REGISTRO DEL PACIENTE E HISTORIA CLINICA

REGISTRO DEL PACIENTE E HISTORIA CLINICA
(Por favor, escriba en letra de imprenta)
MATTHEW H. QUINLIVAN, DDS
Direccion de Correo Electronico:______________________________________________________________
Telefono celular (______) ____________ Telefono de casa (______) _____________Telefono del empleador (______) __________________
Nombre de Paciente ______________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ____/_____/______
Apellido
Primer Nombre
Inicial
Direccion: ______________________________________________ Ciudad_________________ Estado _____ Codigo Postal ___________
No. de Seguro Social o Numero de Tax Id: _________-________-_______________
Sexo: Masculino ___ Femenino ___
En caso de emergencia, a quien se debera notificar? __________________________________ Telefono (_______) ____________________
Si esta llenando esta forma para otra persona , cual es su relacion con esa persona? ________________________________________________
A quien podemos agradecer por referirlo a nosotros? ________________________________________________________________________
Quien es responsable por esta cuenta? ________________________________________ Relacion con el Paciente? ______________________
Empleado(a) por ____________________________________________________ Telefono del Empleador (_____) ___________________
*Instrucciones: En las siguientes preguntas, por favor, marque una (X) a la que corresponda. Sus respuestas son para nuestros datos
y seran guardadas en forma confidencial de acuerdo con las leyes aplicables. Durante su visita inicial se le pedira que explique algunas de sus
respuestas y puede que hallan preguntas adicionales concernientes a su salud. Esta informacion es de caracter vital para poder proporcionarle
el cuidado que usted necesita. Esta oficina no usa esta informacion con el objective de discriminar.
INFORMACION DENTAL
Si No No Se
Si No No Se
□ □ □ Sangra al cepillarse los dientes?
□ □ □ Ha tenido alguna vez tratamiento de ortodoncia?
□ □ □ Tiene sensibilidad en los dientes, al calor, frio, dulce o presion? □ □ □ Tiene dolor de cabeza, dolor de oido o dolor en el cuello?
□ □ □ Ha tenido enfermedad periodontal?
□ □ □ Usa dentaduras removibles o retenedores removibles?
□ □ □ Alguna vez ha reaccionado adversamente a un tratamiento dental? ___________________________________________________
Describa su actual problema dental:______________________________________________________________________________________
Fecha de su ultimo examen dental? ______________________________________ Fecha de sus ultimas radiografias:____________________
Tratamiento efectuado? ___________________________________________________________
Como se siente de la apariencia de sus dientes?____________________________________________________________________________
INFORMACION MEDICA
Si No No Se
□ □ □ Esta bien de salud?
□ □ □ Ha presentado algun cambio en su salud general en el ultimo ano?
Tiene alguna de las siguientes enfermedades o problemas? Si su respuesta es “Si” a alguno de los siguientes puntos, por favor detengase y
devuelva esta aplicacion a la recepcionista.
□ □ □ Tuberculosis activa
□ □ □ Tos persistente con mas de 3 semanas de duracion.
□ □ □ Tos con sangre.
□ □ □ Esta bajo cuidado de un medico?____ por que condition esta siendo tratado? __________________________________________
Fecha del Ultimo Examen Fisico ____________Nombre del Medico _____________________________________ Telefono(____)____-____
□ □ □ Ha tenido alguna enfermedad seria, operacion o ha sido hospitalizado en los ultimos 5 anos? Especifique:____________________
:________________________________________________________________________________________________________
□ □ □ Ha tomado recientemente o esta tomando actualmente algun medicamento incluyendo suplementos o medicamentos adquiridos sin
prescripcion medica?_______________________________________________________________________________________
Es alergico(a) a algun medicamento?, o ha reaccionado adversamente a algun medicamento? ___________ a que?_______________________
____________________________________________________________________________
Alguna vez ha reaccionado adversamente a un tratamiento medico? _______________________________________
Esta tomando actualmente algun medicamento? ______ cual? ___________________Esta tomando o ha tomado algun medicamento
dietetico del grupo al que se le conoce como “fenfen” (fenphen, en ingles). Esto incluye combinaciones de lonimin, Adipex, Fastin (nombres
de marcas de fentermina), Pondimin (fenfluramina) y Redux (dexfenfluramine). □ Si □ No
Toma bebidas alcoholicas?_____Cuanto en las ultimas 24 horas?____Cuanto en el ultimo mes?
Tiene adiccion al alcohol o a las drogas?_____si es el caso, ha recibido tratamiento?___________________
Usa drogras u otras substancias por razones recreacionales?_____cuales?___________________________________________frecuencia:
diario, semanal, de vez en cuando, etc?_______________Cuantos anos tiene usando drogas por razones recreacionales?________
Usa tabaco (fuma, mastica o huele)?________Esta interezado en dejar de usarlo?____________
Usa lentes de contacto?____________________________________________
ALERGIAS
Si No No Se
Si No No Se
□ □ □ Anestesia Local
□ □ □ Plastico
□ □ □ Aspirina
□ □ □ Iodo
□ □ □ Penicilina o otros antibioticos
□ □ □ Fiebre del heno / estaciones
□ □ □ Barbituricos, sedativos o pastillas para dormir
□ □ □ animales
□ □ □ Sulfamidas
□ □ □ alimentos (especifique)
□ □ □ Codeina o otros narcoticos
□ □ □ otro (especifique)
Si su respuesta es Si, por favor especifique el tipo de reaccion: ________________________________________________________________
(Mujeres)
Sospecha que esta embarazada
Esta amamantando a un bebe?
HISTORIA CLINICA
Si
□
□
□
□
□
□
□
No
□
□
□
□
□
□
□
□
□
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□
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□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□ Si
□ Si
□ No
□ No
Ha tenido alguna vez algo de lo siguiente? (marque las casillas que correspondan):
No Se
□ Sangramiento anormal
□ Sida o infeccion de VIH
□ Anemia
□ Artritis
□ Artritis Reumatoidea
□ Asma
□ Transfusiones de sangre
Fecha:___/___/___
______________________
□ Cancer / Quimioterapia
□ Tratamiento de radiacion
□ Enfermedad cardiovascular
Especifique:
□ Angina
□ Arterioesclerosis
□ Valvulas artificiales en el Corazon
□ Insuficiencia coronaria
□ Obstruccion coronaria
□ Valvulas del Corazon danadas
□ Ataque al Corazon
□ Soplo en el Corazon
□ Presion arterial alta
□ Nacido con defectos del Corazon.
□ Prolapso de la valvula mitral
□ Marcapaso
□ Enfermedad reumatica del corazon
□ Dolor del pecho al hacer fuerza
□ Dolor cronico
□ Diarrea persistente
Si No No Se
□ □ □ Inmunodeficiencia inducida por:
enfermedad, drogas o radiacion.
□ □ □ Diabetes.
□ Tipo I (Insulina dependiente)
□ Tipo II
□ □ □ Sequedad en la boca
□ □ □ Desorden alimenticio
Especifique: _______________
□ □ □ Epilepsia
□ □ □ Desmayos o convulciones
□ □ □ reflujo gastro intestinal
□ □ □ Glaucoma
□ □ □ Hemofilia
□ □ □ Hepatitis fiebre amarilla o
□ □ □ Enfermedad del higado
□ □ □ Infecciones recurrentes
□ □ □ Indique el tipo de infeccion
________________________
□ □ □ Problemas del rinon
□ □ □ Presion de Sangre baja
□ □ □ Desordenes de salud mental
Especifique:
_________________________
□ □ □ Mala nutricion
□ □ □ Migranas
□ □ □ Perspiraciones nocturnas
Nota: Conjuntamente, el Dr. y el paciente deben discutir alguno o todos los puntos
relevantes en la historia medica antes de empezar cualquier tipo de tratamiento.
Si No No Se
□ □ □ desordenes neurologicos
Especifique:
_________________________
□ □ □ Osteoporosis
□ □ □ Glandulas del cuello
□ □ □ inflamadas
□ □ □ Problemas respiratorios
□ □ □ Especifique:
□ □ □ Enfisema
□ □ □ Bronquitis
□ □ □ Dolor de cabeza severos
□ □ □ Severa o rapida perdida de peso
Enfermedad de transmicion
□ □ □ sexual
□ □ □ Problemas en los senos
□ □ □ craniales
□ □ □ Desorden del sueno
□ □ □ ulceraciones en la boca
□ □ □ derrame cerebral
□ □ □ Lupus Erytematoso Sistemico
□ □ □ Problemas de la Tiroides
□ □ □ Tuberculosis
□ □ □ Ulceras
Orina excesivamente
□ □ □ Tiene una enfermedad,
□ □ □ condicion o problema
□ □ □ no expuesto en la lista anterior
que cree
debemos saber?
Por favor explique.
________________________
Yo, certifico que he leido y he entendido todo lo expuesto anteriormente. Reconozco que mis dudas acerca de lo expuesto en la lista anterior
han sido aclaradas satisfactoriamente. Yo me comprometo de no hacer responsable al Dr. o a ningun otro miembro de su oficina por omisiones
o errores cometidos por me al completar esta forma.
Firma ___________________________________________________________________
Fecha: ______________________________
Esta parte es para uso del dentista solamente.
Firma del Dentista __________________________________________________________
Fecha: _____________________________
ACTUALIZACION DE LA HISTORIA CLINICA
Ha ocurrido algun cambio en su salud desde su ultima cita dental? Si □ No □
Por que condiciones? ________________________________________________________________________________________________
Esta tomando Algun medicamento nuevo? ________ cual? _______________________________________
Fecha_______________ Firma del Paciente ____________________________________Firma del Dentista __________________________
Ha ocurrido algun cambio en su salud desde su ultima cita dental? Si □ No □
Por que condiciones? ________________________________________________________________________________________________
Esta tomando Algun medicamento nuevo? ________ cual? _______________________________________
Fecha_______________ Firma del Paciente ____________________________________Firma del Dentista __________________________
Ha ocurrido algun cambio en su salud desde su ultima cita dental? Si □ No □
Para que condiciones? ________________________________________________________________________________________________
Esta tomando Algun medicamento nuevo? ________ Si la respuesta es afirmativa, cual? _______________________________________
Fecha_______________ Firma del Paciente ____________________________________Firma del Dentista __________________________