La relación médico – paciente en su contexto

La relación médico – paciente en su contexto
Dr. Daniel Manigot
Es un gusto acompañarlos, emocionado por lo que significa la reunión y por la presencia de tan
prestigioso público. Voy a hacer algunas reflexiones sobre como veo el impacto del contexto
que influencia, se mete en el consultorio cuando establecemos relación con nuestros
pacientes. La Dra. Pasqualini recordó en una nota necrológica reciente un párrafo del Dr.
Barousse
que decía: “Así fui meditando juntas la teología y la medicina. Pero un día
inesperadamente se alzó un muro entre mi fe y la medicina, y ese muro se llamaba
"gerenciamiento de la salud". Entre mi intento de testimonio cristiano y el hombre enfermo
estaba el "gerenciador" para secularizar mi medicina. No me quedó ni el "costo-beneficio", me
lo cambiaron por el "costo-eficiencia” e insistía que “un buen gerenciamiento médico no
puede mejorar una mala medicina". Aun ausente, Barousse prologa lo que quiero decir.
Iniciare con algunas viñetas vinculadas con la relación que establecemos hoy con nuestros
pacientes.

En una oportunidad asistí en el domicilio a un colega residente en EE.UU. que se
encontraba ocasionalmente en Buenos Aires. Lo visité dos veces por un cuadro febril
por el que guardaba cama. Evolucionó bien. Al año siguiente nos encontramos en un
congreso. Le comenté que lo hacía mucho más alto y él me dijo que tenía la misma
impresión sobre mí. Sólo lo había visto acostado en la cama.

Un hombre de 38 años concurrió al consultorio por primera vez. Manifestó que
deseaba hacer un chequeo y resolver una molestia epigástrica que lo aquejaba. Me
dijo que también padecía sida, aunque “esto no lo sabe la prepaga a la que acabo de
contratar y preferiría que no lo supiera”.

Un paciente consultó relatando que el día anterior había sido atendido en una guardia
donde “una chica muy amable” le había indicado tal y cual cosa… Este comentario se
puede asociar con el de una residente que me acompaña en el Hospital San Juan de
Dios y que observaba, luego de una entrevista prolongada por un caso complejo: ¡qué
distinto es esto! ¡El escenario del consultorio difiere del de la guardia donde
rápidamente los pacientes demandan estudios complementarios y solución de
problemas muy puntuales!

Mientras atendía en un centro privado de alta complejidad recibí un llamado de la
secretaria que me anunció que “… la paciente del próximo turno preguntaba si
demoraría mucho en atenderla pues tenía que hacer otras cosas”.

La auditora de una importante prepaga para la que había realizado una interconsulta,
me llamó y me dijo “Quería comunicarle que la biopsia hepática transyugular que
indicó no será autorizada por su elevado costo”. La paciente falleció. Tenía un linfoma
extranodal con compromiso hepático (era lo que queríamos certificar) y
eventualmente hubiera tenido una alternativa terapéutica.

Una señora se presentó en el consultorio diciendo: “Vengo para que me de las ordenes
para un chequeo bien completo. Dentro de un mes dejaré esta prepaga y quisiera
aprovecharla ahora”.

No es infrecuente recibir consultas donde los pacientes comentan, más o menos lo
siguiente: “los médicos me están volviendo loco. Me atendieron tres especialistas.
Cada uno pidió más estudios pero nadie sabe lo que tengo ni me da solución.
¡Ayúdeme, por favor!”. Estos personajes suelen presentarse con una abultada bolsa
repleta de estudios, habitualmente desordenados y por esas cosas, generalmente
llegan a la hora de terminar el consultorio, momento en el que ya sube el olor de carne
asada, originado en la parrilla que hay debajo de mi consultorio. Uno sabe que debe
dedicar alrededor de una hora para analizar hechos y datos, para pensar. Comparto
esta imagen con el Dr. Daniel Chaves…

Una paciente que atiendo hace tiempo, se presentó pidiendo que le recomendara a
otro especialista. Había solicitado al colega explicación sobre detalles de su dolencia
que no había podido aclarar consultando Internet. Se le había respondido que “no
debía meterse en eso, pues la que sabía era ella y no correspondía analizar la
propuesta efectuada”.
La Revista Chilena de Salud Pública publicó un estudio que analizó cómo se sienten los
médicos en el ejercicio de su profesión. Entrevistaron a un grupo de 160/170 médicos. La
mayoría refería gran malestar y atribuían el disgusto a alteraciones de la relación entre el
médico y el paciente por causas que dependen del medio. La figura 1 resume el estudio.
Todos vivimos la judicialización. Más de una vez escribimos las historias clínicas pensando que
algún día alguien puede leerla con intención diferente a la de guiar la selección de un
tratamiento. En privado y en público los factores económicos cuentan, pero varían los
financiadores. La presión de la demanda está presente en ambos por distintos motivos. Me
duele especialmente aceptar que la tecnología y la especialización generen malestar médico y
que por la atomización a que conducen, nos puedan hacer trabajar mal. Después me referiré
específicamente al tema.
Las expectativas y exigencias, información y diferencias de postura son propias de cada
usuario. El acceso a mayor cantidad de información referida a lo que les pasa, la facilitación del
acceso al conocimiento médico, debería facilitar y no dificultar las cosas, pero se comporta de
manera ambigua, como veremos después. Aunque el médico es un profesional capacitado, es
mejor informarse bien para tomar una decisión sobre salud. Eso es lo que la gente exige. La
despersonalización ocurre al médico y al paciente. Es distinto ir a una guardia y ser atendido
por un desconocido, de quien se ignora hasta el nombre y otra muy diferente, consultar a
alguien porque “alguien le dijo que podía ayudarlo”. En este caso, se conoce nombre y apellido
del profesional y a lo mejor la consulta estuvo precedida por una espera prolongada. La
frustración, el desengaño y la insatisfacción son sentimientos compartidos por médicos y
pacientes, inmersos en sistemas de atención masiva que despersonaliza, deshumaniza y
genera desconfianza en ambos actores.
El tiempo, la comunicación y la confidencialidad son para mí hechos sustantivos. Una
comunicación adecuada exige tiempo para saber con quién se está encontrando uno. Esto
excede saber qué duele o dónde duele, sino saber básicamente quién es, qué hace, qué le
gusta, con quién vive, qué intereses y proyectos tiene. Esto lleva tiempo. La comunicación
contiene todo lo que hemos desarrollado, implica el contexto, el ambiente, la persona, el lugar
y la forma en la que se produce el encuentro.
La confidencialidad es algo que nos hemos acostumbrado a no respetar: volcamos datos
inexcusables planillas de diagnóstico, en órdenes de estudios y facturas de prestaciones…
Un círculo vicioso agrava el problema: la tecnología genera costos y produce beneficios
espectaculares. Los gastos de salud son cada vez más tecnología-dependientes, el honorario y
el tiempo del médico son mucho menos reconocidos y menos remunerados. El médico tiene
tiempo acotado para atender al paciente y no le permite lograr un encuentro personal con el
paciente. Con el fin de resolver los problemas que generan la consulta, acuciado por el tiempo,
el profesional recurre rápidamente al pedido de estudios de alta tecnología, derivando los
costos a este rubro. No veo como se solucionará este tema cuando la tecnología posee
motores económicos propios (lucro) de los que carece la consulta o el trabajo médico humano
como tal.
En el Hospital San Juan de Dios donde todo, diagnóstico, consulta, e incluso la propia historia
clínica se gestionan a través de la computadora, exige reconocer el proceso de adaptación que
estamos viviendo. La figura 1 la resume. El hecho no es gratuito, pero no tiene porque
interponerse en la relación con el paciente. Concibo la introducción de la computadora en la
labor médica como un hecho comparable con la incorporación de la rueda como artefacto
mecánico: después de conocerla, nadie hubiera descreído de su utilidad ni hubiera dicho que
seguiría usando su carro arrastrado como un trineo. Esto es lo mismo.
Fíjense hasta dónde llega esta cuestión. Mañana mismo se celebra un simposio que estudia y
discute el valor y peso de las herramientas digitales para la asistencia médica. Una de las
conferencias se titula: “Herramientas digitales para la asistencia médica ¿Por qué es más
humano utilizarlas?”. Puedo responder, antes de haber escuchado la exposición que es más
humano utilizarlas, porque probablemente la tecnología es la herramienta más potente para
humanizar la medicina: es mejor operarse por laparoscopia y volver a casa al día siguiente y a
trabajar en tres o cuatro días. ¿Porqué los médicos seguimos rechazándola a veces o leemos
discursos que colocan aquí la dificultad para el encuentro con el paciente? A mí me parece que
la clave es el tiempo y la comunicación.
Me niego a culpabilizar a los pacientes del malestar que sienten los médicos. Los pacientes son
la población que tiene derecho a ser asistida y nosotros quienes estamos obligados a hacer el
esfuerzo de adaptación correspondiente.
Una fantasía que suelen traer los pacientes a la consulta, otro de los fenómenos del contexto
que influencia la práctica cotidiana es el hecho de que el médico es el intermediario encargado
de solicitar los estudios pero que la tecnología puede resolver todo. Esto también es el otro
extremo.
En esta ilustración, hay una máquina operando al paciente. El médico toma café mientras la
computadora termina la operación. Esto es una metáfora de una creencia que, sin duda nos
descalifica un poco. El paciente suele consultar diciendo “vengo a pedirle las ´´ordenes para
hacerme un chequeo”. Creo que la demanda debiera ser “ vengo a ver cómo está mi salud”,
aunque también me parece que, en parte, somos culpables de este comportamiento y que
debemos revisar esta cuestión.
Es interesante un trabajo de la Universidad Maimónides sobre el comportamiento de los
médicos del último año de la carrera. Chequea cómo se comunicaron con sus pacientes desde
lo que creen haber hecho y desde lo que los pacientes recibieron. Uno cree haber explicado e
indicado las cosas muy bien. Los pacientes dicen no haber recibido lo que se pretendió dar, no
han entendido lo dicho y así, la dificultad de comunicación surge como un obstáculo
tremendo. El sentirse acompañado, protegido y organizado en el proyecto de salud, a partir de
una buena comunicación, es un bien en sí mismo. Es difícil medir el grado de comunicación de
los pacientes con los médicos, si establecen vínculos personales, si evolucionan mejor, si viven
más…En fin, no sé si todo eso se puede medir pero sí sé que los pacientes empiezan a sentirse
mejor cuando sienten que el médico está de acuerdo con él en un proyecto común que surge
de una comunicación adecuada.
El Doctor, famoso cuadro de Sir Luke Fildes expuesto en el Tate Museum de Londres, muestra
un escenario nostálgico. Un médico de vestir elegante, está sentado en un ambiente de la casa
de un niño muy humilde, enfermo y tendido entre las cobijas. El médico está “pensando”.
Sabemos que esto casi no existe en la medicina contemporánea. Una de las tentativas
institucionales recientes para resolver la cuestión figura en la bibliografía médica, entre otros,
con el nombre de medicina narrativa.
Se trata, en última instancia, del “escuchatorio” de Paco Maglio o simplemente el atender a lo
que el paciente quiere decirnos. La medicina participativa requiere a un paciente que acuerda
con el médico en relación con un proyecto explícito y constituyen entre ambos un equipo que
los integra para el logro de la meta.
La medicina centrada en el paciente, la medicina orientada por objetivos son formas que
asumen el deseo, la capacidad y la oportunidad de comunicarse con los pacientes que se
ponen en juego de manera intuitiva. Muchas veces estas intenciones se pierden en una trama
plagada de aparatología costosa. El camino de salida debe recuperarse a través de propuestas
que resultarán inefectivas mientras la ecuación entre los costos, el trabajo médico y la
tecnología no se resuelvan en beneficio de los pacientes.
Las preguntas por responder son ¿Quién es mi paciente?. Aunque puede ser que pueda saber
lo que tiene, no sé quién es el paciente. La falla de los médicos y del sistema que los contiene
en compañía con los pacientes es ésta. ¿Cómo le fue en esta etapa? Le traigo los análisis, pero
¿cómo está, cómo se siente, qué pasó desde la última consulta hasta ésta? ¿Qué dudas y
expectativas tiene? Y por supuesto, ¿qué prefiere hacer en el futuro? No sé si pasaron los
quince minutos concedidos, pero con el pánico de haberme excedido y que Daniel me persiga,
cierro mi aporte. Esta no es más que una propuesta para conversar, para cambiar ideas,… y
para pensar. Muchas gracias.
Dr. Daniel Chaves
Muchas gracias, Dr. Manigot.
Invito al Dr. Manuel Luis Martí, ex Presidente de este Consejo, Profesor Emérito de Medicina
Interna de la Universidad de Buenos Aires, Consultor de la División Diabetología del Hospital
de Clínicas, Secretario General y Miembro Titular de la Comisión Permanente de Ética de la
Academia Nacional de Medicina