RECONSTITUCIÓN INMUNE Y TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Dr. Manuel Leal

RECONSTITUCIÓN INMUNE Y TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Dr. Manuel Leal
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
La infección por el VIH se caracteriza por una progresiva destrucción de linfocitos CD4 + (CD4) y de su función,
incapacidad de los mecanismos de regeneración celular compensatorios y activación aberrante del sistema inmune. El
conjunto de estos fenómenos conduce, en última instancia, al desarrollo de una inmunodeficiencia severa que se traduce
en el desarrollo de procesos oportunistas y muerte. El tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) induce una
marcada y sostenida reducción de la replicación vírica que revierte los efectos inducidos por el virus, permitiendo (al
menos en parte) la recuperación inmune del paciente. El efecto del TARGA sobre la recuperación del sistema inmune se
sustenta en: 1) Observaciones de laboratorio (aumento de la actividad linfoproliferativa a diferentes antígenos microbianos); 2)
Observaciones clínicas (resolución de eventos oportunistas cuando se administra sólo esta modalidad de tratamiento); 3)
Observaciones epidemiológica (marcado descenso de la morbilidad y mortalidad a partir del momento en que se
introdujeron en la práctica clínica los inhibidores de la proteasa).
En la mayoría de los pacientes adherentes al TARGA desde las primeras semanas de tratamiento se observa un
incremento del número de CD4, aunque existe una gran variabilidad entre los pacientes, tanto en la precocidad como en
la magnitud. El modelo propuesto de aparición de las subpoblaciones de CD4 vírgenes y memoria es bifásico; desde las
dos primeras semanas de tratamiento y aproximadamente hasta las doce semanas, la repoblación se hace
preferentemente con células memorias (sea por redistribución de células atrapadas en el territorio linfático y/o por
expansión periférica), y a partir de la semana 24-36 aparecen células de fenotipo virgen, probablemente por
neolinfopoyesis tímica. Más recientemente varios estudios han demostrado que este patrón de repoblación no es tan fijo:
en niños sometidos a tratamiento antirretroviral -ya desde el primer momento- la repoblación es con células de fenotipo
virgen y en adultos es muy heterogénea. La edad del paciente, tiempo de infección, fenotipo viral, impacto del VIH sobre
los progenitores hematopoyéticos y sobre el timo, son factores que pueden explicar la variabilidad observada.
En la práctica clínica el recuento de CD4 se utiliza para la valoración del grado de recuperación inmune alcanzado, y
tomar decisiones sobre la retirada de quimioprofilaxis para agentes oportunistas; sin embargo su número no refleja
necesariamente el deterioro inmunológico propiciado por el VIH: i) En un estudio reciente se ha observado que los
pacientes en que se consigue alcanzar un recuento “normal” de CD4 (> 500/µL), pero que iniciaron el tratamiento con
menos de 300 células, tienen un déficit subclínico que afecta tanto a la inmunidad humoral como celular, cuyas
consecuencias a largo plazo son desconocidas; ii) Existe una proporción de pacientes (entorno al 10%) en los que, pese
a que la viremia es indetectable no se consigue incrementar el número de CD4, incluso tras varios años de tratamiento;
algunos de estos pacientes no consiguen superar el nivel crítico de 200 CD4/µL, y sin embargo excepcionalmente
desarrollan procesos oportunistas; iii) El aumento de CD4 es lábil y sujeto a la continuidad del TARGA. De hecho cuando
se interrumpe el tratamiento, sea por propia iniciativa del paciente o en el contexto de las Interrupciones Estructuradas,
se observa un rápido rebote de la viremia VIH que en ocasiones puede tener expresión clínica (“síndrome retroviral
posinterrupción”), junto a descenso en el número de CD4, similar al que tenía el paciente antes de iniciar el TARGA. Del
conjunto de estas observaciones se puede deducir que el número de CD4 no es un fiel reflejo del grado de recuperación
inmune alcanzado, y no debe confundirse “repoblación celular” con “reconstitución inmune”.
La incapacidad del TARGA para propiciar una completa reconstitución inmune, incluyendo la respuesta a antígenos del
HIV, ha motivado que en la actualidad se estén ensayando diversas formas de inmunoterapia complementarias al
TARGA (administración de IL-2, hormona de crecimiento, interrupciones estructuradas, vacuna de células dendríticas y
transplante de epitelio tímico, entre otras).