Los NACO - faisscv

Recomendaciones de utilización de los
NACOs
Catheline Lauwers Nélissen
Área Asistencial Cardiovascular. Servicio de cardiología. Hospital
Clínico Universitario de valencia
Valencia , 5 de Junio de 2014
Grados de recomendaciones
Que fármacos antitrombóticos utilizamos?
En que patologías puedo utilizar los NACOs ?
En que patología no puedo utilizar los NACOs ?
Que cuidado tengo que tener con los NACOs ?
Se reserva “ recomendamos” a las
recomendaciones fuertes: 1ª, 1B, 1C
“sugerimos “ a las
recomendaciones más débiles:
grados 2ª,2B, 2C
Guías del American College of Chest Phisicians en
terapia antitrombítica. 2012
Publicación de la ninth ACCP Conference on
Antithrombotic and Trombolytic Therapy: Evidencedbased Clinical Practice Guidelines (AT9)
Grados de
recomendaciones: GRADE
Si quienes elaboran las
directrices:
1- tienen la certeza que los
beneficios superan, o no
superan, los riesgos, las
cargas y los costes: efectúan
una recomendación fuerte:
GRADO 1
2- si no están tan seguros de la
magnitud de los beneficios y
los riesgos, la carga y los
costes, realizan una
recomendación de GRADO 2 ,
más débil
El respaldo a estas
recomendaciones puede
provenir de evidencia de alta
calidad, calidad moderada o
baja calidad (A,B,C)
Que fármacos antitrombóticos utilizamos?
Nuevos anticoagulantes:
Inhibidores del factor Xa:
Orales: APIXABÁN, RIVAROXABÁN, EDOXABÁN
Inhibidores de la trombina:
orales: DABIGATRÁN
* ENERO DE 2014
Daiichi Sankyo solicita a la EMA la autorización de comercialización de edoxabán, nuevo
anticoagulante oral, para el tratamiento de la fibrilación auricular y el tromboembolismo venoso
recurrente
¿En que patologías puedo utilizar los
NACO ?
Artroplastia o reemplazo total de cadera o
rodilla
Tratamiento de la TVP y EP, y prevención
de la TVP y EP recurrentes
Prevención del ictus y embolismo
sistémico en la FANV
Síndrome coronario agudo: AAS + Clopidogrel + Apixabán /vs placebo:
aumento significativo de los sangrados
.
Artroplastia o reemplazo total de cadera o
rodilla
Prevención de TVP, EP no mortal y mortalidad por cualquier causa:
Duración 10 a 14 días, preferible ampliar hasta los 35 días.
Apixabán:
ADVANCE-3 ( cadera): Apixabán Vs Enoxaparina
ADVANCE-2 (rodilla):Apixabán Vs Enoxaparina
Rivaroxabán:
RECORD-3: comparado con enoxaparina. RR 49% comparado con enoxaparina
Dabigatrán:
RE-NOVATE: frente a enoxaparina (cadera). 33 días. No inferior
RE-MOBILIZE: frente a enoxaparina (rodilla) . 10-15 días. Inferior
.
Tratamiento
de la TVP y EP, y prevención de
la TVP y EP recurrentes (3 meses o >)
Ensayos:
Apixabán: En ETV:
AMPLIFY: en ETV frente a HBPM y AVK
AMPLIFY-EXT: compara apixabán frente a placebo en paciente ya
anticoagulados los 6 meses tras un primer episodio de ETV
Rivaroxabán:
Tratamiento de la ETV: EINSTEIN
Tratamiento de EP: EINSTEIN –PE
Los 2 con resultados positivos
MAGELLAN: prevención de la ETV en patologías médicas: menor
eficacia y seguridad que enoxaparina
Dabigatrán: no hay estudios
Edoxabán: solicitado a la AEMPS en enero 2014
Hokusai-VTE,
.
¿Qué dice el ministerio y la
AEMPS?
¿Qué dice nuestra comunidad?
Dabigatrán:
-Artroplastia de recambio de cadera y rodilla
-FANV
Rivaroxabán:
Tratamiento de la TVP y EP,
y prevención de la recurrencia de TVP y del EP . No financiable.
Apixabán
-Prevención ETV en cirugía electiva de reemplazo de cadera o
rodilla
-Prevención del ictus/embolia sistémica en FANV
Rivaroxabán
- Prevención de eventos aterotrombóticos después de un SCA , co
administrado con AAS solo o con AAS +clopidogrel o ticlopidina
OPCIONES DE TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE
-Antagonistas de la vitamina K (AVK) : acenocumarol
(sintrom®), warfarina (Aldocumar ®)
requiere monitorización del tiempo de protrombina (TP),
expresado como cociente internacional normalizado (INR)
riesgo potencial elevado ( a veces sobre-percibido) de
interacciones y hemorragias graves
por estas 2 causas: infrautilización de los AVK ( 50-60% de
los pacientes)
OPCIONES DE TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE
NACOs:
-Inhibidor directo de la trombina: DABIGATRÁN etexilato (Pradaxa®)
-Inhibidores directos del factor Xactivado: RIVAROXABÁN (Xarelto ®),
APIXABÁN (Eliquis®)
La utilización de los NACOs se asocia a beneficios e inconvenientes
respecto del uso de los AVK.
Discusión de las agencias reguladoras/ nuevos datos de ensayos
clínicos posicionamiento en la terapéutica
Recomendaciones de uso para los NACO:
Identificar aquellos pacientes en los que las ventajas
sean mayores
El incremento del nº de pacientes se debe de hacer de
forma prudente, acompasada con el conocimiento científico
sobre estos medicamentos
Se debe de tener en cuenta el impacto presupuestario de
la sustitución de los AVK por los NACO identificar los
grupos de pacientes prioritarios establecer una
estrategia racional para su uso en el SNS
EVIDENCIA DE EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA
ANTICOAGULACIÓN ORAL EN LA PREVENCIÓN DEL ICTUS Y
EMBOLIA SISTÉMICA EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN
AURICULAR Y FACTORES DE RIESGO TROMBOEMBÓLICOS
ADICIONALES
AVK
-Los AVK reducen el riesgo de ictus en un 64% frente a placebo
-Con seguimiento adecuado: relación riesgo/beneficio favorable
-Coste/efectivos
- Media de control: 19/anuales
Los NACO
1. Inicialmente aprobados por las agencias reguladoras europeas para
prevención del tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes
sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla
2. Posteriormente para la prevención de complicaciones
tromboembólicas de la FANV
3. Tratamiento de la TEV y TEP
4. Síndrome coronario agudo
¿ Hay algún NACO superior a otro?
•No existen estudios que comparen directamente los NACO entre si
•Existen notables diferencias metodológicas entre los estudios que los
comparan con AVK ( grado de enmascaramiento, edad, riesgo basal de
la población, calidad del control del INR)
•Los 3 presentan un perfil beneficio/riesgo favorable para la
prevención del ictus y de la embolia sistémica en FANV y al menos
1 factor de riesgo adicional
•Los 3 son una alternativa terapéutica válida en esta indicación
Thromb Haemost. 2014 May 5;111(5):981-8. doi: 10.1160/TH14-02-0118. Epub 2014 Feb
28.
Efficacy and safety of edoxaban in comparison with dabigatran, rivaroxaban and
apixaban for stroke prevention in atrial fibrillation. An indirect comparison analysis.
Skjøth F1, Larsen TB, Rasmussen LH, Lip GY.
En el presente análisis, se presenta por primera
vez, comparaciones de eficacia y seguridad de
edoxaban frente a otros NACO
No obstante y, con una limitación significativa por
ser una comparación indirecta, existen efectos
diferentes con los NACO para la prevención del ictus,
por lo que permitiría al prescriptor escoger uno u otro
NACO según el perfil del paciente
Poder elegir:
alta eficacia en reduccion ictus/embolia: dabigatran 150 x2
menor sangrados ( especialmente ancianos o alto riesgo de sangrado):
dabigatrán 110x2, apixaban, edoxaban
--Dabigatrán 150 mgx 2 es el único régimen que muestra una superioridad
significativa sobre la warfarina en prevención de ictus/embolia
--FDA analyse no encuentra un aumento de riesgo de MI con dabigatrán, pero si
dosis de 150 mgx2 un aumento significativo de sangrados
--Comparación difícil: diseño y poblaciones diferentes
CHADS2 scores: ROCKET-AF:3,5 / ARISTOTLE:2,1
--escasos octogenarios. Se evitó pacientes con mucha co-morbilidad: que es la
población con mayor disfunción renal, HIC, y sangrados GI
-- Se necesitan DATOS REALES DE ADHERENCIA
Las distintas Guías..........
En que patología no puedo utilizar los
NACO ?
-Fibrilación auricular asociado a una valvulopatía
-Prótesis valvulares biológicas y mecánicas
-Embarazadas
-ictus reciente ( 14 días) o ictus severo (6 meses antes)
-Hemorragia intracraneal previa
-Enfermedad renal: AclCr < 30 ml (<25 ml apixabán)
-Enfermedad hepática: ALT o AST >2xLSN,BIL T > 1,5
xLSN
-Pacientes con doble antiagregación
En que patología no puedo utilizar los
anticoagulantes orales( AVK y NACO)?
-Pacientes que no colaboran: alcohólicos, deterioro
cognitivo, transt psiquiátricos
-Embarazo ( heparina 1º trimestre)
-Hemorragia aguda(2 semanas), pericarditis, derrame
pericárdico, endocarditis
-Intervenciones recientes o previstas en SNC
-HTA grave /no controlada
-Enfermedad hepática o renal grave (riesgo sangrado)
-Alteraciones de la hemostasia
Que cuidado tengo que tener con
los NACOs ?
-La adherencia
-El conocer que está anticoagulado
-Como actuar ante las hemorragias
Al inicio del tratamiento
Valorar el riesgo tromboembólico/riesgo hemorrágico de
cada paciente
Evaluar el grado esperable de cumplimiento terapéutico :
un paciente no cumplidor con otras medicaciones es
improbable que lo sea con un NACO
Evaluar la función renal ( no en IR grave): antes del inicio,
al menos una vez, más frecuente en situaciones que
pueden deteriorar la función renal
Evaluar función hepática antes de iniciar Apixabán
Seguimiento de los pacientes: debe ser continuado:
Situaciones clínicas que obligan a interrumpir o ajustar el
tratamiento : sangrados/ otros efectos adversos,
intervenciones quirúrgicas, variación de función renal,
interacciones…
Dada su menor duración de acción: las complicaciones
tromboembólicas relacionadas con el mal cumplimiento
terapéutico podrían ser más frecuentes y tempranas que
con los AVK.
Evaluar el CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
Seguimiento de los pacientes: debe ser continuado:
Se recomienda que el seguimiento se realice por personal
entrenado en tratamiento anticoagulante.
Se recomienda que los centros dispongan de
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN para:
* Actuación ante hemorragias
* Actuación ante cirugía
* Actuación ante procedimientos invasivos
Esto es especialmente importante: no antídotos
específicos
Elección del anticoagulante
a) Situaciones en las que los AVK continúan siendo la
opción recomendada (SNS)
1- Pacientes ya en tratamiento con AVK y buen control de
INR
2- Nuevos pacientes con FANV en los que esté indicada
la anticoagulación, excepto que exista algún criterio que
justifique NACO
3- FA con afectación valvular EM o valvulopatía
significativa. Prótesis, valvuloplastia realizada o programada
* Dabigatrán contraindicado en prótesis valvulares
cardiacas
Elección del anticoagulante
b) Situaciones en pacientes con FANV en las que los
NACO pueden considerarse una opción terapéutica en
el marco del SNS
Situaciones clínicas
1- Pacientes con hipersensibilidad o contraindicación específica a
acenocumarol o warfarina
2- Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC),
excepto en la fase aguda, y si supera el riesgo
3-Pacientes con ictus isquémico , con criterios clínicos y de
neuroimagen de alto riesgo de HIC: HAS-BLED > 3 + leucoaraiosis (
III-IV)/microsangrados corticales múltiples
4-Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios
tromboembólicos graves a pesar de un buen control de INR
b) Situaciones en pacientes con FANV en las que los
NACO pueden considerarse una opción terapéutica en
el marco del SNS
Situaciones relacionadas con el control de INR:
1- Pacientes con AVK , en los que no es posible
mantener un INR en rango (2-3) pese a un buen
cumplimiento terapéutico.
TRT<65% (Rosendaal), <60%, en los últimos 6 meses (
no incluir 1ºmes, ni cambios por cirugía o procedimientos
dentales)
2- Imposibilidad de acceso al control de INR
convencional
Criterios para el uso de los NACO
Se debe de cumplir TODOS los siguientes criterios:
1. FANV con indicación de anticoagulación
2. Ausencia de contraindicaciones generales para anticoagulación
3. Presencia de criterios para utilizar NACO
4. Ausencia de contraindicaciones específicas para los NACO
5. Capacidad para entender el riesgo beneficio de la anticoagulación ( o por
un familiar)
6. Historial de buen cumplimiento terapéutico previo
7. Posibilidad de seguimiento: clínico, función renal
Gracias
Nuevas Guías americanas de fibrilación auricular
American Heart Association (AHA), American College of Cardiology
(ACC), y Heart Rhythm Society (HRS) con colaboración con la Society of
Thorarcic Surgery
March 28, 2014. Journal of American College of cardiology , Circulation y
Heart Rhythm
En estas nuevas guías aparecen los nuevos anticoagulantes
Pacientes con FA y ictus previo ( o TIA)
Pacientes con FA y CHA2DS2-Vasc igual o mayor a 2
Warfarina : nivel de evidencia A
Dabigatran, rivaroxaban, apixaban: nivel de evidencia B