Parálisis Facial Post-traumática

Revista Dental de Chile
2004; 95 (3): 33-36
Reporte Clínico
Autores:
Parálisis Facial Post-traumática
Post-traumatic Facial Paralysis
Trabajo recibido el 10/09/2004. Aprobado para su publicación el 22/09/2004.
Dr. Christian Pedemonte T.1
Dr. Cristián Venables1
Dr. Alfredo Gantz B.2
1. Becado, Departamento de
Cirugía y Traumatología
Máxilo-Facial, Clínica Alemana.
2. Jefe, Departamento de
Odontología y Cirugía
Máxilo-Facial, Clínica Alemana.
Resumen
Por muchos años el escenario semiológico de las fracturas maxilofaciales ha permanecido estático, siendo relativamente
sencillo el diagnóstico cuando las características semiológicas así lo permiten. Sin embargo, con el aumento de la severidad y energía liberada en los traumatismos empezaremos a observar signos y complicaciones que si bien son poco comunes, podrían empezar a aparecer con mayor frecuencia. Se presenta un caso clínico donde se observó una parálisis facial
post-traumática asociada a una fractura temporal.
Palabras claves: parálisis facial, fractura, post traumatismo, fractura temporal.
Summary
For many years the scene of maxillofacial fractures has remained static, being relatively simple to diagnose when the
clinical characteristics are clear. Nevertheless in the last decades, the increased severity and energy involved in facial
trauma is associated to unusual signs and complications. A case of temporal bone fracture associated with a post-traumatic
facial paralysis is presented.
Key words: post-traumatic, facial paralysis, fracture, temporal bone.
Introducción
La importante escalada tecnológica
que hemos presenciado durante las últimas décadas, además de grandes posibilidades y beneficios, conlleva gran
responsabilidad. Es así como el ser humano se ve enfrentado a energías cada vez
más altas. Energías que han superado con
creces nuestro proceso evolutivo, por lo
que nuestro organismo no está preparado
para recibirlas. En este aspecto gran utilidad tienen todos aquellos elementos que
nos permitan manejar o interactuar con
esta energía bajo parámetros de seguridad (airbag, cascos, cinturón de seguridad, chalecos antibalas, protección en deportes extremos, etc.).
Es por estas razones que el potencial
daño producido por energías liberadas
durante accidentes y asaltos es cada
vez mayor. Entonces no es inusual que
los traumatismos sean cada día más
severos.
Por muchos años el escenario
semiológico de las fracturas
maxilofaciales ha permanecido estático, siendo relativamente sencillo el
diagnóstico cuando las características
semiológicas así lo permiten. Sin embargo, con el aumento de la severidad
y energía liberada en los traumatismos
empezaremos a observar signos y
complicaciones que si bien son poco
comunes, podrían empezar a aparecer
con mayor frecuencia. No es motivo
de esta publicación detallar los procesos y procedimientos por los cuales
se logra un correcto diagnóstico y tratamiento de estas lesiones.
Las fracturas del tercio medio facial
han sido reconocidas desde hace miles
de años y los intentos por tratarlas han
sido registrados desde 25-30 siglos antes de Cristo. Variados signos y síntomas acompañan a este tipo de lesiones.
La presencia y magnitud de estos últimos varía dependiendo del tipo de trauma y la severidad de este.
Mediante la publicación de un caso clínico, con una inusual complicación asociada a una fractura temporal, pretendemos
aportar de algún modo a quienes puedan
verse ante una situación similar al observar la evolución de un paciente.
Caso Clínico
Paciente de sexo masculino, 18 años
de edad, que ingresa el 1-06-2003 por
traumatismo facial izquierdo con objeto contuso inferido por desconocido.
Sin pérdida de conciencia. Paciente
sin antecedentes médico-quirúrgicos
relevantes. Alérgico a penicilina. Es
recibido en urgencia médica donde al
examen se observa alerta, con respiración espontánea, vía aérea
permeable, al examen segmentario se
constata otorragia, edema y dolor en
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la zona malar izquierda. Cuello, tórax,
extremidades superiores e inferiores y
sistema genitourinario normales. El
neurocirujano solicita scanner donde
se observan fractura de cavidad
glenoidea izquierda y múltiples fracturas faciales, además constata
otorragia izquierda. El paciente es hospitalizado para controlar evolución.
Interconsulta a servicio maxilofacial
para manejo de fracturas faciales.
Al examen maxilofacial paciente
conciente, orientado, Glasgow 15. Edema zona cigomática izquierda,
otorragia, escalón óseo en arco
cigomático izquierdo.
Dinámica mandibular restringida por
dolor pretrageano izquierdo en apertura EVA 4.
Foto Nº 1
Christian Pedemonte y cols.
En el TAC se observa fractura de la pared anterior del seno maxilar izquierdo, fractura cuerpo malar izquierdo,
fractura conminuta arco cigomático
izquierdo y fractura de cavidad
glenoidea izquierda, se diagnosticó una
fractura cigomatomaxilar izquierda y
cavidad glenoidea izquierda.
El día 2-06-2003 el paciente permanece hospitalizado en espera de pase médico para cirugía.
El día 3-06-2003 previo pase médico e
interconsultas con neurólogo, oftalmólogo y otorrino se realiza, bajo anestesia general y profilaxis antibiótica con
clindamicina 600 miligramos, reducción quirúrgica de arco cigomático mediante abordaje de Gillies. No se realiza reducción del cuerpo malar ya que
Foto Nº 2
éste no se encontraba desplazado, ni
inestable. Paciente evoluciona sin
complicaciones.
El 4-06-2003 previo interconsulta
postquirúgica con neurólogo (quien
examina al paciente sin encontrar alteraciones) el paciente es dado de
alta. A las 22 horas del mismo día,
paciente consulta por parálisis
hemifacial izquierda que compromete todas las ramas del séptimo par
(fotografías 1 y 2).
Al estudiar la historia clínica del paciente se puede observar que durante
toda la estadía del paciente en la clínica no se observaron signos de
paresias faciales (ingreso, evolución
p r e q u i r ú rg i c a
y
evolución
postquirúrgica) por lo que se pensó
que el daño nervioso no era producto
de la cirugía, ya que de haberlo sido
se hubiese presentado de forma inmediata después de ésta.
En conjunto con neurólogo se propuso realizar un nuevo TAC en busca
de lesiones en la porción petrosa del
temporal que pudiesen haber afectado al nervio facial en su recorrido
intraoseo. Al realizar un minucioso
estudio con cortes de 0,75 milímetros
se constata una fractura longitudinal
del peñasco temporal (fotografías 3
y 4).
Se realiza tratamiento con corticoides
al cual el paciente responde con una
buena evolución recuperando la dinámica facial en forma progresiva
(fotografías 5 y 6).
Foto Nº 3
Foto Nº 4
Foto Nº 5
Foto Nº 6
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Discusión
Nos parece importante revisar algunos
aspectos sobre este tipo de fracturas y
sus complicaciones. La bibliografía
con respecto al tema es extensa, sin
embargo generalmente es manejada en
el ámbito neuroquirúrgico y
otorrinolaringológico. Sin bien estas
fracturas se escapan al resorte del cirujano maxilofacial en cuanto a tratamiento es importante saber sus posibles complicaciones, signos y síntomas
con el fin de sospechar de este tipo de
lesiones, ante la aparición de alguno
de ellos. Por otra parte la relativa cercanía y similitud etiológica que presentan estos cuadros con los traumatismos
laterales del tercio medio, nos obligan
a saber del tema. En un futuro donde
los traumas serán cada vez más severos y extendidos y las posibilidades de
diagnóstico y tratamiento serán día a
día más amplias, es importante abordar el tema desde un ámbito
multidisciplinario.
Aproximadamente el 30% de los pacientes
víctimas
de
trauma
craneofaciales presentan fracturas
craneanas y de estos últimos aproximadamente el 18% se ve asociado a fractura de hueso temporal. (1,2)
Sin embargo, sólo el 3 al 5% de los
traumatismos craneofaciales se asocia
a este tipo de fracturas. (3)
Con respecto a la etiología, aproximadamente el 62-65% de los casos se relacionan con accidentes automovilísticos. (4,5)
Dentro de las posibles clasificaciones
de este tipo de fracturas, las más comúnmente utilizadas son aquellas que
diferencian a estas según la dirección
del rasgo con respecto al eje mayor de
la porción petrosa del temporal. De
esta forma existen fracturas
longitudinales, transversas y mixtas.
Las fracturas longitudinales representan el 70-80% de las fracturas tempo-
rales. Las fracturas transversales por
su parte, se observan en sólo un 10 al
20% de los casos y el restante 10% está
representado por fracturas mixtas (en
donde existen rasgos longitudinales
además de rasgos transversales).(2,3,6)
Entre el 10 y el 25% de las fracturas
longitudinales y el 50% de las fracturas transversales se asocian a parálisis facial (PF).(2,6) Sin embargo, la mayoría de las PF secundarias a fracturas temporales se asocian a fracturas
longitudinales, ya que aunque la incidencia de PF es 2 a 4 veces más frecuente en las fracturas transversales,
las fracturas longitudinales son 6 a 7
veces más frecuentes que las transversales.
Las parálisis faciales secundarias a
fracturas temporales pueden ser inmediatas o tardías, y completas o parciales. Las PF tardías tienen un mejor pronóstico que las inmediatas ya que en
las primeras la integridad anatómica
(neuropraxia) del nervio es segura lo
que conllevaría a una mejor recuperación. No obstante lo anterior, suma
importancia
adquiere
la
monitorización seriada con el fin de
pesquisar posibles degeneraciones nerviosas. (4-8)
Dentro de las parálisis faciales posttraumáticas, las de mejor pronóstico
son aquellas tardías, incompletas o
parciales, donde la electroneurografía
(ENOG) no evidencie degeneración
nerviosa importante (mayor al 90%).
Distintos autores por su parte restan
importancia al momento de aparición
de la PF, otorgando gran relevancia a
la ENOG en la elección del plan de tratamiento (quirúrgico o médico) y al
pronóstico. (2,9) Más allá de las posibles
diferencias entre las distintas publicaciones, pareciera existir un consenso
con respecto a que el criterio de elección entre tratamiento médico o quirúrgico se basa en el tiempo de aparición de la PF, grado clínico de la PF,
grado y evolución de la degeneración
nerviosa monitorizada mediante
ENOG y grado y evolución de la regeneración. (2-15)
Respecto al tratamiento de estas lesiones es importante establecer, en base
a las características recién mencionadas, si será médico o quirúrgico; decisión que debe ser tomada por
otorrinos y neurocirujanos en conjunto, ya que dicha cirugía se lleva a cabo
en combinación de ambos equipos médicos. El tratamiento médico se basa
en la administración de corticoides
(metilprednisolona 2mg/Kg/día) por 3
s e m a n a s (4) e n c o m b i n a c i ó n c o n
fisioterapia. La evolución del tratamiento será controlada en forma
seriada mediante ENOG con el fin de
pesquisar degeneración nerviosa que
indique la necesidad de cirugía.
En casos donde la PF fue inmediata,
completa, no responde a terapia médica o se ve asociada a un patrón de
degeneración nerviosa (en ENOG), la
descompresión quirúrgica es el tratamiento de elección.
El pronóstico de esta complicación depende de la severidad del daño nervioso (neuropraxia, axonotmesis,
neurotmesis), de la evolución con respecto a la degeneración nerviosa y del
tratamiento indicado.
Este caso fue recibido y tratado en Clínica Alemana. Con la publicación del
presente caso esperamos aportar de algún modo a quienes puedan verse ante
una situación similar. Por otro lado,
nos parece primordial destacar la importancia de las interconsultas a distintas especialidades en casos donde
la severidad del daño implique la participación multidisciplinaria, con el
fin de darle una mejor terapia al paciente, así como evitar posibles
implicancias desde el punto de vista
médico-legal.
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Christian Pedemonte y cols.
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