XXXVIII REUNIÓN ANUAL DE LA LECE EPILEPSIA MIOCLÓNICA REVISIÓN 39. Villanueva-Gómez F. Consentimiento informado en Neurología. Rev Neurol 1997; 25: 221-4. 40. Maineti JA. Bioética Sistemática. La Plata: Quirón; 1991. p. 42. 41. CIOMS, OMS. Normas Éticas Internacionales para la Investigación y Experimentación Biomédica en Seres Humanos. Cuadernos del Programa Regional de Bioética 1996; 3: 121. 42. Kottow M. Investigación en Seres Humanos: Principios Éticos Internacionales. Cuadernos del Programa Regional de Bioética 1996; 3: 45. 43. Orta-Hernández SD, Pascual-López MA. La investigación clínica en seres humanos en Cuba. En Acosta Sariego JR, ed. Bioética: Desde una perspectiva cubana. La Habana: Centro Félix Varela; 1997; p. 79-81. ALGUNAS CONSIDERACIONES BIOÉTICAS EN EL ABORDAJE DE LOS PACIENTES CON ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA Resumen. Introducción. La tradicional relación médico-paciente se ha convertido con el desarrollo científico de las últimas décadas en un gigantesco reto bioético, especialmente cuando los seres humanos padecen enfermedades como la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), enfermedad neurodegenerativa de curso inexorable, en la que, a pesar de los tratamientos actuales, mueren el 50% de los pacientes en los tres primeros años del inicio de los síntomas, por lo que produce un enorme impacto psicológico y social. Objetivo. Analizar el gran reto bioético que ocurre al diagnosticar y tratar a un paciente con ELA. Desarrollo. En el presente artículo se analizan la dinámica de la relación médico-paciente, los principios de no maleficencia y beneficiencia, y temas más recientes como el consentimiento informado, las investigaciones biomédicas y la eutanasia, al igual que la importancia de la medicina paliativa y la rehabilitación para aliviar los sufrimientos y mejorar la calidad de vida. Las investigaciones biomédicas deben cumplir las reglamentaciones nacionales e internacionales existentes al respecto. Se discute el derecho de los pacientes a la veracidad de la información. Conclusiones. Se recomienda una mejor formación de los médicos en todos los aspectos concernientes a estos pacientes, donde se haga énfasis en el diagnóstico y la importancia de la rehabilitación, medicina paliativa y en el manejo de los aspectos psicológicos. Las investigaciones biomédicas deben cumplir las reglamentaciones existentes. Se recomienda tener en ocasiones reserva absoluta o relativa de la información con respecto a los pacientes y a algunos familiares, para no provocar la desesperanza. [REV NEUROL 2001; 32: 952-7] Palabras clave. Bioética. Esclerosis lateral amiotrófica. ALGUMAS CONSIDERAÇÕES BIOÉTICAS NA ABORDAGEM DOS DOENTES COM ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA Resumo. Introdução. Com o desenvolvimento ciêntifico das últimas décadas, a tradicional relação médico/doente converteu-se num gigantesco desafio bioético, especialmente quando os seres humanos apresentam doenças como a esclerose lateral amiotrófica (ELA), doença neurodegenerativa de curso inexorável, em que, apesar dos tratamentos actuais verifica-se uma mortilidade de 50% nos primeiros três anos após o início dos sintomas, produzindo um enorme impacto psicológico e social. Objectivo. Analisar o grande desafio bioético que ocorre ao diagnosticar e tratar um doente com ELA. Desenvolvimento. No presente artigo é analisada a dinâmica da relação médico/doente, os princípios de não maleficiência e beneficiência, e temas mais recentes como o consentimento informado, as investigações biomédicas e a eutanásia, bem como, a importância da medicina paliativa e a reabilitação para aliviar o sofrimento e melhorar a qualidade de vida. As investigações biomédicas devem cumprir os regulamentos nacionais e internacionais existentes sobre a matéria. É discutido o direito dos doentes à veracidade da informação. Conclusões. Recomenda-se uma melhor formação dos médicos em todos os aspectos relacionados com estes doentes, onde se dê ênfase ao diagnóstico e à importância da reabilitação, da medicina paliativa e à abordagem dos aspectos psicológicos. As investigações biomédicas devem cumprir os regulamentos existentes. Recomenda-se em certas ocasiões manter reserva absoluta ou relativa da informação respeito aos pacientes e a alguns familiares, para não provocar o desespero. [REV NEUROL 2001; 32: 952-7] Palavras chave. Bioética. Esclerose lateral amiotrófica. Epilepsia mioclónica juvenil J. Salas-Puig, S. Calleja, L. Jiménez, M. González-Delgado JUVENILE MYOCLONIC EPILEPSY Summary. Introduction. In this paper we review the history of juvenile myoclonic epilepsy (JME) since the description by Herpin in 1852 and 1857 of the seizures of some epileptic patients which he called ‘impulsions’. Credit is due to Janz and Christian who in 1957 gave a detailed description of the condition which they called ‘impulsive Petit mal’ and we know today as JME. Delgado-Escueta and his group in Los Angeles discovered the genetic basis of JME in some patients. Development and conclusions. The homogeneity of the clinical and neurophysiological characteristics of series of patients with JME reported from many different parts of the work is striking. Diagnosis of JME is easy when the syndrome is known. However, in some patients a broad differential diagnosis should be considered as discussed in this article. The treatment of choice is still valproic acid as monotherapy. When this is not effective or side-effects occur, other useful drugs are available such as primadone. Of the other new antiepileptic drugs lamotrigine has been shown to be effective and good results have been obtained with topiramate, so both these drugs should be considered in some patients. Although response to treatment is excellent, a high incidence of relapse was seen in all studies when the patients stopped their treatment. [REV NEUROL 2001; 32: 957-61] Key words. Differential diagnosis. History. Juvenile myoclonic epilepsy. Prognosis. Treatment. Recibido: 04.10.00. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 19.10.00. Servicio de Neurología. Hospital General de Asturias. Oviedo, España. Correspondencia: Dr. Javier Salas Puig. Servicio de Neurología. Hospital REV NEUROL 2001; 32 (10): 957-961 General de Asturias. Celestino Villamil, s/n. E-33006 Oviedo. E-mail: [email protected] Presentado en la XXXVIII Reunión de la LECE, celebrada en Málaga, 2-4 de noviembre de 2000. 2001, REVISTA DE NEUROLOGÍA 957 J. SALAS-PUIG, ET AL INTRODUCCIÓN En esta revisión de las características clínicas de la epilepsia mioclónica juvenil (EMJ) analizaremos los siguientes aspectos: 1. Breve reseña histórica; 2. Dificultad diagnóstica; 3. Tratamiento; y 4. Evolución. Reseña histórica Las mioclonías fueron reconocidas por autores del siglo XIX y precozmente se distinguieron aquellas de origen epiléptico de las que podían ocurrir en otro tipo de enfermedades neurológicas. Asimismo, desde el pasado siglo los autores distinguieron las crisis mioclónicas en el contexto de una epilepsia mioclónica familiar degenerativa de las que aparecían en una epilepsia generalizada con buena evolución. El término mioclonía fue utilizado por Nikolaus Friedreich al describir, en 1881, a un paciente de 50 años hospitalizado por una neumonía. Tenía sacudidas musculares en todo el cuerpo desde hacía cinco años, que coincidían al inicio de su sintomatología con un susto. No tenía antecedentes familiares y su inteligencia era normal. No padecía crisis epilépticas ni ningún trastorno neurológico añadido. Sus sacudidas no le impedían llevar una vida normal. En la exploración observó sacudidas musculares en todos los músculos del cuerpo a excepción de la cara, cuya frecuencia era de 10 a 50 por minuto. Dichas sacudidas eran tan pequeñas que a veces no provocaban desplazamiento de las articulaciones. Aparecían en reposo y desaparecían con la acción. Podían provocarse con estímulos táctiles o de estiramiento. Friedreich pensó que la etiología de este nuevo trastorno era el susto o el miedo y que la lesión se situaba a nivel medular. Sin embargo, cinco años más tarde, Schultze realizó la necropsia del paciente limitada a los músculos y a la médula espinal sin encontrar anomalías. A pesar de ello, el término paramioclonus múltiple se siguió empleando. Posteriormente se propuso el término simplificado de mioclonus que permaneció hasta nuestros días [1,2]. Anteriormente, el primer autor que habló de sacudidas musculares (trembléments et sécousses musculaires) que ocurrían en el intervalo entre ataques epilépticos convulsivos, fue Pritchard en 1822. Delasiauve en su Traité de l’Epilépsie de 1854 también mencionó las sécousses en los pacientes epilépticos [3]. Théodore Herpin en su libro Du pronostic et du traitement curatif de l’Epilépsie, publicado en 1852, analizó 68 casos de epilepsia con una descripción clínica de las crisis y del tratamiento. De ellos, 38 casos fueron detallados y entre los mismos describió pacientes con sécousses como manifestación epiléptica y con buen pronóstico en cuando a control de las crisis durante años aunque con recaídas [4]. Años más tarde, en 1857, el mismo autor describió lo que denominó impulssions, que correspondían en realidad a crisis mioclónicas. Otros autores contemporáneos como Russell Reynolds en 1861 hablaban de clonic spasms para referirse a las sacudidas de algunos pacientes epilépticos. Hammond describió en 1867 a un grupo de pacientes en Nueva York cuyos ataques denominó convulsive tremor [3]. Undverricht en 1891 describió una familia afecta de mioclonías y más tarde crisis convulsivas. Lundborg en 1899 estudió 12 casos de una misma familia afectos de mioclonías de inicio en la adolescencia y en un caso a los 30 años de edad, ocho de ellos con deterioro intelectual [3]. Leon Rabot en su tesis doctoral De la myoclonie épileptique, en 1899, describió con detalle 150 pacientes epilépticos y analizó las características clínicas de las sécousses myocloni- 958 ques refiriendo que constituían como una descarga eléctrica que duraba 1 segundo y se iba repitiendo cada minuto hasta varias horas. Afectaban sobre todo a los músculos de las extremidades y provocaban en ocasiones la caída al suelo, aunque el paciente se levantaba inmediatamente, conservando la conciencia. Refirió que el sueño no impedía las sacudidas y que los enfermos se veían despertados por ellas. Todos los pacientes sufrían al despertarse a causa de las sacudidas. Antes de una crisis convulsiva tenían muchas sacudidas y después de se quedaban incluso días sin ellas. Las tenían sobre todo le matin au réveil. Empezaban entre los 14 y los 18 años. Rabot describió con detalle seis pacientes afectos de las sacudidas. En la discusión de su Tesis estableció un diagnóstico diferencial con el paramioclonus múltiple de Friedreich y con la corea. Refirió que estaba de acuerdo con Maurice Dide, quien empleó en una conferencia de la Sociedad Médico-Psicológica de París, en 1899, la expresión petit mal moteur para denominar a las sécousses en contraposición al denominado petit mal intelectuel. En la patogenia, Rabot señaló que las sacudidas eran de naturaleza epiléptica y que el agente causal de la epilepsia, probablemente de naturaleza autotóxica, podía en algunos casos actuar sobre las partes inferiores del neuroeje y producir las sacudidas musculares. Como tratamiento ensayó los bromuros sin obtener buenos resultados [3]. En los años siguientes, la atención se centró sobre todo en la epilepsia mioclónica familiar progresiva y se individualizaron diferentes síndromes. Ramsay-Hunt en 1914 y 1921 describió la dyssinergia cerebellaris myoclonica [5]. Lafora y Gluck en 1911 hallaron los cuerpos amiláceos en un paciente con epilepsia mioclónica progresiva con evolución fatal en pocos meses. En 1952, Solé Sagarra diferenció claramente dos tipos de epilepsia mioclónica. Una forma benigna o funcional, sin lesión anatómica, y una forma maligna o degenerativa con sustrato anatómico, al describir con detalle dos hermanos afectos de una enfermedad de Lafora [6]. Janz y Christian en 1957 publicaron las características clínicas y electroencefalográficas de lo que denominaron petitmal impulsivo definiendo claramente la entidad que hoy se conoce bajo el nombre de epilepsia mioclónica juvenil [7]. Un año más tarde, Castells y Mendilaharsu describieron, en Uruguay, 70 pacientes afectos de lo que denominaron epilepsia mioclónica bilateral y consciente incluyendo a pacientes con las características de la enfermedad que habían descrito Janz y Christian y a pacientes con epilepsia mioclónica de inicio en edades más tempranas de la vida [8]. En 1960, Aigner y Mulder estudiaron dentro de un grupo de pacientes con mioclonías a 32 pacientes afectos de mioclonías, crisis convulsivas, sin déficit neurológico ni psíquico, de inicio en la adolescencia [1]. Años más tarde, autores como Gibbs, Lennox y posteriormente Gastaut, aportaron numerosos estudios referidos a las crisis mioclónicas en el contexto de una epilepsia generalizada primaria, bajo el nombre de petit mal mioclónico [9]. El propio Janz en un estudio sobre el pronóstico del petit mal impulsivo insistió en 1973 en el interés de reconocer e individualizar la entidad que había descrito con detalle en la publicación, en lengua alemana, algunos años antes [10]. Finalmente, en la década de los 80, autores americanos describieron dos series diferentes de pacientes con epilepsia mioclónica, algunos de ellos en el contexto de una epilepsia farmacorresistente, demostrando que con el tratamiento adecuado quedaban controlados de las crisis. La serie de Asconapé y Penry REV NEUROL 2001; 32 (10): 957-961 EPILEPSIA MIOCLÓNICA [11] y la de Delgado-Escueta y Enrile Bacsal [12], ambas publicadas en 1984 en revistas anglosajonas de gran difusión internacional, provocaron el reconocimiento del síndrome que hoy conocemos como EMJ. En la Clasificación de Epilepsias y Síndromes Epilépticos de la Liga Internacional Contra la Epilepsia de 1985 y de 1989, vigente en la actualidad, se reconoce a la EMJ como síndrome dentro de las epilepsias generalizadas idiopáticas. En la última década se han descrito series numerosas de pacientes con EMJ en prácticamente todo el mundo, con unas características clínicas y neurofisiológicas muy parecidas. En la mayoría de las publicaciones se señala la dificultad diagnóstica y la ventaja que supone reconocer a la EMJ. Autores como Panayiotopoulos et al, primero en Arabia Saudí y posteriormente en Inglaterra, han estudiado las dificultades diagnósticas que, curiosamente, son las mismas en países tan diferentes. Muchos pacientes de todo el mundo sólo han controlado totalmente su epilepsia cuando se les ha realizado el diagnóstico correcto, circunstancia que ha conllevado el tratamiento idóneo; algunos de ellos permanecieron después de muchos años con el diagnóstico de epilepsia gran mal o epilepsia convulsiva, sin más detalles y tratamientos que la fenitoína, carbamacepina, fenobarbital o combinaciones entre ellos, que generalmente, y en el mejor de los casos, consiguieron controlar las crisis tonicoclónicas pero no las crisis mioclónicas. Finalmente, dentro de esta reseña histórica, cabe mencionar que no sólo se ha avanzado en la difusión y el reconocimiento de la EMJ sino que, un síndrome durante años discutido como tal, fue la primera epilepsia con una base genética conocida. El grupo de Delgado-Escueta en los años 80 estudió la base genética de varias familias con miembros afectos de EMJ y determinó la localización en el brazo corto del cromosoma 6 [13]. Otros autores han comunicado una localización genética en otros cromosomas. Desde entonces hasta la actualidad se sigue discutiendo e investigando la base genética, que muy probablemente nos ayudará a reconocer de manera adecuada y precoz a la mayoría de los pacientes con EMJ. DIFICULTAD DIAGNÓSTICA La EMJ es un síndrome epiléptico que cuando se conoce es muy fácil de diagnosticar en la mayoría de los casos. Sin embargo, en prácticamente todas las series de la literatura de los últimos años se insiste en el largo intervalo diagnóstico, es decir, el tiempo transcurrido entre el inicio de las crisis mioclónicas y el diagnóstico de EMJ. Varios autores han analizado las causas de esta dificultad diagnóstica, siendo las principales el que los pacientes no reconocen las crisis mioclónicas como crisis epilépticas y las atribuyen a otras causas como estrés, nerviosismo o falta de sueño, y que el médico no pregunta por la ocurrencia de crisis mioclónicas en los pacientes que acuden a él por una o más crisis convulsivas [14]. En un trabajo reciente, hemos expuesto con detalle las causas del retraso diagnóstico de la EMJ y la manera de corregirlas, basadas en la propia experiencia y en la de otros autores interesados en este tema [15]. El diagnóstico diferencial de la EMJ es relativamente amplio: 1. Los pacientes con EMJ y sólo crisis mioclónicas plantean el diagnóstico diferencial con el mioclono múltiple esencial. La aparición de las mioclonias al despertar, la exploración neurológica normal y las anomalías paroxísticas en el EEG aseguran el diagnóstico de EMJ. REV NEUROL 2001; 32 (10): 957-961 2. Algunos pacientes refieren sacudidas en la mano derecha y pueden tener un EEG normal o tener paroxismos con predominio en un hemisferio, por lo que en algún caso se puede plantear la posibilidad de una epilepsia focal. Una buena anamnesis y un estudio detallado del EEG, sobre todo durante el sueño, indica que en el caso de la EMJ las crisis mioclónicas afectan a ambas extremidades superiores de manera simultánea y que el EEG muestra paroxismos generalizados aunque pueden tener un predominio hemisférico. 3. A veces puede ser difícil el diagnóstico diferencial entre la EMJ y algunos casos de epilepsia mioclónica progresiva. En las epilepsias mioclónicas progresivas aparecen con mayor o menor intensidad, dependiendo del síndrome, mioclonías multifocales, ataxia y deterioro intelectual progresivos, que nunca aparecen en la EMJ. En el caso de una epilepsia mioclónica progresiva, el estudio poligráfico mostrará las mioclonías sin relación aparente con los paroxismos de puntaonda, lo cual nunca se observa en la EMJ. En los pacientes con EMJ tratados con politerapia inadecuada pueden aparecer ataxia, disartria y lentitud psíquica en relación con dosis altas de fármacos como fenitoína, fenobarbital o benzodiacepinas. Sin embargo, nunca aparecen mioclonías multifocales como ocurre en las epilepsias mioclónicas progresivas. 4. El diagnóstico diferencial con la epilepsia ausencias mioclónicas puede tener en algunos casos cierta dificultad. Sin embargo, el registro electroencefalográfico de las crisis de este último síndrome mostrará los paroxismos generalizados de punta-onda a 3 Hz con una relación estricta entre la punta y la mioclonía. 5. Los diferentes síndromes epilépticos generalizados idiopáticos que se inician en la adolescencia en ocasiones se superponen y originan dificultades de diagnóstico preciso. Por ejemplo, algunos pacientes con ausencias juveniles refieren crisis mioclónicas al despertar. Algunos pacientes con epilepsia fotogénica pueden referir ocasionales mioclonías sin clara relación con estímulos lumínicos. Probablemente lo más adecuado es diagnosticar los diferentes síndromes teniendo en cuenta el tipo predominante de crisis ya que el resto de las características electroclínicas son comunes a todos los síndromes generalizados idiopáticos. 6. Existen pacientes con unas características idénticas a las de la EMJ que, sin embargo, sufren las crisis en relación con actividades práxicas como jugar a las cartas, construir un puzzle, tomar una decisión espacial [16]. Es difícil de determinar si estos pacientes son en realidad casos de EMJ con un desencadenante reflejo de alguna de sus crisis o bien corresponden a otro síndrome epiléptico dentro de las epilepsias generalizadas idiopáticas con crisis reflejas. Algunos pacientes con EMJ pueden observar que las crisis mioclónicas aparecen no sólo al despertar sino también cuando realizan tareas manuales más o menos complejas. Autores japoneses fueron capaces de registrar crisis mioclónicas en un alto porcentaje de pacientes con EMJ sometidos a la realización de tareas manuales [17]. Sin embargo, los pacientes con crisis reflejas inducidas por toma de decisión espacial no refieren mioclonías al despertar. Distinguir ambas entidades puede tener importancia en el momento de estudiar la base genética ya que pueden incluirse pacientes con EMJ ‘pura’ y pacientes con crisis reflejas del tipo que hemos comentado. En nuestra opinión hay que distinguir ambos grupos [18]. 959 J. SALAS-PUIG, ET AL TRATAMIENTO Las medidas preventivas de regulación del horario de sueño, la abstención de bebidas alcohólicas o evitar fuentes de estimulación lumínica intensa en los pacientes fotosensibles no son suficientes para controlar las crisis en los pacientes con EMJ. Diferentes fármacos antiepilépticos han demostrado su eficacia en la EMJ. Janz, en sus primeras series, demostró la eficacia del fenobarbital, refiriendo que controló las crisis mioclónicas en el 67% y las tonicoclónicas en el 71% de los pacientes [7]. El mismo autor y su escuela preconizaron más tarde la utilidad de la primidona, que suprimió las crisis mioclónicas en el 82% y las tonicoclónicas en el 89% de una serie de 84 pacientes. La fenitoína también fue utilizada como tratamiento de la EMJ con peores resultados, así como la carbamacepina, la mayoría de las veces en politerapia, aunque sólo en algunos casos aislados publicados se refiere su eficacia fundamentalmente sobre las crisis tonicoclónicas generalizadas. Es bien conocido que tanto la carbamacepina como la fenitoína pueden agravar las crisis de ausencias y también las crisis mioclónicas de la EMJ, por lo que no son fármacos adecuados para la EMJ. El ácido valproico (VPA), ya desde los primeros trabajos sobre su eficacia en series de pacientes con crisis mioclónicas, demostró que es el fármaco de elección en la EMJ. En prácticamente todas las series de la literatura se demuestra cómo pacientes con EMJ previamente tratados con los fármacos mencionados anteriormente, y que seguían padeciendo crisis mioclónicas, se controlaron al ser debidamente tratados con VPA [19]. En la mayoría de las amplias series de epilepsias farmacorresistentes existen pacientes con EMJ que sólo se controlan al ser tratados con VPA. Otros antiepilépticos utilizados en la EMJ son: – Clonacepam: generalmente útil para las crisis mioclónicas pero mucho menos para las tonicoclónicas. En una serie de 17 pacientes con EMJ, el tratamiento con clonacepam controló las crisis mioclónicas en 15 pero la mayoría siguieron con crisis tonicoclónicas. Además, algunos pacientes señalaron como inconveniente que el clonacepam suprimía las mioclonías que precedían a las crisis convulsivas [20]. – Acetazolamida: utilizada en pacientes que no toleran VPA o que el VPA no elimina totalmente las crisis. Algunos autores la defienden como fármaco de segunda elección y han demostrado su eficacia, sobre todo ante las crisis tonicoclónicas aunque no tanto ante las crisis mioclónicas [21]. La mayoría de los denominados nuevos antiepilépticos se han utilizado en la EMJ con resultados desiguales: – Vigabatrina: demostró reducción de crisis en más del 50% en tres pacientes con EMJ previamente farmacorresistentes. Sin embargo, se ha referido empeoramiento de las crisis mioclónicas en varios pacientes por lo que no es un fármaco a utilizar en la EMJ. – Lamotrigina: ha demostrado en varios estudios su eficacia en epilepsias generalizadas idiopáticas y es útil tanto para las crisis de ausencias como para las crisis mioclónicas y las tonicoclónicas generalizadas. En casos en los que el VPA no sea eficaz, no se tolere o bien no se considere de elección, la lamotrigina es la monoterapia que se debe utilizar. Sin embargo, según nuestra experiencia, algunos pacientes con lamotrigina en monoterapia no alcanzan un control total de las crisis y en ellos es muy útil la biterapia VPA y lamotrigina, muchas veces con dosis bajas de ambos fármacos. – Felbamato: demostró en varios estudios su eficacia ante las crisis generalizadas. Sin embargo, la posibilidad de sus efectos adversos hacen que no se plantee su uso en la EMJ. 960 – Gabapentina: se ha utilizado muy poco en pacientes con EMJ y no parece un fármaco aconsejable en las crisis mioclónicas de dicho síndrome, debido a la posibilidad de empeorar las crisis mioclónicas y las ausencias. – Topiramato: ha demostrado en varios estudios su eficacia en las crisis generalizadas y también se ha utilizado con buenos resultados en la EMJ. – Tiagabina: no se ha utilizado en series de pacientes con EMJ y, en principio, es poco probable que sea eficaz en las crisis mioclónicas de la EMJ. Hoy en día el tratamiento más eficaz en la EMJ es la monoterapia con VPA. Con este tratamiento se ha señalado un control de las crisis en el 80-90% de los pacientes. El 70% de los pacientes incluidos en la serie de Covanis et al se controlaron con VPA en monoterapia [22]. El 84% de la serie de Obeid et al se controlaron con VPA en mono o politerapia [23]. El 80% de la serie de Penry et al se controlaron con VPA en monoterapia [24]. En una serie prospectiva, se alcanzó la supresión de las crisis, al menos durante tres años, en el 88% de los pacientes [25]. En un estudio prospectivo de 22 pacientes con EMJ tratados con VPA en monoterapia se observó un control de las crisis al menos durante dos años, en 21 [26]. Recientemente hemos analizado de manera prospectiva un grupo de 22 pacientes con EMJ tratados desde el inicio con VPA en monoterapia con un seguimiento promedio de 7,7 años [5-17]. El 81% siguieron durante toda la evolución tratamiento con VPA. Tres pacientes precisaron la combinación VPA y lamotrigina para alcanzar un buen control de las crisis. Un paciente necesitó durante unos meses terapia con VPA y clobazam para continuar después con VPA en monoterapia. El 91% de los pacientes están libres de crisis. Al final de la evolución, sólo tres pacientes están sin tratamiento. Uno de ellos sigue sin crisis en los últimos cinco años. Dos tienen crisis mioclónicas a pesar de lo cual prefieren mantenerse sin tratamiento farmacológico. En la mayoría de las series recientes en las que se ha analizado el tratamiento de la EMJ, se observa que algunos pacientes precisan VPA en dosis bajas para mantenerse controlados. Actualmente el VPA sigue siendo el fármaco de elección aunque ya existen alternativas válidas ante pacientes en los que el VPA no sea eficaz (poco frecuentes) o bien porque provoque efectos adversos (los más frecuentes aumento de peso, alopecia, irregularidades menstruales). Todavía no hay datos contundentes en cuanto al planteamiento terapéutico en las pacientes en edad fértil ya que es preciso confirmar, por un lado, la eficacia de lamotrigina o topiramato en monoterapia en series numerosas de pacientes con EMJ y, por otro, confirmar el menor efecto teratógeno de dichos nuevos antiepilépticos. Es interesante resaltar que en algunos casos de EMJ, como se ha comentado anteriormente, se alcanza un control total de las crisis, sin efectos adversos relevantes, con la combinación VPA y lamotrigina o VPA y topiramato. A pesar de las numerosas series de EMJ publicadas en los últimos años en lugares tan diferentes de todo el mundo [27-30], con una homogeneidad sorprendente en cuanto a los datos clínicos y neurofisiológicos, quedan aspectos por determinar, como la base genética precisa y el tratamiento más eficaz. EVOLUCIÓN DE LA EPILEPSIA MIOCLÓNICA JUVENIL Debido al buen control de las crisis con el tratamiento adecuado, algunos autores como Asconapé y Penry consideraron el nombre REV NEUROL 2001; 32 (10): 957-961 EPILEPSIA MIOCLÓNICA de epilepsia mioclónica juvenil benigna [11]. Sin embargo, ya se había señalado y, en los últimos años ha quedado demostrado, el alto índice de recaídas que tienen los pacientes con EMJ al abandonar el tratamiento antiepiléptico. El porcentaje de reaparición de las crisis mioclónicas y/o tonicoclónicas alcanza en muchas series el 100% de los pacientes. Probablemente el índice de recaídas dependa del período y del tipo de seguimiento, ya que algunos pacientes tienden a ocultar que en realidad padecen crisis miocló- nicas generalmente provocadas por privación de sueño si disminuyen o no toman el tratamiento. Sin embargo, es relativamente poco frecuente encontrar pacientes con edad avanzada afectos de EMJ por lo que es posible que en algunos casos las crisis puedan llegar a desaparecer al llegar a una edad avanzada. En nuestro estudio mencionado anteriormente sólo uno de 22 pacientes con EMJ consigue estar sin tratamiento y libre de crisis al finalizar el período de seguimiento (7,7 años de promedio). BIBLIOGRAFÍA 1. Aigner BR, Mulder DW. Myoclonus. Clinical significance and an approach to classification. Arch Neurol 1960; 2: 600-15. 2. Hallet M, Chadwick D, Adam J, Marsden CD. Cortical reflex myoclonus. 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En este artículo se recuerda la historia de la epilepsia mioclónica juvenil (EMJ), desde la descripción de Herpin en 1852 y 1857 de las sacudidas que tenían algunos pacientes con epilepsia a las que denominó impulssions. Es mérito de Janz y Christian, en 1957, la descripción detallada de las características clínicas y electroencefalográficas de la entidad que denominaron Petit mal impulsivo y que hoy conocemos como EMJ. Desarrollo y conclusiones. Llama la atención la homogeneidad de las características clínicas y neurofisiológicas de los pacientes con EMJ publicados en series numerosas en lugares muy diferentes del mundo. El diagnóstico de la EMJ es fácil cuando se conoce el síndrome. Sin embargo, en algunos pacientes debe de hacerse un amplio diagnóstico diferencial que se comenta en este artículo. El tratamiento de elección sigue siendo el ácido valproico en monoterapia. Cuando no es eficaz o provoca efectos adversos existen otros fármacos útiles como la primidona. Dentro de los nuevos antiepilépticos ha demostrado su eficacia la lamotrigina y se han obtenido buenos resultados con el topiramato, por lo que ambos son fármacos que deben considerarse en algunos pacientes. Si bien la respuesta al tratamiento es excelente, en todas las series se señala un elevado índice de recaídas al abandonar el tratamiento. [REV NEUROL 2001; 32: 957-61] Palabras clave. Diagnóstico diferencial. Epilepsia mioclónica juvenil. Historia. Pronóstico. Tratamiento. Resumo. Introdução. Neste artigo recorda-se a história da epilepsia mioclónica juvenil (EMJ), desde a sua descrição por Herpin em 1852 e 1857, a que denominou impulssions. Foi mérito de Janz e Christian, em 1957, a descrição pormenorizada das características clínicas e electroencefalográficas da entidade que denominaram pequeno mal impulsivo e que hoje conhecemos como EMJ. Desenvolvimento e concluões. Chamo a atenção a homogeneidade das características clínicas e neurofisiológicas dos doentes com EMJ publicados em séries numerosas em locais muito diferentes do mundo. O diagnóstico de EMJ é fácil quando se conhece a síndroma. Contudo, em alguns doentes deve se fazer um extenso diagnóstico diferencial, comentado neste artigo. O tratamento de eleição continua a ser o ácido valpróico em monoterapia. Quando este não é eficaz ou provoca efeitos adversos, existem outros fármacos úteis, como a primidona. Dentro dos novos antiepilépticos, a lamotrigina demonstrou a sua eficácia e com o topiramato obtiveram-se bons resultados, pelo que ambos são fármacos a considerar em alguns doentes. Embora a resposta ao tratamento seja excelente, em todas as séries assinala-se um elevado índice de recaídas ao abandonar o tratamento. [REV NEUROL 2001; 32: 957-61] Palavras chave. Diagnóstico diferencial. Epilepsia mioclónica juvenil. História. Prognóstico. Tratamento. REV NEUROL 2001; 32 (10): 957-961 961