Nombre de Niño(a)*: Número de identificación (ID) CFTSI: ___

Nombre de Niño(a)*: ______________________ Número de identificación (ID) CFTSI: ___
*(Esta información será utilizada sólo para propósitos de su agencia pero no será ingresada en la base de datos de CFTSI) (ID generado por el sistema REDCap)
FORMULARIO DE INFORMACION DEL CLIENTE: para ser completado por cada adulto responsable del niño(a)
que completará el CPSS (Escala de Síntomas de Trastorno de Estrés Post-Traumático Infantil) como parte de la evaluación
para CFTSI
Nombre del funcionario (persona del equipo) que completa el FORMULARIO DE INFORMACIÒN DEL
CLIENTE con el adulto responsable del niño(a): ________________ , __________________
FECHA DE INGRESO A LA
AGENCIA/PROGRAMA
____/____/______
SEXO DE NIÑO(A)
Hombre
Mujer
Otro:_______________
Enero-Marzo
Abril-Junio
FECHA DE
FECHA DE NACIMIENTO
Julio-Septiembre
NACIMIENTO DEL
DEL NIÑO(A) (MES)
Octubre-Diciembre
NIÑO(A) (AÑO)
ADULTO RESPONSABLE PARTICIPANTE #1 (Si un segundo adulto responsable participa, por favor complete la
página 3)
RELACIÓN DEL ADULTO RESPONSABLE QUE PARTICIPA CON EL/LA NIÑO(A) (SELECCIONE UNA)
Madre biológica
Padre biológico
Madrastra
Padrastro
Abuela
Abuelo
Tía
Tío
Parentesco ficticio *
Primo(a)
Madre sustituta sin parentesco
Padre sustituto sin parentesco
Madre sustituta con parentesco
Indicar tipo de parentesco
_________________________
Padre sustituto con parentesco
Indicar tipo de parentesco
_________________________
Hermano
Hermana
Madre adoptiva
Padre adoptivo
Pareja de padre/madre (p.ej. novio de la
madre)
Otro,
especifique:__________________________
Si el adulto responsable es Madre/padre sustituto con parentesco, elija el parentesco, luego indique relación de padre/madre sustituto
CARACTERÍSITCAS DE LA CUSTODIA (SELECCIONE UNA)
Un sólo padre/madre
Ambos padres comparten la custodia
Al cuidado de Agencias del Estado
Otro, especifique:____________________________
¿Ha estado el niño en cuidado fuera del hogar?
Sí
No
Fecha en la que el/la niño(a) comenzó a vivir con el adulto responsable que participa en la intervención:
_________(mes/año)
Si el/la niño(a) ha vivido con el adulto responsable desde el nacimiento, entonces escriba el mes/año de fecha de nacimiento del niño(a)
¿NIVEL EDUCACIONAL DE LA MADRE BIOLÓGICA? (SELECCIONE EL MAYOR GRADO ALCANZADO)
Inferior a educación media (secundaria)
Título Universitario
Diploma de Educación media (secundaria) o equivalente
Magister (Maestría)
Universidad sin titulación
Doctorado o grado profesional
Condecoración post-secundaria sin titulación
Se desconoce
Título de Asociado
¿NIVEL EDUCACIONAL DE LA PADRE BIOLÓGICO? (SELECCIONE EL MAYOR GRADO ALCANZADO)
Inferior a educación media (secundaria)
Título Universitario
Diploma de Educación media (secundaria) o equivalente
Magister (Maestría)
Universidad sin titulación
Doctorado o grado profesional
Condecoración post-secundaria sin titulación
Se desconoce
Título de Asociado
¿NIVEL EDUCACIONAL DEL ADULTO RESPONSABLE (SI NO FUESE MADRE/PADRE
BIOLÓGICO? (SELECCIONE EL MAYOR GRADO ALCANZADO)
Inferior a educación media (secundaria)
Título Universitario
Diploma de Educación media (secundaria) o equivalente
Magister (Maestría)
Universidad sin titulación
Doctorado o grado profesional
Condecoración post-secundaria sin titulación
Se desconoce
Título de Asociado
¿ES EL/LA NIÑO(A) DE ORIGEN HISPANO, LATINO O ESPAÑOL?
No es de origen hispano, latino o español
Hispano, latino, de origen español
Se desconoce etnicidad hispánica/latina
*
Parentesco ficticio= Alguien que, aunque no relacionado por nacimiento o matrimonio, tiene una estrecha relación con el/la niño(a) y
puede ser considerado parte de la familia (por ejemplo, la mejor amiga de la mamá que los niños llaman tía)
Traducción y adaptación al español por Carmen Rosa Noroña MSW, Ms.Ed., CEIS y María Carolina Velasco-Hodgson MSW
06.15.14
Nombre de Niño(a)*: ______________________ Número de identificación (ID) CFTSI: ___
*(Esta información será utilizada sólo para propósitos de su agencia pero no será ingresada en la base de datos de CFTSI) (ID generado por el sistema REDCap)
GRUPO RACIAL DEL NIÑO(A)
Indígena-Americano/Nativo de Alaska
Blanco o Caucásico
Asiático
Multiracial
Negro/Afroamericano
Otro
Nativo de Hawai o de otra isla del Pacífico
Se desconoce la raza
CURSO/GRADO DEL NIÑO(A)
Jardín de infantes
5o básico/primaria
2do medio/10o secundaria
ºbasico/primaria
o básico/primaria
1
6
3o medio/11vo secundaria
2do básico/primaria
7o básico/primaria
4o medio/12o secundaria
o básico/primaria
o básico/primaria
3
8
Otro (especifique): ________________
o básico/primaria
º medio/ o secundaria
4
1
9
¿Recibe el/la niño(a) servicios de educación diferencial (especial)?
Sí
No
Si su respuesta es Sí, ¿tiene un plan de educación individual (siglas en inglés IEP)?
Sí
No
Si su respuesta es Sí,
Discapacidad intelectual
Discapacidad socio-emocional (siglas en inglés SED)
NATURALEZA PRINCIPAL DEL EVENTO QUE TRAE A LA FAMILIA A CONSULTAR
¿Qué trajo al cliente aquí? Estamos conscientes de que el/la niño(a) puede tener otros traumas en su historia
Haga su elección basada en la definición del cliente de familia psicológica
Maltrato/abuso físico
Abuso Sexual
Asalto Sexual
Violencia Doméstica o Intrafamiliar
Violencia Comunitaria
Lesiones No-intencionales/accidentales
Terrorismo, Víctimas en masa
Desastre Natural
Explotación Sexual Comercial
Otro, especifique:___________________
Según lo seleccionado arriba, es este un (SELECCIONES UNA):
Evento único
Crónico
Se desconoce
NATURALEZA PRINCIPAL DE LA EXPOSICIÓN (AL EVENTO QUE TRAJO A LA FAMILIA A CONSULTAR)
Víctima
Testigo
Ambos
Requirió el/la niño(a) de atención médica como resultado del evento que lo/la trajo a consultar?
Sí
No
• Si su respuesta fue Sí, ¿el/la niño(a) fue hospitalizado(a)?
Sí
No
Traducción y adaptación al español por Carmen Rosa Noroña MSW, Ms.Ed., CEIS y María Carolina Velasco-Hodgson MSW
06.15.14
Nombre de Niño(a)*: ______________________ Número de identificación (ID) CFTSI: ___
*(Esta información será utilizada sólo para propósitos de su agencia pero no será ingresada en la base de datos de CFTSI) (ID generado por el sistema REDCap)
RELACIÓN CON EL/LA PRESUNTO(A) AGRESOR(A)
POR FAVOR IDENTIFIQUE AL PRESUNTO(A) AGRESOR(A) (SELECCCIONE TODAS LA QUE APLIQUEN):
Madre biológica
Padre biológico
Madrastra
Padrastro
Abuela
Abuelo
Tía
Tío
Parentesco ficticio*
Primo(a)
Madre sustituta sin parentesco
Padre sustituto sin parentesco
Madre sustituta con parentesco
Indicar tipo de parentesco
_________________________
Padre sustituto con parentesco
Indicar tipo de parentesco
_________________________
Hermano
Hermana
Madre adoptiva
Padre adoptivo
Pareja de padre/madre (p.ej. novio de la
madre)
No aplica
Otro,
especifique:__________________________
Si el adulto responsable es Madre/padre sustituto con parentesco, elija el parentesco, luego indique relación de padre/madre sustituto
¿El/la presunto(a) agresor(a) tenía un rol de cuidado con el/al niño(a)?
Sí
¿El/la presunto(a) agresor(a) vivía en la casa con el/al niño(a)?
No
Sí
No
Se desconoce
Se desconoce
ADULTO RESPONSABLE PARTICIPANTE #2
RELACIÓN DEL SEGUNDO ADULTO RESPONSABLE QUE PARTICIPA CON EL/LA NIÑO(A)
(SELECCIONE UNA)
Madre biológica
Padre biológico
Madrastra
Padrastro
Abuela
Abuelo
Tía
Tío
Parentesco ficticio*
Primo(a)
Madre sustituta sin parentesco
Padre sustituto sin parentesco
Madre sustituta con parentesco
Indicar tipo de parentesco
_________________________
Padre sustituto con parentesco
Indicar tipo de parentesco
_________________________
Hermano
Hermana
Madre adoptiva
Padre adoptivo
Pareja de padre/madre (p.ej. novio de la
madre)
Otro,
especifique:__________________________
Si el adulto responsable es Madre/padre sustituto con parentesco, elija el parentesco, luego indique relación de padre/madre sustituto
¿NIVEL EDUCACIONAL DEL SEGUNDO ADULTO RESPONSABLE PARTICIPANTE? (SELECCIONE EL
MAYOR GRADO ALCANZADO)
Inferior a educación media (secundaria)
Diploma de Educación media (secundaria) o equivalente
Universidad sin titulación
Condecoración post-secundaria sin titulación
Título de Asociado
Título Universitario
Magister (Maestría)
Doctorado o grado profesional
Se desconoce
¿Ha vivido/residido, al menos por un tiempo, con el/la niño(a) con el segundo adulto responsable?
Sí
No
Traducción y adaptación al español por Carmen Rosa Noroña MSW, Ms.Ed., CEIS y María Carolina Velasco-Hodgson MSW
06.15.14