Solicitud de examen

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
Centro de Enseñanza de Lenguas Extranjeras
Coordinación de Evaluación y Certificación
DATOS
PERSONALES
Nombre:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Número de cuenta:
sin cero inicial y sin guiones
RFC:
(sin homoclave)
Correo electrónico:
Teléfono local en el que se le puede
localizar que no sea celular:
(
Grado para el cual solicita
este examen:
DATOS
ACADÉMICOS
Nombre(s) completo(s) sin abreviaturas
(lada)
)
Licenciatura
Maestría
Especialidad
Doctorado
Comprensión de lectura
Tipo de examen
que necesita
presentar:
Posesión
Idioma:
Becario
Inglés
Portugués
Francés
Alemán
Italiano
Otro:
TOEFL
Nombre
completo
universidad que le
constancia:
de
pide
Residencia
médica
la
esta
Escuela o facultad:
Carrera,
Especialidad o Posgrado
¿Está realizando
estudios actualmente?
He leído y entendido que:
1. En caso de llegar más de 10 min. tarde, o no asistir
al examen, tendré que realizar este trámite
nuevamente, incluyendo el pago correspondiente.
2. Si mis datos no son correctos, la entrega de la
constancia se retrasará 20 días hábiles.
Sí
No
Firma
Fecha de recepción de
documentos:
(día
mes
año)
Para ser llenado exclusivamente por personal de la CEC
Fecha del
examen:
Hora:
(día
A pagar:
Resultado:
mes
$150
A
Registró:
hrs.
año)
$300
NA NP Firma:
$400
$500
Cotejó:
$550
Rúbrica:
Entregó
constancia:
Recibí constancia
(original y 2 copias):
(día
mes
fecha
año)