Cardiocore

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Cardiocore
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Preguntas y respuestas
Estado actual del cierre de los defectos septales, visión del
neurólogo
Current status of the closure of septal defects: A neurologist
perspective
Lucía García Trujillo ∗ , Ana Alonso Torres y Rafael Bustamante Toledo
Servicio de Neurología, Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga, España
información del artículo
Historia del artículo:
Recibido el 6 de mayo de 2013
Aceptado el 29 de mayo de 2013
On-line el 16 de julio de 2013
Introducción
La presencia de foramen oval (FOP) se ha asociado con los
ictus criptogénicos. El 30% de pacientes con ictus no tienen
una causa clara. El 50% de estos pacientes tienen presencia de
FOP1 . El 25% de la población general presenta FOP. Por lo tanto,
las preguntas que nos realizamos los neurólogos son: ¿Existe
asociación entre FOP permeable e ictus criptogénico? ¿Cómo
lo diagnosticamos? ¿Cuáles son las opciones terapéuticas en
la actualidad?
¿Existe asociación entre foramen oval
permeable e ictus criptogénico?
Los neurólogos tenemos como referencia un estudio español,
el estudio CODICIA2 . Es un estudio prospectivo, multicéntrico,
∗
observacional en el que se siguió a pacientes con ictus criptogénico con el objetivo de analizar el riesgo de recurrencia
en relación con la presencia o no de shunt derecha-izquierda
(ShDI)/FOP permeable. Se concluyó que el riesgo de recurrencia era bajo. El resultado funcional y la recurrencia del ictus
fueron evaluados a los 3 meses y después anualmente. En el
estudio incluyeron 486 pacientes con ictus de causa desconocida. Un ShDI masivo se detectó en 200 pacientes (41,2%).
El seguimiento medio fue de 729 ± 411 días. La recurrencia
del accidente cerebrovascular fue baja (5,8%, n = 28) y similar en pacientes con comunicación masiva, comunicación
no masiva o ShDI. El análisis de regresión no encontró ninguna asociación entre la comunicación masiva y el accidente
cerebrovascular recurrente. Estos resultados fueron similares
cuando un shunt de importancia se asociaba a aneurisma del
septo auricular. Estos resultados han sido compartidos por el
estudio PICSS y por el SPARC3 .
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (L. García Trujillo).
1889-898X/$ – see front matter © 2013 SAC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.carcor.2013.05.008
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¿Cómo lo diagnosticamos?
En la mayoría de los estudios publicados para el diagnóstico
del FOP permeable se utiliza el ecocardiograma transesofágico (ETE). El estudio CODICIA utiliza el doppler transcraneal
(DTC), test diagnóstico de referencia, y se ha servido de
ambos test diagnósticos, ya que el ETE constituye un test
diagnóstico complementario. Así, en la actualidad no existen dudas de la mayor sensibilidad del DTC en relación con
el ETE para el diagnóstico del ShDI. El ETE es mal tolerado y el DTC es inocuo y poco molesto. Así, el DTC es
sensible y fácil para el estudio del paciente con ictus criptogénico, mientras que el ETE aporta especificidad. Ambos se
complementan3 .
¿Cuáles son las opciones terapéuticas en la
actualidad?
recomienda el cierre percutáneo en pacientes con FOP e
ictus.
Conclusión
El estado actual del cierre de los defectos septales es controvertido. La asociación de los defectos septales con el ictus
criptogénico es alta, pero no la recurrencia del mismo. Además, según lo publicado, en la actualidad el cierre de dichos
defectos no está justificado, debido a que los resultados de los
estudios no han demostrado superioridad de dichos dispositivos respecto al tratamiento médico.
Así pues, tanto el estudio como el tratamiento del paciente con defectos septales deben ser multidisciplinares, aunque hay pacientes con características especiales que tendrán
que ser reevaluados y tomar la decisión de si cerrar el defecto
o continuar con tratamiento médico.
bibliograf í a
El tratamiento idóneo para un paciente que ha sufrido un ictus
y que presenta como causa potencial un foramen oval permeable no está definido; va desde la antiagregación, pasando
por el tratamiento endovascular y llegando a la anticoagulación. La Sociedad Española de Neurología (SEN) en sus guías
recomienda4 :
- En presencia de un FOP aislado no se recomienda
tratamiento preventivo, ya que el riesgo de accidente cerebrovascular es similar al de la población general.
- En presencia de FOP, ictus y embolia paradójica se recomienda anticoagulación.
- En presencia de FOP y factores que aumenten el riesgo anual
de recurrencias, el tratamiento es muy discutido; así, se considera adecuado el tratamiento antiagregante plaquetario
en pacientes con ictus y FOP aislado y tratamiento anticoagulante en pacientes con FOP de alto riesgo o recurrencia de
ictus a pesar del tratamiento.
- El cierre percutáneo CLOSURE, RESPECT y REDUCE no ha
demostrado hasta la actualidad superioridad del cierre percutáneo respecto al tratamiento médico5 , por lo que no se
1. Mesa D, Franco M, Suárez de Lezo J, et al. Prevalencia de
foramen oval permeable en pacientes jóvenes con accidente
isquémico cerebral de causa desconocida. Rev Esp Cardiol.
2003;56:662–8.
2. Serena J, Aguirregomozcorta M. Ictus criptogénico y foramen
oval permeable. La visión del neurólogo o la necesidad de
estudios aleatorizados. Kranion. 2007;7:79–86.
3. Serena J, Marti-Fàbregas J, Santamarina E, et al. The CODICIA
(Right-to-Left Shunt in Cryptogenic Stroke) Study; for the
Stroke Project of the Recurrent Stroke and Massive
Right-to-Left Shunt. Results from the Prospective Spanish
Multicenter (CODICIA) Study Cerebrovascular Diseases Study
Group, Spanish Society of Neurology. Stroke. 2008;39:
3131–6.
4. Fuentes B, Gállego J, Gil-Nuñez A, et al. Guía para el
tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (II).
Recomendaciones según subtipo etiológico. Neurologia.
2012;27:560–74.
5. Meier B, Kalesan B, Mattle HP, et al. Percutaneous closure of
patent foramen ovale in cryptogenic embolism. N Engl J Med.
2013;368:1083–91.