Estimado Paciente o Solicitante: Usted está recibiendo este

New Patient
Renewal
MRN# ______________________
Estimado Paciente o Solicitante:
Usted está recibiendo este Estado Financiero del Paciente debido a que usted ha solicitado cuidado médico en
La Clínica JFK del Hospital Mercy. Para poder procesar su situación financiera debidamente y poderle brindar
una posible asistencia, la siguiente información es requerida:
Nombre y del Paciente: ___________________________________ Fecha de Nacimiento: ____________________________
(Mes/Dia/Año)
Estado Civil:
Soltero(a)
Casado(a)
Viudo(a)
Divorciado(a)
Separado(a)
Especifique el servicio médico que necesita:
Médico
Pediatría
Ginecología
Obstetricia: Si esta embarazada cuantas semanas tiene?____________
Otro: _____________________________________________________________________________________________
Escriba los problemas médicos/diagnosticos:
Los pacientes nuevos que estén aplicando para los servicios de La Clínica JFK del Hospital Mercy, deben permitir
(10) días para el proceso de revisión. Los pacientes actuales que están actualizando o renovando su aplicación para
los servicios de La Clínica JFK del Hospital Mercy, deberán aplicar treinta (30) días antes de que la aplicación expire
y después permitirnos (10) días para el proceso de revisión. Los solicitantes nuevos y los que están renovando serán
notificados de la determinación por medio de una carta por correco. Si tiene alguna pregunta, inquietud o necesita
asistencia para completar estas formas, no dude en llamarnos al 314-251-6382.
Por favor entregue o envíe su aplicación de Declaración Financiera y documentación requerida a:
Clínica JFK del Hospital Mercy
Attn: Financial Coordinators
615 S. New Ballas Rd.
St. Louis, MO 63141
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1. Complete y firme la solicitud de Declaración Financiera del Paciente* adjunta.
2.Adjunte una copia de la Declaración de Impuestos Federales, Estatales y W-2* reciente suya o del la persona
responsable, de todos los miembros de su casa más. Incluya todas las páginas e inventarios. Si usted no declaró
sus impuestos, por favor incluya una carta de parte del Departamento de Impuestos sobre la Renta (IRS),
puede llamar al 1-314-612-4002.
3.Adjunte copias de los últimos dos (2) Talones de Cheque* de todos los miembros de su casa.
4.Adjunte copias de los últimos dos (2) Estados de Cuenta(s) Bancaria(s) y/o Tarjetaso Debito* de todas
sus cuentas, y de todos los miembros de su casa.
5.Adjunte una copia(s) de la Carta(s) de beneficios SSD/SSI y/o Benficios de Estampillas de Alimentos más
reciente de todos los miembros de su casa.
6.Adjunte una copia del comprobante más reciente de pensión alimenticia de menores*, pensión y/o beneficios
de desempleo de todos los miembros de su casa.
7. Adjunte una copia de las tarjetas de seguro médico. Medicare o Medicaid de todos los miembros de su casa.
*Puede que tenga que presentar los originales en la Orientación de Paciente Nuevo.
Por favor so la incluya un set copias de documentos los por familia.
Si no dispone de alguno de estos documentos, por favor explique el por qué en la sección de Información Adicional
en la pagina 4.
DECLARACION FINANCIERA DEL PACIENTE
Nombre del garante/responsable (nombre legal completo)
Nombre del paciente (Si es otra persona diferente al responsable)
Número de Cuenta del Paciente
Dirección
Número de Teléfono (casa)
Ciudad, Estado, Código Postal
Número de Teléfono (celular)
Nombre del Esposo(a)
Contacto de Emergencia
Información del empleador
Garante
Paciente
Esposo(a) Pareja
Garante
Paciente
Esposo(a) pareja
Nombre del Empleador
Nombre del Empleador
Dirección
Dirección
Ciudad, Estado, Código Postal
Ciudad, Estado, Código Postal
Teléfono
Teléfono
Puesto de Trabajo/Tiempo en el Empleo
Puesto de Trabajo/Tiempo en el Empleo
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Miembros de la casa:
Los miembros de la casa se definen de la siguiente manera:
lSi
el paciente es un adulto, incluye el paciente, el cónyuge del paciente y los dependientes, que viven en la casa
(todas los miembros del hogar).
lSi el paciente es menor, incluya el paciente, padre del paciente y sus dependientes, madre del paciente
y sus dependientes (todas los miembros del hogar).
l Los dependientes se definen según las directrices del Servicio de Rentas Internas (IRS).
Número de
Medicaid
Nombre
Fecha de
Nacimiento
Parentesco
Con Usted
Ingresos:
l
Ingresos se definen como, efectivo recibido antes de los impuestos e incluye pero no se limita a:
l
Sueldos, saIarios, propinas; manutención de niños, manutención conyugal, estampillas alimenticias; beneficios
del Seguro Social, discapacidad o de veteranos, compensación al trabajador; desempleo; ingreso o pérdida
de negocio; pensión, pérdidas o ganancias de capital; distribuciones de IRA, anualidades; regalías, asociaciones,
corporaciones S y fideicomisos; ingresos por inmuebles de alquiler, ingresos o perdidas agrarias, dividendos,
y reembolsos tributables.
Origen de Ingresos
Nombre Completo
Cantidad Recibida
W- Semanal
B - Quincenal
M - Mensual
A - Anualmente
Banco e Inversiones:
l
Incluya todas sus cuentas de banco, cuentas de ahorro, cuenta de Jubilación/Vejez (IRA, fondo de pensión, 401k,
403b, etc), Dinero invertido en acciones/mercado, dinero invertido en fondos mutuos etc.
Banco/Inversiones
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Cantidad
Comentarios
Otros Bienes:
lIncluye
propiedades personales excepto la casa donde reside (donde usted vive) y vehículos de uso personal.
Ejemplos de bienes son propiedades de alquiler, lotes vacantes, acres agrícolas.
Propiedad
Valor Estimado
Suma de la Deuda
de la Propiedad
Valor Neto
Información Adicional:
lEnliste
debajo cualquier asistencia local, estatal o federal previa o presente incluyendo pero no se limita a:
beneficio del Seguro Social, Medicaid y Medicare. Ejemplos de beneficios de Seguro Social
incluyen lngresos suplementaIes por Incapacidad o beneficos de sobreviviente.
l
Cualquier
Programa de Asistencia
Fecha de la Aplicación
Determinación
Si sus ingresos o su estilo de vida han cambiado, por favor explique y proporcione documentación
(Por ejemplo, perdida de empleo, muerte de algún miembro de la familia, divorcio, numerosas cuentas
medicas u otros gastos etc.)
Si no puede proveer la documentación que se le pidió por favor explique la razón.
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Información Financiera
lPara
permanecer siendo elegible para los servicios de Ia clínica, se requiere este acuerdo financiero de paciente
actualizado y se revisará de acuerdo a las políticas del hospital.
lCualquier
cambio en Ia situación financiera de Ia familia del paciente o en su información de registro deben
ser reportados a Ia consejera Financiera de Ia JFK.
lSe
requiere que los pacientes apliquen para cualquier tipo de asistencia médica disponible como Medicaid,
Medicare Parte B o D o de cualquier otra cobertura de seguro cuando sea elegible. Si no aplica o mantiene estos
programas de asistencia, se revocará el descuento de Ia clínica, y los pacientes pueden ser responsables de todos
los cargos incurridos por servicio prestado.
Información de Pago:
l
Los copagos de Ia oficina o saldos por cobrar se hacen al momento de Ia registración.
l
Los pacientes deben traer sus tarjetas de identificación y del seguro medico a cada visita.
l
Los copagos de farmacia van desde $ 0.50 a$ 5.00 por cada receta.
Para que Ia solicitud se considere completa la declaración financiera del paciente debe estar firmada y fechada
por el responsable y cónyuge o pareja. Al firmar abajo, entiendo que, debo ser elegible financiera y médicamente.
lRecibiré
una carta de aceptación que indicara mi tarifa de Ia Clínica y los co-pagos de oficina (si aplica)
y me comprometo a pagar Ia tarifa y el co-pago por todos los servicios prestados.
lSi
soy un paciente nuevo, yo recibiré un folleto de Ia Clínica y una carta con las politicas y Io revisare en su totalidad.
lVoy
a cumplir con las directrices y politicas financieras, de pago y de citas de Ia clínica.
lEntiendo
que si violo cualquiera de estas políticas directrices, se darán por terminado mis privilegios de Ia clínica.
Yo, hago constar que toda la información provista es verdadera y de mi absoluto conocimiento. Mercy está autorizado
para obtener mi reporte de crédito en conexión al Número de Seguro Social o Número ITIN. Yo, como pagador
y firmante de ésta solicitud, hago constar que soy el portador legal de éste Número de Seguro Social o Número ITIN.
__________________________________________
Firma del Paciente o Persona Responsable
_________________________________
Número de Seguro Social o Número ITIN
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Fecha
Yo, hago constar que toda la información provista es verdadera y de mi absoluto conocimento. Las Hermanas de Mercy
están autorizadas para obtener reporte de crédito en conexión al Número de Seguro Social. Yo, como responsable
firmo esta aplicación, para dejar constancia que soy el portador legal de éste Número de Seguro Social.
__________________________________________
Firma del Paciente o Persona Responsable
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_________________________________
Número de Seguro Social o Número ITIN
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Fecha