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Base biológica de la sexualidad femenina
A. Graziottin
Casa di cura del Policlinico, Milán, Italia correspondencia del Dr Graziottin, Vía San Secondo 19, Turín, Italia.
La sexualidad humana tiene tres raíces fundamentales: la biológica, la motivo-afectivo-relacional, y la cognitiva.
Por desgracia, por lo general se descuida la dimensión biológica en las mujeres. Las hormonas son factores necesarios,
pero no suficientes para mantener una libido humana satisfactoria. En las mujeres, los estrógenos informan al sistema nervioso central, actuando como factores neurotróficos y psicotróficos durante toda la vida. También informan a los órganos
sensoriales, inclusive a la piel con sus glándulas sebáceas y de sudoración, que son receptores clave de los estímulos
sexuales externos. Los estrógenos son también los "factores de permiso" para la acción de un péptido vaso-intestinal, neurotransmisor clave para las cambios endotélicos y vasculares que conducen a la lubricación vaginal. Otros factores como
la medicación, el alcohol y otros problemas de salud pueden modificar el impacto biológico de las hormonas en la libido. La depresión puede causar una disminución progresiva del interés en la conducta sexual que desemboca en una baja
de la libido, dificultades en la excitación sexual, anorgasmia secundaria y/o una declarada aversión sexual. El aumento
de la atención de los médicos hacia los problemas sexuales de las mujeres mejorará de forma espectacular la calidad de
vida de la mujer en especial en los periodos difíciles de transición.
Palabras claves: sexualidad, biología, función sexual, libido, mujer
INTRODUCCIÓN
La sexualidad humana tiene tres raíces fundamentales: la biológica, la motivo-afectiva- relacional, y la cognitiva. Por desgracia, la atención al componente biológico presenta una fuerte inclinación dismórfica. La investigación en el campo médico y de la sexualidad sobre el
hombre ha sido de una actividad considerable y ascendente durante los últimos treinta años, teniendo como
consecuencia unos resultados sobresalientes en términos
de conocimiento, diagnosis y terapia. En las mujeres, sin
embargo, existe una carencia casi absoluta de investigación en esta área y hay una negación dramática del componente biológico de la sexualidad femenina. Y lo que es
más, por causa de esta falta de conocimiento, se les
niega a las mujeres el derecho a tener un completo diagnóstico y tratamiento médicos para la causa biológica
potencial de su problema. Cada vez que padecen cualquier problema sexual, simplemente se les envía al psicoterapeuta o al sexólogo, como si únicamente merecieran atención y ayuda clínica las causas intrapsicológicas
o de relación.
Los problemas que han complicado un estudio serio
de la función sexual femenina desde una visión biológica
son: 1) el tabú y las hostilidades aún muy fuertes contra
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los estudios de laboratorio de la función genital humana,
y en especial de las mujeres; 2) la falta de apoyo para
tales estudios de los laboratorios principales de financiación para la investigación; y 3) la falta de un animal de
mues-treo barato fiable y apropiado (Levin, 1992).
El resultado es que el papel del cuerpo en la respuesta sexual prácticamente se pasa por alto del todo.
Este estudio se dedica por tanto únicamente a la base
biológica de la sexualidad femenina (Levin, 1994) y a la
disfunción sexual femenina, con algunas observaciones
psicodinámicas. Esto no niega todos los componentes
psicológicos,pero pretende integrar el punto de vista psicodinámico con la perspectiva médica y biológica.
RAÍCES BIOLÓGICAS
SEXUAL FEMENINA
DE
LA
FUNCIÓN
La función sexual humana puede considerarse como
un circuito con cinco estaciones principales: libido, excitación, orgasmo y recuerdos post-coitales (fig.l). Este modelo cibernético ayuda a explicar los mecanismos negativos
y positivos de feedback que pueden afectar la función
Este artículo se ha publicado en la revista Internacional Clinical
Psychopharmacology 1998, Vol 13 (suppl 6).
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sexual en relación con la calidad de la experiencia
sexual. Una relación sexual buena y satisfactoria inducirá a excitar los sentimientos físicos y emocionales y los
buenos recuerdos que, a su vez, conducirán a un feedback fuertemente positivo en la libido y a todo el despliegue de acontecimientos restantes. Una experiencia
negativa o francamente dolorosa debida a una libido
pobre y a problemas de excitación (con la dispareunia,
cistitis postcoital, vestibulitis, vaginitis y/o incapacidad
orgásmica asociadas) tendrá como resultado un feedback negativo que puede conducir a la larga a un bloqueo total de la función sexual.
LÍBIDO
"Libido" es el término latino que significa "deseo".
Los humanos emprenden la actividad sexual por dos
razones: para procrear ("sexo reproductivo"), que tiene
unas fuertes raíces biológicas; y para proporcionarse
placer a sí mismos ("sexo recreativo"), que tiene unas
profundas raíces de relación (Levin, 1994). Sin embargo, un estudio realizado en Suecia en los años 70 demostró que sólo el 2% de la actividad sexual se practicaba
con un propósito consciente de procreación (Linner,
1972). Una tercera razón, que está muy extendida en la
conducta sexual, consiste en multitud de motivos
(Neubeck, 1974) con un común denominador, el "sexo
instrumental". El "sexo instrumental" es un medio de
obtener provechos y de expresar deseos distinto del placer
y/o de la procreación, por ejemplo cuando se utiliza el
coito para confirmar la propia identidad, para alcanzar
una capacidad sexual, para rebelarse en contra de la autoridad, para controlar y dominar, para degradar y herir,
para superar la soledad o el aburrimiento, para demostrar
que era posible acceder sexualmente, para conseguir favores tales como una mejor posición o papel en la vida, para
satisfacer las necesidades masoquistas o incluso como
medio de ganarse la vida. Es pues evidente que, en los
humanos, la libido tiene distintas raíces; existe una compleja interacción entre los factores biológicos, de motivación o de relación, a la vez que todos ellos pueden desempeñar tanto un papel inhibidor o potenciador.
Una definición del deseo sexual que resulta útil para
trabajar es la siguiente: "el deseo sexual es un estado mental normalmente activado insatisfecho, de intensidad varia-
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Recuerdos
post-coitales
Líbido
Orgasmo
Excitación
ble, creado por estímulos extemos (por medio de las
modalidades sensoriales) o internos (fantasía, recuerdo,
cognición) que inducen a sentir o a necesitar o a querer
acometer una actividad sexual (normalmente con el objeto de deseo) para satisfacer esa necesidad" (Levin, 1994).
RAÍCES BIOLÓGICAS DE LA LIBIDO
Hormonas
Las hormonas son factores necesarios, aunque no
suficientes, para mantener una libido humana satisfecha. En las mujeres, los estrógenos informan al sistema
nervioso central, actuando como factores neurotróficos
y psicotrófi-cos durante toda la vida (Birge, 1994;
Pfaus y Everitt, 1995). También informan a los órganos
sensoriales, inclusive a la piel con sus glándulas sebáceas y de sudoración, que son receptores clave de los
estímulos sexuales externos. Los órganos sensoriales
transmiten la información básica que, mezclada con los
mensajes emocionales y afectivos, contribuye a estructurar el núcleo de la identidad sexual y la propia imagen que es tan importante para la percepción personal
de sentirse un "objeto de deseo" y para la inclinación
(homo- o heterosexual) de la propia libido (Money y
Ehrhardt, 1972).
La interacción entre los estrógenos y el sistema
dopa-minérgico es el proceso clave para determinar la
inclinación de la "apetencia" del comportamiento sexual
(Bloom y Kupfer, 1995), que puede conmoverse aún
más durante la cumbre de andrógenos de la ovulación.
Los estrógenos contributen a la neuro- y psicoplasticidad que se puede considerar como la traducción neurocientífica de la "energía psíquica" que conlleva la libido.
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La prolactina tiene un efecto inhibidor, mediante el
mismo sistema dopaminérgico, sobre la libido y el despliegue sexual de respuesta neurovegetativas y vasculares (Pfaus y Everitt, 1995). Las progestinas actúan como
sedativos suaves mediante un mecanismo complejo que
es a la vez central y, probablemente periférico, mientras
que los andrógenos tienen un papel claro de conmoción
en las mujeres (Sands y Studd, 1995), tanto como lo
tiene en los hombres (Bloom y Kupfer, 1995).
Las hormonas, en su compleja interacción, controlan sin embargo la intensidad de la libido y del comportamiento sexual, más que su inclinación (Levine, 1984).
Órganos sensoriales
Los órganos sensoriales son bien conocidos como
las "ventanas" para los estímulos sexuales ambientales.
Sin embargo, se presta menos atención al efecto de las
hormonas en la función y morfología de los propios
órganos sensoriales, tanto como objetivos sexuales
como determinantes sexuales de la libido. No obstante,
un conjunto creciente de evidencias demuestra que las
hormonas sexuales tienen un efecto específico en el
olfato, el gusto, el tacto, el oído y la vista.
Olfato
La quimiorecepción es la habilidad de recibir mensajes químicos del ambiente. En organismos multicelulares complejos, unas estructuras especializadas se dedican a recibir estímulos químicos y transmitirlos como
impulsos nerviosos al sistema nervioso central. El olfato
es el sentido más refinado fundamentado en la quimiorecepción. El órgano receptor, el epitelio olfativo, está
formado por neuronas especializadas localizadas en una
posición totalmente periférica. El epitelio olfativo es un
ejemplo perfecto de la neu-roplasticidad hormonodependiente. Se compone de tres tipos de células: las
neuronas olfativas, cuyos axones forman la "fila olfativa"; las células de apoyo; y las células básicas (Balboni
et al., 1991).La castración provoca unas alteraciones
estructurales en el epitelio olfativo que se pueden mejorar con la administración de hormonas sexuales (Balboni
et al., 1991; Arimondi et al., 1993). Además, en la hembra de mono rhesus, el epitelio olfativo muestra algunos
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cambios durante la fase preovulatoria del ciclo oválico,
que podría explicar el aumento de la sensibilidad olfativa que tiene lugar durante la ovulación (Balboni et al,
1991).Se ha demostrado clínicamente una relación cercana entre la actividad olfativa y la gonadal bajo el
nombre de síndrome de Kalman (Kalman et al., 1944).
Éste está caracterizado por anosmia, eunocoidismo e
hipogonadismo hipogonadotrópi-co como resultado de
una deficiencia funcional de los centros gonadotrópicos del hipotálamo. Las células de la hormona emisora
de hormonas luteinizing (LHRH) se producen en la
placa olfativa y se desplazan, vía las terminaciones nerviosas y el área preóptica septal, al hipotálamo. El
hipogonadismo que se observa en pacientes con el síndrome de Kalman podrían por tanto estar causadas por
un desplazamiento defectuoso de las células LHRH al
hipotálamo. Estos datos sustentan la relación tan íntima
que existe entre el olfato y la actividad endocrina y
sexual (Kaplan, 1979).
Los cambios morfológicos involucionales en el
epitelio olfativo que ocurren en los estados hipoestrogénicos (p. ej. la amenorrea funcional de larga duración
y la menopausia) pueden también contribuir a la reducción de la libido biológicamente determinada, que tan
a menudo aparece en esas circunstancias.
Estos cambios pueden también reducir la respuesta
a las feromonas, los mensajes químicos que emiten los
animales, que son capaces de influir en el comportamiento de otros animales de la misma especie (Balboni
et al., 1991; Arimondi et al., 1993; Pfaus y Everitt,
1995). La nube invisible de feromonas que envuelve al
organismo "como una segunda ropa" es un factor poderoso en la atracción subliminal que aumenta la libido y
que activa la excitación sexual. En las mujeres, una
reducción en la producción de las sustancias químicamente atrayentes que contribuyen al "aroma de mujer",
típico de la edad fértil, puede ser causante de una
reducción en la auto-percepción como objeto de deseo
y de una atracción menor de la pareja. Por tanto, incluso en los humanos, las modificaciones olfativas hormono-dependientes pueden contribuir biológica y funcionalmente de modo importante en la variación de la
libido en las distintas fases de la vida de la mujer.
Además, el modelo funcional de neuroplastici-dad
cíclica en el epitelio olfativo puede proporcionar más
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información respecto al papel de los estrógenos como
factores neurotróficos centrales.
sexual del mensaje. Todavía no se conocen bien los efectos hormonales en la función del oído.
Gusto
Visión
Los receptores gustativos también pueden detectar
las feromonas (Balboni et al, 1991). El gusto es otro factor biológica y emocionalmente clave en las sensaciones
asociadas al mecanismo sexual, especialmente en las
mujeres. Un aumento de la secreción salival durante el
deseo y la excitación sexual, y el placer que se obtiene
del sabor de la piel y los besos de la pareja, es un pronóstico claro de la calidad de la relación. La sequedad
funcional de la boca, más frecuente en los estados hipoestrogénicos, podría ser otro de los factores todavía sin
estudiar de la modulación biológica de la libido.
Aunque éste sea el sentido sexual más potente en los
hombres, en las mujeres es bastante menos importante.
Actualmente se conoce bien la respuesta estrogénica de las
estructuras oftalmológicas en la parte anterior del ojo ( p.
ej. las glándulas conjuntivas y lagrimales) Según Metka et
al. (1991), el 35% de las mujeres postmenopáusicas se quejan de problemas oftalmológicos, como consecuencia de
su falta de estrógenos; estos se solventan fácilmente con
una terapia de reposición hormonal (HRT). Todavía está
por dilucidar si las variaciones en la salud oftalmológica
desempeñan un papel en la modulación de la libido.
Tacto
Resumen
Una piel con una comunicación sexualmente elevada depende de una mezcla favorable de buenos genes, de
tro-fismo óptimo y de una buena producción y recepción
de feromonas, junto a un procesado cerebral efectivo de
la información periférica de los órganos sensoriales
aumentada por los estímulos sexuales y emocionales
internos. El amor, más aún que la libido, es el factor de
adhesión más fuerte en el vínculo de la pareja a través
del contacto de la piel (Bowlby,1988; Shaver y Hazan,
1995). La oxitocina resulta ser un factor neuroquímico
clave que se potencia como respuesta a un deseo de contacto con la piel, y que es también un potente mediador
cerebral de la necesidad y el dinamismo de vinculación
(Pfaus y Everitt, 1995). El tacto, el gusto y el olfato están
considerados como los mayores colaboradores sensoriales del libido en la mujer. El lado sensitivo y emocional
de la libido está profundamente enraizado en la calidad
del vínculo sensitivo y amoroso entre madre e hijo desde
la más tierna infancia (Bowlby,1988).
Posiblemente, todos estos cambios sutiles en la función y morfología de los órganos sensoriales pueden contribuir al deterioro de la libido con la edad y al rápido deterioro que sufren las mujeres durante los primeros años postmenopáusicos (Kinsey et al., 1953; Myers, 1995)
Oído
Se trata de un sentido variable pero habitualmente fuerte y atractivo para las mujeres. La atracción se centra principalmente en la vibración emocional de la voz (el tono de
pasión) por encima del contenido emocional, amoroso o
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Cerebro
El cerebro puede considerarse como el órgano sexual
más importante al ser el dominio biológico y emocional
de la libido. Es el cerebro el que asocia los estímulos sensoriales y las emociones, el que anticipa los placeres del
amor, el que guía los recuerdos sexuales positivos o negativos, el que colorea nuestra vida erótica y emocional con
sueños, fantasías eróticas e ilusiones sexuales y el que
mantiene la coherencia interna del ego que es la base de
la identidad sexual, de la propia imagen y de la autoestima (Money y Ehrhardt, 1972; Bowlby, 1988; Levin,
1992; Pfaus y Everitt, 1995).
Las hormonas sexuales son factores neurotróficos
poderosos (Birge, 1994). Los ginecólogos (y los psiquiatras) deberían por tanto prestar más atención a las modificaciones funcionales (y morfológicas) del cerebro y al
comportamiento psicosexual durante estados hipoestrogénicos de larga duración, en mujeres jóvenes con amenorrea
funcional persistente (Schmidt, 1995; Treasure, 1995), así
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como también en las mujeres postmenopáusicas (Chanon
y Ballinger,1986; Pearlstein, 1995). Deberían recomendar y proporcionar una HRT óptima (Birge, 1994; Sands
y Studd; 1995) para minimizar ese daño sutil que puede
contribuir al deterioro de la libido, la " energía vital" en la
terminología de Jungh,que es el "carburante" más excitante para el gozo de vivir y la calidad de vida.
Calidad de la salud física y mental
Otros factores biológicos que los médicos deberían
preguntar a las mujeres con un cambio en la libido
(Graziottin y Defilippi, 1995) son los siguientes:
Enfermedades mentales y tratamientos
Una historia clínica detallada puede revelar anemia,
hiperprolactinemia o hipotiroidismo. Además la depresión reactiva que con frecuencia se deriva de las enfermedades físicas puede explicar una caída paralela y transitoria de la libido.
Trastornos psiquiátricos
Los trastornos psiquiátricos afectivos pueden también
contribuir a cambios en la libido en los dos sentidos; puede
haber un aumento de los estados maníacos (inclusive comportamientos promiscuos), una recucción durante la depresión, y una variación en los estados ciclotímicos (Gabbard,
1995). El Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders en su cuarta edición (DSM-IV; American
Psychatric Association, 1995) va más allá y diferencia las
modificaciones de la libido per se de las asociadas con los
trastornos axis I. Los trastornos de excesos de comida son un
problema extraño y en aumento, la mayoría entre adolescentes, que necesitan la atención del ginecólogo (Channon y
Ballinger, 1986). Un tercio de las pacientes bulímicas tiene
antecedentes de acoso sexual (Treasure, 1995); además, tienen en ocasiones periodos de comportamiento promiscuo,
que se presentan como un tipo de "bulimia sexual" con una
libido baja. De modo similar al ataque bulímico, que ocurre
con ausencia de apetito, la bulimia sexual es un comportamiento compulsivo que se dedica, más o menos conscientemente, a reducir la ansiedad y la angustia (Graziottin y
Defilippi, 1995). Las mujeres anoréxicas por lo general tieRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 23 - 2000
nen la libido baja con un retraso en todos los acontecimientos normativos que caracterizan la vida sexual normal.
Problemas del entorno pélvico
Esta es una causa de pérdida secundaria de la libido, que por desgracia apenas se diagnostica. El hipertono del músculo pubococigeo, sea cual fuere la causa,
puede provocar una dispareunia que conduzca a un
puro vaginismo. Si se consigue la relación sexual, la
cistitis post-coital (que aparece de 24-72 horas después
del coito) puede complicar más aún la situación (
American Psychatric Association, 1995). El dolor produce un mayor espasmo defensivo del músculo que
empeora la dispareunia, reduce la libido y la lubricación vaginal y bloquea el orgasmo. Este círculo vicioso
tiene como resultado frecuente el evitar totalmente la
intimidad sexual. También pueden aparecer problemas
del hipotono del músculo; esto suele darse con mayor
frecuencia después de partos de recién nacidos macrocósmi-cos o de partos con operación vaginal. La hipoestesia vaginal que conduce a la anorgasmia coital es
un queja que aparece a menudo- normalmente se informa a ginecólogos con experiencia sexológica- que es
pronóstico de una posterior incontinencia ( American
Psychatric Association, 1995). El ginecólogo puede
enseñar fácilmente una fisote-rapia apropiada para la
rehabilitación del entorno pélvico con el fin de alcanzar
un tono muscular óptimamente funcional. La recuperación del tono muscular ayudará a la mujer a redescubrir
el placer coital. Si el dolor o la hipo-estesia fueran las
únicas causas de la reducción de la libido, la normalización del comportamiento sexual se alcanzará sin psicoterapia que, para estos casos es inútil.
Estilo de vida
Los esquemas y ritmos del sueño son fundamentales
para recuperarse de la fatiga diaria. Una calidad del sueño
inadecuada crónica puede causar cansancio, depresión,
estrés crónico y disminución de la libido. Las mujeres u
hombres obsesos del trabajo, de las dietas o del deporte
(Graziottin,1992) pueden invertir todas sus fuerzas en esas
actividades, que contribuyen a un estado de estrés crónico
biológico y psicológico que tiene como resultado una pérdida de todos los recursos sensuales y sexuales (Graziottin
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y Defilippi, 1995). El alcohol, las drogas recreativas, la
medicación (Reynolds, 1993), los afrodisiacos y fumar
(Bloom y Kupfer, 1995) pueden además influenciar el complejo juego de factores que contribuyen a la libido humana.
RAÍCES MOTIVACIONALES DE LA LÍBIDO
La identidad sexual (identidad de género y de
papel; Money y Ehrhardt, 1972), la calidad de las relaciones no sexuales (necesidad de ataduras y su relación
con la capacidad de confianza, de compartir intimidad
y amor; (Bowlby, 1988; Shaver y Hazan, 1995), la
motivación no sexual para el comportamiento sexual
(Neubeck,1974) y la calidad e intensidad de traspasar
unas relaciones significativas anteriores contribuyen a
este aspecto del deseo sexual y ayudan a mantener la
relación sexual que es una parte vital de "la personalidad del matrimonio" (Talmadge y Talmadge, 1986).
RAÍCES RELACIÓNALES DE LA LÍBIDO
Los miedos, la vulnerabilidad, los comportamientos pasivo-agresivos, los compromisos dinámicos, los
problemas de intimidad y el' mal de amores' son los
factores más relevantes del compromiso emocional y la
confianzanecesarios para una compenetración sexual.
Un factor relacional aparentemente banal, y a menudo
poco valorado, es la verdadera deseabilidad de la pareja; la poca atención a una buena higiene, al cuidado de
uno mismo y de la atmósfera sutil del cortejo, que
deben cultivarse incluso en las relaciones de larga duración, pueden precipitar un rápido desgaste natural de la
pareja como objeto de deseo sexual, que lleve a la indiferencia o a una franca aversión.
Los problemas sexuales de la pareja (tales como la
libido baja, la eyaculación precoz o dificultades en la erección) pueden así mismo contribuir al deterioro de la libido
femenina. En tales casos, es apropiado hablar de ' sexualidad ' y del juego inconsciente entre el' inductor del síntoma
' y ' la que aguanta el síntoma ' (Kaplan, 1976).
RAÍCES COGNITIVAS DE LA LÍBIDO
Las raíces cognitivas de la libido abarcan principalmente la evaluación cognitiva del deseo, y del riesgo, del
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actuar sexualmente. Hay un efecto paralizante cuando la
percepción de los riesgos es exagerada debido a miedos
irracionales, ansiedad, angustia y/o inhibiciones, y un
efecto potenciador cuando el riesgo se percibe como un
afrodisiaco (Levin, 1994; Graziottin y Defilippi, 1995;
Di Benedetto y Graziottin, 1997).
CAMBIOS MENOPÁUSICOS EN LA LIBIDO
La falta de estrógenos priva al cerebro y a todo el
cuerpo de la linfa natural que contribuye a la percepción
de la identidad sexual femenina, de la función sexual
satisfactoria y de los comportamientos sensuales y
seductores que mejoran la calidad de las relaciones
sexuales. Esto conlleva una pérdida progresiva de la libido y una crisis de la auto-percepción como objeto de
deseo (Graziottin, 1992; Birge, 1994). Además, como
hemos comentado anteriormente, la falta de estrógenos
impiden el estímulo de las glándulas de sudoración y
sebáceas para que produzcan la única secreción química
(feromo-nas) responsable del' aroma de mujer ' que es
tan crítico en la atracción sexual (Kaplan, 1979; Bowlby,
1988). Los estrógenos son también los' factores de permiso ' para la acción del péptido vaso-intestinal (VIP), el
neurotransmi-sor clave para los cambios endotélicos y
vasculares que producen la lubricación vaginal (Levin,
1992). Esto explica por qué la ausencia de estrógenos
causa sequedad vaginal y dolor (dispareunia) que pueden
inhibir posteriormente la libido mediante un mecanismo
de retro-alimentación negativa. No cabe duda de que factores potenciadores e inhibidores, tales como la medicación, las drogas recreativas, el alcohol y otros problemas
de salud pueden modificar el impacto biológico de la
menopausia en la libido.
Los factores motivacional-afectivos y relaciónales,
el compromiso y la calidad de la relación entre la pareja
y las actitudes y problemas del cónyuge (o compañero)
puede también modular la intensidad y dirección de la
libido (Levine, 1984).
La atención cada vez mayor de los médicos hacia los
problemas de las mujeres perimenopáusicas mejorará en
gran manera la calidad de la vida de las mujeres durante
este delicado periodo de transición (Myers, 1995).
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Excitación sexual
Es distinto la libido que la excitación sexual. La excitación sexual es un indicativo de un estado con unos sentimientos específicos, normalmente relacionados con los
genitales (Levin, 1994); en las mujeres, tiene tres vías principales de expresión: (1) la excitación central, caracterizada
por una activación mental que produce sueños eróticos, ilusiones sexuales y/o fantasías sexuales voluntarias que pueden todos ellos activar la excitación periférica física genital
y no genital; (2) la excitación periférica no genital, que se
expresa por un aumento de la secreción salival, sudoración,
vasodilatación cutánea, erección del pezón, etc.; y (3) la
excitación genital, que se expresa por congestión de la vulva
vestibular y clitoral y lubricación vaginal (Levin, 1992).
Dificultades centrales
Las dificultades biológicas centrales pueden ser producto de una pérdida de estrógenos y andrógenos. Sin embargo,
pueden empeorarse con la depresión, la ansiedad, el estrés
crónico y el insomnio ( Kinsey et al., 19553; Graziottin y
Defilippi, 1995; Di Benedetto y Graziottin,1997) y todo ello
puede también tener raíces biológicas y empeorarse por una
falta de estrógenos. Una reducción en la frecuencia de sueños eróticos, fantasías, ilusiones sexuales y excitaciones
mentales espontáneas son todo consecuencia clínica de la
dificultad de excitación central.
Dificultades periféricas no genitales
Los problemas en la excitación periférica no genital
pueden ejemplificarse mejor con los trastornos de "tacto
deteriorado". Según Sarrel y Whitehead (1985), el 36% de
las mujeres postmenopáusicas de su estudio describieron
un cambio en la percepción del tacto, que sugería una neuropatía periférica, que podía llevar a evitar el contacto de la
piel durante el juego previo, y de ese modo interferir en la
excitación sexual. Hay dos áreas asociadas a los trastornos
del tacto deteriorado sin evaluar, que son el pezón (A.
Graziottin, datos sin publicar, 1998) y el clítoris. EL 20%
de las mujeres informó de falta de sensación clitoral, en el
estudio de Sarrel y Whitehead (1985). Una terapia de reposición de andrógenos sistemática, en dosis fisiológicas,
mejora la respuesta tanto del pezón como del clítoris (A.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 23 - 2000
Graziottin, datos sin publicar, 1998). Sin embargo, en
dosis suprafisiológicas, pueden producir hipersensibilidad en el pezón y congestión clitoral hasta un nivel de
priapismo, como consecuencia de los efectos androgénicos en los cuerpos cavernosos del clítoris.
Dificultades genitales
La falta de estrógenos es la primera causa de dificultades genitales de excitación en las mujeres. Levin (1992)
propuso la hipótesis de que los estrógenos podían ser 'factores de permiso ' para la acción de VIP, los neurotransmi-sores más importantes para la 'traducción' del instinto
sexual en lubricación vaginal. De hecho, los estudios han
demostrado que del 35-50% de las mujeres postmenopáu-sicas presentan sequedad vaginal (Bowlby 1988;
Metka et al, 1991; Bloom y Kupfer, 1995). Al igual que
los estrógenos, la actividad sexual continuada (sin
dolor)ha demostrado que desempeña también un papel en
la prevención de la sequedad vaginal. La HRT es esencial
para mejorar la excitación en mujeres postmenopáusicas
delgadas que, a diferencia con las mujeres más gordas, no
pueden contar con fuentes de estrógenos extragonadales
para el trofismo del entorno pélvico y la respuesta de la
cavidad vaginal.
Una segunda causa de las dificultades en la excitación
genital es el vaginismo. Esto puede ser anterior o, con
mayor frecuencia, consecuencia de la sequedad vaginal y
de la dispareunia con espasmos defensivos posteriores del
músculo pubococigeal (Di Benedetto y Graziottin, 1997).
El vaginismo parece que se presenta en la mitad de los
casos de dispareunia postmenopáusica. Una exploración a
fondo del tejido pélvico y de los músculos perineales
debería de formar parte de las exploraciones ginecológicas
rutinarias. Habría así mismo que ocuparse en la enseñanza a las pacientes sobre la práctica de una rehabilitación
adecuada para normalizar la elasticidad y tono del músculo para mejorar la respuesta sexual.
La incontinencia urinaria es la tercera causa
más común en las dificultades de excitación genital. Las mujeres que sufren de incontinencia de
tensión (consecuencia del rompimiento de la anatomía y función del tejido pélvico) o de impulso de
incontinencia (consecuencia de inestabilidad de
detrusor) pueden sufrir una pérdida de orina durante el
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sexo; esto puede hacerles sentir inhibidas por temor a
que ocurra de nuevo. Un diagnóstico y un tratamiento
apropiado para la incontinencia puede contribuir a
recuperar la confianza en sí mismo (Davidson, 1980;
Sarrel y Whitehead 1985; Masters et al, 1994; Di
Benedetto y Graziottin, 1997).
deteriorando así la formación de la 'plataforma orgásmica' (Masters et al., 1994) debido a las asociaciones negativas de temor, ansiedad y dolor. Las condiciones hipotónicas, que conducen a una hipo-anestesia vaginal, también merecen un intento de rehabilitación utilizando los
ejercicios Kegel (Kaplan, 1974; Masters et al, 1994).
Orgasmo
Recuerdos post-coitales
El orgasmo es "un estado de consciencia alterado",
con unos componentes (Levin,1992) subyacentes centrípe-dos (actividad neural hacia el interior desde la
genitalia) y centrífugos (actividad neural hacia el exterior del cerebro a los músculos genitales).
Los puntos sensoriales de encendido son el clítoris y la
vagina, las glándulas clitorales y periuretales, el útero,
la mucosa anal y los estímulos proprioceptivos de los
músculos conductores ani y perivaginales. Los puntos
de encendido no genitales son los pezones y los órganos sensoriales (principalmente la piel, particularmente
en ciertas regiones del cuerpo). Las modificaciones
anatómicas y funcionales de estos puntos de encendido
de la excitación pueden tener efectos acusados en el
potencial orgásmico.
La respuesta orgásmica motora consta de una
media de tres a ocho contracciones de la "plataforma
orgásmica", los tejidos congestionados y los músculos
del entorno pélvico. Cada contracción dura unos 0.8 s
(Kaplan, 1974; Masters et al, 1994). El útero se contrae
alrededor de 2-4 segundos antes de que el individuo se
dé cuenta de su orgasmo (Davidson, 1980). Se considera que las contracciones uterinas son la finalización de
la excitación sexual en la mujer, muy parecido a lo que
ocurre en el hombre (Davidson, 1980).
Las dificultades orgásmicas pueden por tanto ser el
resultado de una serie de factores tanto biológicos como
motivacionales-afectivos y cognitivos (Kaplan, 1974;
Levin,1992; Levin,1994 ; Masters et al, 1994; Di
Benedetto y Graziottin, 1997). Desde el punto de vista biológico, un diagnóstico de la composición del flujo debería
buscar la pérdida de hormonas sexuales, los problemas de
la libido y la excitación consecuentes, el trofismo vaginal y
vulvar (incluyendo el clítoris) y el estado del entorno pélvico. Las condiciones hipertónicas pueden causar dispareunia, vaginismo y cistitis postcoital (Bowlby, 1988),
Como hemos mencionado anteriormente, los
recuerdos post-coitales o post-orgásmicos negativos pueden afectar profundamente la función sexual humana.
Este estado único del hombre puede explicar los mecanismos de retro-alimentación positivos o negativos que
modulan el ciclo de la función sexual humana.
Es importante el tener en cuenta que un recuerdo de
dolor, particularmente en contextos fuertemente emocionales como el sexo, experimentan unos procesos de
potenciación a largo plazo que se median principalmente
por el factor de crecimiento nervioso. Los recuerdos del
dolor, y de la dispa-reunia en particular, están profundamente enraizados en el cerebro, y se mantendrán mucho
más tiempo después de que se solucione la causa etiológica detrás del dolor físico. El recuerdo negativo de la
dispareunia, y el temor persistente que se le asocia, puede
causar la pérdida de la libido, dificultades de excitación y
reducción de la lubricación. Todo ello mantiene una
sexualidad disfuncional incluso cuando se recuperan las
condiciones anatómicas y endocrinas.
El tema de los recuerdos negativos y de sus efectos de
larga duración deberían de ser tratados abiertamente
durante las consultas clínicas. Habría que animar a las
mujeres a ser conscientes de este problema y a continuar
la práctica de rehabilitación del entorno pélvico (especialmente en condiciones hipertónicas) durante como mínimo
6 meses después de la resolución clínica de su problema.
Habría también que animarles a utilizar lubricantes para
facilitar la penetración y evitar el dolor, para ayudar a lo
que todavía es probablemente una excitación física inadecuada y para alcanzar una recuperación total.
34
LA ENTREVISTA CLÍNICA
El médico que esté interesado en una evaluación adecuada de la sexualidad femenina debería entonces examiRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 22 -
nar los potenciales factores biológicos, las dinámicas
moti-vacionales y afectivas y la valoración cognitiva.
Una simple serie de preguntas de diagnóstico, que pretenden diferenciar al menos las áreas problemáticas
más importantes, es la siguiente: (Beck Gayle et al.,
1991; Di Benedetto y Graziottin, 1997).
(1) Preguntar por la frecuencia de sueños eróticos,
ilusiones sexuales y fantasías sexuales voluntarias; si
están presentes y son satisfactorias, las partes biológica
central y emocional de la libido pueden considerarse
razonablemente bien.
(2) Preguntar sobre la excitación sexual; si es fácil
con lubricación normal y orgasmo, los problemas endocrinos central y periférico, así como los problemas neurológicos y vasculares, pueden excluirse.
(3) Preguntar si existe actividad auto-erótica; la
presencia de automasturbación satisfactoria indica normalmente una buena libido, una buena relación con su
propio cuerpo y una falta de inhibición. Únicamente
cuando la auto-satisfacción es compulsiva y/o demasiado frecuente, puede ser indicador de un trastorno narcisista o una dificultad en establecer relaciones o intimidad.
(4) Preguntar si el paciente tiene o prefiere unos
contactos sexuales no-orientado-al coito. Esto puede
sugerir la presencia de una fobia hacia el coito y/o dispareunia o vaginismo (cuando la fobia se combina con
un hipertono notable del pubococigeo), cistitis postcoital, vestibulitis y vulvodinia, o de otras condiciones
dolorosas vulvares o musculares (encendido miofascial
y/o áreas delicadas), que pueden todas tener como
resultado la subsiguiente reducción de la libido. Hay
que preguntar al paciente también sobre la presencia de
hipo-estesia vaginal.
(5) Preguntar sobre la frecuencia en las relaciones. Este indicador relativamente vago puede reforzarse con preguntas del tipo: '¿quién inicia la relación
sexual?', '¿cómo percibes a tu pareja ?', '¿cuál es tu
papel más frecuente en el acto sexual?', '¿cuáles son
tus motivos para realizar el acto sexual?', '¿tienes fantasías durante el coito?', '¿cómo es la calidad de tu
excitación?', '¿cómo es tu orgasmo?' y ' ¿cómo te sientes después del acto sexual?' . Sin duda, este tipo de
conversación clínica íntima la va a llevar a cabo mejor
un médico que haya recibido una formación persoRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 23 - 2000
nal sobre cómo analizar y tratar los trastornos sexuales.
También es más fácil que lo efectúe una mujer médica.
CONCLUSIÓN
Las hormonas sexuales contribuyen a la feminidad
biológica, la base biológica de la función sexual y las
señales biológicas conducen a una atracción sexual y a
unos lazos que van de un lado a otro en cada una de las
relaciones de pareja. Su acción en la sexualidad humana
de la mujer depende fuertemente del contexto. Y esta compleja interacción puede explicar las dificultades metodológicas objetivas a la hora de valorar el peso relativo del
efecto de los cambios hormonales en las variaciones psicosexuales. El problema se empeora aún más con todos
los prejuicios que todavía existen en la formación académica de ginecología tradicional, que por lo general pasa
por alto la interacción de los factores biológicos, psicoemocionales y sociales que actúan en la sexualidad humana y, específicamente en la función e identidad sexual de
la mujer. Los ginecólogos deberían por tanto mejorar su
capacidad de diagnóstico y de tratamiento de cómo mínimo los problemas más comunes de la sexualidad femenina, tales como pérdida de la libido, trastornos de la excitación, dispareunia y anorgasmia. Los mejores resultados se
conseguirán si se comparte una 'competencia gemela' con
un buen psicosexólogo, o con un psiquiatra interesado en
este campo, a quienes los pacientes con problemas psicodinámicos o relaciónales claros puedan recurrir para una
ayuda específica (una vez excluidas o curadas las posibles
raíces biológicas de los problemas). La investigación de la
anatomía y función del entorno pélvico debería también
ser parte obligatoria de un examen a fondo clínico y sexológico, con el fin de asegurar que la mujer recibe un diagnóstico completo y una ayuda competente.
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