NORTH MISSISSIPPI MEDICAL CLINIC SOLICITUD PARA
Anuncio
NORTH MISSISSIPPI MEDICAL CLINIC SOLICITUD PARA ATENCIÓN DE BENEFICENCIA North Ms Medical Clinic debe recibir esta solicitud y la información siguiente en un plazo de 10 DÍAS HÁBILES a partir del ____________________________ para procesar la solicitud de ayuda a través de North Mississippi Medical Clinic. 1. Comprobantes de sueldo actuales: Tanto del paciente como del cónyuge (dos como mínimo). 2. Declaración de impuestos: Del año anterior (la última presentada). 3. Estados de cuenta bancaria: De los últimos tres meses. 4. Informe del accidente o de la policía si sufrió un accidente automovilístico y la copia de la póliza de seguro de su vehículo. 5. Copia de la cuenta de electricidad actual. 6. Copia de la carta de negación de Medicaid. Envíe o traiga esta información a: North Mississippi Medical Clinic Attn: Financial Assistance 450 East President Street Tupelo, MS 38801 INFORMACIÓN DEL PACIENTE: Nombre ____________________________ Número de seguro social _________________ Dirección ____________________________ Ciudad ___________ Estado ____ Código postal ______ Condado _______________________ Teléfono ___________________________________________ Fecha de nacimiento ____ Estado civil ____________ Si el paciente murió, indique la fecha _________ Cónyuge ___________________ Fecha de nacimiento ___Número de seguro social ______________ Número de personas en la familia ___________________ Edades______________________________ ¿Quién es el responsable de su cuenta (garante)?___________________________________________ Relación con el paciente ______________ Teléfono ___________ Número de seguro social _________ Dirección del garante__________________________________________________________________ ¿Es usted discapacitado? ____ Si es así, ¿hace cuánto tiempo? _________________________ ¿Ha postulado al beneficio de invalidez? _________________________ Naturaleza de la discapacidad _______ ¿Puede volver a trabajar? ________Fecha estimada________ ¿Está embarazada? _____ ¿Tiene hijos sin seguro? ________________________________________ ¿Tiene cobertura del seguro? (Sí No) Nombre de la compañía _________________________________ ¿Tiene cobertura de Medicaid? (Sí No)¿Ha postulado a Medicaid? (Sí No)________________________ FUENTES DE INGRESOS: Empleador del paciente _______________________________ Empleador del garante _______________________________ Empleador del cónyuge _______________________________ Otras fuentes ____________________ Ingreso____________ Ingreso_____________________ Bruto Ingreso_____________________ Bruto Ingreso_____________________ Bruto (manutención infantil, invalidez, indemnización por accidentes y enfermedades laborales) Ingreso anual (durante un año) total ________________ Si no tiene ingresos, ¿quién paga los gastos de sustento?_____________________________________ Saldo REFERENCIA DE CRÉDITO: Nombre del banco Cuenta corriente __________________________________ ________________________________ Cuenta de ahorros ________________________________ ________________________________ IRA (Cuenta de Jubilación Individual) __________________ ________________________________ Valor de la vivienda ___________ Saldo adeudado__________ Valor de otros bienes raíces ________ Por el presente documento solicito que se me otorgue atención de beneficencia o gratuita por los servicios recibidos en North Ms Medical Clinic. La información entregada en la solicitud es, a mi entender, precisa y completa, y North Mississippi Medical Clinic puede usarla para determinar el monto, si corresponde, de la atención de beneficencia que se otorgará. Comprendo que se mantendrá esta declaración en un archivo confidencial para futura referencia. Doy mi autorización para que se verifiquen mis antecedentes crediticios y laborales. Firma del paciente ______________________________ Fecha _____________________________ Firma del cónyuge ______________________________ Fecha _____________________________ PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA COMERCIAL: REPRESENTANTE: ________________ FECHA DE LA SOLICITUD ________________________________ Monto de las pautas de ingreso de beneficencia $ ___________________ Derecho a beneficencia parcial por $ ______________________con $ _____________________________en TSF. Estado de bienes _______________________________________________________________________________ ¿Tiene derecho a Medicaid? _Si no es así, ¿por qué?______________________ ¿Días agotados?_______________ REPRESENTANTE: _______________________ FECHA DE RECEPCIÓN: _______________ INFORMACIÓN DE LA CUENTA: Nº de cuenta ______ Cta.____ Fecha de ingreso ___________ Fecha del alta _____________ Diagnóstico_______________ Gastos totales _____________ Pagos por parte de: Nº de cuenta ______ Cta. ____ Fecha de ingreso___________ Fecha del alta _____________ Diagnóstico ______________ Gastos totales _____________ Nº de cuenta _________ Cta. ____ Fecha de ingreso ______________ Fecha del alta _________________ Diagnóstico __________________ Gastos totales _________________ Pagos por parte de: Pagos por parte de: ____________ _____________ _____________ ___________ ______________ _______________ ____________ _____________ _____________ ___________ ______________ _______________ ____________ _____________ _____________ ___________ ______________ _______________ Saldo de la cuenta ____________ Saldo de la cuenta ___________ Saldo de la cuenta _______________ Nº de cuenta ______ Cta.____ Fecha de ingreso ___________ Fecha del alta _____________ Diagnóstico_______________ Gastos totales _____________ Pagos por parte de: Nº de cuenta ______ Cta. ____ Fecha de ingreso___________ Fecha del alta _____________ Diagnóstico ______________ Gastos totales _____________ Nº de cuenta _________ Cta. ____ Fecha de ingreso ______________ Fecha del alta _________________ Diagnóstico __________________ Gastos totales _________________ Pagos por parte de: Pagos por parte de: ____________ _____________ _____________ ___________ ______________ _______________ ____________ _____________ _____________ ___________ ______________ _______________ ____________ _____________ _____________ ___________ ______________ _______________ Saldo de la cuenta ____________ Saldo de la cuenta ___________ Saldo de la cuenta _______________
