Formulario solicitud mesas y sillas con entarimado

Solicitud
Nº de Centro Comunal Zonal
donde será presentado
Municipio
Folio 1 de 2
Código formulario: FO-MSE-01 - V. 1.0
Permiso para instalación de mesas y sillas con entarimado en vía pública
día
mes
año
Fecha de presentación del trámite
Nº expediente
Datos de la ubicación (de acuerdo a los planos adjuntos)
Instalación:
acera
calzada
acera y calzada
Permiso:
instalar
regularizar
Dirección
Esquinas
Padrón
Unidad
RUT
Superficie total a ocupar:
en acera
m2
en calzada
m2
Existen árboles del ornato público: si
no
Antecedentes que se agregan (sólo en caso de transferencia)
Permiso anterior Nº
Condiciones (en caso de regularización)
Se declara que el entarimado instalado se ajusta al plano presentado.
Recibido por
Código trámite: PR-MSE-01
Firma de la persona que recibe
Ver otros requisitos para la solicitud del trámite
Solicitud
Nº de Centro Comunal Zonal
donde será presentado
Municipio
Folio 2 de 2
Código formulario: FO-MSE-01 - V. 1.0
Permiso para instalación de mesas y sillas con entarimado en vía pública
Datos del titular (propietario o representante)
Apellido
Nombre
C.I.
-
Dirección
Teléfono
Datos de otra persona habilitada a realizar el trámite
Persona a la cual el titular autoriza a realizar gestiones en
su nombre (presentando y retirando recaudos).
Apellido
Nombre
C.I.
-
Dirección
Teléfono
Datos del técnico responsable
Apellido
Nombre
C.I.
-
Dirección
Correo
Teléfono
Funcionario IMM: si
no
Firma del titular
Recibido por
Código trámite: PR-MSE-01
Nº registro
Grado Sir
Firma del técnico
Firma de la persona que recibe
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