La efectividad de los tratamientos

• SINDROME DE APNEA E HIPOAPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO •
La efectividad de los tratamientos
ParaMejor
dormir
La vieja receta de contar ovejas para conciliar el sueño está lejos de atacar el problema del
Síndrome de Apnea Obstructiva e Hipoapnea del Sueño (SAHOS). Distintas investigaciones han
demostrado que la forma más efectiva de tratar este problema apuntan a la combinación de
metodologías adecuadas a características específicas de cada paciente.
E
l SAHOS es un trastorno bastante común en las personas que tiene un impacto negativo en el rendimiento,
concentración, estado de ánimo y facultades cognitivas de los individuos. Tratada adecuadamente puede
mejorar sustancialmente la calidad de vida de quienes la padecen.
Por lo general, las personas con SAHOS no se diagnostican, y desconocen que las causas de cuadros depresivos,
cansancio permanente o déficit atencional pueden tener un origen asociado al sueño, que puede ser corregible.
No es normal, ni mucho menos saludable, tener sueño permanente en momentos de vigilia. La naturaleza
humana está diseñada de tal manera para que descansemos de noche y nos activemos durante el día. Sin
embargo, son reiterados los casos de personas que no
concilian el sueño, o tienen un sueño interrumpido, y
que como consecuencia de esto, en la fase del día en
que debiesen estar con los sentidos especialmente despiertos y alertas, suelen estar cansados y somnolientos.
Una de las causas más comunes de este fenómeno es
el Síndrome de Apnea e Hipoapnea Obstructiva del Sueño (SAHOS). Se trata de un trastorno caracterizado por
episodios repetidos de ceses completos o parciales de
la respiración al dormir.
Las causas del SAHOS suelen asociarse a una baja saturación de la oxihemoglobina, que provoca un sueño
fragmentado y alteraciones en las fases del sueño. Esto
se traduce en un sueño más liviano y menos reparador ,
lo que provoca que durante el día, que es cuando teóricamente las personas debiesen estar más lúcidas, estén
más cansadas.
La Somnolencia Diurna Excesiva (EDS) es una secuela
común en pacientes con SAHOS, quienes pierden capacidades cognitivas durante la fase diurna. Sus efectos
son potencialmente graves, dado que la pérdida de la
atención y estado de alerta aminoran sus reacciones
frente a, por ejemplo, peligros durante la conducción
de un vehículo u otras actividades que requieren de la
máxima atención.
La ciencia ha estudiado por muchos años las razones
y causas del SAHOS. El conocimiento acumulado ha
permitido el desarrollo de metodologías y tratamientos
que apuntan a solucionar o aminorar los efectos del mal
sueño en las personas. Uno de los métodos terapéuticos
más usados es el tratamiento de Presión Positiva Continua en la Vía Aérea (CPAP). Sin embargo, no es efectivo
en todos los pacientes, especialmente en aquellos casos
en que el SAHOS es leve. También hay antecedentes de
individuos que no toleran este tratamiento, y prefieren
optar por metodologías más tradicionales que apuntan
a restringir o eliminar el uso de determinadas sustancias
como el tabaco y el alcohol, o bien modificar algunas
posturas habituales para dormir.
En este artículo se resumen algunos casos de estudio
reunidos y analizados por la facultad de Psicología de la
Universidad de Granada, España, en el que se presentan distintas experiencias según tipo de tratamiento y
gravedad del SAHOS, así como la comparación de resultados en pacientes aplicando metodologías diferentes.
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Eficacia del CPAP en casos de
somnolencia diurna
estudios de cambios en el nivel de
somnolencia diurna
La somnolencia diurna excesiva (EDS) es uno de los
síntomas más comunes y problemáticos de los pacientes
con SAHOS. La mayoría de estos pacientes informan que
se duermen en situaciones tranquilas o monótonas, como
cuando miran televisión, leen o escuchan música. Esto es
especialmente preocupante, dado que estos pacientes muchas veces reportan somnolencia excesiva al trabajar o al
conducir vehículos.
Para analizar casos de somnolencia diurna en pacientes
con SAHOS es imprescindible seleccionar los instrumentos
apropiados, ya que los indicadores subjetivos de la somnolencia diurna muchas veces no se correlacionan con los
indicadores objetivos, especialmente en pacientes que padecen de casos graves de SAHOS.
Los instrumentos más utilizados para evaluar la somnolencia diurna son la Escala de Somnolencia de Epworth
(ESS) como medida subjetiva y el Test de Mantenimiento
de la Vigilia (MWT) y el Test de Latencia Múltiple de Sueño
como medidas objetivas de la somnolencia.
La ESS es un cuestionario auto-administrado, y el más
utilizado en la medición de la somnolencia, que mide ocho
situaciones cotidianas. Los puntajes en la ESS van de 0 a
24. A mayor puntuación, mayor somnolencia o mayor probabilidad de dormirse durante actividades cotidianas. El
MWT, en tanto, mide la capacidad del paciente de mantenerse despierto.
Variados análisis realizados con estos instrumentos y
metodologías indican que el CPAP es efectivo para reducir
los niveles de somnolencia diurna en pacientes con SAHOS.
Esto es especialmente evidente cuando se comparan las
medidas subjetivas de somnolencia pre-/pos-tratamiento.
Entre los estudios revisados que se enfocaron en la evaluación de las mejoras de somnolencia diurna, sólo tres detectaron mejoras significativas, tanto en los niveles subjetivos
como objetivos de somnolencia luego de la aplicación del
CPAP, en comparación con el placebo u otras modalidades
de tratamiento.
Tomando en cuenta la importancia de las mediciones
subjetivas y objetivas, los investigadores de la Facultad de
Psicología de la Universidad de Granada aconsejan considerar ambas metodologías en futuras investigaciones. No
obstante, el informe subjetivo puede ser la mejor aproximación para entender el impacto de la somnolencia sobre
la calidad de vida. Adicionalmente, los investigadores recomiendan la realización de más estudios para esclarecer los
efectos del CPAP sobre distintos grupos clínicos: los pacientes con SAHOS grave, moderada y leve, identificando cuál
obtiene mayores beneficios de CPAP en la reducción de los
niveles de somnolencia.
diversos estudios señalan
que la prevalencia del sahos
está entre el 4% y el 6% en hombres de edad mediana, y entre
un 2% y un 4% en mujeres del
mismo segmento. las personas
mayores presentan tasas más
altas. pacientes recurrentes
del sahos son hombres hipertensos, que roncan desde hace
muchos años, con antecedentes
familiares de trastornos de
sueño y respiración, y que
suelen ser consumidores de sedantes-hipnóticos, alcohol y/o
tabaco antes de dormir.
cambios de ánimo
Existen estudios que indican que un 90% de los pacientes con depresión grave también sufren trastornos de sueño. Una interpretación de esta relación apunta a que la alta
prevalencia de trastornos de sueño en la depresión clínica
se debe a los hábitos de sueño poco apropiados de los pacientes que la padecen. Otra lectura se orienta a inferir que
la depresión y las alteraciones del sueño son causadas por
los mismos mecanismos fisiopatológicos subyacentes. Los
síntomas depresivos se observan con frecuencia en pacientes con SAHOS, sin embargo aún no es posible establecer
una vinculación directa entre ambos fenómenos.
De momento no hay una convención que permita afirmar
que existe una prevalencia de la ansiedad y la depresión en
los pacientes que padecen de SAHOS. Se ha sugerido que
las características de los pacientes (género, edad, diferencias personales), los métodos utilizados para evaluar la depresión y la ansiedad, y la superposición entre la alteración
anímica y los síntomas relacionados con el SAHOS pueden
ser algunos de los factores que explican estas discrepancias. Por ejemplo, mientras el SAHOS es más común entre
los hombres, varios estudios afirman que las mujeres son
más vulnerables que los hombres a padecer de síntomas
de la depresión, pero también es probable que las mujeres
sean más propensas a informar cuadros depresivos.
Respecto de las alteraciones en el ánimo de las personas, aún no es posible establecer una prevalencia de la
sintomatología en pacientes con SAHOS, ni la relación
entre la gravedad del SAHOS y la presencia de los síntomas depresivos.
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cambios en el funcionamiento cognitivo
El SAHOS es un trastorno que tiene un marcado impacto
en el funcionamiento cognitivo. Las repercusiones más comunes son los problemas de atención o concentración, vigilancia, memoria de corto plazo, percepción, capacidades
de aprendizaje, construcción y funciones ejecutivas.
Diversos estudios que han evaluado el funcionamiento
cognitivo en pacientes con SAHOS indican que tratamientos con metodología CPAP mejoran sólo algunas funciones
cognitivas.
Los múltiples resultados reflejan diferencias en la metodología, la duración del tratamiento, la gravedad del SAHOS, así como también las distintas funciones cognitivas
evaluadas. Se ha establecido, por ejemplo, que en pacientes con SAHOS sin tratamiento, el impacto sobre el funcionamiento verbal e intelectual ha sido mínimo, mientras que
la vigilancia y el funcionamiento ejecutivo se deterioraron
marcadamente.
Es posible que la falta de mejora en el funcionamiento
cognitivo luego del CPAP se deba a una baja tolerancia al
tratamiento, medidas neuropsicológicas inadecuadas o insuficientemente sensibles, o la variabilidad de la muestra.
Aparentemente, las mejoras parecen depender del grado
de adherencia al régimen de tratamiento. Sin embargo, se
ha indicado que se requieren más investigaciones para determinar si es que se pueden usar tests neuropsicológicos
estándares para evaluar el grado de disfunción cognitiva en
los pacientes con SAHOS y los cambios cognitivos asociados al tratamiento. Se ha establecido también la necesidad
de determinar si los déficits cognitivos están correlacionados con la gravedad del SAHOS.
Tratamiento conductual
Si bien el CPAP es el tratamiento más común en pacientes con SAHOS, existen metodologías tradicionales que
también son aplicadas, especialmente en pacientes que no
toleran o no se benefician con tratamiento CPAP, o bien tienen índices de SAHOS leve.
La mayoría de estas terapias apuntan a analizar modificaciones del SAHOS luego de tratamientos simples como la
reducción de peso, cese de tabaquismo y disminución o eliminación de consumo de alcohol, cambios en la postura al
dormir e intervenciones específicas en la higiene del sueño.
Estos son algunos de los resultados:
reducción de peso
Se ha determinado que un porcentaje
importante de pacientes con SAHOS también padece obesidad. Uno de los estudios realizados en este perfil de individuos evidenció que luego
de seis semanas con una dieta especial (500 calorías al
día), los pacientes mostraron una mejora significativa
en su sintomatología. Y más aún, luego de un año de
tratamiento, los pacientes perdieron un promedio de
33% de su sobrepeso con una mejora continuada de los
síntomas. Sin embargo, los resultados más significativos se obtuvieron luego de seis meses. Los resultados
en distintos pacientes han permitido determinar que
la pérdida de peso puede ser efectiva para reducir la
sintomatología. Sin embargo, se trata de un tratamiento
de difícil incorporación por parte de esta categoría de
pacientes, por lo que se recomienda incluirlo como intervención complementaria a otras aplicaciones.
reducción de consumo de
alcohol y cese del tabaquismo
El grado de consumo de alcohol suele
ser una de las causas que agravan la sintomatología en pacientes con SAHOS, especialmente en aquellos casos en que la ingesta es más
cercana al momento de acostarse. Distintos análisis han
observado una asociación significativa entre el consumo cotidiano de alcohol y la gravedad del desorden de
respiración al dormir, especialmente en hombres de
mediana edad.
De igual modo, el tabaquismo incide negativamente
en la calidad del sueño, dado que irrita las vías respiratorias superiores y puede alterar los niveles de
oxígeno. Esto se agrava más cuando pacientes que no
logran conciliar el sueño fuman durante los episodios
de insomnio. Estudios realizados demuestran que tanto
en hombres como mujeres, el tabaquismo se asocia con
la dificultad para iniciar y mantener el sueño, así como
con la dificultad para despertarse.
cambio de postura al dormir
Existen terapias posicionales que intervienen en la postura del cuerpo al dormir que
han arrojado positivos resultados. Según se
ha establecido, mantener una posición lateral durante el
sueño puede ser una terapia complementaria a otras intervenciones. Los pacientes que más se benefician con este
tipo de terapia son los pacientes más jóvenes, con SAHOS
menos grave y con bajos índices de obesidad. Uno de los
métodos más utilizados para cambiar la posición al dormir
consiste en atar una pelota de tenis a la parte posterior de
la ropa de dormir haciendo que la postura “boca arriba” sea
incómoda, y tiendan naturalmente a adoptar una posición
fetal para dormir. Se ha visto que en tratamientos con esta
técnica, durante un período de seis meses en 78 pacientes
con SAHOS postural , hubo una mejora significativa en su
calidad de sueño y alerta diurna, y una reducción en el volumen de los ronquidos.
higiene del sueño
Aunque todavía los datos son insuficientes
para evaluar la efectividad de la educación
sobre la higiene del sueño como terapia
complementaria en pacientes con SAHOS,
existen experiencias positivas en individuos que corrigen
hábitos como siestas muy largas, desorden en el horario de
inicio del sueño o permanencia prolongada en la cama. Intervenciones de este tipo en pacientes con distintos grados
de SAHOS pueden tener repercusiones positivas si se emplea de forma complementaria a otros tratamientos.
Combinación de CPAP y otras
modalidades conservadoras
Dado que el perfil de pacientes con SAHOS es disímil,
y sus causas suelen tener distintos orígenes, los investigadores recomiendan incorporar tratamientos complementarios, combinando CPAP con intervenciones más tradicionales que tiendan a corregir o eliminar hábitos como
el consumo de alcohol y tabaco, sobrepeso, cambios en la
postura al dormir y desorden en la rutina del sueño.
Aunque existe mucha evidencia empírica sobre la efectividad del CPAP para mejorar el funcionamiento diurno en
los pacientes con SAHOS (calidad de vida, ánimo, funcionamiento cognitivo), la diversidad de evaluaciones, tipos
de pacientes y grados de SAHOS sugieren que la selección
de instrumentos de evaluación y metodologías de intervención son clave en los resultados de cada paciente.
Intervenciones tradicionales que apuntan al cambio
de conducta o hábitos en personas con SAHOS pueden
funcionar bien como tratamiento alternativo o complementario, dado que se requiere un esfuerzo importante
de los pacientes que para que hagan cambios en sus
estilos de vida. Muchas veces los pacientes no saben
implementar estos cambios, o lo han intentado antes y
han fracasado. Otros pacientes perciben que estas medidas son demasiado difíciles, y deciden no comenzar
el tratamiento. Por esta razón, para obtener mejores
resultados se sugiere complementar los tratamientos
con intervención psicológica y adecuar la metodología
de intervención a las características de cada paciente.
Fuente:
Revisión clínica de “Terapias CPAP y conductuales en pacientes con apnea obstructiva del sueño: Efectos sobre la
somnolencia diurna, el ánimo y la función cognitiva”. Publicado en 2008 Elsevier Ltd.
Autores:
Ana Isabel Sánchez, Facultad de Psicología, Universidad de Granada, 18071, Granada, España.
Pilar Martínez, Facultad de Psicología, Universidad de Granada, 18071, Granada, España.
Elena Miró, Facultad de Psicología, Universidad de Granada, 18071, Granada, España.
Gualberto Buela-Casal, Facultad de Psicología, Universidad de Granada, 18071, Granada, España.
Wayne A. Bardwell, Departamento de Psiquiatría, y Centro de Cáncer Moores UCSD, Universidad de California, San
Diego, CA, EEUU.