Artritis Reumatoide. Paradigma de las enfermedades reumáticas
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Artritis Reumatoide Reumatoide Artritis paradigma de de las las enfermedades enfermedades paradigma reumáticas reumáticas Dr.. Jesús Jesús E. E. Friol Friol González González Dr.. Reumatólogo Reumatólogo CNR ““ Julio Julio Díaz” Díaz” CNR Artritis reumatoide reumatoide Artritis Es una una enfermedad enfermedad crónica crónica severa, severa, sistémica sistémica,, Es debilitante, de de curso curso progresivo, progresivo, pero pero variable variable debilitante, en cada cada individuo. individuo. en Se caracteriza caracteriza por por presentar presentar alteraciones alteraciones Se inmunológicas tanto tanto aa nivel nivel celular celular como como inmunológicas humoral,, las las que que se se traducen traducen en en inflamación inflamación humoral crónica, que que conduce conduce aa la la destrucción destrucción de de crónica, tejidos articulares articulares tejidos •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• Afectaal al11% %de dela lapoblación poblaciónadulta. adulta. Afecta Epidemiología Epid emiología Variacionesendémicas. endémicas. Variaciones Prevalenciainfluenciada influenciadapor por predisposición predisposicióngenética, genética, Prevalencia influenciasambientales, ambientales,dieta, dieta,ocupación, ocupación,etc.. etc.. influencias Picode deincidencia incidenciadel delprimer primerdebut debutes esentre entre4ta. 4ta.yy5ta 5ta Pico década. década. Másfrecuente frecuenteen enmujeres mujeresque queen enhombres hombres3:1 3:1cuando cuando Más comienzaantes antesde delos los60 60años. años. comienza Causasustancial sustancialmorbilidad, morbilidad,dificultad dificultadlaboral. laboral. Causa Incrementodel delíndice índicede demortalidad. mortalidad. Incremento Lamortalidad mortalidaden enpacientes pacientescon conenfermedad enfermedad severa severaes es La comparableaala lacausada causadapor porenfermedad enfermedadde de33vasos vasos comparable arterialescoronarios coronariosooal al Linfoma Linfomade deHodking Hodkingestadío estadío arteriales 4.4. 29% %de delos lospacientes pacientespresentan presentanincapacidad incapacidadde decierto cierto 29 gradopara pararealizar realizartareas tareasfundamentales. fundamentales. grado Disminuyela laexpectativa expectativade devida vida de de44años añosen enlos los Disminuye hombreyy10 10años añosen enlas lasmujeres. mujeres. hombre Etiopatogenia Etiopatogenia MFactores Genéticos. Genéticos. MFactores MFactores Inmunológicos Inmunológicos MFactores MFactores Ambientales. Ambientales. MFactores MFactores Hormonales Hormonales MFactores Autoantígenos Autoantígenos Antígenos externos externos Antígenos MProteiglicanos MProteiglicanos Bacterianos **Bacterianos MColágeno tipo tipo II II MColágeno Virales **Virales MProteinas de de shock shock 60 60 MProteinas Superantígenos ** Superantígenos MInmunoglobulinas MInmunoglobulinas MGlicoproteinas 39 39 MGlicoproteinas Síntomas y signos discapacitantes M Síntomas prodrómicos. Febricula, malestar general, rigidez matinal. MManifestaciones articulares. Inflamación articular, tumefacción, dolor, rigidez articular. En estadíos avanzados comienzan las deformidades y se acentúa la invalidez. MManifestaciones extra-articulares: anemia, nódulos, vasculitis, pulmonares, cardiovasculares, oculares Manifestaciones radiológicas M Aumento de partes blandas. M Osteoporosis periarticular. M Estrechamiento articular y erosiones óseas. M Subluxaciones y anquilosis Exámenes paraclínicos MHemograma anemia normocítica y normocrómica, hemolítica, leucositosis o leucopenia MVSG elevada MProt C reactiva-positiva M 2 elevado MAlbúmina MFactor reumatoide MANA MHLA DR 3-Dr4-Dr1 Criterios ACR 1. Rigidez matutina. 2. Artritis de 3 ó más articulaciones. 3. Artritis de las articulaciones de las manos. 4. Artritis simétrica. 5. Nódulo reumatoide. 6. Factor reumatoide en suero. 7. Cambios radiológicos Estado funcional funcional en en la la Estado AR AR ClaseI.I. El Elpaciente pacientees esabsolutamente absolutamentecapaz capazde de •• Clase realizar todas todaslas lasactividades actividadeshabituales habitualesde dela la realizar vida diaria diaria(cuidado (cuidadopersonales, personales,profesional, profesional, vida entretenimiento). entretenimiento). ClaseII. II. El Elpaciente pacientees escapaz capazde derealizar realizarlas las •• Clase actividadeshabituales habitualesde desu sucuidado cuidado actividades personalyyprofesional, profesional,pero peroestá estálimitado limitadode de personal lasactividades actividadesde deentretenimiento. entretenimiento. las ClaseIII III El Elpaciente pacientees escapaz capazde derealizar realizarlas las •• Clase actividadesusuales usualesde desu sucuidado cuidado personal, personal, actividades peroestá estálimitado limitadoen enlas lasactividades actividades pero profesionalesyyde deentretenimiento. entretenimiento. profesionales ClaseIV. IV.El Elpaciente pacientetiene tienelimitada limitadasu sucapacidad capacidadpara para •• Clase realizarlas lasactividades actividadesusuales usualesde desu sucuidado cuidado realizar personal,profesional profesionalyyde deentretenimiento entretenimiento personal, Cuestionariosusados usadospara paradefinir definirestado estadofuncional funcionalen enAR AR Cuestionarios MAIMS. MAIMS. MHAQ -DI -DI MHAQ Enfoqueterapéutico terapéutico Enfoque MReumatólogo. MReumatólogo. MFisiatra. MFisiatra. MMédicoGeneral General(MGI). (MGI). MMédico MOrtopédico. MOrtopédico. MFisioterapeuta. MFisioterapeuta. MTerapistaocupacional. ocupacional. MTerapista MPsicólogo. MPsicólogo. MEnfermera MEnfermera MTrabajador social social MTrabajador Tratamiento M Educación al paciente. M Medicamentos. M Rehabilitación. M Cirugía Objetivo del Tratamiento MAliviareleldolor. dolor. MAliviar MDisminuirla lainflamación. inflamación. MDisminuir MCorrecciónpostural. postural. MCorrección MPreservar yyganar ganaren enmovilidad movilidadarticular. articular. MPreservar MPrevenirdeformidades. deformidades. MPrevenir MAumentarcapacidad capacidadrespiratoria. respiratoria. MAumentar MIndependenciaen enlas lasAVD AVDyyla lamarcha. marcha. MIndependencia MCompensaciónpsicológica. psicológica. MCompensación MReincorporaciónsocio-laboral. socio-laboral. MReincorporación Medicamentos M Antinflamatorio no esteroideo. M Esteroides. M Fármacos modificadores de la actividad de la enfermedad. M Terapias biológicas Fosfolípidos Glucocorticoides Acido araquidónico Leucotrienos COX2 COX1 AINE AINE PG Preferencial para COX-1 Indometacina Naproxeno Piroxican Aspirina Ibuprofeno Equipotente para COX-1 y COX-2 Diclofenaco Preferencial para COX-2 Meloxicam Nimesulida Etodolac Selectivas para COX-2 Celecoxib Rofecoxib Valdecoxib Etoricoxib Fármacos modificadores modificadores Fármacos Droga Mecanismosde deacción acción Droga Mecanismos Salesde deOro. Oro. Inhibe Inhibela lafunción función de delos losmonocitos monocitos •• Sales bajo la laregulación regulaciónde delas lasselectinas selectinas bajo endoteliales. endoteliales. Penicilamina Inhibe Inhibelas lascélulas células •• Penicilamina inmunocompetentes. inmunocompetentes. Sulfazolacina Disminuye Disminuyela laproducción producciónde deIg. Ig. •• Sulfazolacina Antimaláricos Inhibe Inhibeelelproceso procesoantígénico. antígénico. •• Antimaláricos Metotrexate Inhibe Inhibela lamigración migracióncelular. celular. •• Metotrexate Leflunamida Inhibe Inhibelas lascélulas célulasT. T. •• Leflunamida CiclosporinaAA Inhibe Inhibelas lascélulas célulasT. T. •• Ciclosporina Azatriopina Inhibe Inhibelas lascélulas célulasT. T. •• Azatriopina Ciclofosfamida Inhibe Inhibelas lascélulas célulasB. B. •• Ciclofosfamida Terapia biológica biológica Terapia •• •• •• •• •• •• •• Sobrereceptor receptorsoluble solublede deFNT FNT (etanercept). (etanercept). Sobre Anticuerposmonoclonales monoclonalesAnti AntiFNT FNT(Infliximab, (Infliximab, Anticuerpos adalimumab). adalimumab). AntiCD CD4.4. Anti Sobrereceptor receptorIlIl2.2. Sobre InterferónGamma. Gamma. Interferón InhibiciónIlIl6.6. Inhibición Sobremoléculas moléculasde deadhesión. adhesión. Sobre Terapia génica génica Terapia Moléculascandidatas: candidatas: •• Moléculas citoquinasantagonistas antagonistasIlIl11Ra, Ra,FNT FNTR55,,IlIl1010..IlIl44,,IlIl1313 citoquinas R Consta de 3 fases Aguda. MTratamiento postural MBaño matutino. MEjercicios respiratorios. MMasajes descontracturantes. MEjercicios isométricos. MMovilización articular. MUso de férulas y apoyo. MAgentes físicos (crioterapia, electroterapia (TENS, Campo magnético-Láser) Subaguda. MTodo lo anterior. MTermoterapia (calores superficiales). MMovilizaciones activas-asistidas (sesiones cortas). MMasoterapia. MEjercicios de estiramiento para prevenir contractura. MEjercicios para aumentar la movilidad según la tolerabilidad al dolor. MHidroterapia. MTerapia ocupacional. MCompensación psicológica. MBalneoterapia MLo anterior. MEjercicios de fortalecimiento con resistencia. MPrograma de entrenamiento diario en el hogar. MTerapia ocupacional. MCompensación psicológica. MBalneoterapia. MReadaptación a la vida social y profesional. Cirugía Cirugía MArtroscopía MArtrodesis MRemplazo articular parcial o total
