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DIFICULTADES EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL
TRASTORNO REACTIVO DE LA VINCULACIÓN.
(Obstacles in diagnostic and treatment of reactive attachment disorder.)
Daniel Paramo Castillo; Goretti Amador Rocha.
Universidad de Guanajuato. León, Guanajuato, México.
PALABRAS CLAVE: Trastorno Reactivo de la Vinculación, Casa cuna, Diagnóstico, Tratamiento.
KEYWORDS: Reactive attachment disorder, Foundling home, Diagnostic, Treatment.
RESUMEN:
El trastorno reactivo de la vinculación es una de las pocas entidades nosológicas de las que, según
el DSM-IV-TR, se necesita comprobar su etiología para diagnosticarlo. Distinguirlo de otros
trastornos, como la depresión y ansiedad de separación o el trastorno de estrés postraumático
complejo, por ejemplo, no siempre es sencillo, menos actualmente que su investigación ha recibido
poca atención. En sus dos modalidades, los signos de este trastorno devienen directamente del
patrón de crianza distorsionado y a su vez facilitan el manejo institucional de los menores lo
padecen. En una casa cuna donde se atienden grupos de niños relativamente numerosos y
heterogéneos, conductas como la obediencia automática, el interés puesto en los objetos más que
en las relaciones, la "vigilancia helada" que reacciona a las mínimas señales actitudinales del
cuidador, la sociabilidad indiscriminada o la inhibición, que en el contexto de este tipo de
instituciones puede se sinónimo de "tranquilidad", hacen peligrosamente difícil y tardío su
diagnóstico y, por sus cuidadores directos, acaso hasta indeseable su tratamiento. Diversos casos
clínicos ilustran hasta qué punto este trastorno puede ser tratado, subestimado y provocado por las
instituciones de atención a menores.
Abstract
According to DSM-IV-TR, reactive attachment disorder is one of a few mental disorders that need to
verify his etiology for be diagnosed. The distinction between others disorders, like depression and
separation anxiety, o complex post traumatic stress disorder, by example, is hard, moreover now
when his research is insufficient. In his two types, the symptoms of this disorder are generated by a
pathogenic raising model; at same time provide benefits in the institutional manage. In a foundling
home, where was attended numerous and heterogenic groups, symptoms like automatic obedience,
to be interested in objects more than persons, the "frozen vigilance" whit his overacted reaction to
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the caretaker's attitudes, indiscriminate sociability or inhibitions understated like "to be quiet", make
dangerously hard and late his diagnostic, and probably for his caretakers, undesirable his treatment.
Clinical cases show in what manner institutions treat, underestimated and provoke reactive
attachment disorder.
Pocos trastornos incluidos en el DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) (1)
estipulan la necesidad de comprobar la etiología del mismo; particularmente cuando es un factor
psicosocial, ya que los trastornos relacionados o inducidos por el uso de sustancias tienen como
agentes causales factores químicos fácilmente objetivables.
Desde su inclusión en el DSM-III, y hasta la aparición del DSM-IV-TR, el Trastorno Reactivo de la
Vinculación (RAD por sus siglas en inglés, al parecer no ha sido muy difundido un acrónimo en
castellano) mantiene la distinción entre las dos presentaciones clínicas posibles: el tipo inhibido y el
indiscriminado. En el primero, el menor es incapaz de iniciar o responder con forme a su nivel de
desarrollo a las interacciones sociales ya sea por presentar respuestas inhibidas, hipervigilantes o
ambivalentes. En el caso del tipo desinhibido, el RAD se manifiesta principalmente por una
sociabilidad indiscriminada, aparejada a una incapacidad para mantener vínculos selectivos (2).
Asimismo, para ambos tipos es necesario identificar como causa necesaria, aunque no suficiente,
un patrón de crianza patogénico, caracterizado por la desestimación permanente de las
necesidades emocionales y físicas del menor, así como cambios repetidos de cuidadores primarios
con el consecuente impedimento para formar vínculos estables. Este trastorno es también uno de
los pocos que se pueden diagnosticar en menores de tres años.
Este diagnóstico se ha merecido críticas por parte de diversos sectores de las ciencias de la salud.
En el contexto de una casa cuna o de un albergue infantil pueden haber más dificultades aún para
su diagnóstico y tratamiento que en la consulta privada, dadas las características del trastorno y de
la organización de tales instituciones. El objetivo de este trabajo es discutir e ilustrar algunos de
estos obstáculos.
Dificultades en el diagnóstico
El diagnóstico de RAD tiene implícitas dificultades que pueden verse magnificadas en una
institución que brinda albergue a menores, ya sea por las características propias del trastorno como
por factores institucionales.
Adicionales a los criterios diagnósticos propuestos por el DSM-IV, en diversos trabajos han sido
propuestos criterios alternativos o inespecíficos. Estos indicadores se reproducen en la tabla 1 y no
son exclusivos del RAD. En un estudio de Boris y cols. (3) se encontró que hay un mayor grado de
consenso en el diagnóstico de RAD cuando se utilizan criterios alternativos, que al usar los
propuestos por el DSM-IV.
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Nota: algunos de estos indicadores son criterios diagnósticos utilizados por el CIE-10 (4).
* (5)
** (6)
*** (3)
Así, un diagnóstico con apego estricto a los criterios propuestos por el DSM exigiría reconocer un
patrón de crianza anómalo. En estudios anteriores se ha hecho hincapié en la dificultad que
generalmente existe para obtener una historia clínica en estos casos, dado que aquellos
cuidadores primarios que ejercen la crianza patogénica suelen no tener consciencia de la misma o
no cooperar con autoridades y clínicos admitiendo el trato otorgado a los menores. De hecho, que
el cuidador principal desconozca información sobre el menor se considera indicador de maltrato
infantil (7). La complicación para obtener la confirmación de este criterio es aún mayor en una casa
cuna, donde los menores son albergados en muchas ocasiones a petición de autoridades porque
los padres los maltratan o se encuentran detenidos por algún delito. De igual modo puede llegar a
ser difícil confirmar que los síntomas tuvieron presencia antes de los 5 años, aunque para este
criterio no hay justificación con comprobación empírica (8). Incluso si el menor es capaz de hablar y
de narrar su propia historia, su testimonio es susceptible de ser colocado en tela de juicio por la
diferencia entre la percepción y la realidad del maltrato (9).
Sin embargo, el patrón patogénico de crianza, que fácilmente puede llegar al extremo del maltrato y
que puede no estar confirmado en una historia clínica obtenida con los cuidadores primarios, puede
detectarse de un modo inferencial con entrenamiento adecuado o un simple cambio de enfoque.
Los signos del maltrato y de la negligencia pueden volverse visibles (10).
Aquí cabe otro problema: el de la comorbilidad. Si el agente causal del RAD está en un patrón de
crianza defectuoso, entiéndase maltrato o negligencia, entonces ¿cuándo empieza a ser RAD
dejando de ser síntoma del maltrato sufrido? Algunos de los criterios específicos e inespecíficos del
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RAD se presentan también en el síndrome institucional, psicopatía por carencia afectiva y el
trastorno por evitación (4) problemas de conducta o depresión (11).
Ya con anterioridad se ha puesto énfasis en esta crítica (3), agregando que el DSM pone mayor
énfasis a lo que podría ser efecto del maltrato que al patrón de vinculación del menor
diagnosticado. Muchos menores que han padecido algún tipo de maltrato pueden estar siendo sub
o sobre diagnosticados con RAD por la amplia variedad de síntomas que presentan.
Regina ingresó a la casa cuna junto con sus tres hermanos menores y uno mayor que ella, porque
estaba siendo desatendida por sus padres al grado de quedarse encerrada en casa por días
completos. Tiene tres años con cuatro meses, aunque cuando se le pregunta la edad contesta que
cinco mientras indica que dos extendiendo igual número de dedos. No está registrada y tiene más
retrasos en el desarrollo que sus hermanos, particularmente en el área motora gruesa y en el
habla, ya que desde la fecha de su ingreso sólo se expresa mediante gritos y unas cuantas
palabras. En sus cuatro meses de estancia ha sufrido varios accidentes, incluyendo uno que
requirió suturarle la frente; y es que no mide el peligro, como dicen sus responsables. Cuando está
cerca de un adulto arroja su cuerpo hacia éste obligándolo a sostenerla para evitarle una caída.
Los reportes de anomalías conductuales de Regina únicamente destacan su insistencia en tener en
su poder los juguetes que tiene a la vista; por lo mismo siempre se "calma" cuando se le extiende
un juguete o cualquier otro objeto.
En este caso los indicadores de maltrato infantil y por ende los de un patrón patogénico de crianza,
pueden inferirse de la inseguridad legal en que Regina se ha encontrado toda su vida por no estar
registrada, así como en las condiciones de ingreso y en otros signos y síntomas. A pesar de
contarse con este dato, no hubiera podido ser diagnosticada porque nunca fue derivada a los
servicios de psicología ya que sus responsables notaron que siempre se llevaba bien con todos,
incluso con gente desconocida, y en los casos en que exigía demasiada atención se calma con
cualquier juguete que se le dé. En otras palabras, sus conductas no parecían ser diferentes a las
de otros niños de su edad, además la forma de "calmarla" era sencilla. Cabria decir lo mismo del
tipo inhibido del RAD: sus manifestaciones pueden confundirse con las de depresión y los menores
que lo padecen no implican dificultades en su manejo.
Al mismo tiempo opera en Regina un factor de camuflaje de sus síntomas. Consiste en el hábito
que los menores en situación semejante a la de ella desarrollan ante la poca estimulación social
que provee un albergue. En otras palabras, la presencia de un extraño en las instalaciones de una
casa cuna es un escape a la rutina que por salud, toda institución de este tipo debe mantener.
Estas presencias, vagas promesas de dulces o por lo menos de atención personalizada y con
suerte hasta de ser alzado en brazos, en los niños de dieciocho o más meses provoca algarabía
que puede confundirse con sociabilidad indiscriminada.
Finalmente, y como explicación para los retrasos en el desarrollo generalmente implícitos en este
tipo de cuadros, se considera que los menores prefieren mantener la cercanía con aquellos
cuidadores suplentes, que ejercitar ciertas habilidades y ejercer su autonomía. Prefieren asentir y
obedecer, ser pasivos y permanecer cerca de sus cuidadores, que alejarse y arriesgarse a perder
el vínculo, aunque eso represente no afirmar su identidad. La ansiedad provocada por la lejanía de
las figuras primarias es diferente a la ansiedad de separación normal, y es a la vez indicativa de
psicopatología (12, 13). Incluso algunos de los síntomas inespecíficos de RAD pueden ser
manifestaciones de mecanismos defensivos contra la angustia patológica de separación.
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Dificultades en el tratamiento
El segundo punto a discutir se centra en el tratamiento de los menores diagnosticados con RAD, y
está estrechamente ligado a la controversia vigente sobre el tema. La escasez de publicaciones
sobre RAD también ha omitido investigar con más énfasis su tratamiento. Carentes de sustento
empírico sólido y suficientemente investigado, se han propuesto desde una polémica y
potencialmente nociva terapia coercitiva (8), hasta aplicaciones de la teoría del aprendizaje social
(6) o psicoeducacional (14).
Algunas de las propuestas de tratamiento sugieren trabajar con los menores y otros incluyen a los
cuidadores primarios. En el primer caso se intentan enseñar estrategias de afrontamiento y manejo
de ansiedad, habilidades sociales, y se aplica la reestructuración cognitiva o experiencias sociales
correctivas. Cuando se incluye a los padres o a cuidadores sustitutos los objetivos son que éstos
desarrollen habilidades parentales, que colaboren a mejorar el ambiente del menor, para que
rectifiquen expectativas sobre éste, que incrementen el soporte que ofrecen, favorezcan el
desarrollo de la confianza en la díada y aprendan estrategias de manejo de conductas anómalas
(8).
La dificultad especial que aparece si el tratamiento con este último enfoque se pretende
proporcionar dentro de una casa cuna es, naturalmente, que no hay un cuidador primario ni una
figura constante que colabore en beneficio del menor. O el responsable del tratamiento hace las
veces tanto de terapeuta como de cuidador sustituto del niño, o este cuidador sustituto colabora
pero únicamente dentro de un limitado horario, porque finalmente es empleado institucional del
albergue. Entonces el menor aprende a no apegarse a alguien porque éste siempre se retirará,
incapaz de acceder a las frecuentes peticiones de ¿me llevas a tu casa?
El apego, y en general cualquier vinculación, toma tiempo para desarrollarse, y estos niños no
cuentan con él. Están sujetos a los tiempos y decisiones que las autoridades tienen, incluso
pueden estar siendo trasladados de uno a otro albergue, a familias sustitutas o reintegrados a sus
familias de origen, por lo menos en periodos vacacionales o fines de semana, lo que prolonga la
exposición a los factores de riesgo para desarrollar RAD, y acaso hasta invalida los esfuerzos
terapéuticos llevados a cabo con el menor.
Karen cuenta con tres años y siete meses de edad y ha pasado los dos últimos años de su vida en
el albergue debido a que el procedimiento judicial que resolvería su situación jurídica se llevo ese
tiempo en culminar. A su ingreso se detectó que había sido victima de maltrato físico, y ya estando
en el albergue se le diagnosticó RAD de tipo inhibido. La gravedad de su retraso en el desarrollo
del lenguaje propició que éste fuera el principal objetivo de las intervenciones con ella, al tiempo
que dificultaba brindarle un tratamiento psicoterapéutico. Tampoco se pudo trabajar con sus
cuidadores porque durante su estancia en el albergue Karen estuvo en dos diferentes grupos de
edad y con cuidadores diferentes. Una vez que su situación legal permitió integrarla en adopción
con una familia, el proceso de emparentamiento se realizó paulatinamente. Pasado ese tiempo y ya
con su nueva familia, comenzó a presentar una sociabilidad indiscriminada pero escasas mejorías
en su lenguaje.
Como se puede ver, una dificultad más es de nueva cuenta la comorbilidad, ya que en el contexto
del maltrato infantil las consecuencias suelen ser numerosas y el RAD no excluye otros trastornos.
Uno cuya presencia tiene particular constancia es el duelo. Aunque el menor haya sido maltratado,
al ser separado de sus cuidadores y entorno es común que experimente un duelo.
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Además ya se ha comentado que los indicadores de RAD pueden pasar desapercibidos en una
casa cuna donde muchos menores pueden presentar diversos cuadros psicopatológicos. Síntomas
como la obediencia automática, el interés puesto en los objetos más que en las relaciones, la
"vigilancia helada" que reacciona a las mínimas señales actitudinales del cuidador y favorece la
obediencia, la sociabilidad indiscriminada o la inhibición, que en el contexto de este tipo de
instituciones puede se sinónimo de "tranquilidad", hacen peligrosamente difícil y tardío su
diagnóstico y, por sus cuidadores directos, acaso hasta indeseable su tratamiento.
Por definición, estar en una casa cuna es estar bajo riesgo de desarrollar RAD porque ahí es la
norma la inconstancia de cuidadores (15). Esas organizaciones implican jornadas laborales
limitadas, múltiples cuidadores y rotación de personal. El RAD se presenta en conductas referidas
a los vínculos y precisamente el menor suele encontrarse temporalmente en un albergue porque no
cuenta con otras redes sociales que lo contengan; en un albergue no tiene con quien vincularse.
Comentarios finales
Los hogares de protección infantil, albergues y casas cuna tienen modos de organización en los
que necesariamente el personal trabajador está sujeto a horarios y comprometido a mantener entre
sí y con los menores a su cuidado, vínculos secundarios, o sea, relaciones parciales, no plenas y
espontáneas como en una familia, por ejemplo. De modo que estos cuidados obligadamente
inconsistentes son de por si un factor de riesgo para que un menor desarrolle RAD en un albergue.
Por supuesto que además de los factores contextuales, quedan por esclarecer los factores de
riesgo personales (8,11).
El presente trabajo hace eco a las críticas al diagnóstico de RAD que tienen una repercusión
contundente en el contexto de una casa cuna. De tal miríada de críticas sobresale aquella que
propone eliminar de entre los criterios diagnósticos el patrón de crianza patogénico por implicar
más un efecto del maltrato infantil, que un trastorno en la vinculación, y por la dificultad para
comprobar su presencia (3). Los autores desean expresar su desacuerdo con tal propuesta ya que,
como su nombre lo indica, el Trastorno Reactivo de la Vinculación es un estado efecto o reacción a
un agente nocivo: la crianza patogénica. Como alternativa se propone incrementar la capacidad de
los clínicos para detectar tales tipos de crianza bogando en contra de la naturalización e
invisibilización, infiriéndola a partir de indicadores alternativos, y complementariamente, agregar en
la nosología trastornos de la vinculación que no necesariamente sean reactivos a factores
específicos.
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