forma de reporte mensual

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Virginia Gardnes, FL 33166
(305) 870-9920 Phone (305) 870-9921 Fax
FORMA DE REPORTE MENSUAL:
FECHA: ______________ BALANCE: $______________ IMPORTE A PAGAR: $_____________
Complete y envie esta forma junto con su pago en la cantidad indicada. Nuestra oficina debe RECIBIRLA para la fecha indicada, de no
hacerlo Ud. estará cometiendo una VIOLACION DE SU CASO y puede ser arrestado.
NOMBRE: _____________________________________
NOMBRE DEL EMPLEADOR: _________________________________
DIRECCION: __________________________________
DIRECCION: __________________________________________________
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TELEFONO: _______________________________
TELEFONO: __________________________________________________
Ud. recibe correo en esta dirección? ____ SI ____ NO
JOB TITLE: ___________________________________________________
SI NO, Por favor escriba su dirección de correo: _________________________________________________________________________
Cambio de trabajo en el ultimo mes?
Ud. Trabaja Tiempo Completo?
Ud. trabaja medio tiempo?
Ha consumido alcohol dedse el ultimo reporte?
Ha usado alguna droga desde el ultimo reporte?
Ha recibido ticket de trafico de cualquier tipo?
Ha sido arrestado desde el último reporte?
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si ha tenido algun contacto con algun agente de la ley desde el ultimo reporte, por favor explique los detalles:
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EMPLEO: Cuanto es su ingreso total al mes? ____________________________________________________
Cuantas horas a la semana trabaja?___________ Si esta desempleado, quién paga sus deudas? __________________________________
Cuanto $$ recibe por desempleo por semana? __________ Ud. recibe alguna otra asistencia monetaria?___________________________
OTRAS FUENTES DE INGRESO:
Sellos de Alimentos:$__________ AFDC:$__________ DESABILITADO:$__________ SSI:$__________
Assistencia de Renta? $__________ Asist. De Estudiante: $__________ Prestamo Estudiantil: $__________ Otro: $__________
CUANTAS HORAS DE TRABAJO COMUNITARIO HA COMPLETADO (ADJUNTE PRUEBAS):___________________________
ALGUN OTRO CURSO COMPLETADO?__________________________________________________________________________
ALGUN COMENTARIOS ADICIONAL DE INTERES:
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PAGOS: Cuanto ha pagado de sus Obligaciones Ordenadas por la Corte, en este mes? ___________________________
Si no envia el pago requerido para este mes, cuando podria enviar el balance pendiente?______________________________________
TODO PAGO DEBE SER EN FORMA DE CHEQUE PERSONAL,MONEY ORDER O CHEQUE DE CAJERO, PAGADERO
A: COURT OPTIONS. NO ENVIE CASH. TAMBIEN ACEPTAMOS VISA, MASTER CARD AND AMERICAN EXPRESS.
Yo certifico que lo escrito arriba es la completa verdad:
Nombre: ____________________________________
Firma: _____________________________________