.
12
Contrastar los resultados con los del primer trimestre, independientemente del grupo Rh materno.
Se tiene que realizar en todas las mujeres gestantes independientemente de su Rh, a las 28-36 semanas de gestación. Permite detectar sensibilizaciones tardías.
14
El Test de O’Sullivan se puede realizar a cualquier hora del día y dura una hora. Se recomienda no comer dos horas antes de la prueba.
15
Siempre en ayuno, después de haber seguido una dieta de 2.100 Kcal. durante 3 días.
13
8
MICROBIOLOGÍA
ANALÍTICA
BÁSICA
TERCER TRIMESTRE (cont.)
DETERMINACIONES
RESULTADOS INICIALES
SEDIMENTO DE
ORINA
por microscopia
Si sedimento patológico o
sospecha de infección
URINOCULTIVO y ANTIBIOGRAMA
CULTIVO VAGINAL
Y RECTAL Y
ANTIBIOGRAMA16 a
las 35-37 semanas de
gestación
Si cultivo positivo, resultado de
cultivo desconocido, parto
prematuro o infección por
Streptococcus agalactiae en
embarazo previo
PROFILAXIS INTRAPARTO con antibiótico betalactámico, macrólidos eritromicina o clindamicina (si paciente
alérgica a betalactámicos) o vancomicina (si paciente alérgica a betalactámico y bacteria S. agalactiae resistente a
macrólidos).
Si conducta de riesgo,
LUES: VDRL o RPR
Si prueba no treponémica positiva Confirmar infección por treponema pallidum con una prueba treponémica (FTA-ABS, TPHA, MHA-TP).
ANTICUERPOS VIH
Si anticuerpos VIH positivos
Confirmar infección con la prueba de WESTERN-BLOT con nueva muestra de sangre.
Si toxoplasma IgG
negativa en el segundo
trimestre, repetir
TOXOPLASMA IgG
Si toxoplasma IgG negativa
Medidas higiénicas: evitar contacto con gatos y perros, lavarse las manos antes de una comida, limpiar
correctamente verduras, frutas y cáscaras de huevos, no comer carne cruda o que no haya estado congelada a 20ºC más de 24 horas, llevar guantes para los trabajos de jardinería.
Si toxoplasma IgG positiva
Indicativo de seroconversión y diagnóstico de toxoplasmosis aguda.
HEPATITIS B:
antígeno HBs
Si resultado desconocido antes del DETERMINAR URGENTEMENTE EL ANTÍGENO HBs en las primeras 12 horas postparto.
parto
Si antígeno HBs positivo
16
ACTITUD DIAGNÓSTICA Y RECOMENDACIONES
INMUNOPROFILAXIS Y VACUNACIÓN DEL RECIÉN NACIDO en las primeras 24 horas de vida.
Cultivos individualizados vaginal y rectal en medio de enriquecimiento por identificar Streptococcus agalactiae y antibiograma siempre.
9
CRIBAJE DE CROMOSOMOPATÍAS FETALES Y DEFECTOS ABIERTOS DEL TUBO NEURAL
PRUEBAS 18
CRIBAJE 17
PRIMER TRIMESTRE
EBA-SCREENING
-GONADOTROFINA CORIÓNICA
HUMANA (β-HCG) (en semanas 8-11)
INICIAL19
- Riesgo inferior a 1/270
-PROTEÍNA PLASMÁTICA A asociada al
embarazo (PAPP-A) (en semanas 8-11)
-ECOGRAFÍA DEL PLIEGUE NUCAL (en
semanas 12-13)
< 38 años en el
momento del
parto (sin factores
de riesgo)
SEGUNDO TRIMESTRE
TRIPLE SCREENING
(en semanas 14-17)
RESULTADO
< 38 años con
factores de riesgo
20
-GONADOTROFINA
CORIÓNICA HUMANA
(β-HCG)
ACTITUD DIAGNÓSTICA Y RECOMENDACIONES
Completar el estudio con la determinación de
ALFAFETOPROTEÍNA en sangre materna,
preferentemente entre las semanas 17-18 de
gestación, para la detección de defectos
abiertos del tubo neural.
Si este último resultado es anómalo,
ofrecer la determinación de la
ALFAFETOPROTEÍNA en líquido
amniótico.
- Riesgo superior a 1/270
Ofrecer el estudio del CARIOTIPO FETAL.
-Riesgo superior a 1/270
Ofrecer el estudio del CARIOTIPO FETAL y la determinación de la
ALFAFETOPROTEÍNA en líquido amniótico.
-ALFAFETOPROTEÍNA
en sangre materna
Ofrecer el estudio del CARIOTIPO FETAL y
ALFAFETOPROTEÍNA en líquido amniótico.
≥ 38 años en el
momento del
parto
17
El médico responsable, de acuerdo con la paciente, escogerá uno de los dos métodos de cribaje.
Las determinaciones bioquímicas son valorables en los embarazos con feto único.
19
Para el cálculo del riesgo, aparte de los marcadores bioquímicos, se tienen en cuenta otros factores: el peso de la gestante, la raza, la presencia de diabetes mellitus tipo 1, el consumo de tabaco y la edad de la gestante
en el momento del parto. Si el resultado de la ecografía del pliegue nucal es anormal, ofrecer el estudio del CARIOTIPO FETAL, independientemente del resultado del EBA-screening.
20
Son factores de riesgo de cromosomopatía: el hallazgo ecográfico sugestivo de anomalía cromosómica fetal, anomalías hereditarias, historia familiar de malformación congénita o de abortos repetidos y/o mortinatos
(dos o más).
18
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