La epilepsia tardía

CARTAS AL DIRECTOR
La epilepsia tardía
Sr. Director. Reconocida desde siempre como
muy frecuente, la epilepsia ocupa un lugar
aparte entre las enfermedades conocidas por el
gran público.
Ciertamente, no existe ninguna otra afección que sea objeto de tantos mitos y prejuicios, tan falsos como persistentes. Esta enfermedad incide en toda clase de individuos y no
respeta la edad, el sexo, ni la cultura.
Lusitanus descubrió la importancia de la
existencia de una predisposición que se hereda, como base genética de la epilepsia esencial; en años ulteriores, se comprobó que, junto
a esta epilepsia idiopática, los traumatismos,
las hemorragias, los tumores, las inflamaciones y otros procesos orgánicos del encéfalo
podrían desencadenar –naturalmente con mucha mayor facilidad en los hereditarios predispuestos– el síndrome epiléptico.
Ante esta dualidad etiopatogénica se deslindó un gran grupo de epilepsias sintomáticas,
originadas por las más diversas afecciones
cerebrales (tumores, arteriosclerosis, infecciones, etc.) y otro formado por la epilepsia esencial genuina o idiopática, de etiología ignota,
casi exclusivamente heredada y capaz de ser
directamente transmitida a los descendientes
o, por lo menos, la predisposición a sufrirla.
En Cuba se producen 4,7 casos por cada
1.000 habitantes en individuos de 20 años o
mayores de esta edad.
Con frecuencia, la elección entre la epilepsia juvenil y la de comienzo tardío es arbitraria.
Motivados por la alta frecuencia de epilépticos
en general y del adulto o de comienzo tardío en
particular, nos dispusimos a realizar este estudio en nuestro universo, con el objetivo de
precisar la causa y los tipos de crisis más
frecuentes en los pacientes con epilepsia de
aparición tardía.
Este trabajo se basa en el análisis de las
observaciones realizadas a 80 pacientes portadores de fenómenos claramente epilépticos y
examinados por un neurólogo en los últimos
dos años.
Todos los pacientes concurrieron espontáneamente a nuestra Consulta de Neurología
General o estuvieron ingresados en las salas
del Hospital Provincial Docente Saturnino Lora
de Santiago de Cuba. Esta casuística trata de
representar la experiencia promedio dentro de
un Servicio de Neurología y Neurocirugía del
país.
En primer lugar, se reunieron 94 casos, pero
se excluyeron todos los que ofrecían dudas en
cuanto a la exacta naturaleza de los ataques
(probables cuadros sincopales, histéricos, etc.),
así como los que no pudieron estudiarse satisfactoriamente. Todos los pacientes incluidos
comenzaron a sufrir crisis epilépticas recurrentes después de haber cumplido los 30 años,
edad límite escogida por el servicio para considerarlos de comienzo tardío. A los atendidos
en Consulta Externa se les inició o completó el
interrogatorio referente a la historia de la enfermedad actual y los antecedentes patológicos, y se indagó especialmente sobre meningoencefalitis, alcoholismo, traumatismo craneal,
convulsiones febriles de la infancia, lúes y
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padecimientos neurológicos en general, tanto
del propio paciente como de sus familiares
cosanguíneos. Se interrogó además a un conviviente y/o testigo de la crisis. A continuación,
se les realizó un examen médico general dirigido a buscar cualquier condición anormal
extraneurológica que pudiera causar o contribuir a los ataques. Por último, se llevó a cabo
una exploración neurológica completa.
Se indicaron análisis de laboratorio que incluían hemograma, glicemia, urea, serología y
creatinina. Se realizó, además, electroencefalograma (EEG) intercrítico con registro poligráfico. Las investigaciones contrastadas, angiografía y neumoencefalografía (NEG), se
realizaron en el Departamento de Radiología
de nuestro centro.
A 65 pacientes (81,25%) se les realizó una
gammagrafía cerebral empleando indio (In113 )
y tecnecio (Tc99 ) como isótopos.
Pudimos realizarle a más de la cuarta parte
de nuestra muestra una tomografía axial computarizada (TAC) utilizando los equipos de
tercera generación marca Somaton .
Con todos estos elementos, se realizó un
primer intento de diagnóstico etiológico que
en determinados casos resultó claro y evidente.
En los pacientes que presentaban alguna
anormalidad en el examen físico o en los
complementarios, en los que la anamnesis lo
recomendaba y en aquellos que se presentaron
con determinadas situaciones clínicas (estado
epiléptico, hipertensión intracraneal, coma, sangrado subaracnoideo, etc.) se decidió su ingreso para estudio especializado completo. A continuación se discutieron los casos con el
colectivo médico hasta llegar a un diagnóstico
definitivo. En este sentido, han contribuido
también las biopsias, las exploraciones quirúrgicas y las 10 necropsias realizadas.
En total estuvieron ingresados 48 pacientes
(60%). Los otros 32 individuos (40%) se estudiaron exclusivamente en Consulta Externa.
Se realizaron 106 trazados EEG en 80 pacientes; 59 trazados completos de electrocardiograma y 65 gammagrafías cerebral. A 12
pacientes se les realizó un NEG. Se obtuvieron
38 angiografías en 25 pacientes, de las cuales
36 fueron carotídeas. Se realizó TAC a 22
pacientes.
Nuestros resultados fueron los siguientes:
Frecuencia. Durante los dos últimos años, se
atendió en nuestra Consulta de Neurología
General a 1.064 pacientes nuevos (591 varones y 473 mujeres). De este total fueron diagnosticados de epilepsia 268 (25,18%), entre
los cuales había 80 pacientes con epilepsia
tardía. El índice de frecuencia fue de 7,51%.
Frecuencia según edad de comienzo y sexo.
Se distribuyó a los pacientes en cuatro grupos
de edades, divididos por décadas: grupo I:
30-39 años; grupo II: 40-49 años; grupo III:
50-59 años, y grupo IV: 60 o más años. Debemos aclarar que estas edades se refieren a la de
comienzo de los ataques y no a la edad en el
momento de ser atendidos por nosotros.
Grupo I: 21 pacientes (26,25%, 11 varones y
10 mujeres); grupo II: 26 pacientes (15 varones
(18,75%) y 11 mujeres (13,75%)); grupo III:
15 pacientes (10 varones (12,50%) y 5 mujeres
(6,35%)), y grupo IV: 18 pacientes (12 varones
(15%) y 6 mujeres (7,5%)). El sexo masculino
siempre tuvo predominio en todos los grupos
de edades y constituyó el 60% del total.
Etiología. Distribuimos a los pacientes en
seis grupos: vascular, tumoral, desconocida,
traumática, infecciosa, abiotrófica. En 43 pacientes (53,75%) no fue posible precisar la
etiología; son los que forman el grupo de causa
desconocida.
La distribución por grupos de edades fue la
siguiente: grupo I, 14 pacientes; grupo II, 13
pacientes; grupo III, 8 pacientes, grupo IV, 8
pacientes; total: 43 pacientes. Éste ¿Cuál? fue
el grupo más frecuente en nuestra muestra. En
el mismo no hubo fallecidos.
La lesión causal más frecuente en nuestros
estudios fue la de tipo vascular con 14 pacientes (17,50%), de los cuales 3 fallecieron
(3,75%). La distribución por grupos de edades
fue la siguiente: grupo I, 3 pacientes (3,75%);
grupo II, 5 pacientes (6,25%); grupo III, 1
paciente (l,25%); grupo IV, 5 pacientes
(6,25%). Nueve de ellos corresponden a malformación vascular congénita (64,28%) y los 5
restantes a oclusión arterial de tipo trombótico.
La segunda etiología por su frecuencia fue la
tumoral ya que se diagnosticó en total a 11
pacientes (13,75%); de éstos, 8 fallecieron y 3
sobreviven. La distribución por edad de comienzo fue la siguiente: grupo II, 5 pacientes
(6,25%), edad 40-49; grupo III, 2 pacientes
(2,50%), edad 50-59; grupo IV, 4 pacientes
(5,0%) edad 60 o más. Tres de ellos corresponden a meningiomas (27,27%), 2 a metástasis
carcinomatosas (18,18%) y 6 a gliomas
(54,54%). Entre los gliomas: 1 astrocitoma
G1, 3 astrocitoma GII, 1 astrocitoma GIII y 1
astrocitoma GIV.
Nueve casos fueron de origen traumático, lo
cual representa el 11,25% del total, y todos
sobreviven. La distribución fue: grupo I, 3
pacientes; grupo II, 3 pacientes; grupo III, 2
pacientes; grupo IV, 1 paciente. Es decir, que
de estos 9 individuos, 6 se encontraban por
debajo de los 50 años. Seis casos corresponden
a trauma craneal cerrado y 3 a trauma craneal
abierto.
La causa infecciosa se halló en 2 pacientes
(2,50%), 1 de los cuales ha fallecido. Por
edades, uno se sitúa entre los 30 y 39 años y el
otro entre 50 y 59 años. Los 2 casos corresponden a absceso cerebral.
El paciente restante del total (1,25%) se
denominó de causa abiotrófica y correspondía
a una enfermedad de Pick desde el punto de
vista clínico, electroencefalográfico y neumoencefalográfico en que se demostró la marcada
atrofia cortical que presentaba. Su cuadro demencial fue progresivamente en aumento. Está
incluido en el grupo de edad entre 50-59 años.
Forma de inicio de la enfermedad. En 51 pacientes (63,75%) del total la epilepsia fue el
primer síntoma de una enfermedad del sistema
nervioso. Así comenzaron 8 de las vasculares
(10%), 8 de las tumorales (10%) y 3 de las
traumáticas (3,75%). En las de causa desconocida la epilepsia fue el primer síntoma en 32
pacientes (40,00%).
Tipología. Las crisis fueron muy variadas. Un
total de 32 pacientes presentaron crisis tonicoclónicas generalizadas de entrada (40%); 5
pacientes tuvieron crisis focales (6,25%), de
las cuales 3 (3,75%) fueron sin marcha y 2
REV NEUROL 1999; 28 (5):
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(2,50%) con marcha; el 21,25% padecieron
crisis focales secundariamente generalizadas
(17 pacientes); 2 enfermos (2,50%) presentaron ausencias largas con automatismo y otros
2 (2,50%), otras ausencias más definidas; también puede observarse que 18 pacientes
(22,50%) tuvieron más de un tipo clínico de
crisis y las hemos agrupado dentro de las
formas mixtas; por último, 3 individuos (3,75%)
presentaron crisis sensitivas focales y 1 (1,25%)
tuvo otro tipo de crisis no bien definida.
Exámenes complementarios. A todos los
pacientes se les realizó como mínimo un EEG,
pero separamos los enfermos que tenían más
de un EEG normal y escogimos aquellos que se
correspondían con la crisis clínica. Del total de
EEG realizados, sólo 14 fueron normales
(17,50%) y 66 resultaron anormales. De estos
últimos, 22 presentaban signos de sufrimiento,
28 signos de irritativos y 16 signos de
sufrimiento/irritativo.
Se realizó NEG a 12 pacientes, con un porcentaje de positividad del 41,67% (4 con tumor
y 1 de causa abiotrófica). La anormalidad
encontrada fue: 3 pacientes con atrofia cortical
y 2 con asimetría de ventrículos. Los 7 estudios
normales se realizaron en pacientes de causa
desconocida.
El angiocarotídeo fue la técnica radiológica
de contraste que mayor y más útil información
nos brindó; se realizó a 38 pacientes, de los
cuales 20 fueron normales (52,63%). Los estudios anormales fueron 7 en tumores (18,42%),
7 en vasculares (18,42%), 3 con hematoma
subdural (7,90%) y 1 con un absceso cerebral
(2,63%).
La TAC de cráneo se practicó en 22 pacientes (27,50%): fue normal en 18 (81,82%) y
anormal en 4 pacientes (18,18%). Los 4 pacientes con TAC anormal correspondían 2 a
tumores y 2 a lesiones vasculares.
Conclusiones:
1.El 7,51% de los casos nuevos atendidos
en nuestro servicio sufrían una epilepsia
de aparición tardía.
2.La aparición de las crisis ocurrió entre los
30 y 78 años, acumulándose en las dos
primeras de estas décadas el mayor número de casos, sobre todo en la segunda, es
decir, entre los 40 y 49 años.
3.La etiología demostrable más frecuente
fue la vascular (17,50%), seguida de la
tumoral (13,75%) y la traumática
(11,25%). No fue posible demostrar una
etiología precisa en el 53,75% de los
casos.
4.El tipo de crisis convulsiva más frecuentemente observado fue la TC generalizada de entrada (40%), seguido de las formas mixtas (22,5%) y las convulsivas
focales secundariamente generalizadas
(21,25%).
5.La angiografía carotídea y la TAC fueron
las pruebas neurorradiológicas más valiosas para el diagnóstico etiológico de la
epilepsia de aparición tardía.
6. Las características de los EEG de estos
pacientes fueron: el 35% con signos de
irritación; el 27,50% con signos de sufrimiento, y el 20% con signos de sufrimiento-irritativo, siempre con un predominio
focal.
REV NEUROL 1999; 28 (5):
J.A. Dorado-Gallego
Recibido: 07.09.98. Aceptado: 02.02.99.
Servicio de Neurología. Hospital Provincial Clínico
Quirúrgico Docente Saturnino Lora. Santiago de
Cuba, Cuba.
Correspondencia: Dr. Juan Antonio Dorado Gallego. Calle 7 # 106 alto. Reparto Santa Bárbara. CP
90300 Santiago de Cuba, Cuba.
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