1er trimestre-- Ed. Para la Salud
Anuncio
DEPARTAMENTO DE BIOLOGÍA Material de estudio Educación para la salud (Primer Trimestre) 2do año Colegio Nacional de Buenos Aires AUTORA: Dra. Ivana Grinschpun 0 Índice Índice ................................................................................................................................ 1 Salud ................................................................................................................................. 4 Salud pública ................................................................................................................ 6 Epidemiología............................................................................................................... 7 Medicina preventiva ..................................................................................................... 7 Enfermedad ................................................................................................................... 8 Guía de estudio ........................................................................................................... 10 Bibliografía ............................................................................................................... 111 Introducción a la biología ............................................................................................. 122 ¿Qué es una célula? .................................................................................................. 122 Niveles de organización............................................................................................ 133 Macromoléculas........................................................................................................ 144 Características de los seres vivos.............................................................................. 155 Componentes celulares ............................................................................................. 166 Procariontes y eucariontes ........................................................................................ 177 La diversidad de los organismos ................................................................................ 19 Virus, bacterias, hongos, parásitos ............................................................................. 19 Guía de estudio ......................................................................................................... 244 Bibliografía ............................................................................................................... 255 Enfermedades infecciosas............................................................................................. 266 Períodos de una enfermedad infecciosa.................................................................... 288 Profilaxis................................................................................................................... 300 Quimioterápicos ....................................................................................................... 311 Antibacterianos ......................................................................................................... 311 Antiprotozoarios ....................................................................................................... 355 Antihelmínticos ........................................................................................................ 355 Ectoparasiticidas ....................................................................................................... 366 Antifúngicos ............................................................................................................. 366 Antivirales ................................................................................................................ 377 Esterilización y desinfección .................................................................................... 388 Esterilización ............................................................................................................ 399 Desinfección ............................................................................................................... 40 Antisepsia ................................................................................................................. 411 Guía de estudio ......................................................................................................... 422 Bibliografía ............................................................................................................... 433 Sistema Inmune ............................................................................................................ 444 Inmunidad innata o inespecífica ............................................................................... 455 Inmunidad específica o adaptativa ........................................................................... 477 Complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) ..................................................... 477 Vida y obra de un linfocito ....................................................................................... 488 Órganos linfáticos ..................................................................................................... 488 La linfa...................................................................................................................... 499 Ganglios linfáticos .................................................................................................... 499 Bazo ............................................................................................................................ 50 Tipos de respuesta inmune específica ...................................................................... 511 a) Respuesta humoral................................................................................................ 511 1 b) Respuesta celular .................................................................................................. 533 Respuesta inflamatoria ...................................................................................... 533 Respuesta citotóxica .......................................................................................... 544 Respuesta primaria y secundaria .............................................................................. 555 Hipersensibilidad ...................................................................................................... 555 Guía de estudio ......................................................................................................... 566 Bibliografía ............................................................................................................... 577 Vacunas ........................................................................................................................ 588 Tipos de inmunidad .................................................................................................. 588 Origen de las vacunas ............................................................................................... 599 Tipos de vacunas ........................................................................................................ 60 Administración de las vacunas ................................................................................. 633 Cómo se prepara una vacuna .................................................................................... 633 Constituyentes de las vacunas .................................................................................. 644 Calendario oficial de vacunación ............................................................................. 655 Precauciones y contraindicaciones ........................................................................... 666 Tuberculosis ............................................................................................................. 677 Cuádruple bacteriana ................................................................................................ 677 Poliomielitis ................................................................................................................ 70 Triple viral ................................................................................................................ 722 Hepatitis B (HBV) .................................................................................................... 744 Hepatitis A (HAV) ................................................................................................... 755 Varicela Zóster (VZV).............................................................................................. 766 Influenza ................................................................................................................... 777 Neumococo ............................................................................................................... 777 Meningococo ............................................................................................................ 788 Rabia ........................................................................................................................... 80 Fiebre amarilla ............................................................................................................ 80 Fiebre tifoidea ............................................................................................................. 80 Cuadro de vacunas .................................................................................................... 811 Guía de estudio ......................................................................................................... 866 Bibliografía ............................................................................................................... 877 Transplantes .................................................................................................................. 888 Historia del transplante ............................................................................................. 888 Tipos de transplantes ................................................................................................ 911 Transplante de sangre ............................................................................................... 911 Transplante de tejidos ............................................................................................... 922 Transplante de órganos ............................................................................................. 922 Transplante de médula ósea ...................................................................................... 922 Rechazo de Transplante ............................................................................................ 933 Pasos a seguir para realizar un transplante ............................................................... 955 Lo que se viene ......................................................................................................... 977 Aspectos bioéticos .................................................................................................... 999 Autonomía y consentimiento informado .................................................................. 100 Aspectos legales ..................................................................................................... 1033 La muerte encefálica ............................................................................................... 1067 Casos curiosos ...................................................................................................... 11213 Herencia del grupo sanguíneo ................................................................................ 1134 Guía de estudio ....................................................................................................... 1178 Bibliografía ........................................................................................................... 11920 2 Se Agradece la colaboración en la corrección y diagramación a: - Lic. Federico Monacci - Ing. Agr. Carlos González Correctora de Estilo Prof. Lucía Liñares Año 2010 3 Salud Con este capítulo introductorio iniciaremos el estudio de la asignatura conocida como educación para la salud. ¿Por qué se estudia educación para la salud? Para entender por qué es importante la educación para la salud, lo primero que hay que responderse es qué es la salud. La Organización Mundial de la Salud1 define la salud como “un estado de bienestar físico, psíquico y social”. Esta definición es, por empezar, bastante joven: fue planteada en 1954 y aún en ese momento resultó innovadora por dos motivos fundamentales: - Hasta entonces la salud se definía por la ausencia de enfermedad. A partir de esta definición, la salud es un bien en sí misma, lo que la convierte en algo más complejo y más completo. No basta no estar enfermo para estar sano; puedo no padecer ningún mal en particular y aún así no sentir bienestar físico, psíquico y social. - La salud ya no es algo relacionado, en exclusiva, con la dimensión física y/o biológica del ser humano, sino que abarca también las dimensiones psicológica y social, es decir se sustenta en la concepción biopsicosocial del ser humano. Dada esta nueva concepción de la salud, ocupa un plano de menor importancia que los especialistas curen la enfermedad y a este objetivo se anteponen otros dos cuya consecución es una tarea de todos los miembros de esta sociedad: promover la salud y prevenir la enfermedad. Promover la salud significa, básicamente, capacitar a las personas para que puedan aumentar el control sobre su salud y mejorarla. Esto resulta fundamental porque los pacientes no son objetos pasivos, dependientes de la evolución de la enfermedad o de las instrucciones del médico. El paciente es sujeto activo; de él dependerá su bienestar, es parte fundamental en el proceso salud-enfermedad. Este mayor control sobre la salud depende de que, por un lado, se potencien los factores en los que se basan los estilos de vida saludables, y por otro lado, se reduzcan los factores que causan enfermedades. La promoción de la salud supone poner en marcha estos procesos que tienen, entre otras, las siguientes características: • Implican a toda la población en los diferentes aspectos de su vida cotidiana y no se limitan únicamente a las personas enfermas y a los servicios médicos. • Emplean simultáneamente diferentes medios para mejorar la salud: la educación, la información, el desarrollo y la organización de los grupos sociales, las acciones legales de defensa de la salud. • Consideran la participación social como un recurso decisivo en la promoción de la salud. Ya se van dando cuenta del rol que juega en todo esto la educación para la salud. La importancia de la educación para la salud surge de esta nueva definición, la cual implica planos más abarcativos que el biológico y es importante más allá de la ausencia de enfermedad. Por esto nos ocupamos de la salud antes de que aparezcan las enfermedades y una herramienta fundamental para la promoción de la salud es justamente la educación para la salud. Es decir, estudiamos educación para la salud para que, de alguna manera, terminen al final de la cursada siendo un poquito más sanos. 1 O.M.S: Organización Mundial de la Salud es una agencia perteneciente a la Organización de las Naciones Unidas (O.N.U) fundada en el año 1948. Su función es dirigir y coordinar la labor sanitaria mundial. Su sede central se encuentra en Ginebra. 4 La Educación para la salud es un proceso dirigido a favorecer que las personas adquieran y desarrollen las habilidades (conductuales, emocionales y sociales) necesarias para mantener un estilo de vida saludable. La salud es un recurso que influye en nuestra capacidad para realizar casi todas las actividades de la vida cotidiana. A su vez, la forma en que llevamos a cabo esas actividades puede ayudarnos, o no, a potenciar nuestra salud. Por ejemplo, algo tan imprescindible como alimentarnos, es saludable si estamos al tanto de que nuestra dieta sea equilibrada y aporte a nuestro organismo los nutrientes que necesita para funcionar adecuadamente; pero la alimentación puede ser una actividad de riesgo si en nuestra dieta abundan la “comidabasura”, los dulces, los alimentos industriales, etc. El ejercicio físico practicado de una manera habitual, y de acuerdo con nuestras propias aptitudes, es un excelente medio para tener a punto nuestro cuerpo, pero deja de ser saludable cuando se convierte en una obsesión por lograr un cuerpo como esos que vemos en las publicidades. El descanso, dormir cada día un número de horas suficientes (ocho más o menos, dependiendo de la edad), es fundamental para recuperar nuestra energía física y psicológica; no dormir lo suficiente, de forma habitual, puede llevarnos a una situación de desgaste que nos impida disfrutar de otras actividades o nos haga ver pequeñas dificultades como grandes problemas. Tomar los medicamentos que nos recetan cuando tenemos una enfermedad es un remedio eficaz para recuperar la salud; pero el hábito de automedicarnos no sólo puede causarnos trastornos sino que, además, nos acostumbra a recurrir a los remedios “mágicos” y este hábito puede facilitar el camino hacia el consumo de otras sustancias no saludables. Y así podríamos seguir con una larga lista de ejemplos. Si la salud depende, en buena medida, de nuestro comportamiento, de nuestra forma de hacer las cosas, potenciar nuestra salud tiene que ver con mantener un estilo de vida saludable. Esto no significa encerrarse en una urna, ser un modelo de perfección o renunciar a divertirse. Se trata de no mantener conductas y hábitos por los que, antes o después, acabemos pagando un precio: nosotras y nosotros mismos. Algunos de los objetivos de la Educación para la Salud son: • Promover la salud como un valor fundamental y un recurso básico para el desarrollo personal y social. • Estimular la adquisición de actitudes y hábitos de conducta saludables. • Eliminar o reducir al máximo aquellos comportamientos que conllevan un riesgo para la salud. • Promover una toma de conciencia acerca de cómo los factores ambientales y sociales influyen sobre la salud y de las posibilidades que existen para hacer frente a dicha influencia. • Capacitar para que, individual y colectivamente, se asuma un papel activo en la promoción y mantenimiento de la propia salud y la del entorno. • De igual forma que la salud es un concepto dinámico y positivo, también la Educación para la Salud ha de ser un proceso dinámico y positivo en el que se trabaje simultáneamente desde una perspectiva personal y colectiva. Durante este proceso de educación para la salud cobra mucha importancia la actividad colectiva. Esto significa tomar conciencia de la importancia de la salud para todos y por otro lado la importancia de que en conjunto se busquen medidas para mejorar la salud de la población. Este concepto llega de saber que cualquier medida de promoción de la salud o de cualquier otra actividad será mucho más productiva cuando se trabaja en conjunto, cuando se aprende a trabajar en equipo. Por esto resulta fundamental fomentar el trabajo en equipo y la movilización en grupo. Los problemas de salud son de todos los individuos y la solución depende de una respuesta solidaria. 5 Como concluimos de la definición de salud, el paciente es sujeto activo de la misma, es el principal responsable y ejecutor de su salud. De la misma manera se interpreta su papel en la educación para la salud. Esto significa que ustedes como alumnos de educación para la salud, si realmente desean mejorar algo en la salud, deben asumir un papel activo, responsable, en la cursada. Tener un papel activo y ser responsables no necesariamente está en relación con la cantidad de estudio, sino que se trata de una posición comprometida y madura. La educación para la salud sólo puede aspirar a conseguir sus objetivos si las personas tienen un papel activo en su propio proceso educativo. Salud pública Una herramienta muy importante para promover la salud de la población la constituye la salud pública. La salud pública se encarga de problemas de salud que afectan a un grupo importante de la población. Y por ello debe ser abordado en forma colectiva. Su objeto de estudio es la salud no individual, sino de grupos humanos. Para ello se vale de métodos específicos para acceder a los grupos humanos y sus organizaciones. Se apoya en la ayuda de las ciencias sociales y por otra parte la matemática y la estadística le permiten sintetizar en números los problemas de salud de las poblaciones. Tiene como objetivos promover, proteger y recuperar la salud de las personas, así como su rehabilitación. Para ello administra los recursos públicos con el propósito de permitir el acceso a la salud para toda la población, a fin de hacer efectivo el derecho a la salud. ¿Cuál es el método de trabajo en salud pública? Debe ser tenido en cuenta a su vez que los factores que enferman a los individuos no siempre son los mismos que afectan a la salud de una población; para esto es importante el estudio de los determinantes, es decir las causas que determinan el grado de salud o enfermedad. Permiten suprimir los factores que producen enfermedad y fortalecer los que favorezcan la salud. El estudio de los determinantes se asocia al estudio de las características de la población, sus condiciones de vida, la influencia del ambiente y de los estilos de vida. Estos datos pueden conocerse a través de indicadores. Cuando estudiamos todos estos datos de una población construimos un diagnóstico de situación. El diagnóstico de situación consiste en recabar datos acerca de la población, las condiciones de salud, las enfermedades prevalentes, etc. Un diagnóstico de situación se construye a través de indicadores sanitarios. Tiene como objetivo responder las siguientes preguntas: ¿Cómo se constituye la población? ¿Cuántas personas hay? ¿Edad? ¿Sexo? La disciplina que se ocupa de la descripción de las características de la población se llama demografía. Las condiciones de vida: ¿Cómo viven? ¿Tienen trabajo, alimento, agua potable? Morbilidad y Mortalidad. ¿Qué enfermedades sufren? ¿A quiénes afectan? ¿De qué mueren? Identificar los factores que llevan a las personas a enfermar. Una vez que se responden estas preguntas, se tratará de conocer los recursos existentes para dar respuesta a los problemas identificados. Con estos datos se 6 elaborarán estrategias para solucionar las cuestiones de salud de dicha población. Para elaborar estas estrategias nos presta ayuda una disciplina denominada epidemiología. Epidemiología La epidemiología es la ciencia que estudia la distribución y los determinantes de salud y enfermedad en la población a fin de asegurar una racional planificación de los servicios de salud, la vigilancia de la enfermedad y la ejecución de programas de prevención y control. En conclusión, estudia por qué algunas poblaciones enferman y otras no. La epidemiología se considera una ciencia básica de la medicina preventiva y una fuente de información para la formulación de políticas de salud pública. La epidemiología estudia, sobre todo, la relación causa-efecto entre exposición y enfermedad. Las enfermedades no se producen de forma aleatoria; tienen causas, muchas de ellas sociales, que pueden evitarse. Por tanto, muchas enfermedades podrían prevenirse si se conocieran sus causas. Cuando estudiamos la epidemiología de una enfermedad nos interesa saber qué factores favorecen el desarrollo de la misma, por ejemplo: lugar de residencia, tipo de vivienda, hábitos alimenticios, etc. La epidemiología es una parte muy importante de la salud pública y contribuye a: 1. Definir los problemas de salud importantes de una comunidad. 2. Descubrir los factores que aumentan el riesgo de contraer una enfermedad. 3. Describir la historia natural de las enfermedades. 4. Aclarar los posibles mecanismos y formas de transmisión de una enfermedad. 5. Predecir las tendencias de una enfermedad. 6. Determinar si la enfermedad o problema de salud es prevenible o controlable. 7. Determinar la estrategia de intervención (prevención o control) más adecuada. 8. Probar la eficacia de las estrategias de intervención. 9. Cuantificar el beneficio conseguido al aplicar las estrategias de intervención sobre la población. 10. Evaluar los programas de intervención. No obstante, en sus inicios, la epidemiología se aplicó únicamente al estudio de las enfermedades transmisibles. Hoy en día, si bien no se limita a estas enfermedades, ellas constituyen blanco importante de la epidemiología. Medicina preventiva Como venimos anunciando, la prevención es actualmente el caballito de batalla de la medicina moderna. La disciplina que se encarga de elaborar medidas de prevención de la salud es la medicina preventiva. Según el modelo de Leavell y Clark (dos señores, no importan sus nombres), la medicina preventiva puede actuar en 3 niveles durante el proceso salud-enfermedad: Si actúa antes de que aparezca la enfermedad, lo que se denomina período prepatogénico, se llama prevención primaria. Tiene como objetivo evitar que las personas enfermen, mejorando sus condiciones de vida en general o fomentando una determinada práctica. La prevención secundaria actúa una vez que ya se ha establecido la enfermedad (período patogénico), promoviendo un diagnóstico y tratamiento precoz 7 para evitar las posibles complicaciones de la enfermedad o su agravamiento (muerte, incapacidad). Cuando la enfermedad ha transcurrido (período post-patogénico) es el turno de la prevención terciaria, que estimula la rehabilitación con el fin de evitar el aislamiento social de quien ha quedado con una secuela de discapacidad. El adelanto de la medicina preventiva resulta fundamental para el control de las enfermedades. Entre los ejemplos más importantes figuran el agua potable, los planes de inmunizaciones (vacunas), una adecuada vivienda, trabajo, alimentación, etc. como factores esenciales de las condiciones de vida que predisponen a una población a enfermarse. Tipo de prevención Primaria Período en que actúa Efecto Pre-patogénico Fomenta prácticas para evitar la enfermedad Secundaria Patogénico Evita el agravamiento. Diagnóstico y tratamiento precoz Terciaria Postpatogénico Promueve la rehabilitación Ejemplo de Problema Adicciones Ejemplo de Actividad Fomento de actividades recreativas Hepatitis Vacuna Apendicitis Diagnóstico temprano y cirugía Ceguera Desarrollo de capacidades que compensen la faltante Enfermedad Se dice que una persona está enferma cuando el funcionamiento de su organismo presenta anormalidades que no pueden ser contrarrestadas por los mecanismos habituales de regulación. Las enfermedades pueden ser causadas por diversos factores y, en la mayoría de los casos, resulta difícil identificar un solo factor como único causante de enfermedad, ya que muchos de ellos actúan conjuntamente. El estudio de las enfermedades ha variado a lo largo de la historia a medida que cambiaba el enfoque de la disciplina médica y la concepción del hombre. Actualmente se considera el enfermar como un proceso biopsicosocial, ya que tanto las esferas social psíquica como biológica influyen en el origen, desarrollo o curación de dicho proceso. Esto significa que más allá de hallar un agente biológico causante de enfermedad, por qué ese agente causó enfermedad o cómo enferma esa persona son influidos por aspectos psíquicos y sociales del hombre. 8 En cuanto al aspecto biológico del enfermar, las enfermedades se pueden agrupar según su etiología en: Genéticas (dadas por su ADN) Infecciosas (por virus, bacterias, etc.) Tóxicas (sustancias como monóxido de carbono, cianuro, etc.) Ambientales-Nutricionales (déficit de vitaminas, otros) Autoinmunes (el sistema inmune ataca el propio cuerpo) Degenerativas (daño celular) Neoplasias (tumores benignos y cáncer) Traumáticas (por ejemplo, un accidente) Idiopáticas (cuando no se sabe la causa) Otras En su teoría de la causalidad, Freud habla de las denominadas “series complementarias”. Son series de causas que interactúan entre sí para determinar el estado actual de una persona y nosotros las estudiaremos para comprender el aspecto biopsicosocial de la salud y la enfermedad. Una primera serie está dada por los factores hereditarios y congénitos. Los factores hereditarios constituyen la carga genética heredada y los congénitos son los factores ocurridos durante la vida intrauterina. Esto genera el componente constitucional de la personalidad. La segunda serie está constituida por las experiencias infantiles, de fundamental importancia ya que en esta etapa se desarrolla la personalidad, por lo que dichas experiencias son decisivas. El conjunto de lo heredado y las experiencias infantiles a lo largo de los años determina una disposición determinada que va a interactuar con la tercera serie complementaria: los factores desencadenantes o actuales. La disposición acentúa, promueve o estructura la actuación de determinadas causas desencadenantes y éstas últimas pueden, a su vez, modificar la disposición. Los efectos sólo pueden afectar la disposición y/o los factores desencadenantes. No pueden afectar el pasado (la herencia y las experiencias infantiles), pero sí la gravitación de los mismos. Resumiendo, podríamos decir que todos venimos con una determinada “carga”, según nuestra herencia y según las experiencias infantiles (psicológicas, biológicas o sociales). Con estos elementos a lo largo de nuestra vida nos encontraremos con determinados factores desencadenantes que, dependiendo de la magnitud de los mismos y de nuestra “carga” previa, determinará o no enfermedad (efectos). 9 Guía de estudio 1) ¿Qué es la salud según la OMS? ¿Qué características tiene esta definición? 2) ¿Qué es la salud pública? 3) ¿Cómo se construye y para qué sirve un diagnóstico de situación? 4) ¿Qué es la epidemiología? ¿Para qué sirve? 5) ¿Qué es la medicina preventiva? ¿Cuáles son los niveles de prevención? Mencione ejemplos de cada nivel de prevención. 6) ¿Cómo interpreta el proceso de enfermar la visión biopsicosocial de la medicina? 10 Bibliografía Casserly, Pedro. La Salud de la población, Salud Pública I, Centro de estudiantes ciencias médicas, 2004, Buenos Aires. Bocalandro, N., Frid, D., Socolovsky, L. Biología I, editorial Estrada, 2003, Buenos Aires. Bleger, J. Psicología de la conducta, editorial Paidós, 1989, Buenos Aires. www.cruzroja.es 11 Introducción a la biología Bienvenido, alumno, al variado y extenso mundo de la biología, la ciencia de la vida. Con esta entrega trataremos de llegar a conocer herramientas que nos serán de utilidad para entender futuros tópicos. No obstante, a pesar de que este tema es un medio para conocer otros más complejos, ello no impide que el camino hacia nuestro fin no sea si no entretenido, por lo menos interesante. El conocimiento en este campo se ha construido arduamente a lo largo de muchos años, pero el hito en donde nos vamos a situar para comenzar nuestro estudio es el año1838, cuando se esboza por primera vez la teoría celular. En esta teoría se enuncia que todos los organismos vivos están compuestos por una o más células y a su vez estas células se originan de células preexistentes. Descubrimos entonces que para estudiar la vida, los organismos vivos, deberemos centrar nuestra atención en la mínima unidad de vida: la célula. Y es de esto de lo que nos ocuparemos en esta ocasión. ¿Qué es una célula? La célula es la unidad anatómica fundamental de todos los seres vivos, es decir, es la mínima unidad de vida. Es la mínima unidad con vida independiente, capacidad de crecimiento y reproducción. Todos los organismos vivos están formados por células, y en general se acepta que ningún organismo es un ser vivo si no consta al menos de una célula. Algunos organismos microscópicos, como bacterias y protozoos, son células únicas, mientras que los animales y plantas están formados por muchos millones de células organizadas en tejidos y órganos. Aunque los virus y los extractos acelulares (priones) realizan muchas de las funciones propias de la célula viva, carecen de vida independiente, capacidad de crecimiento y reproducción propios de las células y, por tanto, no se consideran seres vivos. Imagen de una célula del epitelio bucal Imagen de células vegetales 12 Niveles de organización Aunque los organismos están constituidos por los mismos componentes químicos (átomos y moléculas) que los objetos inanimados, son mucho más que la suma de esos átomos y moléculas individuales. El nivel de organización más simple de la materia es el subatómico: son los protones, neutrones y electrones que forman los átomos. Cuando los átomos se relacionan entre sí, dan lugar a las moléculas. Al siguiente nivel, el celular (presenta metabolismo y puede auto-perpetuarse), encontramos un salto evolutivo importantísimo: comienza la vida. En organismos formados por más de una célula (multicelulares), las células con similar estructura y función conforman un tejido. Cuando varios tejidos se agrupan en una unidad funcional, se denomina órgano (por ejemplo, el corazón donde se agrupan los tejidos muscular y nervioso). Si varios órganos se conectan entre sí y coordinan para cumplir funciones juntos, esto se llama sistema de órganos (por ejemplo, el digestivo). Así llegamos a un organismo, por ejemplo el hombre, donde se integran varios sistemas de órganos. Cuando los organismos de una misma especie se relacionan habitando en una misma área geográfica, se los denomina población. Las diferentes poblaciones que interactúan entre sí dan lugar a una comunidad. El conjunto de la comunidad y su medio abiótico determina un ecosistema. El último nivel de organización, la biosfera, comprende, además de todos los seres que habitan en el planeta, a las características físicas del ambiente y del propio planeta Tierra. Partículas subatómicas Átomo Compuestos químicos: molécula Célula Tejidos Órganos Sistema de órganos Organismo Población Comunidad Ecosistema Biosfera Veamos algunos ejemplos importantes de tejidos: existe el tejido nervioso, el tejido muscular, el tejido conectivo, el tejido epitelial, etc. El epitelio o tejido epitelial es el tejido formado por una o varias capas de células muy cercanas entre sí (tanto, que no hay sustancia intercelular entre ellas) que recubren 13 las superficies y cavidades del organismo. En algunos casos pueden invaginarse y formar glándulas (como en el cuello del útero). Estas células se apoyan sobre una membrana basal o lámina basal, que tapizan en toda su longitud. Las células epiteliales se multiplican constantemente debido al desgaste continuo al que están sometidas por su función de recubrir cavidades. Las células que se dividen son las de la capa basal, que van ascendiendo y reemplazando a las más superficiales. Clasificación: Según la forma de las células epiteliales: Epitelios planos: Formado por células planas, con mucho menos altura que anchura y un núcleo aplanado. Epitelios cúbicos: Formado por células cúbicas, con igual proporción en altura y anchura y un núcleo redondo. Epitelios cilíndricos: Formado por células columnares, con altura mucho mayor que la anchura y un núcleo ovoide. Según el número de capas de células que lo formen: Epitelio simple. Epitelio estratificado. El tejido conectivo se llama también tejido de sostén, dado que funciona como “esqueleto” que sostiene otros tejidos y órganos. Está compuesto por células separadas por cantidades variables de sustancia intercelular que contiene, entre otros elementos, colágeno. En el tejido conectivo se encuentran los vasos y nervios que irrigan e inervan los diferentes órganos. Macromoléculas Ahora que entendemos un poco más qué es una molécula, les cuento que hay cuatro tipos de moléculas especiales que se encuentran ampliamente distribuidas en todos los seres vivos: las macromoléculas o moléculas orgánicas. Se denominan orgánicas por su amplia presencia en los seres vivos y macro porque son moléculas bastante complejas; están formadas por otras más simples. Estas cuatro moléculas son: los hidratos de carbono, los lípidos, las proteínas y los ácidos nucleicos. Como enunciamos en el párrafo anterior, son moléculas complejas formadas por la asociación de otras más simples, a manera de vagones que conforman un tren. Por esto estas cuatro macromoléculas se llaman polímeros mientras que las moléculas más sencillas se llaman monómeros. Esto significa que la asociación de monómeros da como resultado un polímero. Los hidratos de carbono, también llamados polisacáridos, glúcidos o azúcares, en general están formados por asociaciones de monosacáridos. Algunos de los monosacáridos más famosos son la glucosa, la galactosa, la fructosa. Polisacáridos conocidos son el glucógeno, el almidón, la celulosa. En la célula funcionan principalmente como fuente de energía, aunque también forman parte de la pared celular en vegetales (celulosa) o se los encuentra combinados con otras moléculas en la membrana plasmática. Los lípidos (grasas y aceites) están compuestos por ácidos grasos y glicerol. Son la parte más importante de la membrana plasmática y como sabemos y odiamos, las grasas son almacenadas como fuentes de energía en nuestro cuerpo. Las proteínas están formadas por monómeros llamados aminoácidos. Podríamos decir que son el grupo que tiene funciones más variadas. Se las encuentra insertas en la 14 membrana celular, conformando el citoplasma, liberadas al exterior con diferentes funciones. Encontramos dos tipos de ácidos nucleicos: el ADN (ácido desoxirribonucleico) y ARN (ácido ribonucleico). Están formados por nucleótidos unidos entre sí. La principal función de estas moléculas es la transmisión de la información genética. Características de los seres vivos Hemos visto ya que los seres vivos tienen características particulares que los agrupan como seres vivientes y que los diferencian de la materia inerte. La primera característica que ya comentamos es que están compuestos por células. A su vez vimos que según el nivel de complejidad alcanzado podemos organizar a la materia y a los seres vivos en niveles jerárquicos de organización. Veremos a continuación qué otras características definen al tan extenso y variado grupo de los seres vivos. Los seres vivos están constantemente en relación con el medio que los rodea. Intercambian con el medio externo sustancias y energía. Las sustancias integradas a un organismo se combinarán en una serie de reacciones químicas para degradarlas y generar energía o para la construcción de estructuras más complejas. En todos los seres vivos ocurren reacciones químicas esenciales para cumplir sus funciones de nutrición, respiración, producción y degradación de moléculas, etc. Todas estas actividades químicas que realiza la célula reciben el nombre de metabolismo (conjunto de reacciones químicas que realiza la célula para llevar a cabo sus funciones vitales). Otra característica de los seres vivos es su capacidad de mantener su medio interno estable a pesar de que, como enunciamos en el punto anterior, están en constante intercambio con el exterior. Esta capacidad se denomina homeostasis: tendencia de los organismos de mantener el medio interno constante (autorregulación). Los seres vivos también tienen capacidad de crecimiento, entendida como el incremento de masa de materia viva por asimilación de nuevos materiales extraídos del medio ambiente, lo que implica un aumento en el tamaño y/o en el número de las células del organismo. El proceso por el cual una célula cualquiera se divide en 2 se llama mitosis y ocurre en todo momento para reemplazar las células perdidas (fundamentalmente en piel, intestino, etc.) y especialmente durante el crecimiento de un organismo. Las células contienen información hereditaria de los organismos de los cuales son parte y poseen la capacidad de transmitir esta información de células progenitoras a células hijas. A su capacidad para producir nuevos individuos de su misma especie la denominamos reproducción. El movimiento es otro de los atributos que caracterizan a los seres vivos, ya sea movimientos dentro del organismo o los que lo desplazan de un lugar a otro (locomoción). Los seres vivos tienen asimismo la capacidad de reaccionar ante estímulos en su medio interno y externo, definida como irritabilidad. Finalmente los seres vivos tienen la capacidad de adaptarse a los cambios del ambiente, que les permite sobrevivir en un mundo en constante variación. Es la tendencia de los organismos a sufrir cambios en su estructura, en sus funciones o en su comportamiento que mejoren su capacidad de supervivencia en un ambiente determinado. 15 Componentes celulares ¿Cómo es una célula? Una célula básicamente está delimitada por una membrana celular o plasmática. Esta membrana funciona como barrera semipermeable discriminando aquellos elementos que entran y/o salen de la célula, colaborando en mantener estable el medio interno celular. Se denomina semipermeable porque el pasaje de sustancias es selectivo, está finamente regulado por la membrana celular. En las células vegetales por fuera de la membrana plasmática se encuentra una pared celular. Esta estructura está compuesta por un material muy resistente llamado celulosa lo que le confiere rigidez a la pared. Cumple una importante función en la protección mecánica de la célula y a su vez le otorga una forma definida. Es bastante permeable dejando a cargo de la permeabilidad selectiva a la membrana plasmática. En cambio las células animales no poseen pared celular, lo que les permite adoptar formas más variables. Para el caso de las células que se disponen en tejidos, entre ellas se encuentra la matriz extracelular. Por dentro de la membrana plasmática se encuentra una especie de gelatina de agua y proteínas: el citoplasma. Contenidas en el citoplasma se encuentran varias estructuras llamadas organelas. Para simplificar, diremos que las organelas son a la célula lo que nuestros órganos son a nuestro cuerpo. Esto significa que son compartimientos especializados donde se lleva a cabo una función específica. Por ejemplo, en la organela llamada mitocondria se realiza la respiración celular; en la organela llamada cloroplasto se produce la fotosíntesis. Finalmente nos queda por describir un componente celular muy importante: el núcleo. El núcleo podría homologarse al “cerebro” de la célula. De allí parten todas las indicaciones para la vida celular, porque en su interior se encuentra una molécula imprescindible, el ADN. El material del núcleo está recubierto por una membrana que se denomina carioteca. El ADN constituye el manual de instrucciones de la célula. Contiene información sobre qué debe hacer la célula, cuándo y cómo. La unidad de información se llama gen. Por ejemplo: la función de una célula del estómago es la de hacer ácido clorhídrico, en el ADN está la información necesaria para eso. En realidad, cada célula de un organismo contiene las instrucciones de todas las células de ese organismo. 16 Procariontes y eucariontes En rigor de la verdad, no todo lo explicado en las páginas anteriores es totalmente cierto. Tranquilos, las células sí existen y son seres vivos. El tema es que ha sido excluido un tipo celular más primitivo: las células procariontes. En realidad las células y los organismos que originan se pueden dividir en dos grandes grupos: las células procariontes, con núcleo primitivo (del griego, pro = antes de y karyon = núcleo) y las células eucariontes, con núcleo verdadero (del griego, eu = verdadero y karyon = núcleo). Las células procariontes son células más primitivas que no poseen una carioteca (membrana nuclear) rodeando a su núcleo, por esto se dice que en realidad no tienen un núcleo definido, verdadero. Sin embargo sí tiene obviamente material genético, ADN. Ahora bien, si no hay un núcleo definido rodeado por una membrana nuclear, ¿el ADN dónde está? Está en una zona específica del citoplasma llamada nucleoide, adherido a la membrana plasmática. Existen otras diferencias entre las células procariontes y eucariontes, que veremos a continuación: Las células procariontes no poseen organelas mientras que las células eucariontes sí poseen mitocondrias, cloroplastos, etc. ¿Por qué esta diferencia? La explicación nos remite al origen de las organelas, hace mucho tiempo, cuando todas las células eran iguales, procariontes. Se supone que en ese momento una célula adquirió la capacidad de “comerse a otra” (una suerte de canibalismo), proceso que en realidad se llama fagocitosis. Durante este proceso la membrana plasmática de la célula (la asesina) forma unas extensiones que rodean a la otra célula (la víctima), “abrazándola”. Cuando se fusionan los dos “brazos” de membrana plasmática de la célula, la célula fagocitada queda rodeada por, además de su membrana plasmática, la membrana plasmática de la célula que la fagocitó. Con el tiempo esta célula se adapta a vivir “encerrada” en otra célula y funciona a su servicio, convirtiéndose entonces en una organela. Esta teoría que explica el origen de las organelas se llama teoría endosimbiótica de las organelas. ¿Cómo se llega a esta teoría? Se llega tras observar que muchas organelas tienen muchos parecidos con una célula procarionte. Poseen un ADN y algunas proteínas similares y además están rodeadas por una doble membrana, que se supone proviene del proceso de fagocitosis. Teoría endosimbiótica 17 Otra diferencia entre estos tipos celulares es que todas las células procariontes poseen una pared celular y ya hemos estudiado que no es así en el caso de las eucariontes, donde las células animales no tienen pared celular y las células vegetales están provistas de una pared de celulosa. La pared celular en procariontes es de materiales especiales y además está formada por dos capas: de adentro hacia fuera, es decir, justo por encima de la membrana plasmática, se encuentra una capa de péptido glucano (P.G); por sobre esta capa, en contacto con el exterior, encontramos una capa de lipopolisacáridos (LPS). A nivel del ADN también encontramos diferencias. Como ya estudiamos, el ADN es el manual de instrucciones de la célula, donde dice qué hacer, cuándo hacerlo, cómo hacerlo. Ya que procariontes y eucariontes forman organismos de diferente complejidad, claramente su manual de instrucciones va a presentar diferencias (no es el mismo el manual de instrucciones de un antiguo walkman que el de un mp 4). Por empezar, a niveles más complejos se necesita más información, por lo que los organismos procariontes poseen 1, a lo sumo 2 moléculas de ADN. En cambio los organismos eucariontes poseen varias moléculas de ADN. Por ejemplo, en el núcleo de cada una de las células de los humanos hay 46 moléculas de ADN. Esta relación no es lineal; no siempre a mayor complejidad los organismos poseen más moléculas de ADN. De hecho la papa tiene 48 moléculas en el núcleo de cada una de sus células y es preferible pensar que los seres humanos son un poco más complejos. El material genético procarionte está constituido por una única molécula de forma circular “enganchado” en la membrana plasmática, mientras que en las células eucariontes está constituido por varias moléculas de forma lineal dispersas en el núcleo. Dada su forma y cantidad, parece poco práctico disponer información tan importante de una manera tan poco organizada; imaginen un montón de hebras de ADN sueltas en el núcleo. Por este motivo la célula eucarionte ideó un sistema de “empaquetamiento” del ADN: las moléculas de ADN se asocian a unas proteínas específicas denominadas histonas, se enrollan a su alrededor de forma similar a como enrollamos un hilo de coser alrededor de un carretel. Este sistema le permite además distintos niveles de empaquetamiento. Si quiero acceder a la información contenida en el ADN, puedo “desenrollarlo” un poco; en cambio si no voy a leer la información, puedo “enrollarlo” más. Como la célula procarionte posee una única molécula de ADN circular “enganchada” en su membrana plasmática, no requiere este empaquetamiento; su ADN no está asociado a histonas y por ende se lo llama ADN desnudo. 18 La diversidad de los organismos Como bien se habrán imaginado, los seres vivos constituyen un grupo bastante numeroso, es por esto que su estudio resulta un asunto bastante áspero. Para estudiar a los seres vivos primero hay que clasificarlos. Para cumplir nuestro objetivo primero debemos definir el término de especie. La especie está compuesta por una población de individuos semejantes entre sí, parecidos en sus caracteres estructurales y funcionales, que en la naturaleza pueden entrecruzarse libremente y producir descendientes fértiles. Cuando se clasifican seres vivos a partir de las especies, se van agrupando seres vivos desde lo más particular a lo más general. Por ejemplo, las especies íntimamente emparentadas se agrupan en géneros. De esta manera se crean las siguientes categorías taxonómicas: Especie- Género-Familia-Orden-Clase-División-Reino-Dominio Cada organismo recibe un nombre científico en latín dado por el género (en mayúscula) y la especie (en minúscula). Estudiaremos ahora brevemente los diferentes reinos. Reino Monera: Está compuesto por organismos procariontes y unicelulares, las bacterias y las cianobacterias (algas azul verdosas). Reino Protista: Los protozoos pertenecen a este reino y son organismos eucariontes unicelulares muy variados. Es un grupo definido por exclusión, es decir, no son animales, plantas, hongos ni procariontes. Reino Fungi: Los hongos comprenden dos grandes grupos. Por un lado están las levaduras, hongos unicelulares y por el otro los hongos miceliares o hifas, que son pluricelulares. En ambos casos las células son eucariontes. Reino Plantae: Las conocidas plantas, organismos eucariontes pluricelulares. Reino Animalia: Los animales también son organismos eucariontes pluricelulares. ¿A que no adivinan a qué reino pertenecemos nosotros? Virus, bacterias, hongos, parásitos Los microorganismos que causan enfermedades pueden ser virus, bacterias, hongos o parásitos. Virus En la última década del siglo XIX comenzaron las investigaciones que permitieron descubrir la existencia de los virus. Estas investigaciones comenzaron al estudiar enfermedades de las plantas que podían contagiarse a otras plantas. En 1895 se usó por primera vez la palabra “virus” (significa veneno) para designar al agente causal de esta enfermedad botánica estudiada. Allí se sitúa el inicio de la virología. La mayor parte de las clasificaciones no los considera seres vivos; sin embargo, el asunto no es para nada sencillo. Como veremos más adelante, los virus tienen muchas características que podrían sugerir que son organismos vivos. Están formados por una región central de ácidos nucleicos (ADN o ARN), rodeado por una cubierta proteínica (cápside). En algunos casos también se encuentran 19 cubiertos por una capa lipídica. Se reproducen solamente dentro de células vivas, utilizando para ello las proteínas y la maquinaria biosintética de la célula. Por estos motivos a los virus se los consideran parásitos intracelulares obligados, es decir, sólo pueden reproducirse estando adentro de la célula y usando su componentes celulares. En la célula infectada el virus se reproduce, es decir, genera nuevas partículas de ADN o ARN y sintetiza las proteínas necesarias. Una vez terminado este punto, se ensamblan las partículas virales y se desprenden de la célula, a menudo rompiendo su membrana en el proceso. Cada nueva partícula viral es capaz de comenzar un nuevo ciclo de infección en una célula no infectada. Representación del virus influenza (agente causal de la gripe) Representación del virus HIV Bacterias Como ya hemos estudiado, las bacterias son organismos procariontes con una particular pared celular. Según su pared celular las bacterias se clasifican en Gram (+) (positivas) y Gram (–) (negativas). Las bacterias Gram (–) contienen en su pared un componente llamado lipopolisacárido (LPS) que puede ser perjudicial para nuestro organismo. Según la forma que posean se las clasifica en cocos (esféricas), bacilos (forma de bastón) y espiraladas (forma de tirabuzón). A su vez reciben diferente nombre según su agrupación con otras bacterias. Los cocos pueden estar aislados; agrupados de a dos se llaman diplococos; en cadena se llaman estreptococos; y agrupados en racimos se llaman estafilococos. Los bacilos pueden encontrarse solos o agrupados en cadenas. Las bacterias espiralazas, cuando son cortas y de pocas vueltas, se llaman espirilos; en cambio a las largas y de muchas vueltas se las llama espiroquetas. Algunas bacterias pueden generar una pared dura y resistente que les permite sobrevivir mucho tiempo en condiciones extremas del ambiente. Estas bacterias se llaman esporas. Cocos bacilos espiroqueta 20 Hongos Los hongos son organismos que pueden ser unicelulares (levaduras) o multicelulares (hongos filamentosos, micelios, hifas o mohos). Poseen una pared celular distinta a la de las bacterias y las plantas, de un material llamado quitina. También su membrana plasmática es especial, con un lípido particular que se llama ergosterol. Las levaduras en general, cuando crecen, son de aspecto mucoso, cremoso, brillante y de color blanco–amarillento. Algunas levaduras permanecen unidas formando cadenas de células. Esto se conoce como pseudomicelio. Los hongos filamentosos, en cambio, tienen aspecto algodonoso, velloso, aterciopelado, etc. de diferentes coloraciones (blanco, amarillo, verde oliva, negro, violeta, etc.) En el caso de los hongos multicelulares, forman estructuras visibles llamadas hifas. El conjunto de hifas se llama micelio. En una parte de las hifas se forma una estructura que genera esporas. Estas esporas se liberan y germinan formando un nuevo hongo (femenino o masculino). Posteriormente este nuevo individuo se fusiona con otro hongo masculino o femenino y se forma un nuevo hongo. El nuevo hongo generará nuevas esporas y así sucesivamente. Los hongos pueden causar enfermedades por su ingestión, o bien por la ingestión de alguna de sus toxinas o metabolitos; por la activación del sistema inmune que produce daño; también por infecciones, es decir, por colonización y diseminación en el organismo. Imagen de Aspergillus sp Cultivo del hongo Penicillium notatum 21 Imagen de Candida sp en sus formas levaduriforme y como pseudomicelio Parásitos Se llama parásito a todo ser vivo que habita en la superficie o en el interior de otro individuo (denominado hospedero o huésped), del que obtiene sustancias nutritivas y el medio ambiente adecuado para su desarrollo y/o multiplicación, y al que puede llegar a producir daño. Los parásitos causan enfermedades por Acción mecánica: obstrucción, compresión. Por ejemplo, obstrucción intestinal. Traumática: un ejemplo es cuando los parásitos migran por los tejidos. Expoliatriz: es el caso de los parásitos que sustraen y compiten por los alimentos. Por ejemplo hay parásitos que consumen ciertas vitaminas y otros que se alimentan de nuestra sangre (hematofagia), causando anemia. Tóxica: cuando el parásito produce metabolitos tóxicos. Citopatogenia: cuando se liberan los parásitos intracelulares se rompe la célula (lisis celular). Inducción de infecciones bacterianas secundarias. Activación del sistema inmune. Los parásitos son: Protozoos: Como ya estudiamos, pertenecen al reino Protista y son diversos organismos eucariontes unicelulares. Son microorganismos complejos, que pueden medir entre 3 y 40 micrómetros. Contienen sistemas específicos para la toma y la digestión de alimentos, así como para la locomoción (cilios y flagelos). Un ejemplo lo constituyen los agentes infecciosos causantes del Chagas (Trypanosoma cruzi), el paludismo (Plasmodium sp) y la giardasis, enfermedad diarreica con malabsorción (Giardia lamblia). 22 Plasmodium sp Trypanosoma cruzi Giardia lamblia Helmintos: Pertenecen al reino Animalia. Incluyen a los Platelmintos (gusanos planos, casi todos hermafroditas) y a los Nematodos (gusanos cilíndricos, sexos separados). Como ejemplo podemos citar a la tenia, más conocida como “lombriz solitaria”. Ancyclostoma duodenale Ascaris lumbricoides Taenia saginata Artrópodos: También pertenecen al reino Animalia; incluyen a los insectos, arácnidos y crustáceos. Ejemplos de ellos son la sarna, la pediculosis. Agente causal de la pediculosis (Pediculus capitis) Agente causal de la sarna (sarcoptes scabiei) 23 Guía de estudio 1) ¿Qué es una célula y cuáles son sus partes? 2) ¿En qué consisten los niveles de organización de la materia? 3) ¿Qué es un organismo procarionte? ¿Qué diferencias hay con los eucariontes? 4) Enumerar y describir los 5 reinos. (Explicar qué organismos abarca cada uno, si son uni o pluricelulares, si son procariontes o eucariontes). 5) ¿Qué es un virus? 6) ¿Por qué no son considerados seres vivos? 7) ¿Por qué materiales está compuesto un virus? 8) ¿Qué es una bacteria? 9) ¿Cómo está compuesta su pared celular? 10) Explique la clasificación según su pared celular. 11) Explique la clasificación según su forma. 12) ¿Qué es un hongo? 13) ¿Cómo es su pared celular y su membrana plasmática? 14) ¿Qué tipos de hongos conocen? 15) ¿Qué es un parásito? 16) ¿Cómo causan enfermedad los parásitos? 17) ¿Qué tipos de parásitos hay? 18) ¿Qué es un protozoo, un helminto y un artrópodo? Mencionar un ejemplo de cada uno. 24 Bibliografía Curtis, Barnes, Schnek, Flores. Invitación a la biología, 6ta edición en español, editorial Médica Panamericana, 2006, Buenos Aires. Curtis, Barnes, Schnek, Flores. Biología, 6ta edición en español, editorial Médica Panamericana, 2000, Buenos Aires. Alberts, B. y otros. Biología molecular de la célula, Barcelona, Omega. Imágenes: www.papquick.com www.efn.uncor.edu www.botanica.cnba.uba.ar dialogica.com.ar atlasgeneticsoncology.org www.ifpma.org www.quimicaviva.qb.fcen.uba.ar www.emlab.com www.bioweb.uncc.edu www.digitalapoptosis.com contenidos.educarex.es web.scidev.net recursos.cnice.mec.es www.scidev.net www.yosemite.org www.humanillnesses.com marcianitosverdes.haaan.com www.utpuebla.edu.mx www.ufrgs.br www.une.edu.ve depts.washington.edu 25 Enfermedades infecciosas Lamentablemente existen muchas y variadas formas de enfermarnos. Si bien hay muchas causas posibles, hoy en día se acepta en general que esto depende de una constitución propia dada por lo genético y lo adquirido, abarcando tanto las esferas físicas como psíquicas, en interrelación con los factores ambientales. Estos factores ambientales pueden ser infecciosos o no (un determinado factor externo puede desencadenar, por ejemplo, una reacción autoinmune). En este apunte vamos a limitar nuestro estudio a las enfermedades infecciosas, descartando para más adelante toda la otra gama de posibilidades. Louis Pasteur (1822-1895) fue un químico francés a quien le debemos grandes avances en el campo de la infectología. Fue el creador de la “Teoría de los gérmenes”. Propuso que las enfermedades eran causadas por organismos invisibles para el ojo humano que podían dispersarse a través de los alimentos, estornudos, la tos, el contacto entre personas. Introdujo así el concepto de contagio. De esta forma llegamos a conocer que una enfermedad infecciosa es la manifestación clínica consecuente a una infección provocada por un microorganismo (bacterias, hongos, virus, protozoos, etc.). Se denomina infección a la entrada, desarrollo y multiplicación de un agente infeccioso que causa una respuesta inflamatoria en el organismo. La infección se produce si las defensas orgánicas no actúan o si el número de microorganismos que ingresa en el cuerpo humano vence esas defensas. El término infestación queda relegado para casos de agentes infecciosos multicelulares de tamaño macroscópico. El ser vivo o agente patógeno que las produce recibe el nombre de agente etiológico o causal. Debe diferenciarse entonces el estado de infectado, donde el cuerpo activa una respuesta inflamatoria frente al del portador: individuo que alberga a un agente infeccioso sin presentar enfermedad; sirve como fuente de infección para individuos susceptibles. Otro elemento a tener en cuenta que puede actuar como fuente de infección es el reservorio: hábitat normal donde un agente infeccioso vive, se multiplica y/o crece. Al ser enfermedades causadas por microorganismos, cuentan con el potencial de ser transferidas a más personas. El término potencial hace referencia a que no todas las enfermedades infecciosas son transmisibles. Por ejemplo, no se transmiten las enfermedades causadas por toxinas provenientes de la intoxicación alimentaria o infecciones provocadas por toxinas del medio ambiente como las del tétanos. Las enfermedades infecciosas transmisibles se pueden propagar directamente desde el individuo infectado a través de la piel o membranas mucosas o, indirectamente, cuando la persona infectada contamina el aire por medio de su respiración, un objeto inanimado o un alimento. En las enfermedades infecciosas no transmisibles, el microorganismo no se contagia de un individuo a otro, sino que requiere circunstancias especiales, sean medioambientales, accidentales, etc., para su transmisión. En estos casos, las personas infectadas no transmiten la enfermedad. De aquí se desprende que no todas las enfermedades infecciosas son contagiosas. ¿De qué manera se pueden transmitir? Veamos algunos mecanismos de transmisión de las enfermedades infectocontagiosas: 26 Aérea: a través de la respiración, el infectado puede transmitir la enfermedad. De este modo, al inspirar, el susceptible se infecta. El control se logra con aislamiento respiratorio (ambiente aislado, barbijos, etc.). Fecal oral: se contaminan el agua y los alimentos con materia fecal que luego ingresan al individuo por vía digestiva. Otra posibilidad es por el ciclo ano-mano-boca. Se controla con la correcta eliminación de excretas (adecuado sistema cloacal) y medidas higiénicas, por ejemplo el lavado de manos. Contacto directo: entrando en contacto con la piel o las mucosas. Sexual: el agente infeccioso se transmite por medio del fluido seminal o vaginal. La medida profiláctica más importante es el uso de preservativo durante la actividad sexual. Parenteral: transfusiones, uso de drogas intravenosas. Por vector: animal que propaga la enfermedad entre un individuo infectado y otro sano. Como por ejemplo, el mosquito del dengue. Una manera de controlarlo es limitar el vector. Vertical: de madre a hijo. A través de la placenta, por el canal de parto o por la lactancia. ¿Cómo causan enfermedad los microorganismos cuando ingresan a nuestro cuerpo? Una vez que el microorganismo ingresa, muchos factores determinarán si se produce o no la enfermedad; dichos factores básicamente están dados por la interacción entre el huésped y el agente infeccioso. Por parte del huésped, el principal factor que determinará el curso de la infección es el sistema inmune: si está capacitado para frenar la infección o bien si por alguna deficiencia permite el acceso de los microorganismos. No obstante, el análisis del estado inmune de un individuo no es sencillo; además de que puedan existir inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, son muchos los factores que influyen en un adecuado funcionamiento de este sistema. La desnutrición, por ejemplo, influye negativamente en el sistema inmune; el estrés y los estados de ánimo en general también tiene su repercusión; lo que se conoce como un “mal estado general” con alguna otra enfermedad, también puede dificultar la reacción a este germen en particular; finalmente los hábitos contribuyen a la salud en general y el sistema inmune no es la excepción: dormir adecuadamente, una correcta alimentación, etc. Por otra parte, tenemos al agente infeccioso, la “agresividad” del patógeno, que se conoce como virulencia. Esta capacidad del agente infeccioso de causar daño está relacionada, por ejemplo, con su capacidad de invasión y multiplicación, la colonización de diferentes órganos y la diseminación en el organismo. Otros patógenos también pueden producir sustancias tóxicas para nuestro organismo (toxinas) o matar la célula infectada (citopatogenia). Por ejemplo, la toxina que genera la bacteria causante de la difteria tiene la capacidad de inhibir la síntesis de proteínas, particularmente en las células de la nasofaringe, el corazón y el sistema nervioso (donde causa parálisis); la toxina del cólera afecta las células del intestino de tal forma que induce a secretar abundante cantidad de líquidos a la luz intestinal, causando una importante diarrea acuosa; la toxina del tétanos causa una parálisis por contracción general de los músculos de nuestro cuerpo y el botulismo por medio de su toxina causa parálisis porque impide la contracción muscular. El lipopolisacárido bacteriano (también llamado endotoxina) produce una respuesta inmune muy intensa y general, pero ésta es incapaz de eliminar al patógeno. Producto de esta inflamación generalizada de nuestro cuerpo se produce escape de líquido de los vasos al espacio extracelular, caída de presión arterial y shock, y puede provocar la muerte. 27 Los helmintos en particular obstruyen y comprimen órganos, pueden dañarlos cuando migran por los tejidos o también sustraer y competir por los alimentos del huésped. Muchas veces es la activación del sistema inmune la que causa daño, ya sea por la gran reacción inflamatoria generalizada o porque en su activación reacciona contra elementos propios del organismo. Finalmente algunas infecciones que causan lesiones, por ejemplo en piel, favorecen la colonización por otros microorganismos, dando lugar a infecciones bacterianas secundarias. Estos mecanismos enunciados anteriormente explican parcialmente por qué algunos microbios causan infecciones y otros no. Tal es el caso de la flora normal de nuestro cuerpo. De lo leído anteriormente queda la idea de que las bacterias son nuestras enemigas; sin embargo, muchas viven en armonía con nuestro cuerpo formando parte de la flora normal. Esta se encuentra principalmente en cavidades y conductos tales como la nariz, la boca, el colon, la vagina, etc. También hay muchas bacterias que colonizan la piel. ¿Por qué estas bacterias no nos atacan? Uno de los motivos es nuestro sistema inmune. Éste las mantiene “a raya” en su lugar sin posibilidad de invadir nuestro organismo. Imagínense entonces en los casos de inmunodeficiencias (por ejemplo HIV) cuán difícil será controlar infecciones que se originan en nuestro propio cuerpo. El otro gran motivo es la flora misma. La flora está compuesta por muchísimas variedades de bacterias que compiten entre sí tratando de ingresar en el organismo (compiten por los nutrientes y los sitios de unión a las células). Esta competencia es la que las inhibe; una bacteria inhibe a la otra, de modo que al final ninguna puede ingresar. Es por esto que, por ejemplo, cuando se toman antibióticos por mucho tiempo, alguna de las bacterias se muere, este fino equilibrio se desmorona, y permite el crecimiento de alguna bacteria de la flora que en ese momento se vuelve patógena. Períodos de una enfermedad infecciosa Cuando un agente infeccioso ingresa a nuestro organismo, nuestro cuerpo se pone en marcha para montar algún tipo de respuesta. Dependiendo de la respuesta que dé, nosotros lo manifestaremos en nuestro cuerpo con determinados signos y síntomas. El período desde la entrada del agente infeccioso hasta la respuesta clínica de nuestro cuerpo (signos y síntomas) se conoce como período de incubación. Aquí el cuerpo ha empezado a manifestar su respuesta. Desde este momento hasta que se instala totalmente la respuesta de nuestro organismo, estamos en el período de invasión. El período que dura el cuadro completo se conoce como período de estado. Finalmente cuando comienza la recuperación y descienden los signos y síntomas, estaremos cursando la convalecencia. 28 Un síntoma muy importante que aparece en el curso de una enfermedad infecciosa es la fiebre. La fiebre es un síntoma muy orientador a una enfermedad infecciosa, pero no todo aumento de la temperatura es fiebre, ni toda fiebre es sinónimo de infección. Por empezar debemos saber cuál es la temperatura normal de nuestro cuerpo y cómo calcularla. La temperatura corporal se mide con un termómetro (hasta acá, nada nuevo) en alguna zona que trate de recrear la temperatura interna. La más usada es la temperatura axilar (mantener el termómetro apretado contra el brazo emula la temperatura interna) pero también la más imprecisa. Lo más exacto es medir en cavidades corporales: la temperatura oral y la rectal. Es también muy importante saber cuánto tiempo debemos dejar el termómetro para registrar la temperatura. Noten que la temperatura rectal es la que requiere menos tiempo y la axilar en cambio requiere más contacto. La más exacta es la temperatura rectal. Temperatura normal: Axilar Oral Rectal Temperatura 36-37º 36,5-37,5º 37-38º Tiempo (minutos) 2-12 1-12 1-9 Cuando sencillamente encontramos un aumento de la temperatura podemos estar frente a una simple hipertermia. Este aumento de la temperatura no es producido por una respuesta inflamatoria, sino que es la respuesta a un aumento en la producción de calor (por ejemplo en el ejercicio) y sus valores suelen ser de 37,3-37,8º, siempre menores a 38º. Hablamos de fiebre cuando el aumento de la temperatura se debe a una respuesta inflamatoria del organismo. Esta respuesta inflamatoria puede vincularse o no a la entrada de algún microorganismo. En caso de que nuestro cuerpo dé una respuesta fisiológica del sistema inmune, estaremos ante un síndrome febril (conjunto de signos y síntomas consecuencia de una respuesta inmune sistémica). El síndrome febril, además de fiebre, se acompaña de otros signos y síntomas: aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la frecuencia respiratoria, sudoración, fatiga, etc. 29 ¿Qué hacemos con las enfermedades infecciosas? El objetivo final con las enfermedades infecciosas es erradicarlas, eliminarlas o, a lo sumo, controlarlas. Erradicación: eliminación del agente transmisor en forma definitiva de la faz de la tierra.* Eliminación: se suprime la circulación del agente en un país o en un continente. Ejemplo la poliomelitis y el sarampión.* Control: reducir el número de casos a la menor cifra posible. *: Hay enfermedades que no se pueden eliminar ni erradicar. Es el caso de las enfermedades que habitan en muchos otros animales y/o que pueden sobrevivir mucho tiempo en el ambiente (como el tétanos que puede vivir más de diez años en el suelo). ¿De qué manera prevenir estas enfermedades? Hay varios puntos donde podemos actuar para combatir las enfermedades. El primero de ellos es la prevención, que lograremos a través de conductas individuales y políticas de salud pública que afecten a la población. Un ejemplo de esto podría ser la inmunización de la población, la esterilización y desinfección de ciertos elementos que podrían estar contaminados, etc. Existen algunos términos que tienen mucha importancia a la hora de planear estrategias de salud pública, donde es fundamental conocer la incidencia y prevalencia de una determinada enfermedad, o bien si es epidémica o endémica en alguna zona en particular. Incidencia: Número de casos nuevos que aparecen en una población en un período determinado. Prevalencia: Número de individuos infectados (nuevos o antiguos) en una población en un momento determinado. Epidemia: Número de casos de una enfermedad significativamente mayor que la esperada para esa época del año en un tiempo y un área determinada. Endemia: Número y distribución geográfica de los casos de una enfermedad que se mantienen más o menos estacionarios (dentro de lo esperado) a través de los años. Se dice que determinada enfermedad es endémica en una zona particular. Pandemia: Cuando la distribución de la enfermedad es mundial. También es fundamental para las políticas de salud pública saber de la existencia de reservorios que dificulten la erradicación de la misma, ya que funcionan como fuente constante del agente infeccioso. Profilaxis La profilaxis es la parte de medicina preventiva que estudia las medidas tendientes a impedir el desarrollo y la propagación de las enfermedades. Hoy en día se considera una parte fundamental de la salud, atendiendo como prioridad la difusión de tácticas que prevengan las enfermedades. Obviamente las tácticas dependerán de la enfermedad en cuestión, pero ante los mecanismos de transmisión hay algunas medidas profilácticas que previenen un grupo importante de enfermedades. Algunos ejemplos de medidas profilácticas son las siguientes: Inmunización. Educación sanitaria (higiene personal, control de alimentos y fecalismo). Saneamiento ambiental. 30 Diagnóstico precoz. Denuncia obligatoria a las autoridades sanitarias de ciertas enfermedades. Tratamiento adecuado de las personas altamente parasitadas en zonas endémicas. Aislamiento en el caso de enfermedades transmitidas por vía aérea. Control de excretas humanas con un adecuado sistema cloacal. Proceso de hervir el agua de procedencia dudosa y controlar el agua de riego (de otra manera esta agua podría contaminar los alimentos). Prácticas higiénicas para la manipulación de alimentos. Lavado y/o blanqueado de verduras. Cocción y/o congelamiento adecuado de la carne. Control en mataderos. Eliminación adecuada de basura. Adecuado lavado de manos y cepillado de uñas. Desinfección de objetos. Control y tratamiento de contactos. Uso de calzado y guantes protectores en los casos de parásitos de ingreso por vía cutánea, sobre todo en la zona de la Mesopotamia. Control de vectores. Uso de preservativo durante la actividad sexual. Control de transfusiones en bancos de sangre. Hábito de no compartir jeringas en caso de uso de drogas intravenosas. Control infectológico de las embarazadas para evitar la transmisión vertical. Quimioterápicos Los quimioterápicos son fármacos con toxicidad selectiva para el microbio, capaces de inhibir el crecimiento de microorganismos gracias a su mecanismo de acción específica. Esto significa que está específicamente dirigido al patógeno y no a las células del huésped. Para que esto sea posible, el blanco de acción de la droga debe ser, preferentemente, un elemento que posea sólo el microorganismo, o bien lo posea en mayor cantidad. Los quimioterápicos pueden ser producidos por organismos (plantas, hongos, etc.) o bien por síntesis en un sistema no biológico (sintéticos). Los antibióticos son un grupo particular de quimioterápicos producidos por un organismo vivo, capaz de inhibir el crecimiento de microorganismos. Sin embargo, en la actualidad se utiliza un término u otro indistintamente. Antibacterianos Podemos dividir a los antibacterianos en dos grupos según su efecto. Por un lado tenemos a las drogas bacteriostáticas y por el otro a las bactericidas. Se llama efecto bacteriostático a la inhibición del desarrollo de colonias bacterianas, lo que implica que no elimina todas las bacterias del organismo, sino que limita su crecimiento para que, al reducir el número de bacterias, nuestro organismo pueda eliminarlas con mayor facilidad. Es decir, supone un funcionamiento relativamente adecuado del sistema inmune para eliminar las bacterias restantes. Se conoce, en cambio, como efecto bactericida, a la muerte bacteriana inducida por un fármaco. En realidad, con decir que mata el 99,9% de las bacterias presentes, ya se lo considera bactericida. 31 Esto no significa que las drogas bactericidas maten mayor variedad de bacterias que las drogas bacteriostáticas, sino que tiene mayor acción sobre un determinado grupo de bacterias que son su blanco de acción. Cuando hablamos de variedad de bacterias que puede eliminar una droga, estamos hablando del espectro antimicrobiano. El espectro antimicrobiano es el conjunto de especies cuyo desarrollo es inhibido por el fármaco a concentraciones posibles de usar en terapéutica. Se trata de conjunto de especies porque también se analizan otros patógenos además de las bacterias. Los antibióticos se pueden clasificar en antibióticos de pequeño espectro si actúan sobre un número reducido de especies, o en antibióticos de amplio espectro, si en cambio actúan sobre una gran variedad de especies. Veamos ahora cómo un quimioterápico puede eliminar una bacteria, es decir, su mecanismo de acción. Debemos recordar que la toxicidad debe ser selectiva, así que pensaremos en elementos que tengan sólo las bacterias y que nosotros no poseamos y de esta manera estemos a salvo de la toxicidad del fármaco. ¿Recuerdan ustedes las diferencias vistas entre procariontes y eucariontes? ¿Vieron que de algo iba a servir? Bueno, veamos entonces los diferentes mecanismos de acción de los antibacterianos. Mecanismos de acción: 1) Inhibición de la síntesis de pared bacteriana: Como ya hemos visto en otra ocasión, las bacterias poseen una pared celular particular con dos capas: una de péptidoglucano y otra de lipopolisacáridos. Al inhibir la síntesis de péptidoglucano se inhibe la síntesis de pared celular y se produce la muerte de la bacteria. 2) Alteración de la síntesis proteica: Las bacterias poseen mecanismos para producir proteínas diferentes a los de las células eucariontes. Es por esto que los antibióticos pueden unirse selectivamente a los componentes bacterianos que sintetizan proteínas, y afectan menos a la célula eucarionte. Las proteínas son algunas de las moléculas más importantes en la vida de una célula, y están implicadas en casi todos los procesos que ocurren en el interior celular; si una célula no puede generar proteínas, no puede persistir con vida. 3) Alteración de la estructura y/o función de la membrana plasmática: Recuerden que la membrana plasmática sana es imprescindible para la vida celular. Como podremos deducir, este elemento no es distintivo de las bacterias, por lo que estos antibióticos serán más tóxicos para nuestras células que los anteriores. a) Desorganizan la estructura de la membrana plasmática. b) Alteran su permeabilidad al dejar pasar moléculas, alterando su medio interno. c) Alteran proteínas de la membrana. 4) Alteración de la integridad y/o síntesis de ácidos nucleicos: Sabemos que en el ADN está contenida toda la información necesaria para la célula, por lo que su alteración resultará en la muerte celular. a) Degradación del ADN. b) Inhibición de proteínas que sirven para sintetizar el ADN. c) Inhibición de síntesis de nucleótidos. 32 Hasta ahora tenemos muchos blancos por donde atacar a la bacteria. Pero no todo es tan simple; por algo las bacterias han sobrevivido tantas épocas, tantas condiciones adversas. Las bacterias tiene la capacidad de ofrecer resistencia a determinados antibióticos. Toda vez que se usa un antibacteriano, las especies susceptibles son eliminadas mientras que prevalecen las resistentes. Por esto es fundamental no tomar un antibacteriano si no es necesario. Otro de los factores que condicionan la aparición de resistencias es, por ejemplo, el uso de antibióticos de amplio espectro. Es un error común preferir las drogas de amplio espectro, porque “cubren todo”, pero esto es potencialmente dañino para nuestro cuerpo. Cuantas más bacterias afecten, mayor será el número de bacterias eliminadas y mayor la proliferación de especies resistentes, además de la alteración causada en la flora intestinal (véase más adelante). Cuando los antibióticos se usan por un tiempo menor al adecuado o en una dosis inferior a la adecuada puede ocurrir que las bacterias no sean totalmente eliminadas, y que además este resto remanente adquiera resistencia contra este antibiótico. Pero, por otro lado, cuando el tiempo de uso es excesivo, o su dosis, se eliminarán más especies de lo necesario, lo cual favorecerá la aparición de especies resistentes y también se verá afectada la flora intestinal (véase más adelante). En los hospitales se encuentran con más frecuencia las bacterias resistentes ya que son las “sobrevivientes” a los ataques de los antibióticos, proliferan y se convierten en habitantes normales del ámbito. Los mecanismos de resistencia son tan variados como los mecanismos de acción de los antibióticos, y además en algunos casos se pueden traspasar de una bacteria a otra. Veamos de qué manera una bacteria resiste al ataque antibiótico. Resistencia: 1) Mutación del blanco. El blanco de la droga se altera y la droga no puede actuar sobre el mismo. Puede ocurrir alguna mutación que provoque un cambio de afinidad en el sitio blanco. Por ejemplo, si la droga se une y afecta una determinada proteína, se produce un cambio en esa proteína de manera que la droga no se pueda unir a ella y afectarla. 2) Aumento del número de sitios blanco. Si el fármaco elimina una determinada proteína vital para la bacteria, entonces la misma genera sobreproducción del blanco, es decir, más cantidad de esa proteína para suplir la afectada. 3) By pass metabólico. Supongamos que el antibiótico afecta a una determinada molécula que realiza una determinada función metabólica. Lo que genera la bacteria en este caso es realizar ese paso metabólico por un camino alternativo, que utiliza otras moléculas, es decir, la célula usa otro camino metabólico para obtener el producto bloqueado por la droga. Esto se llama by pass metabólico; es como si, ante un corte de ruta, eligiéramos un camino alternativo. 4) Disminución de la entrada del fármaco. Otra posibilidad es que la bacteria disminuya la permeabilidad del fármaco y por lo tanto su entrada a la célula. Si el fármaco no puede pasar la membrana, tampoco puede ingresar a la bacteria ni ejercer su acción. 5) Bombeo del fármaco al exterior. Una vez que ha ingresado, la bacteria lo expulsa al exterior. 33 6) Inactivación del fármaco. La bacteria también podría inactivar al fármaco mandando proteínas al exterior celular, o sea, antes de que el fármaco ingrese, o bien una vez que ingresó a la célula, unas proteínas específicas lo inactivan. 7) Secuestro del antibiótico. La droga se une a una macromolécula celular que impide que ejerza su efecto. ¿Cómo sabemos si la bacteria es resistente al fármaco? Si administramos antibióticos a una persona y el tratamiento no resulta eficaz, es probable que la bacteria haya generado resistencia al antibiótico. En estos casos se toma una muestra de bacterias del paciente y se la enfrenta a determinadas concentraciones de antibióticos para ver si funcionan. Este método se llama antibiograma y se suele hacer en pacientes internados en hospitales porque las bacterias hospitalarias están “entrenadas” en esto de generar resistencia, ya que constantemente se enfrentan a antibióticos. Como sabemos, la idea de los antibióticos es que tengan toxicidad selectiva, actuando sobre el patógeno, respetando las células del huésped (nosotros). No obstante, sabemos que en algunos casos los antibióticos pueden causar efectos adversos, o sea de alguna manera causar daño en nuestro cuerpo. Por muchos mecanismos una droga puede causar efectos adversos: porque es una sustancia ajena al organismo, porque no se logra una toxicidad selectiva, porque ejerce además de su efecto terapéutico otras acciones que resultan perjudiciales, etc. Vamos a estudiar algunos efectos adversos propios de la utilización de antibióticos. Reacciones adversas: 1) Síndrome de lisis bacteriana. Cuando tenemos una gran cantidad de bacterias que matamos al mismo tiempo, puede ocurrir que la muerte de estas bacterias cause la liberación masiva de toxinas que estaban en su interior; estas toxinas pasan entonces a nuestro cuerpo y nos provoca daño. 2) Alteración de la flora bacteriana. En nuestro cuerpo habitan muchas bacterias que no sólo no nos causan enfermedades sino que nos protegen de la invasión de otros gérmenes. Romper este equilibrio causa que alguna de las bacterias de la flora prolifere más que otra y nos cause enfermedad. Esto ocurre principalmente en las bacterias intestinales, con diferentes efectos. Cuando se produce otra infección producida por la alteración de la flora normal se denomina superinfección. Este efecto suele producirse con el uso de fármacos con algunas características especiales: - Por ejemplo, si el fármaco es utilizado por mucho tiempo, dura más en eliminar bacterias de la flora normal. - Los fármacos de amplio espectro afectan bacterias de la flora intestinal. - Hay drogas que cuando se toman se absorben de forma incompleta, entonces queda gran cantidad de ellas en el tubo digestivo. - Hay drogas que luego de utilizadas por el organismo se eliminan en la materia fecal. Al ser volcadas en el intestino afectan las bacterias que allí habitan. Estas superinfecciones pueden causar alteraciones intestinales leves (dolor, flatulencias), diarreas o una enfermedad más grave llamada colitis pseudomembranosa. Concluyendo, hay dos efectos a los que debemos estar atentos cuando utilizamos un antibiótico: la aparición de resistencia y la alteración de la flora normal que causa la aparición de efectos adversos. Dos factores influyen mayoritariamente en la aparición 34 de estas consecuencias indeseadas: los fármacos de amplio espectro y el uso de antibióticos por tiempo inadecuado o en dosis inadecuadas. Cuando los antibióticos se usan por un tiempo menor al adecuado o en una dosis menor a la adecuada puede ocurrir que las bacterias no sean totalmente eliminadas, pero este resto remanente adquiere resistencia contra este antibiótico. Cuando el tiempo de uso o su dosis es excesivo, al igual que cuando se utiliza un antibiótico de amplio espectro, se eliminarán más especies de lo necesario y se favorecerá la aparición de especies resistentes (cuantas más bacterias afecte, mayor será el número de bacterias eliminadas y mayor la proliferación de especies resistentes). Además se altera la flora normal con superinfecciones. Por esto es muy importante utilizar antibióticos de pequeño espectro a dosis adecuada por tiempo adecuado. Antiprotozoarios Los quimioterápicos que combaten a los parásitos protozoarios son muy similares a los antibacterianos; de hecho, muchos antibacterianos sirven también para combatir protozoos. Obviamente tendremos que descartar a los que afectan a la pared celular bacteriana y a la maquinaria que genera proteínas de las bacterias, ya que son específicas de los procariontes. Los antibacterianos más utilizados contra este tipo de parásitos son los que alteran la integridad y/o síntesis de ácidos nucleicos (ADN). Al igual que como estudiamos en las bacterias, en el ADN está contenida toda la información necesaria para la célula, por lo que su alteración resultará en la muerte celular. Alteración de la integridad y/o síntesis de ácidos nucleicos: a) Degradación del ADN. b) Inhibición de síntesis de nucleótidos. Antihelmínticos Los helmintos son organismos multicelulares del reino Animalia, patógenos muy diferentes a las bacterias y protozoos, por lo que los mecanismos de acción son diferentes a los anteriores. 1) Inhibición de la división celular (inhibición de la formación de microtúbulos). Las células de nuestro cuerpo y la de los helmintos y todos los animales están en constante crecimiento. Todo el tiempo se pierden células y todo el tiempo se forman células nuevas. Frenar este proceso de división celular equivale a la muerte del organismo. Los microtúbulos son necesarios para este proceso de división celular, por esto, cuando se inhiben los microtúbulos, se produce la muerte del organismo. 2) Inhibición de la formación de ATP. El ATP representa la “batería” de las células, la forma de almacenar energía. Al inhibir la formación de ATP, la célula se muere, ya que no posee energía para cumplir sus funciones básicas. 3) Producción de parálisis del helminto. Ya sea por producir una contracción de los músculos que no se pueden descontraer o por impedir la contracción muscular. 35 Ectoparasiticidas Al igual que los helmintos, los artrópodos son organismos multicelulares del reino Animalia, patógenos muy diferentes a las bacterias y protozoos, por lo que los mecanismos de acción son diferentes a los anteriores. Los mecanismos de acción de estas drogas son similares a algunos antihelmínticos. El problema de estos fármacos es que muchos de ellos son tóxicos para nuestro organismo. Por ejemplo, el Malatión es muy tóxico; el Benzoato de Bencilo es muy irritante; el Lindano se absorbe mucho por la piel y si se acumula en el organismo por mucho tiempo, puede producir intoxicaciones y puede ser cancerígeno. Los más usados son la Ivermectina, que produce parálisis tónica en nematodos y artrópodos (pediculosis y escabiosis) y las Piretrinas (por ejemplo, la Permetrina) que son poco tóxicas. Antifúngicos Recordemos que, al igual que las bacterias, los hongos poseen características especiales que los distinguen de nuestras células. Tiene una pared celular de un material llamado quitina y en su membrana plasmática hay un lípido especial: el ergosterol. Por esto encontramos fármacos antifúngicos que poseen mecanismos de acción específica contra los hongos. 1) Inhibición de la síntesis de ergosterol: Como el ergosterol es un componente fundamental de la membrana plasmática de los hongos, la inhibición de su síntesis deviene en la inhibición de la síntesis de membrana plasmática y en consecuencia la muerte celular. 2) Alteración de la membrana plasmática: Recuerden que la membrana plasmática sana es imprescindible para la vida celular, por lo que su destrucción determina la muerte de la célula. Estos antifúngicos alteran específicamente el ergosterol, haciendo la toxicidad más selectiva para el hongo. 3) Alteración de la síntesis de quitina y otros componentes de la pared celular. Al inhibir la síntesis de pared celular se produce la muerte del hongo. 4) Interferencia con la síntesis de ADN y ARN: (Antimetabolitos) Sabemos que en el ADN está contenida toda la información necesaria para la célula, por lo que su alteración resultará en la muerte celular. 5) Alteración de la síntesis de proteínas: Las proteínas son algunas de las moléculas más importantes en la vida de una célula; están implicadas en casi todos los procesos que ocurren en el interior celular. Si una célula no puede generar proteínas no puede persistir con vida. 6) Inhibición de la división celular: Las células están en constante crecimiento. Todo el tiempo se pierden células y todo el tiempo se forman células nuevas. Frenar este proceso de división celular equivale a la muerte del organismo. Los microtúbulos son necesarios para este proceso de división celular, por esto, cuando se produce la degradación de los microtúbulos se produce la muerte del organismo. Los mecanismos de resistencia encontrados en los hongos también son similares a los encontrados en las bacterias: 36 1) Mutación del blanco. El blanco de la droga se altera y la droga no puede actuar sobre el mismo. Puede ocurrir alguna mutación que provoque un cambio de afinidad en el sitio blanco. Por ejemplo, si la droga se une y afecta una determinada proteína, se produce un cambio en esa proteína de manera que la droga no se pueda unir a ella y afectarla. 2) Aumento del número de sitios blanco. Si el fármaco elimina una determinada proteína vital para el hongo, entonces el mismo genera sobreproducción del blanco, es decir, más cantidad de esa proteína para suplir la afectada. 3) By pass metabólico. Supongamos que el antibiótico afecta a una determinada molécula que realiza una determinada función metabólica. Lo que genera el hongo en este caso es realizar ese paso metabólico por un camino alternativo, que utiliza otras moléculas, es decir, la célula usa otro camino metabólico para obtener el producto bloqueado por la droga. Esto se llama by pass metabólico; es como si, ante un corte de ruta, eligiéramos un camino alternativo. 4) Disminución de la entrada del fármaco. Otra posibilidad es que el hongo disminuya la permeabilidad del fármaco y por lo tanto su entrada a la célula. Si el fármaco no puede pasar la membrana, tampoco puede ingresar a la bacteria ni ejercer su acción. 5) Bombeo del fármaco al exterior. Una vez que ha ingresado, la bacteria lo expulsa al exterior. 6) Inactivación del fármaco. El hongo también podría inactivar al fármaco mandando proteínas que lo inactiven al exterior celular, o sea, antes de que el fármaco ingrese, o bien una vez que ingresó a la célula, unas proteínas específicas lo inactivan. Antivirales Los virus, a diferencia de los otros microorganismos, utilizan los elementos de las células huéspedes (las nuestras) para producir infección. Como el ciclo viral está tan íntimamente relacionado con componentes de nuestras células, resulta difícil encontrar fármacos con suficiente selectividad como para producir daño en el virus sin generar tanta toxicidad en nuestras células. Además de ser difícil la especificidad de la droga, en los virus se producen mutaciones constantes (variación antigénica), con lo que el blanco de acción de la droga (y del sistema inmune) varía constantemente y si en un principio era efectiva, luego no lo es más. Otros mecanismos virales para generar resistencia son similares al resto de los fármacos vistos para bacterias y hongos: menor producción de la proteína viral afectada, mutación y cambios en la proteína blanco. Los fármacos antivirales tienen algunas características que los diferencian de los fármacos que estudiamos anteriormente: poseen un espectro restringido, por lo que sólo actúan sobre pocas especies virales; requieren inmunidad del huésped, ya que necesitan que el huésped pueda eliminar algunos virus remanentes; inhiben la replicación del virus, no lo eliminan, por lo que suspendido el tratamiento se puede reanudar el crecimiento del virus. Recordemos algunas características de los virus. Sabemos que consisten en una molécula de ADN o ARN rodeada de una cápside proteínica. El virus, como es un parásito intracelular obligado, necesita ingresar a la célula para cumplir su ciclo viral. Una vez que ha ingresado necesita multiplicarse y sintetizar nuevas proteínas, pero los pasos a seguir dependen del tipo de virus. Los virus con ADN deben integrarse al ADN del huésped, y así se multiplican y sintetizan sus proteínas. 37 Los virus con ARN no tienen que integrarse al ADN del huésped, ya que pueden directamente utilizar los elementos de la célula para sintetizar las proteínas y multiplicarse. Otro tipo de virus ARN (retrovirus) se copian a ADN utilizando una proteína viral que se llama transcriptasa reversa. Esta proteína copia el ARN a ADN para que éste ingrese al ADN del huésped. Allí se multiplica y sintetiza sus proteínas. Una vez que están hechas las copias de ADN o ARN y sintetizadas las proteínas, se ensamblan las partículas virales, maduran y se liberan al exterior para afectar otras células. Ya que dependerá del tipo de virus el ciclo que se produzca, los antivirales se clasifican en tres grupos. I) Antivirales para virus ADN (ejemplos de virus ADN son el herpes, la varicela, el de la mononucleosis, el citomegalovirus). Los mecanismos utilizados por estos antivirales son: 1) Son nucleótidos falsos, por lo que se integran en la cadena de ADN y anulan su síntesis. 2) Anular la síntesis de ADN, al inhibir una proteína necesaria para dicho proceso. II) Antivirales para virus ARN (ejemplos de virus ARN son el influenza, que causa la gripe, y el virus sincicial respiratorio que causa trastornos respiratorios en recién nacidos). Los mecanismos utilizados por estos antivirales son: 1) Rompen la cubierta del virus e inhiben el ensamblado de partículas virales para salir de la célula. 2) Inhiben la entrada a la célula, y así evitan la infección. 3) Inhiben la liberación del virus de células infectadas; de esta manera disminuyen la diseminación del virus a otras células. 4) Son nucleótidos falsos, por lo que se integran en la cadena de ADN y anulan su síntesis. III) Antivirales para retrovirus (Antirretrovirales) (ejemplo de retrovirus: HIV). 1) Son nucleótidos falsos, por lo que se integran en la cadena de ADN y anulan su síntesis. 2) Inhibidores de la transcriptasa reversa. Inhiben la proteína que los transforma en ADN para integrarse al ADN de la célula huésped. El problema es que rápidamente se genera resistencia por mutación de la proteína. 3) Inhibidores de la maduración del virus, necesaria para su salida de la célula. Por último debemos mencionar el uso de interferones como tratamiento antiviral, actuando sobre la célula huésped. Esterilización y desinfección Limpieza: remoción de toda materia orgánica ajena al objeto. Con agua, detergentes y acción mecánica. Descontaminación: Generación de materia biosegura. Esterilización: Se eliminan todas las formas de vida, incluyendo esporas bacterianas. 38 Desinfección: Se eliminan los organismos patógenos, no esporas bacterianas. Se utiliza sobre objetos inanimados o medios inertes (in vitro). Antisepsia: Se utiliza sobre superficies animadas (piel, tejidos vivos) (in vivo). De uso estrictamente externo. Requieren reunir alto poder antimicrobiano en el sitio de acción, no ser irritantes locales, poseer poca absorción sistémica. Los antisépticos y desinfectantes sirven, así como los antibióticos, para eliminar microorganismos patógenos. La gran diferencia con los quimioterápicos vistos anteriormente es que los antisépticos y desinfectantes no poseen toxicidad selectiva, por lo que resulta más difícil ejercer toxicidad sobre el patógeno sin afectar al huésped. Esto ocurre por su mecanismo de acción inespecífica: producen alteración de la permeabilidad de la membrana plasmática y de las proteínas. Recordemos que la toxicidad selectiva vista anteriormente era lograda por su mecanismo de acción específicamente dirigido a componentes presentes sólo o en mayor medida en los patógenos. Como el mecanismo de acción en este caso actúa sobre la membrana y las proteínas, productos presentes también en la célula del huésped, la toxicidad también se ejerce sobre el huésped. Como consecuencia, se observa una mayor toxicidad sobre los tejidos del huésped que si se utilizan antibióticos, por lo que antisépticos y desinfectantes son de uso estrictamente externo. Esterilización Cuando esterilizamos, eliminamos todas las formas de vida, incluyendo esporas bacterianas. Para esterilizar contamos con métodos físicos y químicos. Métodos físicos de esterilización Incineración: El material se quema. Calor húmedo: Se puede utilizar un elemento que se llama autoclave, donde se produce un aumento de presión que aumenta la temperatura. No sirve como fuente de calor húmedo el agua hervida ya que sólo alcanza los 100ºC, que no es suficiente para eliminar esporas. Calor seco: Requiere mayor temperatura y mayor tiempo que el calor húmedo. Se usan estufas. Filtración: La filtración consiste en hacer pasar soluciones a través de membranas con pequeños poros; de esta manera quedan atrapados los microorganismos. Radiación: Existen varios tipos de radiación. Los rayos gamma tienen poder de penetración, lo que significa que pueden penetrar paquetes y productos y esterilizar en su interior. Métodos químicos de esterilización Óxido de etileno: Es un gas que se usa en autoclaves. Puede atravesar algunos materiales. El problema que limita su uso es que es muy inflamable, altamente irritante y potencialmente carcinogénico. Por estos motivos debe asegurarse la eliminación del gas del material esterilizado. Aldehídos: 39 Glutaraldehído: Es una solución acuosa que puede usarse como esterilizante y como desinfectante. Resulta muy irritante para piel y mucosas. Formaldehído: Puede usarse como gas o líquido y también puede utilizarse como esterilizante y desinfectante. Es de acción más lenta y menos efectiva. El problema para su uso consiste en ser potencialmente carcinogénico. Desinfección Cuando desinfectamos, eliminamos microbios pero no esporas bacterianas. Recordemos que se desinfecta materia inerte (objetos). Cuando se usa sobre personas se llama antisepsia. Al igual que con la esterilización, en la desinfección contamos con métodos físicos y químicos. Métodos físicos de desinfección Calor: a menor temperatura que para esterilizar. Pasteurización: por ejemplo es el proceso que se aplica a la leche. Radiación UV: es otro tipo de radiación, menos potente que la gamma. Métodos químicos de desinfección Los métodos químicos de desinfección se clasifican según su capacidad para eliminar microorganismos. Los de nivel alto eliminan mayor variedad de microorganismos, mientras que los de nivel bajo eliminan sólo las bacterias comunes. Nivel alto Aldehídos: Glutaraldehído y Formaldehído (ver antes). Peroxígenos: Son el Peróxido de hidrógeno (agua oxigenada), Ácido peracético, Permanganato de potasio. El problema es que pueden ser irritantes de piel y mucosas. Nivel medio Alcoholes (etanol): Tienen un efecto rápido pero de corta duración porque se evaporan. Es muy importante la concentración en la que se usan. Concentraciones demasiado altas deshidratan al microorganismo conservándolo en lugar de destruirlo, y a concentraciones menores no son eficaces. Un problema es que su uso prolongado daña el material. Además son inflamables y pueden causar irritación local. Hay que controlar que no se absorban a través de la piel en niños. Halógenos: Actúan oxidando materiales celulares. Compuestos de yodo: Se usan para desinfección de piel, pero debe esperarse dos horas para su efecto. Se inactivan en sangre y otros materiales biológicos. Pueden generar alergias, irritación local, quemaduras. Se usan como soluciones iodadas, de liberación rápida o también hay iodóforos, de liberación lenta, donde hay un agente portador del yodo que libera yodo lentamente. Estos iodóforos no son irritantes para la piel. Hay que tener cuidado para que no se absorban por la piel en niños y en gente con problemas de tiroides. 40 Clorógenos: Hipoclorito de sodio (lavandina). Para desinfección de agua (se usan 2 gotas por litro de agua) y algunas superficies (no usar sobre metales porque es corrosivo). La materia orgánica reduce su actividad. Es inestable y su actividad se reduce por efecto de la luz y la temperatura, por lo que debe mantenerse en envases opacos e indicarse la fecha de vencimiento. Taparlo inmediatamente después de su uso. Conservar en un lugar fresco. Clorhexidina: Se usa como desinfectante cuando el yodo está contraindicado. Puede causar irritación de la piel y pigmentación dentaria (cuando se usa en enjuague bucal). Nivel bajo Metales pesados y derivados: El mercurio, llamado timerosal, (Merthiolate) se usa para desinfección de piel y algunos instrumentos, pero actúa sobre pocas bacterias y puede causar irritación y dermatitis de contacto. Es efectivo a partir de los 5 minutos. No debe conservarse a la luz ni asociarlo con yodo porque se genera un producto tóxico. Las soluciones de plata se usaban para la desinfección de la conjuntiva del bebé al nacer. Compuestos de amonio cuaternarios: Se usan para utensilios de comida, pisos, paredes y otras superficies. Detergentes: Alteran la membrana y facilitan el arrastre mecánico del material contaminado. Antisepsia Cuando vamos a usar antisépticos en una herida, por ejemplo, hay que tener en cuenta algunas características que aumentan su efectividad. Es muy importante para el efecto del antiséptico que la carga microbiana sea baja, lo que significa que actúa menos cuando hay muchos microbios. Por esto es conveniente lavar bien la piel con jabón antes de la antisepsia, así se eliminan bastantes bacterias para después utilizar el antiséptico con mayor efectividad. Los antisépticos se inactivan en presencia de materia orgánica como por ejemplo restos proteicos y celulares, pus, etc., que disminuyen la efectividad porque reaccionan con el antiséptico y reducen la cantidad de droga libre para actuar. Por eso es importante tratar de eliminar el material orgánico antes de usar el antiséptico. Debe tenerse en cuenta la sustantividad del antiséptico: propiedad de permanecer activo en el sitio de aplicación. Esto significa que, pasado determinado tiempo, el antiséptico pierde efectividad y debe repetirse la aplicación. Finalmente, como con los antibióticos, hay microorganismos que son resistentes al antiséptico, por lo que resulta conveniente conservar las soluciones cerradas para evitar la contaminación con bacterias que generen posteriormente resistencia. 41 Guía de estudio 1) ¿Qué es una enfermedad infecciosa? 2) ¿Qué es un portador o reservorio? 3) ¿De qué manera se transmiten las enfermedades infecciosas? 4) ¿Cómo puede prevenirse cada tipo de transmisión? 5) ¿Cómo causan enfermedad los microorganismos? 6) ¿Por qué hay microbios que no nos enferman? 7) ¿Qué es la flora normal? ¿Por qué es importante? 8) ¿Por qué las bacterias de la flora intestinal no nos causan daño? 9) ¿Cuáles son los períodos de una enfermedad infecciosa? 10) ¿Cuál es la temperatura normal? ¿Cómo se mide? 11) ¿Qué es la fiebre? ¿Cuál es la diferencia con la hipertermia? 12) ¿Qué significa erradicar, eliminar y controlar una enfermedad? 13) ¿Qué significan la incidencia y prevalencia de una enfermedad? 14) ¿Qué es una epidemia? ¿Qué es una endemia? ¿Qué es una pandemia? 15) ¿Qué es la profilaxis? Mencione ejemplos de profilaxis individual y en salud pública. 16) ¿Qué es un quimioterápico o antibiótico? 17) ¿Cuál es la diferencia entre una droga bacteriostática y una bactericida? 18) ¿Qué significa un amplio o pequeño espectro antimicrobiano? ¿Cuál preferiría? 19) ¿Cuáles son los mecanismos de acción de los antibacterianos? 20) ¿Qué es la resistencia bacteriana? ¿Cómo se produce? 21) ¿De qué manera se previene? 22) Explique la aparición de los efectos adversos de los antibióticos. ¿Cómo pueden prevenirse? 23) ¿Cuáles son los mecanismos de acción de los antihelmínticos? 24) ¿Por qué se han retirado del uso muchos ectoparasiticidas? 25) ¿Cuáles son los mecanismos de acción de los antifúngicos? 26) ¿Qué inconvenientes plantea una droga antiviral? 27) ¿Qué tipo de antivirales conoce? ¿Cuáles son sus mecanismos de acción? 28) ¿Qué significan esterilización, desinfección y antisepsia? 29) ¿Cuál es la diferencia con los quimioterápicos? 30) Mencione ejemplos de métodos físicos para esterilizar. 31) Mencione ejemplos de métodos químicos para esterilizar 32) Mencione ejemplo de métodos físicos para desinfectar. 33) Mencione ejemplos de métodos químicos para desinfectar. 34) ¿Qué significan los niveles de desinfección? 35) ¿Cómo tengo que preparar la piel para la antisepsia? 36) ¿Qué es la sustantividad de un antiséptico? 42 Bibliografía Casserly, Pedro. La Salud de la población, Salud Pública I, Centro de estudiantes ciencias médicas, 2004, Buenos Aires. Vives, E.A., Posse, V., Oyarvide, M.L, Pérez Marc, G., Medvedovsky, D., Rothlin, R. Antisépticos y deinfectantes, Farmacología II, 2004, Buenos Aires. Vives, E.A., Medvedovsky, D., Rothlin, R. Farmacología general de las drogas antibacterianas, Farmacología II, 2003, Buenos Aires. Vives, E.A., Medvedovsky, D., Rothlin, R. Drogas antiparasitarias, Farmacología II, 2004, Buenos Aires. Vives, E.A., Ventriglia, M.V., Medvedovsky, D., Gacitúa, M.V, Rothlin, R. Drogas antimicóticas, Farmacología II, 2004, Buenos Aires. Vives, E.A., Ventriglia, M.V., Medvedovsky, D., Rothlin, R. Fármacos antivirales, Farmacología II, 2003, Buenos Aires. 43 Sistema Inmune ¿Saben ustedes en cuántas ocasiones se ha enfrentado a variedad de enfermedades de secreciones purulentas y otras morbosidades? ¿Saben acaso a quién agradecer el permanecer con vida aparentemente sana? Les cuento que el héroe no es ni más ni menos que su sistema inmune. Aunque ignorado y actuando desde la oscuridad, este simpático aliado se bate a duelo con innumerables agentes infecciosos para que nosotros indiferentemente prosigamos con nuestra vida normalmente. En esta ocasión aprenderemos de qué herramientas se vale nuestro valiente salvador para mantener a raya a nuestros microbiológicos enemigos. Este sistema se organiza básicamente en dos líneas de defensa: La primera la constituye la inmunidad innata o inespecífica. La segunda línea de defensa, el sistema de “inteligencia” de nuestro organismo, lo constituye la inmunidad específica o adaptativa, constituida principalmente por unas células de la sangre llamadas linfocitos, de los cuales hay dos tipos: los linfocitos B y los linfocitos T. La sangre es un tejido compuesto por una parte líquida llamada plasma (contiene agua, proteínas, nutrientes, desechos y otras sustancias) en la cual están inmersas las células de la sangre. Estas células se originan en la médula ósea (un tejido que se encuentra en el interior de algunos huesos y que tiene como función la producción de las células de la sangre). Dentro de las células, tenemos tres tipos: Glóbulos rojos, hematíes o eritrocitos: las células más numerosas de la sangre, transportan oxígeno para todas las células del organismo. Glóbulos blancos o leucocitos: son las células del sistema inmune. Linfocitos Macrófagos Neutrófilos Eosinófilos Basófilos Plaquetas o trombocitos: intervienen en la coagulación, generando una suerte de “tapón” para reparar las lesiones. Esquema de un capilar sanguíneo 44 Inmunidad innata o inespecífica Constituye la primera línea de defensa contra los agentes infecciosos. Se llama inespecífica porque se desata contra cualquier agente infeccioso, sin importar cuál sea (bacteria, virus, hongo, parásito, etc.) Sus componentes son los siguientes: Barreras naturales: Constituidas por la piel, la conjuntiva de los ojos y las membranas mucosas que tapizan los tractos respiratorio, digestivo y genitourinario que funcionan como barreras y producen sustancias que impiden el paso de los microorganismos. Algunos ejemplos de cómo funcionan estas barreras son: o El sudor, los ácidos grasos de la piel, las lágrimas y la saliva contienen sustancias capaces de eliminar microorganismos. o Las células más superficiales de la piel se desprenden periódicamente y con ellas organismos adheridos. o También las secreciones (ácido clorhídrico) del estómago son capaces de destruir agentes infecciosos ingeridos. o Los tractos digestivo y respiratorio generan una sustancia mucosa que atrapa agentes patógenos y contienen sustancias para eliminarlos. o Por otro lado, las células del tracto respiratorio tienen unas finas prolongaciones llamadas cilias que al agitarse expulsan microorganismos y sustancias extrañas que ingresan por vía aérea. Este mecanismo se ve seriamente afectado en fumadores, por lo que adquieren mayor predisposición a enfermedades respiratorias. o La acción de arrastre de la orina impide la colonización de las vías urinarias por agentes microbiológicos. o Finalmente, la flora normal del organismo (véase página 37) impide la invasión por agentes patógenos. En consecuencia, en lesiones y quemaduras, por ejemplo, resultará más fácil traspasar estas barreras, y aumentará la probabilidad de infección. ¿Qué ocurre cuando se vulnera esta defensa? Si algún microbio ha logrado pasar, nuestro primer sistema de seguridad se genera un fenómeno denominado inflamación. Inflamación: Cambio que ocurre en un tejido vivo vascularizado (es decir, que tiene vasos sanguíneos) como respuesta a un determinado daño. La idea de este fenómeno es facilitar la llegada de nuestras defensas al foco infeccioso. Como los elementos del sistema inmune viajan por los vasos sanguíneos, lo que primero ocurrirá será una vasodilatación, esto significa que el vaso se “abre” más, se dilata, para que lleguen más elementos (por ejemplo, glóbulos blancos) al sitio de infección (como si se “abrieran carriles” de tránsito en una avenida para llegar más rápido al foco). Además, se facilita el escape de líquido de los vasos al exterior para que los glóbulos blancos, por ejemplo, puedan salir del vaso e ir al foco infeccioso. Los cambios que ocurren son: Aumenta el flujo de sangre en la región, lo que dará un color rojizo (rubor) y una temperatura mayor (calor). Escapa líquido de los vasos lo que genera hinchazón local (tumor). La compresión de los nervios por la hinchazón y la presencia de ciertos productos químicos son las responsables del dolor. Estos cambios tienen como objetivo eliminar o contener al agente infeccioso, a la vez que ponen en marcha otros sistemas más sofisticados de defensa. 45 Sistema complemento: Es un conjunto de proteínas activado por los agentes microbianos mismos o por las células inflamatorias, que tienen como función: *Citotoxicidad: Eliminar los patógenos. *Opsonización: Marcar los agentes infecciosos para que luego sean fagocitados. *Inflamación: Atraer y activar células inflamatorias. *Potenciación de la respuesta específica: Colaborar en montar la inmunidad específica. Proteínas de fase aguda: Son otro grupo de proteínas, producidas en el hígado, bajo estímulo de las células inflamatorias. Su función consiste en activar el complemento y actuar como opsoninas. Células inflamatorias: Son células de la sangre (específicamente glóbulos blancos) que participan en la inflamación: Neutrófilos, Macrófagos, Mastocitos, Eosinófilos. Llegan a la infección gracias a la vasodilatación de la inflamación, reconocen el agente microbiológico y allí lo fagocitan. La fagocitosis (del griego -phagos, 'el que come', kytos, 'célula'), es un proceso por el cual algunas células rodean con su membrana a una sustancia y la introducen al interior celular. Generalmente el punto final consiste en la degradación del material fagocitado. Las células que practican la fagocitosis se denominan fagocitos y son principalmente los neutrófilos y los macrófagos. Los neutrófilos son los primeros en actuar y son muy importantes en la respuesta inmune frente a bacterias. Los macrófagos cobrarán protagonismo más adentrada la respuesta inmune. Por otra parte, aumentan la inflamación y atraen a otras células inflamatorias. En el caso de los macrófagos, también participan presentando al patógeno a otras células. Proceso de fagocitosis Células NK (Natural Killer): Estas células tienen la capacidad de matar a otras células, como por ejemplo, las células infectadas con virus y células neoplásicas (cáncer). Pueden también producir interferón γ (IFN γ), una molécula que tiene como función inhibir la producción de virus en las células y activar a los macrófagos. 46 Se originan y maduran en la médula ósea junto con los linfocitos T. Son estimuladas por distintas células, como los macrófagos, células presentadoras de antígenos (CPA) (véase más adelante), las células infectadas por virus que producen IFN α y β * y productos bacterianos. En respuesta a estímulos, viajan al foco infeccioso. * Interferones α y β (IFN α y β): En una infección viral, muchas células producen estas moléculas que generan una resistencia al virus. La respuesta inmune inespecífica constituye el primer intento por contener al agente infeccioso. Si la respuesta inespecífica no logra contenerlo, se activará la respuesta inmune adaptativa. Según el tipo de patógeno involucrado, las células que hayan participado en la respuesta inmune inespecífica y las sustancias que hayan liberado, se activarán diferentes tipos de respuesta inmune adaptativa. Inmunidad específica o adaptativa Este tipo de respuesta se denomina adaptativa o específica porque el tipo de respuesta dada depende del patógeno involucrado. Es decir, no reacciona de la misma manera para un virus que para una bacteria. Esto la hace mucho más compleja y eficaz que la respuesta inespecífica. Para que esta segunda línea de defensa comience a actuar, es necesario que de alguna manera se “despierte”, es decir, que alguien le dé aviso. Estos guardianes capaces de despertar a esta inmunidad son las células presentadoras de antígenos (CPA). Su función es captar algún antígeno, procesarlo y presentarlo en su superficie a los linfocitos T. Los antígenos procesados son presentados al linfocito T sobre unas moléculas que se llaman moléculas de histocompatibilidad o MHC. Mientras tanto, los linfocitos patrullan nuestro cuerpo. Cuando reconocen algún antígeno presentado por la CPA, se activan. No todas las células pueden ser una CPA profesional. Las únicas CPA profesionales son las llamadas células dendríticas, los linfocitos B y los macrófagos. Antígeno: Toda molécula capaz de despertar una respuesta inmune. En este caso la usaremos como sinónimo de agente infeccioso, agente microbiano, patógeno, etc. Complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) También llamado sistema HLA constituye una serie de moléculas en la superficie celular, cuya función es la de presentar antígenos a los linfocitos T. Existen dos tipos de proteínas del complejo mayor de histocompatibilidad: las moléculas de histocompatibilidad de tipo I (MHC I) y las de tipo II (MHC II). Estas moléculas presentan los antígenos a diferentes tipos de linfocitos T. Las MHC I presentan antígenos a unos linfocitos T que se llaman LT CD8 y las MHC II presentan los antígenos a otro grupo de linfocitos T, los LT CD4. Las MHC I se encuentran en la superficie de casi todas las células de nuestro cuerpo, en cambio las MHC II sólo se encuentran en células del sistema inmune. Son proteínas en la superficie de las células que presentan algunas características particulares: Polimorfismo poblacional: lo que significa que existen muchos alelos posibles. 47 Poligenismo: muchos genes tienen la información para estas proteínas. Codominancia: Se expresan simultáneamente los alelos maternos y paternos. Estas características determinan que cada persona tenga un grupo particular de MHC en la superficie de sus células y que sea muy difícil que coincidan de una persona a otra. Vida y obra de un linfocito Los linfocitos son las células protagonistas de la inmunidad específica. Existen dos tipos: los linfocitos B y los T. Ambos nacen en la médula ósea (un tejido que se encuentra en el interior de algunos huesos y que tiene como función la producción de las células de la sangre). Posteriormente estos dos grupos de células deben ser separados: los linfocitos B deben quedarse para madurar en la médula ósea mientras que los T tienen como destino la maduración en otro órgano, el timo (El timo es un órgano situado en la parte baja del cuello, detrás del esternón. Este órgano crece hasta la pubertad y luego involuciona atrofiándose de forma progresiva). ¿Para qué se necesita la maduración de los linfocitos? Los objetivos de la maduración de los linfocitos son los siguientes: Generar su receptor de superficie con el cual reconocerán diferentes antígenos. Aprender a tolerar las moléculas propias para evitar el desarrollo de las denominadas “enfermedades autoinmunes”, en las cuales el propio sistema inmune ataca componentes propios. En el caso de los linfocitos T, aprender a reconocer las MHC propias para poder advertir posteriormente antígenos en su superficie. En el timo, los linfocitos T también se dividirán en dos grandes grupos: los LT CD4 y los LT CD8. Estas dos poblaciones se especializarán en diferentes tipos de patógenos, es decir, en distintos tipos de respuesta inmune adaptativa. Luego de completar su maduración, los linfocitos van a la sangre donde recirculan pasando a través de los órganos linfáticos secundarios o periféricos como linfocitos vírgenes (todavía no han reconocido ningún antígeno). En estos órganos linfáticos periféricos tiene lugar el encuentro entre las CPA y los linfocitos. Ellos constituyen el sitio donde se activan los linfocitos para convertirse en células efectoras o células de memoria. Órganos linfáticos Los órganos linfáticos son escenario fundamental en la respuesta inmune. Podemos distinguir entre ellos: Órganos linfáticos centrales, donde se originan y maduran los linfocitos: médula ósea y timo. Órganos linfáticos periféricos, por donde patrullan los linfocitos maduros pero vírgenes que al reconocer un antígeno se activan. Éstos son: ganglios linfáticos, bazo y estructuras linfoides de las mucosas de los tractos digestivo (amígdalas, adenoides, placas de Peyer, apéndice), respiratorio y genitourinario. 48 La linfa La linfa es un fluido que podríamos interpretar como un sistema de transporte “en paralelo” al de la sangre. Recoge líquido que ha quedado en el espacio extracelular y lo transporta en unos vasos denominados “linfáticos”. En el trayecto de estos vasos se encuentran los ganglios linfáticos, a manera de “sitio de inspección” de la linfa patrullando los contenidos de la misma. El vaso linfático que llega al ganglio se llama aferente y el vaso ya inspeccionado que sale del ganglio, eferente. La linfa también transporta las CPA cargadas con el antígeno para que se encuentre con el linfocito en el ganglio. El contenido de los vasos linfáticos eferentes más adelante volverá a volcarse en la sangre. Ganglios linfáticos Son estructuras de un tamaño menor a 1cm. de diámetro, de forma ovalada. Están rodeados por una cápsula de la cual emergen tabiques que dividen al ganglio en su interior. Contienen linfocitos, CPA, macrófagos y linfa. La estructura de un ganglio consiste básicamente en dos zonas; la más externa se denomina corteza y la interna, médula. Corteza. En la corteza se observan los folículos primarios: estructuras redondeadas donde se encuentran los linfocitos B vírgenes provenientes de la médula ósea. Estos folículos están rodeados por una zona paracortical o timo dependiente o zona difusa de la corteza que contiene linfocitos T. Cuando ingresa un antígeno se produce la activación del folículo primario, que se transforma en folículo secundario, donde se crea una zona central llamada centro germinal, la cual es rodeada por una zona denominada zona del manto. Médula. Está situada en la parte central del ganglio. Contiene senos medulares por donde discurre la linfa y cordones medulares con linfocitos. La linfa llega por el vaso linfático aferente y se vuelca en el espacio o seno subcapsular o marginal (justo debajo de la cápsula), atraviesa la corteza por los senos corticales que van paralelos a los tabiques y en la médula discurre en los senos medulares. Finalmente la linfa llega al hilio y sale por el vaso linfático eferente. Por el hilio del ganglio entran las arterias y salen las venas. Por las arterias entra la sangre con linfocitos y por las venas sale la sangre pero los linfocitos se han quedado para recorrer el ganglio. Arterias y venas: Del corazón salen vasos que distribuyen la sangre por todo el cuerpo. Las arterias llevan la sangre desde el corazón a los tejidos (tren de ida) y las venas llevan la sangre de los tejidos hacia el corazón (tren de vuelta). El linfocito llega al ganglio por sangre arterial (que ingresa por el hilio) y sale por una estructura vascular en la zona paracortical. Atraviesa la corteza y posteriormente se va por los senos medulares al vaso linfático eferente. Los vasos linfáticos eferentes terminan volcando su contenido en la sangre nuevamente. Los linfocitos tardan más de 6 horas en atravesar el ganglio linfático y aproximadamente 1 día en completar un ciclo circulatorio. 49 Esquema de un ganglio linfático Bazo El bazo es un órgano situado dentro del abdomen, en la parte superior izquierda conocida como hipocondrio izquierdo. Tiene como función, entre otras, eliminar los glóbulos rojos de la sangre que ya están “viejos” y deben ser retirados de la circulación. Por otra parte, es integrante muy importante del sistema inmune. Contiene dos zonas diferenciadas: la pulpa roja y la pulpa blanca. La zona que ahora nos interesa es la pulpa blanca. En la parte más interna ingresa una arteriola central. Esta arteriola se encuentra rodeada por la lámina periarteriolar de linfocitos T o mango linfoide periarteriolar (como la zona paracortical del ganglio). A su vez esta zona se ve rodeada por una corona de linfocitos B que forman, al igual que en el ganglio, folículos 1rios y 2rios. La zona marginal separa la pulpa blanca de la roja. 50 Tipos de respuesta inmune específica El antígeno ingresa al organismo y es captado por una CPA que viaja por vía linfática hasta el órgano linfático 2rio. Allí expone el antígeno a varios tipos de LT para ver si alguno de ellos lo reconoce. Cuando algún LT reconoce el antígeno presentado por la CPA, éste se activa y durante cuatro o cinco días se multiplica el linfocito específico que reconoce al antígeno (expansión clonal) y se diferencia a células efectoras. Según el tipo de patógeno se activará una determinada célula efectora y dependiendo del tipo de célula efectora que se active se determinará el tipo de respuesta contra el agente microbiano. a) Respuesta humoral Para patógenos extracelulares. I. La CPA procesa el antígeno y lo presenta en MHC II. II. Se activa el linfocito T helper (LT – CD4) - TH2. III. El linfocito T helper (LT – CD4) - TH2 activa a los linfocitos B. IV. Los linfocitos B producen anticuerpos. Este tipo de respuesta comienza cuando una CPA reconoce a algún patógeno extracelular: una bacteria, por ejemplo. La CPA procesa al antígeno y lo presenta en las MHC II. Migra hacia el órgano linfático secundario (supongamos, un ganglio) y lo expone a diferentes poblaciones de linfocitos T CD4 (es capaz de reconocer un antígeno en las MHC II) en la zona paracortical del ganglio. De esta manera se activa el linfocito T CD4 que lo reconoce, y determina que por el tipo de antígeno en cuestión, lo más efectivo será una respuesta de tipo humoral o TH2. En consecuencia este mismo linfocito T CD4 activado se transforma en un LT CD4 tipo TH2, con capacidad para activar a los linfocitos B. El linfocito T helper (LT – CD4) - TH2 activado se moviliza al folículo 1rio donde se encuentran los LB. Allí los LT CD4 TH2 activan a los LB y el folículo 1rio del ganglio se transforma en un folículo 2rio, en el cual se genera un centro germinal donde ocurre la proliferación de los LB activados. Los LB se diferencian en plasmocitos, que son células productoras de anticuerpos, o bien en células de memoria. Las células de memoria permanecerán aguardando hasta un nuevo contacto con el antígeno que desencadenará la respuesta secundaria, mucho más efectiva y rápida que la producida durante el primer contacto con el antígeno (respuesta primaria). Los plasmocitos son linfocitos B que poseen la capacidad de generar anticuerpos. Los plasmocitos migran por los cordones medulares, abandonan el ganglio linfático y migran de vuelta hacia la médula ósea, desde donde producirán los anticuerpos. Los anticuerpos son un grupo de proteínas pertenecientes a la familia de las inmunoglobulinas. Las inmunoglobulinas son proteínas características de los linfocitos B. Los podemos encontrar en su superficie, a manera de receptores, o bien pueden ser secretadas al exterior. En este último caso se denominan anticuerpos. Hay 4 isotipos de anticuerpos: IgA, IgG, IgM, IgE. 51 IgA: Se encuentra principalmente en secreciones (lágrimas, saliva, etc.) y mucosas del tracto respiratorio y digestivo, es decir, en las principales puertas de entrada a nuestro organismo. Actúa fundamentalmente como anticuerpo neutralizante, ya que inhibe la adhesión y entrada de los microorganismos a las células y puede inactivar toxinas. IgM: Es el primer anticuerpo generado en la respuesta inmune, pero es el que presenta menor afinidad por el antígeno (lo que le aporta menos efectividad). Sólo se lo encuentra en la sangre, dentro de los vasos, es decir, no puede ejercer sus funciones en el espacio extracelular. Actúa fundamentalmente activando al sistema complemento. IgG: También se llama gammaglobulina (γglobulina). Se lo encuentra en la sangre, adentro de los vasos, o puede migrar al especio extracelular para ejercer sus funciones. Este anticuerpo puede neutralizar agentes infecciosos, activar al sistema complemento, potenciar la inflamación, opsonizar al patógeno, y activar la CCDA (véase más adelante). IgE: Tiene un papel fundamental en la inmunidad frente a parásitos y en las alergias. Se lo encuentra principalmente en el especio extracelular, fundamentalmente activando células a través de la CCDA (véase página 56). Hay muchísima variedad de anticuerpos que pueden ser generados por los linfocitos B, lo que aporta una gran probabilidad de reconocer a un antígeno (de cada isotipo hay muchas variedades). Esta variabilidad está dada porque el extremo del anticuerpo que reconoce al antígeno es altamente variable de un anticuerpo a otro. A su vez, una vez que un linfocito B reconoce un antígeno con su inmunoglobulina de superficie, se produce una rápida división de las células que lo reconocieron (expansión clonal) y una mayor “capacitación” para reconocer al antígeno. Esta capacitación se conoce como maduración de la afinidad del anticuerpo. Sirve para que ese anticuerpo tenga más capacidad de eliminar al patógeno. Los anticuerpos eliminan los patógenos por medio de algunos de los siguientes mecanismos: Neutralización: El anticuerpo bloquea la penetración del patógeno. De esta manera inhibe el proceso infeccioso. 52 Activación del sistema complemento. Opsonización: El anticuerpo marca al patógeno y lo mata una célula fagocítica. Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (CCDA): El anticuerpo se une al patógeno; una determinada célula inmune se une a su vez al anticuerpo; se activa en la célula inmune la capacidad de destruir al patógeno. Potenciación de la inflamación. CCDA (citotoxicidad dependiente de anticuerpos) b) Respuesta celular Para patógenos intracelulares. Respuesta inflamatoria Para patógenos vacuolares1, bacterias intracelulares. I. La CPA procesa el antígeno y lo presenta en MHC II. II. Se activa el linfocito T helper (LT– CD4) – TH1. 1 Vacuola: estructura celular que se encuentra en el citoplasma. De forma esférica, es una cavidad formada por membrana que encierra diferentes elementos, como por ejemplo, sustancias de la fagocitosis, proteínas con capacidades destructivas, productos de desecho, productos de secreción. 53 III. El linfocito T helper (LT– CD4) – TH1 activa macrófagos. IV. Los macrófagos activados migran al foco infeccioso donde fagocitan a los patógenos. Este tipo de respuesta comienza cuando una CPA reconoce a algún patógeno intracelular: una bacteria que crece en el interior de una célula, por ejemplo. La CPA procesa al antígeno y lo presenta en las MHC II. Migra hacia el órgano linfático secundario (supongamos, un ganglio) y lo expone a diferentes poblaciones de linfocitos T CD4 (son las capaces de reconocer un antígeno en las MHC II) en la zona paracortical del ganglio. De esta manera se activa el linfocito T CD4 que lo reconoce, y determina que por el tipo de antígeno en cuestión, lo más efectivo será una respuesta de tipo inflamatoria o TH1. En consecuencia, este mismo linfocito T CD4 activado se transforma en un LT CD4 tipo TH1, con capacidad para generar sustancias (IFN γ) que tienen como función activar a los macrófagos. De esta forma los macrófagos activados potencian su capacidad de eliminar microorganismos, migran al foco infeccioso donde fagocitan a los patógenos (véase más atrás, células inflamatorias). Respuesta citotóxica Para patógenos citoplasmáticos, virus. I. La CPA procesa el antígeno y lo presenta en MHC I. II. Se activan el linfocito T citotóxico (LT – CD8) y la célula NK. III. El LT CD8 y/o la célula NK migran al foco infeccioso donde provocan la muerte de las células infectadas por virus (inducen apoptosis). Este tipo de respuesta comienza cuando una CPA reconoce a algún patógeno en el citoplasma de una célula: un virus, por ejemplo. La CPA procesa al antígeno y lo presenta en las MHC I. Migra hacia el órgano linfático secundario (supongamos, un ganglio) y lo expone a diferentes poblaciones de linfocitos T CD8 (son las capaces de reconocer un antígeno en las MHC I). De esta manera se activa el linfocito T CD8 que lo reconoce, y determina que por el tipo de antígeno en cuestión, lo más efectivo será una respuesta citotóxica. Los LT CD8 abandonan el ganglio y migran hacia el foco de infección. Cuando reconoce a la célula infectada, el LT CD8 tiene la capacidad de provocar la muerte celular por medio de la apoptosis. Este es un tipo de muerte celular particular donde se “induce al suicidio” de la célula. De esta forma se liberan menos sustancias tóxicas de la célula que se liberarían de otra forma con otro tipo de muertes celulares. El LT CD8 también tiene la capacidad de producir y liberar determinadas moléculas: IFN γ y otras que tienen como función inhibir la producción de virus en las células y activar a los macrófagos. La otra célula activada es la célula NK (Natural Killer) (véase página 49). Estas células se originan y maduran en la médula ósea junto con los linfocitos T. Son estimuladas por distintas células, como las CPA, los macrófagos, las células infectadas por virus y productos bacterianos. En respuesta a estímulos, viajan al foco infeccioso donde tienen la capacidad de de matar otras células, como por ejemplo, las células infectadas con virus y células neoplásicas (cáncer). Tienen también la capacidad de producir interferón γ (IFN γ) que, como se expuso en el párrafo anterior, tiene como función inhibir la producción de virus en las células y activar a los macrófagos. 54 Respuesta primaria y secundaria La respuesta 1ria es la que aparece ante el primer contacto con el agente microbiano. El aumento de los anticuerpos es lento; éstos persisten poco tiempo. Los anticuerpos predominantes son de tipo IgM, que tienen bastante duración y luego aparecen los IgG. En cambio, la respuesta 2ria es la que aparece ante una nueva exposición al antígeno. Es una respuesta mucho más rápida y eficaz. Se genera un mayor número de anticuerpos, más rápidamente, los que persisten por más tiempo. Estos anticuerpos a su vez son de mejor calidad, es decir, tienen mayor afinidad por el antígeno. Si bien en un primer momento también hay IgM, este período dura menos tiempo y más rápidamente aparecen los anticuerpos IgG. Esta respuesta se produce gracias a la persistencia de linfocitos B y T de memoria luego de una infección. En este tipo de respuesta se basa la medicina para generar vacunas y es el motivo por el cual no nos enfermamos de algunas enfermedades dos veces. Hipersensibilidad Se denominan reacciones de hipersensibilidad a aquellas en las cuales la activación del sistema inmune conduce al daño de los tejidos. En las reacciones de hipersensibilidad de tipo 1 (alergias) el mecanismo es una activación de la respuesta humoral frente una sustancia denominada alergeno (sustancia generalmente inocua que activa la respuesta inmune: granos de polen, polvo, algunos alimentos, etc.). Producto de esta respuesta humoral se produce IgE que activa mastocitos y eosinófilos. Estas células provocan fenómenos inflamatorios, responsables de las manifestaciones clínicas. Ejemplos de estas reacciones son: anafilaxia (reacción alérgica grave que puede llevar a la muerte del paciente), asma (en parte este mecanismo colabora con la enfermedad), rinitis (congestión nasal), dermatitis (alteraciones en la piel), algunas enfermedades gastrointestinales, conjuntivitis (irritación en el ojo). En las reacciones de hipersensibilidad tipo 2 y 3 se generan anticuerpos IgG que generan daño por la activación del complemento y mecanismos de CCDA. En la hipersensibilidad tipo 4 se genera una respuesta TH1 con activación de macrófagos, responsables del daño tisular. 55 Guía de estudio 1) Enumere y explique los elementos de la barrera inmune inespecífica. 2) ¿Qué es y qué componentes tiene la inflamación? 3) ¿Qué es y cuáles son las funciones del sistema complemento? 4) ¿Cuáles son y qué funciones tienen las células inflamatorias? 5) ¿Qué son las células NK? ¿Cómo se activan? ¿Cuál es su función? 6) ¿Por qué se llama respuesta inmune específica? 7) ¿Qué es una CPA? 8) ¿Qué es el CMH? ¿Qué tipos hay? ¿Para qué sirven? 9) ¿Qué es un linfocito? ¿Dónde se originan los linfocitos? 10) ¿Dónde y para qué maduran los linfocitos? 11) ¿Qué órganos linfáticos conoce? ¿Qué es la linfa? 12) Explique la estructura y función del ganglio linfático. 13) ¿Qué tipos de respuesta inmune específica conoce? 14) ¿Qué es la respuesta inmune humoral? 15) ¿Frente a qué patógenos se activa? 16) ¿A quién le presenta el antígeno la CPA? 17) ¿Qué células son activadas? 18) ¿Cuál es el efecto final de esta activación? 19) ¿Qué es un anticuerpo? ¿Qué isotipos conoce? 20) ¿Cómo hace el anticuerpo para reconocer a tanta variedad de antígenos? 21) ¿Cuáles son las funciones de los anticuerpos? ¿Cómo eliminan al patógeno? 22) ¿Qué es una respuesta inmune inflamatoria? 23) ¿Frente a qué patógenos se activa? 24) ¿A quién le presenta el antígeno la CPA? 25) ¿Qué células son activadas? 26) ¿Cuál es el efecto final de esta activación? 27) ¿Qué es una respuesta inmune citotóxica? 28) ¿Frente a qué patógenos se activa? 29) ¿A quién le presenta el antígeno la CPA? 30) ¿Qué células son activadas? 31) ¿Cuál es el efecto final de esta activación? 32) ¿Qué significan respuesta inmune 1ria y 2ria? 56 Bibliografía Roitt, Iván. Inmunología fundamentos, 9na edición, editorial Médica Panamericana, 2000, Buenos Aires. Fainboim, Satz, Geffner, Introducción a la inmunología humana, 4ta edición, editorial del autor, 1999, Buenos Aires. Imágenes: recursos.cnice.mec.es www.kalipedia.com www.wikilearning.com bvs.sld.cu www.uco.es 57 Vacunas Más allá del mal momento que puede vivirse durante el curso de algunas enfermedades, después de algunas de ellas la ventaja es que se obtiene inmunidad. ¿Qué significa esto? Significa que, producto de la respuesta inmune montada en el primer contacto con el microbio, quedan anticuerpos protectores contra la enfermedad, o sea que al enfrentarse nuevamente frente al patógeno, los anticuerpos neutralizarán su acción y evitarán el desarrollo de enfermedad (¿se acuerdan de la respuesta inmune secundaria?). Es por esto que sus madres respirarán aliviadas cuando se expongan a alguien con varicela y recuerden que “ya la tuvo” y por ende no se pueden volver a contagiar, es decir, están inmunizados frente a una determinada enfermedad. Tipos de inmunidad Resulta que gente muy habilidosa descubrió la manera de conseguir esta inmunidad sin pasar por el mal momento de la enfermedad, o sea conseguir la inmunización artificial. Lo que descubrieron fue la manera de inocular en una persona parte de un patógeno o un patógeno similar pero más “atontado” que no sea dañino para nuestro cuerpo pero que tenga la capacidad de activar nuestro sistema inmune y de esa manera generar los anticuerpos protectores; a esto se lo llama vacuna. Esta forma de inmunización se conoce como inmunización activa artificial, ya que activa a nuestro sistema inmune para que genere anticuerpos, diferenciándose de la inmunización activa natural, que se consigue después del curso natural de una infección. Vacuna: Es sustancia compuesta por microorganismos vivos, inactivos o muertos, que al ser administrados inducen una respuesta inmune que previene la enfermedad contra la que está dirigida. Otra manera de generar inmunización frente a una determinada enfermedad es con la llamada inmunización pasiva. En este caso, en lugar de inocular una sustancia que activa nuestro sistema inmune, directamente se administran anticuerpos protectores. Como el sistema inmune no es el que está generando los anticuerpos, esta inmunidad se agota en cuanto se consumen los anticuerpos, ya que no serán generadas nuevas moléculas por el sistema inmune. La ventaja de este tipo de inmunización es que no hay que esperar a que el sistema inmune produzca los anticuerpos, por lo que actúa más rápidamente que las vacunas. Un ejemplo de inmunización pasiva es el que ocurre durante embarazo y lactancia. En la gestación se produce el pasaje de inmunoglobulinas (Igs) de la madre al feto para protección de diversas enfermedades (sarampión, varicela, rubéola), pero sólo duran hasta los 6 meses de edad aproximadamente. Con la lactancia la mamá también puede pasar anticuerpos al bebé que lo protegen de infecciones, como por ejemplo, algunas infecciones gastrointestinales. Esto constituye la inmunidad pasiva natural. La inmunidad pasiva también puede inducirse artificialmente en los tratamientos con inmunoglobulinas (inmunidad pasiva artificial), también llamada seroterapia (ya que se usa suero con inmunoglobulinas). Por ejemplo, en el caso de un corte para profilaxis del tétanos, además de la vacuna se administra suero antitetánico con inmunoglobulinas para combatir la posible infección. Este tipo de inmunización pasiva 58 es especialmente útil en los casos en que alguien ha estado en contacto con una enfermedad infecciosa y no hay tiempo de que desarrolle una respuesta inmunitaria frente a una vacuna activa. También es de mucha importancia en los pacientes inmunosuprimidos que no pueden generar anticuerpos. Activa Pasiva Inmunidad protectora Natural Artificial Natural Artificial Luego de una infección Vacunas Embarazo, lactancia Seroterapia Con la única excepción de la depuración del agua, ninguna medida en salud pública, ni siquiera los antibióticos, ha tenido tanto impacto como los logrados por las vacunas con la erradicación mundial de la viruela o de la poliomielitis de América y Europa. Las vacunas se destacan como intervenciones en salud por su eficacia y su costo efectividad y gracias a ellas se calcula que se salvan aproximadamente 3 millones de vidas por año. Origen de las vacunas Los primeros intentos de generar una inmunización activa artificial involucran a la viruela y son llevados a Europa de China en el año 1721 por la esposa del embajador inglés en ese país. Estos ensayos consistían en tomar costras de los enfermos de viruela e introducirlos en las fosas nasales de los individuos sanos. Más allá de lo desagradable de introducir costras infectadas en la nariz, muchos adquirían la inmunidad, aunque muchos otros contraían viruela. Por el año 1798 un médico inglés que se llamaba Jenner comenzó a realizar unas observaciones que llevarían a la síntesis de vacunas. Jenner vio que las vacas se enfermaban también de viruela pero a ellas las atacaba otro tipo, la viruela bovina o vacuna, que es producida por un virus similar al que produce la enfermedad en humanos. Resulta que los campesinos que ordeñaban estas vacas se infectaban con esta viruela bovina y desarrollaban otra enfermedad diferente a la viruela humana. Cuando alguna epidemia de viruela humana atacaba la población estos mismos campesinos permanecían inmunes a la viruela humana. Conclusiones que sacó nuestro “héroe de la semana”: el virus de la viruela humana (en realidad en esa época no se sabía lo que era un virus) era parecido al de la viruela bovina, pero el virus de la viruela bovina producía en humanos una enfermedad más benigna que el de la viruela humana. Cuando alguien se infectaba con virus de la viruela bovina se generaban anticuerpos protectores que, por ser los dos virus parecidos, inducía protección también del virus de la viruela humana. Para confirmar sus teorías Jenner tomó material de las lesiones de los infectados con viruela bovina y se lo inoculó a un inocente niño. Cuando el niño quedó expuesto a la viruela humana, éste no enfermó; había sido inmunizado. Muchos adelantos nos brindó Jenner con respecto a la viruela: 182 años más tarde, la viruela era erradicada del planeta. Gracias a estos experimentos se usa hoy en día el término “vacuna”, por el virus vacuno de la viruela. 59 Tipos de vacunas Como explicábamos en párrafos anteriores, al inyectar una vacuna se inocula parte de un patógeno o un patógeno similar pero más “atontado” que no sea dañino para nuestro cuerpo pero que tenga la capacidad de activar nuestro sistema inmune, y de esa manera generar los anticuerpos protectores. Dicho de otra manera, las vacunas pueden ser con patógeno inactivado o con patógeno vivo y atenuado. En las vacunas con patógeno inactivado, muerto, éste activa la respuesta inmune (actúa como inmunógeno) pero es incapaz de multiplicarse en el huésped, es decir, no se produce infección. La inmunidad generada de esta forma es de menor intensidad y suele durar menos tiempo, por lo que este tipo de vacuna suele requerir más dosis. Dado que la respuesta inmune lograda es menor, se utilizan en estas vacunas unas sustancias denominadas adyuvantes. Estas sustancias están compuestas de aluminio y sirven porque tienen la capacidad de activar aún más la respuesta inmune, es decir, “ayudan” a la vacuna a aumentar la respuesta inmunitaria del organismo. Los compuestos de aluminio deben inyectarse por vía intramuscular profunda ya que pueden producir irritación, inflamación y lesión de tejidos. Vacunas con patógeno inactivado Virales: Poliomielitis: Salk. Rabia: Fuenzalida-Palacios. Influenza. Hepatitis A. Bacterianas: Tos convulsa. Fiebre tifoidea (parenteral). Otra opción, variante de este tipo de vacunas, es administrar partes del microorganismo para generar inmunidad. En el caso de algunas vacunas contra la gripe, por ejemplo, se construyen vacunas tomando partes del virus causante de la gripe: el virus influenza. Para producir la vacuna contra la hepatitis B, se utiliza una proteína de la superficie viral, responsable de la activación del sistema inmune. Lo novedoso de esta vacuna es cómo se obtiene esta proteína viral. Los pasos son los siguientes: Se aísla el gen (porción de ADN) que tiene las instrucciones para hacer una proteína en la superficie del virus. Esta porción de ADN se introduce en el ADN de una levadura y la levadura al “leer” sus genes y codificarlos genera esta proteína de superficie. Finalmente se obtiene esta proteína producida por la levadura y se produce la vacuna. Este tipo de vacuna se denomina recombinante, ya que se realizó gracias a la combinación del ADN viral con el ADN de la levadura y así se sintetizó la proteína. Una posibilidad dentro de este grupo es la administración de toxoides. En algunos casos las infecciones causan enfermedad gracias a la liberación de alguna toxina que daña nuestro cuerpo. Un toxoide es una toxina de origen bacteriano que ha sido modificada para sustraerle su capacidad de producir daño, pero que conserva su poder para desencadenar respuesta por el sistema inmune, con la formación de anticuerpos neutralizantes antitoxina. Se usan toxoides en las vacunas que protegen de la difteria y el tétanos. 60 Hay un grupo determinado de bacterias que, alrededor de su pared celular, contienen una cápsula de polisacáridos. Estas bacterias son: el Haemophilus influenzae tipo b (Hib), la Neisseria meningitidis (meningococo) y el Streptococcus pneumoniae (neumococo). Algunos elementos, particularmente estos polisacáridos que forman la cápsula bacteriana, no activan la respuesta inmune como lo hace el resto de los componentes bacterianos, tal y como la estudiamos en clases anteriores. Los linfocitos capaces de reconocer y reaccionar a los polisacáridos bacterianos son unos especiales que se encuentran en el bazo. Son linfocitos B y se activan sin la colaboración de los T (ver guía de sistema inmune). El problema es que estos linfocitos sólo maduran y están listos para responder a partir de los 2 años de vida. Por este motivo estas bacterias atacan con mayor gravedad a los menores de 2 años, que no tienen su sistema inmune maduro para responder al ataque. Las vacunas contra estas bacterias se construyen precisamente con el polisacárido de la cápsula de la bacteria, que es justamente la parte que activa al sistema inmune. El problema de estas vacunas es que, como expusimos anteriormente, los niños menores a dos años (el grupo de mayor riesgo) no pueden responder a estas vacunas ya que su sistema inmune no está maduro todavía. Por esto las vacunas con polisacáridos bacterianos no pueden administrarse en menores de dos años porque su sistema inmune no responderá a la vacuna y no será eficaz la inmunización. Para sortear esta dificultad, la estrategia elaborada fue la de unir el polisacárido bacteriano con una proteína que activara el sistema inmune, es decir, conjugar el polisacárido bacteriano con una proteína transportadora. De esta manera adquiere la capacidad de iniciar la respuesta inmune con los linfocitos T y los linfocitos B y no solamente con los linfocitos B del bazo. Este tipo de vacunas se denomina vacunas conjugadas. Es el caso de la vacuna contra el Hib que se conjuga con el antidiftérico (véase vacuna cuádruple bacteriana), la vacuna heptavalente del neumococo y un tipo de vacuna contra el meningococo. Vacunas con partes de patógenos Partes de la partícula viral: Influenza. Recombinante: Hepatitis B. Toxoides: Difteria y tétanos. Polisacáridos capsulares: Meningococo, Neumococo. Proteínas de membrana: Meningococo. Polisacáridos capsulares conjugados: Hib, Meningococo, Neumococo. El patógeno atenuado es un microorganismo que ha sido “atontado” por diferentes mecanismos de tal forma que ahora es inocuo para el hombre, no produce enfermedad. Se denomina atenuado a la variante de un microbio que induce inmunidad protectora similar a la de una infección natural, pero con riesgos mínimos de producir enfermedad y efectos adversos. Éste se multiplica en el huésped, es decir, produce algo similar a una infección pero más leve y por esto estas vacunas son un estímulo continuo para nuestro sistema inmune. Son, en consecuencia, mucho más eficaces, ya que dan una respuesta inmune más intensa, más duradera, y necesitan la aplicación en general de menor número de dosis. La principal desventaja de estas vacunas es la reversión a la virulencia. Algunas de las maneras de generar variantes atenuadas para producir vacunas es a través de la producción de mutaciones para que pierdan su capacidad de producir daño o adaptarlos a un huésped diferente, así pierden la capacidad de infectar humanos. El gran problema que enfrentamos es que así como el patógeno cambió y perdió su virulencia por una 61 mutación o por adaptarse a otro huésped, de la misma manera puede espontáneamente volver a cambiar para adaptarse a infectar al ser humano. Ahora bien, si sabemos que esto ocurre, ¿por qué seguimos utilizando estas vacunas? La respuesta es que las vacunas están analizadas desde la salud pública, desde la salud de la población y no analizando cada caso en particular. Bajo esta óptica, el uso de las vacunas está favorecido por la relación costo – beneficio: es decir, se reconoce que hay un costo (los casos de reversión a la virulencia, que afortunadamente son muy poco frecuentes) pero el beneficio es la posible eliminación de la enfermedad. Supongo que ya habrán notado el dilema ético que rodea la utilización de determinadas vacunas. Si bien esto ocurre en muy pocos casos, dudo que importe mucho la relación costo beneficio al poco frecuente pero existente caso de parálisis asociada a la vacuna Sabin. Otro inconveniente de las vacunas a microorganismos atenuados es que alteran la respuesta inmune los días siguientes a la vacuna. Por este motivo, no se pueden administrar otras vacunas a microorganismos atenuados los 30 días siguientes. La única manera de administrar dos vacunas a microorganismos atenuados es aplicarlas simultáneamente o bien aplicar una por vía oral y la otra por otra vía. Bajo el mismo criterio debe esperarse un período determinado entre la aplicación de la vacuna y la administración de gammaglobulina (inmunización pasiva), ya que las inmunoglobulinas pueden interferir con la vacuna a microorganismos atenuados (esto mismo es aplicable para transfusiones de sangre o de plasma). Lo indicado en este caso es posponer la vacunación, ya que si la persona es vacunada en ese lapso, no es efectiva la vacuna y se debe revacunar. Todas las vacunas a microorganismos atenuados pueden presentar como efectos adversos los de la enfermedad, aunque más leves. Recuerden que estamos induciendo una infección más benigna que la natural, pero infección al fin. Finalmente, ninguna vacuna a microorganismo atenuado puede darse a embarazadas, a inmunosuprimidos o a personas que estén cursando en ese momento un síndrome febril agudo. Considerando que estamos induciendo una infección similar a la natural, no hay seguridad de que los inmunosuprimidos puedan manejar esta infección por más leve que sea en inmunocompetentes. Existe riesgo de que con la vacuna se genere una infección diseminada, por lo que este tipo de vacunas está contraindicado en este grupo de pacientes. En el caso de las embarazadas, los patógenos atenuados pueden infectar al feto y producir en el mismo una infección grave, por lo que también se encuentra contraindicado este tipo de vacunas en embarazadas y, en el caso de mujeres no embarazadas, se recomienda que no se embaracen en el próximo mes. Si hay enfermedad febril grave, la vacunación debe ser pospuesta. Los cuadros febriles leves, tales como los que acompañan a las afecciones respiratorias altas, gastrointestinales o enfermedades cutáneas leves, no son una contraindicación para la vacunación. Vacunas con patógeno atenuado Virales: Poliomieltis: Sabin. Sarampión, Rubéola, Parotiditis. Fiebre amarilla. Varicela zóster. Bacterianas: Tuberculosis. Fiebre tifoidea (por vía oral). Cólera. 62 Administración de las vacunas Las vacunas tienen indicaciones precisas de conservación y es necesario que se respeten las indicaciones de las mismas. La mayoría de las vacunas requieren cadena de frío, entre los 2 y 8 ºC, que si no se respeta puede hacer perder efectividad, y tienen un tiempo de vencimiento dentro del cual la vacuna se mantiene estable. Pueden además requerir condiciones especiales de temperatura, humedad, luz, etc. Una de estas indicaciones importantes para las vacunas es la vía de administración de la misma. Vías de administración de las vacunas: Intramuscular (IM): Se aplican en la región deltoidea (el hombro), por tener bastante masa muscular. En los niños menores de un año se dan en la región antero externa del muslo (en la parte lateral de afuera del muslo) porque a esta edad es este sitio donde hay mayor masa muscular. En pocos casos se pueden aplicar en la región supero externa del glúteo, pero las vacunas aplicadas en este sitio pueden absorberse menos y además existe riesgo de lesionar algún nervio de la zona. Por esta vía deben administrarse las vacunas con adyuvantes (intramuscular profunda) para evitar inflamación, irritación y lesión de tejidos. Subcutánea (SC): También se aplican en el hombro y en caso de chicos menores de un año en la parte antero externa del muslo. Se toma entre dos dedos un pliegue cutáneo y se inserta la aguja en el espesor del tejido subcutáneo (justo debajo de la piel, antes de llegar al músculo). Intradérmicas (ID): Se aplican en el hombro. Por convención en la actualidad se aplican en el hombro derecho. Esta es la técnica más difícil ya que la aguja debe inyectarse de forma muy horizontal. Si se inyectara de manera perpendicular a la piel penetraría en el tejido subcutáneo o aún en el muscular. Vía oral (VO): Las vacunas aplicadas por esta vía tienen características particulares. Al ser vía oral producen primero una infección local del tubo digestivo. Las respuestas inmunes que se generan en las infecciones del tubo digestivo tienen como característica un protagonismo especial de la IgA (recuerden que era el anticuerpo presente en las secreciones naturales), que actúa eficazmente como anticuerpo neutralizante, impidiendo el ingreso de los patógenos a las células. A su vez, la fracción de vacuna no absorbida por el tubo digestivo se excreta con las heces durante varias semanas, produciendo el “contagio” y la “vacunación involuntaria” de sus contactos. Es importante no mezclar 2 vacunas en la misma jeringa, a menos que se indique lo contrario. Cuando se deben aplicar vacunas simultáneas es aconsejable variar la zona de aplicación. No vacunar en zonas donde se observen signos locales de inflamación. Luego de aplicar la vacuna el paciente debe ser observado por los próximos 20 minutos para descartar reacciones alérgicas severas a la vacuna. Cómo se prepara una vacuna 63 Lápiz y papel que ya sabemos cómo pasar nuestro tiempo el fin de semana: hagamos nuestras propias vacunas caseras. Usemos el ejemplo de una vacuna viral. Como ya sabemos, los virus necesitan infectar células para vivir. Para esto conseguimos un grupo de células a las cuales inocularles el virus para que se multiplique. ¿En qué células puede multiplicarse un virus? Seguramente tendrán en su cocina algunos de estos tipos celulares donde cultivar un virus: Huevos embrionados de ave Embriones de pollo Cerebro de ratones lactantes (ya casi no se usan) Riñón de mono verde africano (Sí, leyeron bien) Estas son algunas de las células que usan los laboratorios para inocularles virus y en realidad se los llama sustratos. Unos de los problemas es que no deben estar contaminadas por otros patógenos que afectan a las aves y a los ratones. Hoy en día la mayoría de las vacunas se desarrollan en cultivos de células humanas, donde es más fácil controlar la presencia de otros agentes patógenos. De todas formas, luego del cultivo se necesita purificar la muestra, es decir, aislarla de componentes celulares y otros patógenos. No obstante, este objetivo no siempre se logra y en el caso de algunas vacunas cultivadas en huevos (por ejemplo, la vacuna contra el sarampión), pueden persistir proteínas del huevo. Por este motivo estas vacunas se encuentran contraindicadas en alérgicos graves al huevo. Una vez que tenemos suficiente virus, el paso siguiente es inactivarlo o sólo atenuarlo, dependiendo del tipo de vacuna que queramos generar. Algunos inactivantes utilizados en la actualidad son el formaldehído y las radiaciones UV (ultravioletas); ¿se acuerdan dónde los estudiamos? Cuando buscamos atenuar un virus, lo que pretendemos es “atontarlo”, de tal manera que pierda la capacidad de infectar a los humanos. Las maneras de lograrlo son las siguientes: Búsqueda de variantes atenuadas en la naturaleza: hay casos en los cuales mutaciones naturales del virus lo atenúan. Adaptación de un virus a un huésped diferente: luego de inocular varias veces el virus en un huésped diferente (por ejemplo, huevos de ave, riñón de mono, etc.), el virus se adapta a su nuevo huésped y adquiere la capacidad de infectarlo. Muchas veces, al adquirir esta nueva capacidad lo que ocurre es que pierde la capacidad de infectar al ser humano y allí se aprovecha para sintetizar la vacuna. Éste es el método más utilizado. Recombinación entre virus infectantes y atenuados: Al combinar virus “normales” con otros atenuados, puede surgir una nueva variante atenuada. Esto ocurrió con una de las primeras vacunas contra la viruela: se combinó el virus bovino con el humano y se produjo un virus atenuado. Inducción de mutaciones experimentales: Por medios artificiales se generan mutaciones en un virus que lo atenúan. ¡Mucho cuidado en este paso! Imaginen qué es lo que ocurriría si el patógeno no ha sido correctamente inactivado o atenuado. Constituyentes de las vacunas --- Los componentes de las vacunas generalmente son: 64 Líquido de suspensión: Es el medio en el que está la vacuna. Puede ser agua destilada, solución salina o el medio biológico donde se haya producido la vacuna (por ejemplo, proteínas del huevo, gelatina, etc.). En la suspensión de la vacuna también podemos encontrar rastros de las sustancias que sirvieron para inactivarla, como por ejemplo, formaldehído, que se usa para inactivar toxinas bacterianas y para eliminar microorganismos invasores en cultivos. Preservativos, estabilizadores y antibióticos: Se utiliza este tipo de componentes para inhibir o prevenir el crecimiento bacteriano en los cultivos virales y, para mantener estable la vacuna frente a la humedad, acidez, calor, luz. Adyuvantes: en algunas vacunas se utilizan compuestos de aluminio para incrementar la respuesta inmune. Las vacunas que contienen tales adyuvantes deben inyectarse profundamente en la masa muscular, pues su inoculación en grasa o intradérmica provoca severa irritación local, inflamación y lesión de tejidos. Los preservativos, los estabilizadores o los adyuvantes pueden desencadenar en individuos predispuestos una reacción anafiláctica (tipo de reacción alérgica muy grave). Por eso, en la medida de lo posible, debe conocerse toda eventual hipersensibilidad (alergia) del huésped al agente inmunizante o a cualquiera de los constituyentes de la vacuna, con el fin de prevenir este tipo de reacciones. Calendario oficial de vacunación Para que la vacunación sea efectiva, debe abarcar a un número importante de la población ya que, como hemos visto, el principal objetivo de esta estrategia es controlar una determinada enfermedad en la población en general, más allá de los casos particulares. Por estos motivos es necesaria la aplicación de un calendario oficial de vacunación que alcance a toda o la mayor parte de la población. El cumplimiento de este calendario es obligatorio y deberá hacerse una constancia de cada dosis recibida. Actualmente nuestro calendario de vacunación es el siguiente: Edad RN 2 meses 4 meses 6 meses 12 meses 18 meses 6 años 16 años c/10 años BCG X Sabin 4ple X X X X X X X R X Triple b Doble A Triple v HBV X X X X X: Dosis RN: Recién nacido. 4ple: Cuádruple bacteriana Triple b: Triple bacteriana Dobla A: Doble adultos HAV R X X R R R: Refuerzo Triple v: Triple viral HBV: Hepatitis B HAV: Hepatitis A El gran dilema, lo que alguna vez nos pasó a todos: nos damos una dosis de la vacuna, nos damos la segunda (sintiéndonos orgullosos de lo mucho que nos ocupamos de nuestra salud) y la tercera hay que darla al año siguiente. Años más tarde súbitamente 65 recordamos aquella tercera dosis olvidada que, por supuesto, nunca nos dimos, porque al año siguiente estábamos pensando en cualquier otra cosa menos en la dosis faltante de la vacuna que nos dimos el año pasado. La pregunta del millón es: ¿tengo que reiniciar el esquema de vuelta? ¿Tengo que arriesgarme nuevamente a otro olvido? La respuesta, por suerte, es alentadora: No, no hay que reiniciar el esquema de vacunación. Si se interrumpe el esquema hay que continuar con las dosis, no reiniciarlo, sin importar el tiempo transcurrido. Ahora bien, yendo más allá: no importa tanto si me olvido una dosis y puedo continuar el esquema; pero entonces, ¿puedo adelantar una dosis? Por ejemplo, al momento de la segunda dosis de la vacuna me voy de vacaciones al Caribe, ¿puedo aplicármela antes de partir de viaje? La respuesta en este caso no es tan feliz: no, nunca pueden adelantarse dosis; dicho de otra manera: debe respetarse siempre el intervalo inter-dosis de cada vacuna. La administración a un intervalo menor del recomendado puede disminuir la respuesta inmunitaria y, por lo tanto, no debería ser considerada como válida. Precauciones y contraindicaciones ¿Todo el mundo se puede vacunar? ¿No existe ninguna excusa para evitar el pinchazo? La realidad es que las contraindicaciones a las vacunas son muy pocas y bastante específicas; sin embargo, hay ciertas situaciones que debemos tener en cuenta antes de la vacunación. La única contraindicación que abarca todas las vacunas son las alergias graves (anafilaxia) a dosis previas de la vacuna o a algún otro de sus componentes. Como ya hemos visto, las vacunas a microorganismos atenuados están contraindicadas en enfermedad febril aguda, inmunosupresión y embarazo. Debe posponerse la vacunación si recibió tratamiento con gammaglobulinas (véase antes) y si no se administran simultáneamente debe posponerse también la vacunación con otros patógenos atenuados. Ahora que sabemos las contraindicaciones de las vacunas, veamos qué no es una contraindicación para recibir una vacuna.: derribemos mitos. No está contraindicado en caso de: Enfermedad menor con o sin fiebre, como por ejemplo, gripes, otitis, enfermedades gastrointestinales. Convalecencia de una enfermedad. Fiebre: A veces recomiendan posponer la vacuna para poder discriminar si la fiebre posterior a la vacuna es por la vacuna o no. Sí es contraindicación cuando sugiere enfermedad moderada o grave. Tratamiento antibiótico. Reacciones alérgicas leves a dosis previas. Antecedentes familiares o personales de alergias inespecíficas. Exposición reciente a una enfermedad infecciosa. Lactancia. Antecedentes familiares de convulsiones. Antecedentes familiares de efectos adversos a la vacunación. 66 Tuberculosis La tuberculosis es una enfermedad ampliamente difundida en el mundo, y representa aún una amenaza grave para la salud. Se calcula que cada año surgen de 8 a 10 millones de casos nuevos y fallecen aproximadamente 3 millones de ellos. En los últimos años se ha observado un incremento en el número de casos relacionado con la epidemia de HIV y con las condiciones ambientales que favorecen la enfermedad (hacinamiento, viviendas superpobladas, desnutrición, etc.). En Argentina, según el Instituto Nacional de Epidemiología Emilio Coni, la tasa de TBC en 1995 fue de 38.6 casos por 100.000. La Capital Federal y las provincias de Buenos Aires, Salta, Jujuy y Santa Fe concentraron el 70% del total de los casos de TBC notificados. La vacuna contra la tuberculosis, la BCG, está constituida por bacilos de un tipo de tuberculosis bovina atenuada. Provoca una infección controlada, por bacilos incapaces de producir lesiones progresivas en el ser humano, pero que mantiene su capacidad antigénica. La vacuna previene las formas graves de la enfermedad, cuando sale del pulmón, se disemina y causa por ejemplo meningoencefalitis. La BCG probablemente sea la vacuna más conocida por todos nosotros porque nos dejó una de las primeras cicatrices de nuestra vida. Si se miran su brazo derecho, comprobarán lo que les digo (¡Presten atención a ver si todos tienen la cicatriz en el mismo brazo!). Esta cicatriz no fue accidental ni tampoco ocurrió porque el médico estaba enojado ni algo parecido. Esa cicatriz era justamente el efecto deseado. La inyección intradérmica produce una elevación de la piel que desaparece en media hora o puede durar hasta 24-48 horas. Al cabo de dos a cuatro semanas se forma un nódulo que aumenta de tamaño, enrojece y con frecuencia se abre para dejar salir un líquido seroso; luego se seca, se cubre con una costra que cae dejando una cicatriz en más del 95% de los vacunados. El proceso evoluciona en un lapso de 4 a 8 semanas, es indoloro y no requiere tratamiento alguno. El tamaño de la cicatriz depende de diferentes factores (edad, cantidad de bacilos en la vacuna, número de dosis aplicadas). No predice el grado de protección otorgada por la vacuna ni su ausencia indica falta de efectividad. La BCG está indicada a todos los recién nacidos que pesen más de 2 kg, antes del egreso del hospital y de esta manera los protege de las formas diseminadas de la enfermedad por casi 10 años. En los menores de 5 años esta vacuna protege del 95% de las formas extrapulmonares o diseminadas de la enfermedad, pero sólo el 75% de las formas pulmonares. La vacunación con BCG no debe aplicarse en los siguientes casos: Enfermedades con grave compromiso del estado general. Enfermedades infecciosas; se debe esperar 1 mes de transcurridas estas infecciones. Afecciones generalizadas de la piel. Inmunodepresión. Cuádruple bacteriana La vacuna cuádruple bacteriana está compuesta por los siguientes elementos: Antidiftérica: Toxoide de la bacteria Corynebacterium diphteriae. Antitetánica: Toxoide de la bacteria Clostridium tetani. 67 Anti-Tos Convulsa (Coqueluche): Bacteria muerta Bordetella pertussis. Anti-Haemophilus influenzae tipo b (Hib): Hidrato de carbono de la cápsula de la bacteria conjugado con una proteína transportadora. Anti - Haemophilus influenzae tipo b (Hib) Esta bacteria es el agente de la mitad de los casos de meningitis bacteriana, especialmente en lactantes, dejando secuelas neurológicas. También es causante de neumonías y sepsis (infecciones generalizadas). Como ya adelantamos anteriormente, se trata de una bacteria recubierta por una cápsula de hidratos de carbono y en consecuencia activa sólo a los linfocitos B del bazo que recién maduran a los 2 años. Para generar una respuesta inmune más potente y que genere protección en niños menores de 2 años (el grupo más vulnerable), se construye la vacuna con un hidrato de carbono de la cápsula conjugado con una proteína transportadora que activa el sistema inmune. Dado que esta vacuna se da con otros componentes conformando la cuádruple bacteriana, este hidrato de carbono se conjuga con los toxoides del tétanos y la difteria. Indicaciones: Desde los 2 meses de vida hasta los 5 años (donde el Hib causa meningitis) (Calendario oficial de vacunación) Mayores de 5 años en caso de: Anesplenia anatómica o funcional: Esto significa que se da en pacientes mayores de 5 años si no tienen bazo (anesplenia anatómica) o no les funciona (anesplenia funcional), ya que sabemos que ahí se encuentran los linfocitos que nos protegen de las bacterias encapsuladas. Inmunodeprimidos: Ya que pueden tener déficit en los linfocitos que nos protegen de las bacterias encapsuladas. Contactos: Las personas que hayan estado en contacto con un caso de meningitis por Hib deben tomar conductas de precaución. En general los adultos no se enferman pero se convierten en portadores y pueden transmitir la enfermedad. Si alguno de los que estuvo en contacto con el enfermo puede a su vez estar en contacto con un niño menor de un año (no completó 3 dosis de vacunación) o menor de años que no haya sido vacunado, puede transmitir la enfermedad, de modo que se recomienda tomar antibióticos. Anti-Tos Convulsa (Coqueluche) La Coqueluche, llamada también tos convulsa o tos ferina, es una enfermedad bacteriana aguda que afecta el tracto respiratorio y se caracteriza por accesos de tos espasmódica violenta, tanto más peligrosa cuanto más pequeño es el enfermo. El 90% de esta afección se da en menores de 1 año. Es la tercera causa de muerte por enfermedades inmunoprevenibles, después del sarampión y el tétanos neonatal. El problema de esta enfermedad son sus complicaciones: los accesos de tos pueden causar apnea (falta de respiración). También pueden aparecer convulsiones, encefalopatía, neumonía y finalmente muerte. El 50% de los afectados necesitan internación. La tasa de mortalidad es del 1 al 10%. El hombre es el único huésped, lo que hace más efectiva la vacunación. El contagio se produce por secreciones del tracto respiratorio. Es tan contagiosa que se requiere el aislamiento respiratorio del infectado por algún tiempo. Los reservorios de 68 esta bacteria son los adolescentes y adultos jóvenes que presentan infecciones leves y contagian a los bebés o niños pequeños no inmunizados o parcialmente inmunizados. La última epidemia en nuestro país ocurrió en el año 1984 y desde 1985 se incorporó la triple bacteriana (DPT) al ingreso escolar. Efectos adversos: Locales: tumefacción, dolor, quistes, abscesos. Generales: en las primeras 48 horas: Fiebre de 38-40ºC, malestar, llanto, anorexia, vómitos. Estos efectos adversos no contraindican la vacuna; hay que continuar con el esquema. Complicaciones (son muy poco frecuentes, pero graves): Somnolencia, llanto persistente, fiebre mayor de 40ºC, convulsiones, encefalopatía, colapso, shock. Ante la aparición de alguno de estos síntomas, no continuar el esquema. Contraindicaciones: Anafilaxia (reacción alérgica grave). Aparición de alguna de las complicaciones. Contactos: Si alguien entra en contacto con un enfermo de tos convulsa, se debe observar los siguientes 14 días para ver si aparecen síntomas respiratorios. A los contactos menores de 7 años se les debe indicar la vacuna. Se indica antibióticos a todos los contactos, ya sean niños o adultos. Doble adultos: Antidiftérica y Antitetánica. Esta vacuna protege de dos importantes enfermedades: la difteria y el tétanos. Si bien desde hace más de 20 años que existe vacuna antitetánica, el tétanos sigue siendo un grave problema en los países en vías de desarrollo, ya que continúan apareciendo casos, probablemente a raíz de la inconstancia en la aplicación de los refuerzos que requiere la vacuna. La difteria es una enfermedad de distribución universal que, debido al impacto logrado por las campañas de vacunación, habría sido eliminada de las naciones desarrolladas. Sin embargo, epidemias de difteria han ocurrido en la última década en algunos países de Europa. En nuestro país las últimas epidemias ocurrieron en 1977/78 y 1990 (este último con alrededor de 50 casos). Actualmente sólo se registraron algunos casos (aproximadamente 3 en 1993 y 1994) en las provincias del noreste argentino. Esta vacuna se utiliza a partir del refuerzo al ingreso escolar de la triple bacteriana y requiere refuerzos cada 10 años. No importa si han sufrido o no la enfermedad porque estas dos enfermedades no dejan inmunidad permanente. También está indicada en embarazadas. Se recomienda aplicar vacuna doble bacteriana (adultos) a partir del 2º trimestre de embarazo (5to mes) o 40 días antes de la fecha probable del parto; 1º, 2º dosis o refuerzo según corresponda y luego cada 10 años. Profilaxis antitetánica en el manejo de las heridas --Ante una herida de cualquier tipo el tétanos tiene la oportunidad de infectarnos y nosotros la oportunidad de hacer profilaxis. Uno de los problemas en este punto es que mucha gente olvida si tiene completo o no el esquema de vacuna antitetánica o cuándo fue la última vez que se vacunó. Para prevenir el tétanos en este punto contamos con la 69 vacuna y también con suero con inmunoglobulinas humanas (véase página 61, inmunización pasiva). Sin tener en cuenta el estado inmunitario, todas las heridas deben ser limpiadas y debridadas (sacar tejido muerto). Las heridas que presentan mayor riesgo para tétanos son las producidas por punción, las contaminadas con polvo, tierra, saliva, heces, suciedad y aquéllas con tejido desvitalizado (muerto), como así también las producidas por congelamiento, avulsiones, aplastamiento, quemaduras y explosión. Ante cualquier persona que presente una herida que podría ser tetanígena se debe evaluar su estado inmunitario para el tétanos. Las posibilidades pueden ser las siguientes: Herida limpia: No dar gammaglobulina. Vacuna sólo si tiene el esquema incompleto, si no sabe o si la última dosis se dio hace más de 10 años. Herida sucia: Si tiene el esquema incompleto o no sabe: vacuna y gammaglobulina. Si tiene el esquema completo pero la última dosis se dio hace más de 5 años: sólo vacuna. La vacuna antitetánica también se utiliza para el tratamiento del tétanos si se ha producido el contagio. Antes de cualquier procedimiento quirúrgico también está indicada la administración de la vacuna antitetánica, ya que se va a provocar una herida. Poliomielitis La poliomielitis es una enfermedad viral que causa parálisis fláccida (sin poder contraer los músculos), sobre todo en niños. La vacuna existe desde 1955 y aproximadamente a partir de esa fecha su incidencia comenzó a decaer con brusquedad. El mayor impacto de enfermedad provocado por el virus de la poliomielitis en Argentina ocurrió durante la epidemia de 1956 (todavía la vacuna no se comercializaba), con 6490 casos, con una mortalidad de 33.7 casos /100.000 habitantes. En 1970/71 se produjo un brote epidémico en la región noroeste y, en menor medida, en otras áreas; en 1978-84 aparecieron nuevos brotes en el noroeste y noreste argentino. El último caso de poliomelitis en nuestro país se registró en Salta en 1984 y en 1991 el último caso en América Latina (Perú). En 1994 se declaró a América libre de virus polio salvaje (sigue existiendo el de la vacuna). Europa ya estaba libre de virus polio salvaje ya que la última epidemia en Europa occidental ocurrió en 1992, en Holanda. Sin embargo, el riesgo de importar virus salvaje aún existe, dado que todavía hay países en África y Asia que presentan casos esporádicos y brotes de poliomielitis por virus salvaje. Existen en la actualidad dos tipos de vacunas anti-polio, la Sabin y la Salk. La vacuna Sabin es la que está incluida en el calendario nacional de vacunación y consiste en 3 tipos de virus atenuados que se dan por vía oral. La Salk, en cambio, reúne 3 tipos de virus inactivados que se dan por vía intramuscular. La Sabin tiene como característica su vía de aplicación: al ser oral se produce primero una infección local del tubo digestivo. Las respuestas inmunes que se generan allí tienen como característica un protagonismo especial de la IgA (recuerden que era el anticuerpo presente en las secreciones naturales), que actúa eficazmente como 70 anticuerpo neutralizante, impidiendo el ingreso de los patógenos a las células. A su vez, la fracción de vacuna no absorbida por el tubo digestivo se excreta con las heces durante varias semanas, produciendo el “contagio” a sus contactos. La ventaja es la “vacunación involuntaria” de los contactos y la desventaja es si esa persona entre en contacto con algún individuo que tiene contraindicada la vacuna Sabin, por ejemplo, algún inmunosuprimido. Ya sabemos que, por ser una vacuna a virus atenuado, tiene determinadas ventajas y desventajas. Es una vacuna mucho más eficaz, ya que dan una respuesta inmune más intensa y más duradera. Como principales desventajas debemos recordar las posibilidades de reversión a la virulencia y de presentar como efectos adversos los efectos de la enfermedad, aunque más leves. Recordar que está contraindicada su administración a embarazadas, a inmunosuprimidos o a personas que estén cursando en ese momento un síndrome febril agudo. En el caso de la Sabin, por ser por vía oral, también está contraindicada la administración a contactos de inmunosuprimidos ya que podría producirse el contagio a través de la excreción por heces del virus. La vacuna Salk, al ser por vía intramuscular, no da esta inmunidad con IgA en la mucosa digestiva; no genera inmunidad local. A su vez, por ser una vacuna a virus inactivado, es menos eficaz y duradera que la Sabin, pero presenta seguridad en embarazadas e inmunodeprimidos. Sabin Es vacuna a virus atenuado Actúa similar a una infección natural Multiplica en el huésped La rta humoral es más persistente La rta humoral es más intensa Requiere menos dosis Hay riesgo de reversión a la virulencia Interfiere con anticuerpos Interfiere con otros virus Está contraindicada en: Inmunodepresión Embarazo Síndrome febril Es vía oral Genera rta inmune local, con IgA Hay infección de contactos, por lo que extiende la inmunización Pero puede infectar a algún contacto inmunodeprimido Requiere cadena de frío Salk Es vacuna con virus inactivado Actúa sólo como antígeno No multiplica en el huésped Hay menor persistencia de rta humoral La rta generada es menos intensa Requiere más dosis Hay seguridad No interfiere con anticuerpos No interfiere con otros virus Puede darse en: Inmunodepresión Embarazo Síndrome febril Es vía intramuscular No da inmunidad de mucosas No se extiende la inmunización Pero no hay riesgo inmunodeprimidos Es de fácil conservación para los El riesgo de reversión de la virulencia en este caso ha despertado debate, ya que se ha registrado aproximadamente 1 caso cada 2400000 de polio paralítica, ya sea en casos de chicos vacunados que sufrieron este efecto, o en contactos contagiados por los chicos vacunados. 71 ¿A quién dar la Sabin? La Sabin está integrada al calendario oficial de vacunación en un esquema a los 2, 4 y 6 meses de edad, luego al año de la última dosis (18 meses de vida) y finalmente el refuerzo al ingreso escolar. Ante la existencia de un caso de parálisis fláccida aguda, probable de poliomelitis, se llevará a cabo lo que se conoce como “acción de bloqueo”: dentro de las 48 horas vacunar a todo niño menor de 18 años que tenga más de 45 días de vida o completar esquemas. En casos de epidemias puede aplicarse la vacuna a los primeros días de vida. ¿Quién no puede recibir la Sabin? Las contraindicaciones de esta vacuna son: * Embarazo (como en todas las vacunas a virus atenuados). * Reacción alérgica grave a la vacuna (como en todas las vacunas). * Inmunodeprimidos o personas que convivan con inmunodeprimidos. La vacuna Salk está indicada en pacientes con inmunodeficiencia y sus contactos familiares cercanos ante el riesgo de parálisis asociada a la vacuna oral; y en personas mayores de 18 años que requieren completar esquemas o reforzar el mismo ante situaciones de riesgo (viajeros, epidemias). Pueden recibir la vacuna a partir del segundo mes de vida. No está recomendada en: * Reacciones alérgicas, anafilaxis. * Cuadro febril agudo. Triple viral La vacuna triple viral está compuesta por virus atenuados del sarampión, la rubéola y la parotiditis. Esta vacuna se incorporó al calendario oficial en el año 1998, para administrarse al año y al ingreso escolar. Presenta las mismas contraindicaciones y precauciones que el resto de las vacunas a virus atenuados (embarazo, inmunosupresión, enfermedad febril) y debe mantener un período con la administración de otras vacunas a virus atenuados y con gammaglobulinas. Como cualquier vacuna, se encuentra contraindicado su uso en personas con alergias graves (anafilaxia) a alguno de sus componentes. Como efectos adversos puede presentar los mismos síntomas que la enfermedad, atenuados. Antisarampionosa --El sarampión es una enfermedad aguda, epidémica, de muy alta contagiosidad se transmite de persona a persona, por contacto directo con secreciones respiratorias, aunque en algunos casos puede transmitirse por vía aérea, pero a corta distancia. Es una enfermedad que puede ser erradicada del mundo ya que afecta sólo al hombre, se transmite de persona a persona, deja inmunidad permanente y existe una excelente vacuna para prevenirla. Por estas características, es semejante a la viruela, que pudo ser erradicada con la colaboración de todos los países. Sin embargo, el sarampión es más contagioso que la viruela (por la transmisión respiratoria) y requiere de una altísima proporción de inmunes en una población para eliminar la transmisión; además, los pocos susceptibles que quedaran no deben estar concentrados, porque pueden dar origen a brotes epidémicos. 72 Indicaciones La vacuna antisarampionosa se administra junto con la triple viral, pero en situación de brote epidémico se puede considerar el inicio del esquema a partir de los 6 meses de edad (sólo para el sarampión, no la triple viral) y no se incluye esta dosis en el esquema básico. En caso de algún brote también se recomienda vacunar a todo el personal de salud, educación y fuerzas de seguridad susceptibles. --Ante la ocurrencia de un caso probable de sarampión, se recomienda la vacunación de los susceptibles dentro de las 72 horas post-exposición. De todas formas la vacuna no es totalmente efectiva en prevenir la enfermedad, por lo que hay que evaluar el riesgo de complicaciones. Si éste es grande (niños menores de 1 año, desnutridos, inmunocomprometidos, pacientes hospitalizados y embarazadas), es recomendable utilizar inmunoglobulina además de la vacuna. Si no se puede vacunar en las primeras 72 horas, entre los 4 y 6 días siguientes se debe administrar inmunoglobulina para atenuar la enfermedad. La vacuna en este caso ya no es efectiva. Además se recomienda su uso en mayores de 6 años que no hayan recibido vacunación o con esquema incompleto. Antirubeólica La rubéola es una enfermedad generalmente leve, pero representa un gran problema por la posibilidad de transmitir el virus en forma vertical al infectar al feto en formación y desarrollar la rubéola congénita, caracterizada por anomalías que pueden ser oftálmicas, cardíacas, auditivas y neurológicas. Es por este motivo que resulta fundamental la inmunización de todas las mujeres en edad fértil. El hombre es el único reservorio y fuente de infección. La transmisión de la forma postnatal es a través del contacto con las secreciones rinofaríngeas: por diseminación de gotitas o por contacto directo con los pacientes. La vacuna está incluida junto con la triple viral en el calendario oficial de vacunación pero además se recomienda su uso en mayores de 6 años que no hayan recibido vacunación o con esquema incompleto, mujeres en edad fértil que no tengan anticuerpos (los anticuerpos generados por la vacuna pueden decaer con el tiempo) y puérperas que no tengan anticuerpos (puérpera se llama a la mujer que acaba de parir). En el postaborto o postparto inmediato se debe aplicar la vacuna anti-Sarampión y anti-Rubéola (doble viral). Antiparotiditis La parotiditis (más conocida como paperas) es una enfermedad infecciosa de alta contagiosidad, que se caracteriza por la posibilidad de alojarse en diferentes órganos, dando así un variado abanico de complicaciones posibles. El hombre es el único reservorio natural y la enfermedad se transmite por contacto directo de persona a persona por vía respiratoria. La vacuna está incluida junto con la triple viral en el calendario oficial de vacunación. 73 Hepatitis B (HBV) La hepatitis B es hoy la principal causa de enfermedad hepática crónica en el mundo. Una vez adquirida la enfermedad, una proporción variable de los infectados, después de pasar una etapa aguda en forma sintomática o asintomática, se transforma en portador crónico del virus. Estos portadores son el principal reservorio de la enfermedad. Se estima que el 0.5% al 1% de los portadores evolucionan al cáncer de hígado. --La posibilidad de ser portador de hepatitis B varía en relación inversa con la edad de la adquisición de la infección. Cuando el contacto de un niño se hace en el momento del parto con la madre infectada, la probabilidad de que el niño se transforme en portador es del 85 al 90%. En cambio, si la infección es en un adulto, el riesgo de cronicidad es entre el 6 y el 10%. La Argentina, según datos obtenidos de bancos de sangre, tiene una tasa aproximada del 1 % de la población. Formas de transmisión a) Transmisión Vertical: de madre infectada al recién nacido. La transmisión se realiza en el momento del parto o en el posparto por contacto con sangre o secreciones de la madre portadora. b) Transmisión parenteral: El virus de la hepatitis B ha sido encontrado en todos los fluidos orgánicos: sangre, saliva, semen, orina, lágrimas, pero su concentración es mayor en la sangre, la que representa la principal fuente de infección (la inyección de unos pocos microlitros de sangre es suficiente para transmitir la enfermedad). Este tipo de transmisión ocurre por cortes accidentales de piel y contacto continuo con objetos contaminados (por ejemplo trabajadores de la salud) o por drogadicción endovenosa. b) Transmisión sexual: Contacto sexual con portadores. Para producir la vacuna contra la hepatitis B se utiliza una proteína de la superficie viral que es la responsable de la activación del sistema inmune. Lo novedoso de esta vacuna es cómo se obtiene esta proteína viral. Los pasos son los siguientes: Se aísla el gen (porción de ADN) que tiene las instrucciones para hacer una proteína en la superficie del virus. Esta porción de ADN se introduce en el ADN de una levadura y la levadura al leer sus genes y codificarlos genera esta proteína de superficie. Finalmente se obtiene esta proteína producida por la levadura y se produce la vacuna. Este tipo de vacuna se denomina recombinante, ya que se realizó gracias a la combinación del ADN viral con el ADN de la levadura y así se sintetizó la proteína. Indicaciones Recién nacidos: Desde el 1 º de noviembre del año 2000 se indica la aplicación de la vacuna en las primeras 12 horas de vida (primera dosis). La segunda dosis se aplicará a los 2 meses y la 3ra a los 6 meses. El gobierno de la Ciudad de BsAs la incorporó a su calendario para los alumnos de 6to y 7mo grado de las escuelas primarias. Se recomienda además la vacunación en grupos de riesgo de infección: trabajadores de la salud, adolescentes, individuos con más de una pareja o antecedentes de enfermedad de transmisión sexual, adictos a drogas endovenosas, convivientes y 74 contactos sexuales con portadores del virus, pacientes HIV, personas con alteraciones hepáticas crónicas, personas que vayan a recibir un transplante, viajeros a países de alta endemicidad, hemodializados, pacientes que deben recibir transfusiones frecuentes, pacientes que reciben factores de coagulación en forma periódica, personal y pacientes de instituciones para discapacitados mentales, menores y drogadictos, prisioneros o personal de cárceles. Debe ser tenido en cuenta que un 10% de personas no responde a la vacuna, y requiere dosis adicionales, por lo que es importante medir la cantidad de anticuerpos después de la vacunación para ver si responde o no a la vacuna. Los grupos que presentan esta menor respuesta a la vacuna son principalmente inmunodeprimidos, mayores de 40 años, tabaquistas, obesos y del sexo masculino. Profilaxis post-exposición: Recién nacidos hijos de madres con hepatitis B: Se recomienda asociar vacuna con gammaglobulina (aplicada en diferentes sitios). Contactos familiares de personas con infección aguda por hepatitis B: Se recomienda en menores a un año asociar vacuna con gammaglobulina (aplicada en diferentes sitios). Exposición percutánea o mucosa a sangre infectada, o contactos sexuales de personas con infección por hepatitis B (si es posible dentro de los 14 días del último contacto sexual). Debe administrarse gammaglobulina e iniciar o completar esquema de vacunación (a menos que tenga anticuerpos protectores). Hepatitis A (HAV) La hepatitis A es una enfermedad endemo-epidémica ampliamente distribuida en el mundo. A diferencia de la hepatitis B, la transmisión se produce por vía fecal-oral, por lo que la infección por virus de la hepatitis A está estrechamente relacionado con el nivel socioeconómico, el medio ambiental y el nivel de educación de la población. Se estima que se producen 10 millones de casos de HAV anualmente. La eliminación de la infección por el virus de la hepatitis A es teóricamente posible, ya que el virus no causa infección crónica, por lo que no hay reservorio ni portadores crónicos. --Estudios epidemiológicos realizados en distintas regiones del país en menores de 10 años muestran porcentajes de positividad en Tucumán (81.4%), San Justo (64.5%) y Rosario (44.3%). Según un estudio realizado en Buenos Aires y Córdoba en niños con adecuado acceso a la eliminación de excretas y buena provisión de agua potable, la prevalencia de HAV en el grupo de 1-6 años osciló en un 20% y a los 10 años 27%. De acuerdo con estos estudios, nuestro país se encontraría entre los países de moderada a alta endemicidad, dependiendo de la realidad socioeconómica de la población. La vacuna anti HAV consiste en el virus inactivado, aplicado por vía intramuscular. Actualmente la vacunación anti HAV está incluida en el calendario oficial de vacunación al año de vida, pero además se recomienda la vacunación a determinados grupos de riesgo: viajeros a áreas endémicas, trabajadores de salud, trabajadores de alimentación, trabajadores de sistemas cloacales, enfermos con enfermedad hepática crónica (mayor riesgo de complicaciones si adquirieren la enfermedad), HIV positivos, personal de las fuerzas armadas, de colegios y jardines maternales, personas institucionalizadas, hemofílicos. Profilaxis preexposición: 75 Se indica profilaxis preexposición a las personas susceptibles que viajan a zonas endémicas. En susceptibles mayores de 1 año es preferible aplicar vacuna, pero si esto no es posible, la gammaglobulina es una alternativa válida. Profilaxis postexposición: --La gammaglobulina puede ser efectiva para prevenir la infección sintomática por el virus de la Hepatitis A en un 80-90%, cuando se administra dentro de los 14 días postexposición. Varicela Zóster (VZV) El virus varicela zoster (VZV) es el agente causal de la varicela. Ésta es una enfermedad relativamente benigna en la infancia, cuya principal complicación es la sobreinfección bacteriana de las lesiones en la piel, neumonías y complicaciones neurológicas. En el adulto sano y en el huésped inmunocomprometido, la varicela es capaz de diseminarse comprometiendo a órganos como pulmón, hígado y/o sistema nervioso central, por lo cual reviste mayor gravedad. Cuando evoluciona y se cura la varicela, en realidad el virus queda latente, “escondido” en las neuronas que inervan nuestra piel. En algún momento de nuestra vida el virus puede reactivarse, viaja por la neurona hasta la piel y da un cuadro conocido como herpes zoster, también llamado “culebrilla”, que es bastante doloroso. Otro gran problema de la varicela es la posibilidad de producir el síndrome de varicela congénita. Ocurre en niños nacidos de madres con varicela contraída en el primer trimestre de la gestación. Este cuadro puede determinar prematurez, bajo peso al nacer, severas alteraciones del sistema nervioso central, anomalías oculares, malformaciones de las extremidades, piel y tejidos blandos y muerte prematura. Cuando la madre adquiere la enfermedad 5 días antes del parto o hasta 2 días postparto, se traduce en la varicela del recién nacido, que es una enfermedad de alta morbimortalidad, con una letalidad del 30%. Indicación La vacuna es de tipo virus atenuado y se administra por vía subcutánea. Hace años que se discuten las indicaciones de esta vacuna, considerándose siempre la posibilidad de incluirla en el calendario oficial de vacunación. Los que se oponen a esta posición se basan en la probabilidad de complicaciones asociadas a la vacuna y a la relativa poca frecuencia de casos complicados por la infección natural por el VZV. Todos los niños sanos pueden vacunarse a partir de los 12 meses de edad, que no hayan padecido la enfermedad: Mayores de 12 años y que están en medios de alta transmisibilidad (escuelas, trabajadores de la salud, personas que viven o trabajan en instituciones cerradas como militares, correccionales, etc.). Mujeres en edad fértil. El intervalo entre vacunación y embarazo no debe ser inferior a 3 meses. Pacientes pre-transplante. Personas en contacto con inmunosuprimidos (para no transmitirles a ellos la enfermedad). Como profilaxis post-exposición, dada dentro de las 72 horas del contacto, con una eficacia protectora del 85-90%. 76 Contactos Los contactos susceptibles de alto riesgo de complicaciones deben recibir gammaglobulina. Otra alternativa es la aplicación de la vacuna, dentro de las 72 horas del contacto (eficacia protectora 85-90%). Influenza El virus Influenza es el responsable de la gripe. Hay 3 tipos de virus Influenza productores de gripe. A su vez, cada tipo tiene subtipos. Este virus tiene como propiedad característica una gran capacidad de variabilidad antigénica, lo que significa que puede mutar y cambiar, y generar así muchas variedades de virus. La gripe es una enfermedad febril aguda, habitualmente autolimitada (todos sabemos de qué estamos hablando; alguna vez tuvimos la tan popular gripe). El problema es que en ciertas personas susceptibles es una enfermedad potencialmente grave y puede llevar a complicaciones que deriven en la muerte del paciente. Seguramente no imaginaron que la benigna gripe que nos resulta tan cómoda para pasar unos días en cama en otras personas pueda ser tan complicada. A ellos les recomendamos esta vacuna. La vacuna antigripal se elabora con los 3 tipos del virus Influenza. Existen 3 tipos diferentes de vacunas antigripales: a) Vacuna de virus entero que utiliza la partícula viral completa. b) Vacuna de virus fraccionados, por ruptura de la envoltura lipídica del virus. c) Vacuna de partes del virus que consiste en la obtención de proteínas de superficie. La frecuente variación de los componentes antigénicos de los virus de la Influenza, hace necesario cambiar anualmente la composición de la vacuna. Puede indicarse a partir de los 6 meses de vida para: Personas con alto riesgo de complicaciones: Mayores de 65 años. Enfermedades crónicas: enfermedad pulmonar crónica, enfermedad cardíaca, enfermedad metabólica o renal crónica, diabéticos. Pacientes inmunodeprimidos. Pacientes con tratamiento prolongado con aspirina (la aspirina en combinación con alguna infecciones virales puede dar lugar a una enfermedad llamada síndrome de Reyé). Contactos de pacientes de alto riesgo: Personal hospitalario o de centros de atención ambulatoria, personas que proveen atención domiciliaria (enfermeros, voluntarios, etc.), contactos familiares, empleados de guarderías, instituciones geriátricas u otros centros de cuidado crónico de pacientes de riesgo. Neumococo El Streptococcus pneumoniae (neumococo) es un patógeno que coloniza vías aéreas superiores. Es el principal agente causal de las neumonías, otitis media y otros y es el segundo germen etiológico de las meningitis bacterianas en niños de 2 años y en algunos casos también sepsis (infecciones generalizadas). Recordemos que esta bacteria es una de las bacterias rodeadas por una cápsula, por lo que activa a los linfocitos B del bazo que maduran recién a los 2 años de edad. 77 Actualmente se conocen 90 tipos diferentes de esta bacteria, en diferentes regiones. Por ejemplo, no son los mismos tipos los prevalentes en la Argentina que en EE.UU. Existen en la actualidad 2 tipos de vacunas: a) Una vacuna hecha con restos de polisacáridos de la cápsula bacteriana. Esta vacuna contiene los 23 tipos de bacterias más prevalentes (vacuna 23valente). El problema de esta vacuna es que no es efectiva en menores de 2 años debido a que su inmadurez inmunológica les impide responder con anticuerpos contra polisacáridos capsulares. Para prevenir efectivamente las infecciones neumocóccicas es necesario contar con una vacuna que sea efectiva en los menores de 2 años, edad en que las infecciones invasivas son más frecuentes y con mayor morbimortalidad. b) Una vacuna hecha con polisacáridos capsulares conjugados con una proteína con 7 tipos de neumococos. Se une el polisacárido bacteriano con una proteína que activa el sistema inmune, es decir, se conjuga el polisacárido bacteriano con una proteína transportadora. De esta manera adquiere la capacidad de iniciar la respuesta inmune con los linfocitos T y los B y no solamente con los linfocitos B del bazo. El problema de esta vacuna es que no contiene los tipos que son prevalentes en nuestro medio. Como fue hecha en EE.UU., contiene los tipos más prevalentes de América del Norte, pero no de Argentina. La vacuna 23valente se indica a partir de los 2 años, mientras que la 7valente se da a partir de las 6 semanas de vida pero no se da en adultos (Noten que la mayoría de los pacientes que son candidatos a la inmunización antineumocóccica, tienen también indicación de vacunación anual para influenza.). Personas con riesgo aumentado de complicaciones: Mayores de 65 años. Enfermedad crónica pulmonar, cardiovascular, renal, diabéticos, enfermedad hepática crónica, alcoholismo. Anesplenia anatómica o funcional: Esto significa que se da en pacientes que no tienen bazo (anesplenia anatómica) o no les funciona (anesplenia funcional) ya que sabemos que ahí se encuentran los linfocitos que nos protegen de las bacterias encapsuladas. Inmunodeprimidos: Ya que pueden tener déficit en los linfocitos que nos protegen de las bacterias encapsuladas. Meningococo La bacteria Neisseria meningitidis (meningococo) es el responsable de gran parte de los casos de meningitis con alta mortalidad. La enfermedad meningocóccica es habitualmente grave, y las formas clínicas principales son la meningoencefalitis y la sepsis. Esta infección ataca especialmente a niños. Alrededor del 25% de los afectados son menores de un año, el 50% menor de 3 años y el 80% menor de 15 años. Esta bacteria, como ya hemos visto anteriormente, contiene una cápsula de polisacáridos alrededor de su pared celular. Estos polisacáridos que forman la cápsula bacteriana no activan la respuesta inmune como lo hacen el resto de los componentes bacterianos, sino que los linfocitos capaces de reconocer y reaccionar a los polisacáridos bacterianos son unos linfocitos especiales que se encuentran en el bazo. El problema es que estos linfocitos sólo maduran y están listos para responder a partir de los 2 años de 78 vida. Por este motivo esta bacteria ataca con mayor gravedad a los menores de 2 años, que no tiene su sistema inmune maduro para responder al ataque. Existen varios tipos de meningococo. En nuestro país los más prevalentes son el A, el B y el C. Es endémica en todos los países del mundo, pero pueden aparecer también serios brotes epidémicos especialmente en grupos cerrados como guarderías o poblaciones militares de cuarteles. Tipos de vacunas: Polisacáridas: Estas vacunas se construyen precisamente con el polisacárido de la cápsula de la bacteria, que es justamente la parte que activa al sistema inmune. El problema de estas vacunas es que, como expusimos anteriormente, los niños menores de dos años (el grupo de mayor riesgo) no pueden responder a estas vacunas, ya que su sistema inmune no está maduro todavía. Es por esto que las vacunas con polisacáridos bacterianos no se administran en menores a dos años porque su sistema inmune no responderá a la vacuna y no será eficaz la inmunización. Tipos: * Vacuna bivalente AC: Contiene polisacáridos de los tipos A y C del meningococo. * Vacuna bivalente BC: Contiene polisacáridos del meningococo tipo C y proteína de membrana del meningococo tipo B. * Vacuna tetravalente A-Y-W135-C: No existe en nuestro país. Contiene polisacáridos de dichos grupos de meningococo. No se aconseja su aplicación en forma masiva, a menos que existan riesgos ciertos de epidemia. La cantidad de anticuerpos obtenidos luego de la vacunación desciende rápidamente y debiera hacerse una revacunación al cabo de algunos años. Se recomienda en las siguientes situaciones: Anesplenia anatómica o funcional: Esto significa que se da en pacientes que no tienen bazo (anesplenia anatómica) o no les funciona (anesplenia funcional) ya que sabemos que ahí se encuentran los linfocitos que nos protegen de las bacterias encapsuladas. Inmunodeprimidos: Ya que pueden tener déficit en los linfocitos que nos protegen de las bacterias encapsuladas. Zona endémica/epidémica. Personas en riesgo (equipo de salud, niños y adultos de comunidades cerradas o semicerradas). Conjugadas: Se une el polisacárido bacteriano con una proteína que activa el sistema inmune, es decir, se conjuga el polisacárido bacteriano con una proteína transportadora. De esta manera adquiere la capacidad de iniciar la respuesta inmune con los linfocitos T y los B y no solamente con los linfocitos B del bazo. Permiten, a diferencia de las polisacáridas, su uso en niños menores de 2 años. Las vacunas conjugadas que existen hoy en día son contra el meningococo de tipo C. Contactos En los contactos de pacientes con meningitis con meningococo se recomienda realizar profilaxis con antibióticos. 79 Rabia La rabia es una enfermedad transmitida por un virus de distribución universal, causa una encefalomielitis aguda, que se caracteriza por ser mortal. La sufren los animales de sangre caliente, especialmente los caninos, y en particular el perro, que la transmite al hombre. El hombre sería el principal responsable de la "rabia urbana"; además existe la "rabia salvaje" que es la sufrida por lobos, zorros, monos, murciélagos y otros animales salvajes. En la Argentina, dadas las campañas de vacunación y control de animales callejeros, el último caso de rabia humano fue notificado en 1976 en Tucumán, y reaparece esta enfermedad durante el transcurso de 1994 en 2 niños que realizaron la consulta en forma tardía. Hoy en día contamos con varios tipos de vacunas, desarrolladas en diferentes cultivos celulares. Estas vacunas están indicadas para la profilaxis preexposición en personas en alto riesgo de contraer la enfermedad (por ejemplo, veterinarios) y también para la profilaxis postexposición (tratamiento antirrábico). Esta conducta resulta fundamental después de una mordedura. Primero, lo indicado es la limpieza inmediata de la herida, con agua jabonosa a chorro, o agua sola; a continuación se aplica alcohol 40-70, tintura de yodo o sales yodadas. Luego hay que efectuar adecuada profilaxis contra el tétanos y antirrábica (con vacuna y gammaglobulina), antes de coser la herida. Fiebre amarilla La fiebre amarilla es una enfermedad endemo-epidémica, que afecta zonas África, América Central y América del Sur. En América, el último brote epidémico importante fue en 1972-73 en Brasil con 21.000 casos. En 1995 se notificaron en Perú 440 casos y 169 muertes en un período de 6 meses. Contamos con una vacuna a virus atenuados que se administra por vía intramuscular. Fiebre tifoidea La bacteria Salmonella typhi es la responsable de la fiebre tifoidea. La morbilidad mundial por fiebre tifoidea alcanza 17 millones de casos, con más de 500.000 muertes anuales. La enfermedad se transmite por vía fecal-oral, por lo que la incidencia de la enfermedad se asocia estrechamente al desarrollo socioeconómico y a las condiciones de saneamiento de la población; la gran mayoría ocurre en los países menos desarrollados, mientras que en áreas industrializadas el problema se limita a unos cuantos casos. Los alimentos contaminados con las heces de portadores humanos constituyen las principales vías de transmisión. Existen en la actualidad dos tipos de vacunas contra la fiebre tifoidea: una vacuna vía oral, que contiene bacterias atenuadas y una vacuna de vía intramuscular con polisacárido capsular. 80 Cuadro de vacunas 81 82 83 84 85 Guía de estudio 1) ¿Qué formas de lograr inmunidad existen? 2) Dé ejemplos de inmunidad natural activa y pasiva e inmunidad artificial activa y pasiva. 3) ¿Qué es una vacuna? 4) Explique los tipos de vacuna, enumerando ventajas y desventajas de cada uno. 5) ¿Cuáles son las vacunas incluidas en el calendario de vacunación? ¿De qué enfermedades protegen? 86 Bibliografía Vives, E.A., Posse, V., Oyarvide, M.L, Pérez Marc, G., Medvedovsky, D., Rothlin, R. Vacunas, Farmacología II, 2004, Buenos Aires. Carballal, G.; Oubiña, J. Virología Médica, 3ra edición, editorial el Ateneo, 1998, Buenos Aires. Palmieri, Omar José. Enfermedades infecciosas, 2da edición, editorial del autor, 2005, Buenos Aires. Voyer, L., Ruvinsky, R., Cambiano, C. Pediatría, 2da edición, editorial Journal, 2003, Buenos Aires. CD de pediatría de la unidad docente hospitalaria del hospital de Garrahan, cursada 2006, Facultad de Medicina, UBA. www.guiadevacunacion.com.ar 87 Transplantes Un transplante consiste básicamente en sustituir un órgano o tejido que ha dejado de funcionar, por otro nuevo. Varios inconvenientes han surgido a raíz de esta técnica terapéutica. Por un lado podríamos considerar a aquellos inherentes a aspectos técnicos, biológicos o médicos, cuyo eje fundamental en la actualidad es el rechazo del órgano: cómo hacemos para injertar, en una persona, material que le es ajeno y que su sistema inmune no lo rechace. Por otra parte, surgen de esta práctica numerosos cuestionamientos éticos y filosóficos, que devienen de preguntarnos, por ejemplo, de dónde saldrá este nuevo órgano que reemplazará al que ha dejado de funcionar, quién puede ser donante de órganos y otras inquietudes que intentaremos abarcar a lo largo del capítulo. Historia del transplante El ser humano siempre ha estado interesado en reemplazar partes del cuerpo. La posibilidad de sustituir un órgano enfermo por otro sano es uno de los eventos más sobresalientes del siglo XX en el campo de la medicina, tanto por sus méritos terapéuticos como por su significación sobre nuestros conocimientos del universo biológico. Este logro es resultado de una larga serie de investigaciones desde diferentes horizontes. En el siglo XV aparece representada una de las primeras ideas de transplante con donante cadavérico con fines terapéuticos cuya imagen quedó plasmada en el óleo “Milagro de San Cosme y San Damián”. A estos hermanos médicos que vivieron en el siglo III se les atribuye el reemplazo de la pierna de un soldado con cáncer por la de un hombre que acababa de fallecer. Pedro Berruguete (1450-1504) Óleo sobre tabla; Museo de la Real Colegiata de San Cosme y San Damian de Covarrubias. Burgos. España. Se representa uno de los milagros más conocidos de estos dos hermanos médicos, mártires y patrones de los cirujanos, que ejercieron siempre su profesión sin cobrar a los enfermos (anargiros o enemigos del dinero). Transplantaron a un enfermo la pierna de un criado negro, o de un "moro" según las versiones, que acababa de fallecer, en Egea o Siria en el año 286 d C. 88 Los casos científicamente comprobados surgen a partir del siglo XIX, acompañados de otros avances médicos que permiten su desarrollo. Sin embargo, es en los inicios del siglo XX cuando el procedimiento para irrigar los órganos injertados abre la posibilidad técnica y quirúrgica de realizar un transplante. Éste es el inicio de la Transplantología moderna y los transplantes comienzan a convertirse en una práctica terapéutica habitual. En 1905, en Checoslovaquia, Zirm realiza el primer transplante de córnea. El paciente no recibe medicación que ayude a evitar el rechazo del tejido injertado. Además, tiene que mantener sus párpados cerrados por 10 días antes de saber si el procedimiento ha funcionado. La operación es un éxito y el paciente, un obrero de 43 años que había perdido la visión por un accidente laboral, puede volver a ver. En el año 1906 en Francia, Jaboulay lleva a cabo el primer transplante renal en un ser humano con un órgano proveniente de un cerdo. El órgano es implantado en una mujer que logra sobrevivir por el lapso de una hora. En Austria, para el año 1909, Landsteiner clasifica la sangre humana en grupos y demuestra que las reacciones adversas generadas por las transfusiones ocurren cuando se recibe sangre de un grupo diferente (ver más adelante). 1914. Checoslovaquia. Horak efectúa el primer transplante óseo. Utiliza el hueso de un cadáver para sustituir el húmero de una mujer con cáncer de hueso. Durante la Primera Guerra Mundial se dan los mayores pasos en transplante de piel. En 1928 en Argentina se realiza el primer transplante de córnea en el Hospital Rawson. En 1933 en Rusia se concreta el primer transplante renal entre seres humanos con el órgano proveniente de un donante cadavérico para el tratamiento de una insuficiencia renal aguda. El Hospital Italiano de Buenos Aires realiza el primer transplante de hueso en el año 1948. En el año 1954, en EEUU. Murray logra el primer transplante renal exitoso y duradero, entre gemelos. Se transplanta un riñón de Ronald Herrick a su hermano Richard, quien vive por otros 8 años. Dos años más tarde, 1956, en ese mismo país se realiza el primer transplante de médula ósea exitoso con donante vivo relacionado, que resulta en una larga sobrevida del receptor, un paciente que padece leucemia. Un año después se publica un informe que demuestra una total cura de la enfermedad. Por otra parte, en Argentina, Lanari realiza el primer transplante renal en el Instituto de Investigaciones Médicas dependiente de la Universidad de Buenos Aires. (1957). A partir del año 1958 comienzan las primeras investigaciones sobre el CMH. Estos antígenos presentes en los glóbulos blancos dan la identidad biológica. Los resultados de estas investigaciones conducen al desarrollo de drogas destinadas a evitar el rechazo al órgano o tejido implantado. De esta forma, en el año 1962 aparece la primera droga inmunosupresora, que bloquea el rechazo que el cuerpo produce ante tejidos extraños. En 1963, en EEUU., Starzl efectúa el primer transplante hepático entre humanos a un niño de 3 años. El transplante no prospera, pero el conocimiento ganado acerca de la inmunosupresión le resulta fundamental para llevar a cabo el primer transplante hepático exitoso 4 años más tarde. También ese año y en EEUU, Hardy en realiza el primer transplante pulmonar a un hombre de 58 años. Sin embargo, el paciente sobrevive por pocos días debido a la falta de drogas inmunosupresoras efectivas. En Sudáfrica, Barnard realiza el primer transplante cardíaco en el año 1967. La donante es una joven víctima de un accidente automovilístico. El receptor, un 89 hombre de 54 años con una enfermedad cardíaca incurable. El corazón se implanta y funciona. A los 10 días el paciente camina por la habitación, pero luego una neumonía, como resultado de su deprimido sistema inmune, provoca su muerte. En EEUU, en el año 1968, Denton Cooley realiza el primer transplante del block cardiopulmonar y Lillehei y Kelly realizan el primer transplante de páncreas. En 1968 la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard elaboró una definición de muerte basando el criterio de muerte en la irreversibilidad del daño cerebral. A partir de ahora, es posible diagnosticar el fallecimiento de una persona utilizando criterios neurológicos y definir el mantenimiento cadavérico para la correcta conservación de los órganos para transplante. En Argentina, Belizzi realiza el primer transplante cardíaco en la Clínica Modelo de Lanús. Sin embargo, es difícil controlar los problemas de rechazo. El primer transplante de médula ósea con donante no relacionado se realiza en el año 1973, en EEUU. El paciente de 5 años padece un síndrome de inmunodeficiencia severo y el donante es encontrado en Dinamarca. La perspectiva del rechazo de órganos cambia en 1976, con la aparición de la primera droga inmunosupresora efectiva, la Ciclosporina, que evita en gran medida las crisis de rechazo, bajando las defensas del sistema inmune del receptor. Esta droga, entre otras, se utiliza hasta la actualidad como medicación indicada después del transplante. En Argentina se sanciona la primera normativa nacional que regula la actividad de transplante en el país. La Ley 21.541 crea el Centro Único Coordinador de Ablación e Implante (CUCAI), en el año 1977. A partir de ese momento los transplantes en nuestro país comienzan a crecer aceleradamente. En 1980, Favaloro desarrolla el primer programa de transplante cardíaco. A partir de este momento se comienza con los transplantes de corazón en forma sistemática y exitosa y en 1988 se realiza el primer transplante hepático a una paciente de 19 años en el Hospital Italiano de Buenos Aires. La legislación acompaña este avance y en 1990, el antiguo CUCAI se transforma en el Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI), a partir de la sanción de la Ley 23.885. Ese mismo año el equipo de Favaloro lleva a cabo el primer transplante de bloque cardiopulmonar y utiliza por primera vez el procedimiento dominó. Este método consiste en transplantar el corazón y los pulmones de un donante cadavérico al receptor "X" y el corazón del receptor "X" en otro receptor "M". El avance tecnológico continúa y en 1992 se realiza el primer transplante pulmonar, en 1993 el primer transplante de páncreas y en 1999 se concreta el primer transplante de intestino. En el año 2006, por primera vez, la cantidad de transplantes de órganos realizados en el año en nuestro país supera los mil. La cifra récord es de 1023 personas transplantadas. Córnea 1928 Hospital Rawson Huesos 1948 Hospital Italiano Riñón 1957 Instituto Lanari Corazón 1968 Clínica Lanús Huesecillos óseos de oído 1971 Hospital Italiano Médula Ósea 1986 Hospital Británico Hígado 1988 Hospital Italiano Piel ¿? Fundación del quemado Pulmón 1992 Páncreas 1993 Intestino 1999 90 Tipos de transplantes Podemos clasificar a los transplantes desde el punto de vista inmunológico en: Transplantes singeneicos. En este caso el receptor y el órgano donado comparten todas las moléculas de histocompatibilidad (MHC). Este tipo de transplante ocurre cuando el dador del órgano o tejido es uno mismo, como en el caso de los transplantes de piel o médula ósea. El transplante de piel se realiza ante quemaduras muy extensas que requieren injertos cutáneos. En ese caso se cultiva, se “pone a crecer” piel del paciente, y cuando hay suficiente cantidad se injerta en él mismo. El caso del transplante de médula ósea lo analizaremos más adelante. Transplantes alogeneicos: En estos transplantes el órgano donado proviene de otra persona, pero tienen en común el pertenecer a la misma especie. Son los casos más comunes, transplantes de corazón, hígado, pulmón, riñón, etc. Transplantes xenogeneicos: Lo que aquí se transplanta es el órgano de otro animal (otra especie). Este tipo de implantes se encuentra actualmente en experimentación. Transplante de sangre El primer tejido transplantado de un ser humano a otro fue la sangre. Muchos de estos receptores de sangre sufrían posteriormente graves complicaciones derivadas de una activación del sistema inmunológico. A comienzo del siglo XX, Karl Landsteiner descubrió por qué se producían estas graves alteraciones. Comenzó analizando que algunos tipos de sangre reaccionaban con otros, pero en otros casos esta reacción no ocurría. Producto de sus experimentos infirió que había distintas clases de sangre. Poco después se determinaron los cuatro grupos sanguíneos principales: A, B, AB y 0 (cero). Los glóbulos rojos en su membrana plasmática contienen glicoproteínas (proteínas asociadas a un monosacárido). Estas glicoproteínas pueden ser A o B. Las personas con grupo sanguíneo A contienen glóbulos rojos con glicoproteínas A. Las personas con grupo sanguíneo B contienen glóbulos rojos con glicoproteínas B. Las personas con grupo sanguíneo AB contienen en sus glóbulos rojos glicoproteínas A y B. Las personas con grupo sanguíneo 0 no tienen de estas glicoproteínas en sus glóbulos rojos. Además de las glicoproteínas A y B, en la superficie de los glóbulos rojos se han identificado otras proteínas. Una de ellas es el llamado factor Rh. Las personas que contienen esta proteína en la superficie de sus glóbulos rojos se denominan Rh + (positivo) y cuando no la tienen se las llama Rh – (negativo). El problema es que las personas generan anticuerpos contra las proteínas que les son ajenas. Por ejemplo, una persona con sangre del tipo A+, generará anticuerpos contra la glicoproteína B. Respondan entonces las siguientes preguntas, justificando ampliamente sus respuestas: 1. ¿Qué ocurriría si una persona con grupo sanguíneo A(+) recibe una transfusión de sangre del grupo AB(-)? 2. ¿Cuál es el grupo sanguíneo más favorecido desde la perspectiva del receptor 91 de sangre? 3. ¿Cuál es el grupo sanguíneo que podrá transfundir a mayor variedad de grupos sanguíneos? 4. ¿Qué podrá ocurrir si una madre con factor Rh negativo tiene hijos con un padre cuya sangre es factor Rh positivo? Transplante de tejidos Además de las transfusiones de sangre, actualmente es posible transplantar órganos o bien tejidos. Actualmente se transplantan córneas, piel, huesos y válvulas cardíacas. Los transplantes de córnea permiten la recuperación de la vista en algunas enfermedades. Un transplante de hueso puede prevenir una amputación en pacientes que padecen cáncer de hueso. Las válvulas permiten tratar enfermedades cardíacas. La piel es empleada en pacientes con severas quemaduras. La mayoría de las personas pueden donar tejidos. A diferencia de los órganos, los tejidos pueden ser donados hasta 6 horas después de ocurrida la muerte del donante. Transplante de órganos Dentro de los órganos, podemos distinguir a los órganos sólidos vascularizados y al transplante de médula ósea. Analicemos cada caso en particular. El transplante de órganos es un tratamiento médico complejo que consiste en sustituir un órgano vital, que ha dejado de funcionar y no tiene posibilidad de recuperación, por otro sano. Los órganos que se transplantan en nuestro país son: riñón, hígado, corazón, pulmón, páncreas e intestino. La donación de órganos es posible sólo en 5 de cada 1000 fallecimientos debido a la complejidad de los requerimientos necesarios para llevarla a cabo. Transplante de médula ósea Recordemos que la médula ósea es un órgano esponjoso que se encuentra en la cavidad de algunos huesos cuya función es la de generar todas las células de la sangre, incluidas las células del sistema inmune. El transplante de médula ósea es un tratamiento médico indicado en personas con graves enfermedades de la sangre (por ejemplo, ciertos tipos de leucemia). En estas enfermedades las células inmunes están enfermas y hay que generar células nuevas y sanas. En la médula ósea se encuentran las células madre de la sangre o Células Progenitoras Hematopoyéticas (CPH). Estas células son las que originan todas las variantes celulares de la sangre. Las CPH se encuentran en la médula ósea o bien pueden encontrarse en la sangre cuando se estimula su salida de la médula ósea. Para efectuar el transplante, en una primera etapa al paciente se le destruyen las células de la médula ósea (para así eliminar las células enfermas) mediante tratamientos que combinan quimioterapia y/o radioterapia. A continuación, se infunden al paciente las células extraídas del donante (nuevas células productoras de células sanguíneas). Finalmente, éstas reemplazarán a las enfermas y comenzarán a producir células sanguíneas propias en un plazo relativamente corto, lo que equivale a un nuevo sistema inmune. 92 Las células son donadas en vida por un familiar compatible o un donante voluntario. Dentro del grupo familiar, los hermanos son los mejores donantes para un paciente que necesita un Transplante de CPH, debido a las características hereditarias del sistema mayor de histocompatibilidad humano (HLA). Sin embargo, sólo entre un 25% y un 30% de los pacientes tiene la posibilidad de encontrar un donante familiar compatible, con lo que el resto queda sin acceso a esta práctica terapéutica. Para que sea viable la ejecución de un transplante no emparentado, se recurre a los registros internacionales de donantes voluntarios. Puede ser donante toda persona de entre 18 y 55 años de edad, en buen estado de salud, con un peso mínimo de 50 kg. y en condiciones de donar sangre. No debe poseer antecedentes de enfermedades cardíacas, hepáticas o infectocontagiosas. No existe lista de espera para transplante de CPH. Cuando un paciente tiene indicación de transplante y necesita un donante no emparentado, se realiza una búsqueda internacional. Si el resultado de la búsqueda es nulo, no hay posibilidad de transplante y por tanto se debe recurrir a otro tipo de tratamiento médico. Por el tipo de enfermedad, los pacientes con indicación de transplante de CPH no pueden esperar. Existe un momento y estado clínico preciso para la realización del transplante; transcurrido este período las posibilidades de éxito del tratamiento se reducen. El proceso de donación de órganos y el de donación de médula ósea son 2 trámites distintos. El INCUCAI registra la voluntad personal respecto a la donación de órganos, tanto para manifestarse a favor como en oposición a la donación ante el fallecimiento. Por otra parte, lleva a cabo la inscripción de donantes voluntarios de médula ósea, que requiere la extracción de una muestra de sangre para una posible donación futura que se realiza en vida. Pasado el año de la donación la persona será consultada para activarse nuevamente en el Registro como donante. A través del Registro se podrá donar una vez por cada método de extracción y debe pasar un año entre cada extracción. Con ambos métodos, las células donadas se regeneran rápidamente; al mes de la extracción la persona está en condiciones de donar nuevamente. Por lo tanto, si un familiar necesitara su donación, podrá hacerlo sin inconvenientes. Rechazo de transplante Cuando nuestro cuerpo se encuentra con moléculas y células que le son ajenas, se activa el sistema inmune. La activación del mismo es la responsable del rechazo del órgano injertado. Veamos ahora sus mecanismos de acción. Tomando en cuenta el fenómeno de rechazo, podemos establecer dos tipos de transplantes: el transplante de órganos sólidos vascularizados y el transplante de médula ósea. 1. Transplante de órganos sólidos vascularizados: en este caso, las células del sistema inmune del receptor reconocen como ajenas a las células del órgano transplantado, por lo que se monta una respuesta inmune de rechazo del transplante. Esta respuesta inmune comienza cuando el linfocito T (del receptor) reconoce moléculas del CMH no propias (del donante). La característica de esta respuesta es que encontramos muchos linfocitos T que se activan frente a moléculas extrañas, ya que son muchas y muy variadas las moléculas presentadas. Este gran número de linfocitos activados empieza a proliferar, lo que determina una respuesta de alta intensidad. Los linfocitos del receptor son activados por dos vías: 93 Vía directa: El órgano es transplantado con sus células, sus vasos y sus CPA (del donante). En esta vía lo que ocurre es que las CPA del donante se activan al estar frente a antígenos extraños y migran a los órganos linfoides secundarios del receptor, donde los linfocitos T reconocen las MHC I y II ajenas en la CPA y se activan. Esta vía determina una respuesta celular citotóxica, en la cual se activan linfocitos CD8 que atacan las MHC del donante, y una respuesta inflamatoria, con activación de linfocitos T CD4 TH1 y macrófagos. Vía indirecta: En este caso las CPA del receptor procesan y presentan antígenos del donante y los presentan a los linfocitos, que se activan (como en cualquier activación del sistema inmune vista anteriormente). Esta vía determina una respuesta de tipo humoral, con activación de linfocitos B y producción de anticuerpos. Según el tiempo en el que se de la respuesta inmunitaria de rechazo se lo clasifica en: a) Rechazo hiperagudo: Esta reacción ocurre minutos u horas después del transplante; inclusive puede verse durante la cirugía de transplante. Es una respuesta muy agresiva y vigorosa que genera gran destrucción del órgano. La explicación a este fenómeno es que, producto de transfusiones, embarazo, u otros procedimientos, el paciente ya estuvo en contacto con ese tipo de MHC y ya generó anticuerpos. Al reencontrarse con los antígenos del dador durante el transplante se monta entonces una respuesta secundaria, que como sabemos es muy rápida e intensa con anticuerpos que activan complemento y la lisis celular. Por estos motivos, al analizar el órgano rechazado en el microscopio, no se observa infiltración celular, porque el mecanismo efector es humoral. De nada sirve en este caso el tratamiento inmunosupresor, ya que los anticuerpos ya están hechos. La única manera de prevenir este rechazo es la realización de pruebas de laboratorio previas a la operación que determinen la presencia de estos anticuerpos. b) Rechazo acelerado: Esta reacción se observa dentro de los 5 días posteriores al transplante, pero se observa con muy poca frecuencia. En este caso el mecanismo de rechazo también es la respuesta humoral, pero no hay anticuerpos preformados, sino que los anticuerpos son sintetizados rápidamente. Estos anticuerpos estimulan la migración de células inflamatorias al sitio de inflamación (y activan la CCDA), por lo que al analizar el órgano al microscopio se aprecia infiltración celular (macrófagos, NK). A veces puede controlarse con fármacos y un tratamiento llamado plasmaféresis que consiste en “limpiar” la sangre del paciente extrayendo los anticuerpos productores de daño. c) Rechazo agudo: El rechazo agudo aparece entre la primera semana y el año posteriores al transplante, con una incidencia máxima a los 3 meses. La respuesta inmune responsable es la celular citotóxica e inflamatoria TH1, con macrófagos, NK, LT CD8 en todo el órgano y especialmente en los vasos. Es controlable con tratamiento de inmunosupresión. d) Rechazo crónico: Aparece 1 año o más post transplante. Está caracterizado por el daño crónico del órgano que se acompaña de una pérdida progresiva de su función. La respuesta montada en este caso es mixta, y se pueden encontrar anticuerpos, macrófagos, NK, LT CD8. Esta respuesta inmune daña los vasos que al cicatrizar obstruye su luz, y produce falta de irrigación del órgano. Se supone que el desarrollo de esta respuesta está relacionado con daños tempranos en el órgano, que con el tiempo dan lesiones crónicas. ¿Qué factores determinan que un órgano transplantado sea rechazado? 94 I) La compatibilidad, que viene determinada por diferentes valores: Grupo sanguíneo: El paciente debe recibir un órgano con grupo sanguíneo compatible, igual que si se tratara de una transfusión sanguínea. Sistema de histocompatibilidad (HLA): La similitud entre moléculas del CMH aleja la probabilidad de un rechazo. Cuanto más parecidos sean donante y receptor, existirá menor posibilidad de rechazo hacia el órgano implantado. No obstante, este parámetro no cobra la misma importancia en todos los órganos. En el transplante renal resulta fundamental; no así en corazón e hígado, donde se priorizan otros criterios. Factores físicos: Se intenta encontrar receptores con similitud de peso y edad con el donante, para no causar desproporciones físicas entre ambos. II) En segundo lugar influye el tiempo que el órgano estuvo sin irrigación. Esta situación produce daño del órgano e inflamación con aumento de permeabilidad de los vasos que favorecen la respuesta inmune. El rechazo del órgano se diagnostica ante la pérdida de funcionamiento del mismo, para lo que hay que realizar controles periódicos y verificar que los órganos implantados funcionen como corresponda. Para evitar estas situaciones, el tratamiento correcto es la inmunosupresión. Básicamente se usan drogas que inhiben la proliferación de linfocitos T. ¿Cuál es el riesgo que presentan los pacientes con este tipo de tratamiento? 2. Transplante de médula ósea: En algunas enfermedades, como por ejemplo algunas leucemias, las células inmunes están enfermas y hay que generar células nuevas y sanas. Para eso, primero se destruyen con radiaciones y/o quimioterapia las células de la médula ósea del paciente, para así eliminar las células enfermas. Luego se transplanta al mismo nuevas células productoras de células sanguíneas, lo que equivale a un nuevo sistema inmune. Es decir, se efectúa un transplante de células de un sistema inmune completo en un receptor. Consecuentemente las células del sistema inmune del donante podrán activarse contra las células del receptor y montar una respuesta que conduce al rechazo. Este tipo de reacción se denomina “enfermedad de injerto contra huésped” (EICH). Se activan entonces linfocitos T CD8 y células NK del donante que atacan órganos del huésped, principalmente piel e intestino. Se reconoce una forma aguda, antes de 100 días posteriores al transplante donde se da una inflamación sistémica, que afecta todo el organismo. Se manifiesta, entre otros, por alteraciones cutáneas (rash), afectación del hígado y tracto gastrointestinal (diarrea). La forma crónica aparece luego de 100 días posteriores al transplante y en general se encuentra limitada a piel, aunque también puede ser sistémica, y afecta a pulmón, articulaciones, hígado y otros. Pasos a seguir para realizar un transplante La posibilidad de un transplante aparece cuando el médico de una unidad de terapia intensiva comprueba signos clínicos de muerte encefálica en un paciente. En ese momento deberá comunicarlo al INCUCAI. Recibida la notificación, los equipos 95 comienzan la evaluación clínica del posible donante y realizan estudios para constatar la muerte encefálica y evalúan la viabilidad de los órganos para transplante. Durante todo el proceso, los profesionales mantienen informada a la familia del posible donante. El paso siguiente es constatar en los registros si en vida la persona dejó su manifestación expresa para la donación de órganos y tejidos. Si no manifestó su voluntad para la donación de órganos y tejidos, en principio se presume que es donante pero se solicita testimonio a la familia sobre la última voluntad del fallecido. Si manifestó su voluntad afirmativa para la donación de órganos y tejidos, se informa a la familia y luego se procede al transplante. Si manifestó su voluntad de oposición a la donación de órganos y tejidos, se informa a la familia y se suspende el proceso. Durante este proceso, el médico realiza: - el mantenimiento hemodinámico (mantener el flujo de sangre), que consiste en la preservación de los órganos en condiciones óptimas para asegurar el transplante. - las evaluaciones necesarias para determinar qué órganos y tejidos son aptos para la donación y su posterior asignación entre los pacientes en lista de espera. Con los datos y características biológicas del donante, en el INCUCAI se inicia la búsqueda de los posibles receptores a través de un sistema informático denominado SINTRA (Sistema Nacional de Información de Procuración y Transplante de la República Argentina) que administra, gestiona y fiscaliza las actividades de donación y transplante en Argentina. Teniendo en cuenta en primer lugar la compatibilidad entre donante y receptor y la urgencia de la necesidad de transplante y en segundo lugar la edad, la antigüedad en lista de espera y la situación geográfica del donante, el SINTRA ordena un listado identificando a los posibles receptores. El SINTRA utiliza los datos del posible donante y de todos los potenciales receptores inscriptos en las listas de espera, para evaluar la asignación según el órgano a transplantar. Como resultado, emite un listado de posibles receptores con un orden de prioridad asignado a cada uno. El SINTRA ordena la lista de posibles receptores según: La región donde se procura el órgano o tejido. La compatibilidad entre el donante y el receptor. La situación clínica del paciente. La antigüedad en lista de espera. La región se considera para acortar los tiempos sin irrigación (lapso transcurrido entre que se extrae el órgano y se lo implanta) y para establecer equilibrio distributivo entre los pacientes de todo el país. La distribución tiene por objetivo asignar los órganos o tejidos del donante a los receptores más adecuados inscriptos en lista de espera, para que sean transplantados. Por lo tanto, el ordenamiento numérico de las listas se establece en cada operativo de donación, una vez conocidas las características de compatibilidad entre el donante y receptor y el lugar del país donde se procura el órgano. En este momento se contacta a los médicos de los pacientes seleccionados para informarles los resultados de la distribución. A los pacientes seleccionados se les realizan estudios requeridos en el momento, para certificar que están en condiciones de transplantarse. 96 En simultáneo, los cirujanos concretan la extracción de los órganos en el mismo lugar donde se produjo el fallecimiento del donante. Una vez finalizada la ablación, el cuerpo es entregado a la familia. El transporte de los órganos se realiza conservando el órgano a 4º C, lo que mantiene su viabilidad por períodos breves, que van desde 4 hasta 24 horas según el tipo de órgano. Finalmente, los equipos médicos de los centros de transplante implantan el órgano al receptor. El INCUCAI concreta en promedio 3 operativos por día a través de los cuales se procuran órganos y tejidos que son distribuidos equitativamente entre los pacientes en lista de espera. El tiempo de espera depende de la aparición del donante más apropiado para cada paciente a partir de las coincidencias entre ambos, lapso que puede demorar días, meses o años. Lo que se viene 1) Xenotransplante Este tipo se ablaciones se realiza a partir de animales. Como podrán deducir, si las moléculas del CMH son diferentes persona a persona, lo serán aún más con seres de otra especie. La respuesta a esta problemática es la creación de animales transgénicos, esto significa que se intenta cambiarles sus genes, su ADN, para generar moléculas del CMH más parecidas a las humanas y de esa forma disminuir el rechazo inmunológico. ¿Qué consideraciones éticas les parece que puede tener esta práctica médica? 2) Clonación La clonación consiste en generar un individuo genéticamente igual a otro. Se puede producir mediante dos mecanismos: a) Por transferencia nuclear: Se extrae el núcleo de una célula de un individuo y se inserta en un óvulo vaciado de núcleo. El óvulo es la única célula con suficientes reservas de nutrientes y capacidad de implantarse en el útero. De esta nueva célula crecerá un individuo idéntico al que le dio origen. Muchos habrán escuchado en la televisión sobre la oveja Dolly. La oveja Dolly (1996 - 2003) se hizo famosa por ser el primer mamífero clonado a partir de una célula adulta. Sus creadores fueron los científicos Ian Wilmut y Keith Campbell de Escocia. Su nacimiento no fue anunciado hasta siete meses después, el 23 de febrero de 1997. Lo que hicieron estos científicos fue tomar una célula de la ubre de la oveja y le extrajeron su núcleo. Luego introdujeron ese material genético en un óvulo al que le habían sacado el núcleo. Luego ese óvulo fue implantado en el útero de otra oveja, donde se gestó Dolly. 97 b) Por separación de embriones: Para explicar esta técnica debemos primero comprender qué es una célula madre. Células madre o stem cell: Células indiferenciadas que pueden multiplicarse y transformarse en distintos tipos celulares. Tenemos las totipotentes, que pueden generar un individuo completo, las embrionarias o pluripotentes que pueden generar cualquier tipo celular y las células madre del adulto o multipotentes que por el momento pueden generar células de un determinado tipo celular, pero se está analizando la posibilidad de que generen otros tipos celulares. Pueden obtenerse a partir de: Embriones (totipotentes) Cordón umbilical (pluripotentes) Médula ósea (multipotentes) En la fecundación, un óvulo se junta con un espermatozoide generando una única célula: el cigoto. Este cigoto tiene la extraordinaria capacidad de generar esa sola célula, un ser humano entero, con la complejidad que implica. Se trata, pues, de una célula totipotente, capaz de producir un individuo completo con todos sus tejidos. Los primeros días este cigoto se multiplica, generando varias células más, que forman un conjunto agrupado de células. Si en este momento yo separo este grupo de células, se volverán a multiplicar y generarán dos individuos. Por este motivo estas células son también células totipotentes. Si durante una gestación yo separo una de estas células para generar un individuo nuevo, estoy realizando una clonación por separación de embriones. Además de estas células madre, existen otras, con capacidades diferentes y con distinto uso. Más adelante en el desarrollo embrionario este grupo de células se diferencia en dos tipos celulares y se delimita una cavidad. Si extraemos algunas de estas células ya no se podrá generar un individuo completo, pero aún así esas células van a generar todos nuestros tejidos, lo que significa que se pueden transformar en cualquier tipo de célula. Son células pluripotentes. En la actualidad se extraen estas células del cordón umbilical y se pueden guardar congeladas para, en un futuro, poder utilizarlas en el tratamiento de algunas enfermedades. En un individuo adulto hay tejidos en los que algunas de sus células se dividen activamente, por ejemplo, la médula ósea (células progenitoras hematopoyéticas) y la piel. En ellos encontramos células madre que se reproducen y generan células especializadas de sangre y de piel respectivamente. Estas células madre especializadas son muy escasas y difíciles de aislar. Son las llamadas células multipotentes: pueden generar células especializadas concretas, pero se ha demostrado que son capaces de producir otro tipo diferente de tejidos. En un principio se pensó que las células madre especializadas sólo podían generar células especializadas del mismo tipo. Sin embargo se ha observado que estas células pueden llegar a generar células con una especialización diferente de la original. Así células madre neuronales de la médula espinal han producido diferentes tipos de células sanguíneas. Estudios en ratas han obtenido células hepáticas partiendo de células madre de médula espinal. Cada día salen a la luz nuevos ejemplos de células madre especializadas que producen células especializadas diferentes de las esperadas. Esto demuestra que las células madre presentes en el individuo adulto son mucho más flexibles de lo que se pensaba. Parece que las células madre adultas tienen un gran potencial y quizá más facilidades que las células madre embrionarias, puesto que se 98 puede partir de células del propio individuo y, por tanto, con la misma carga genética, pero esto se encuentra en etapa de experimentación. ¿Para qué nos sirven estas células? Por empezar, se podrían obtener células madre del propio individuo y especializarlas para obtener otros tejidos o reconstruir los órganos necesarios. Se podrían obtener células madre embrionarias del cordón umbilical obtenido en el momento del parto y conservado congelado. Llegado el momento, se cultivan las células madre en el medio adecuado hasta obtener el tejido que se necesite y se transplanta al individuo enfermo el tejido cultivado o las células necesarias para regenerar el órgano enfermo. Las células madre tendrán aplicaciones en terapias celulares, medicina regenerativa o ingeniería tisular. Las células madre pluripotentes, estimuladas a desarrollarse como células especializadas, ofrecen frecuentemente la posibilidad de reemplazar células y tejidos dañados. Así se podrán emplear para casos de Parkinson y Alzheimer, lesiones medulares, quemaduras, lesiones de corazón o cerebrales, diabetes, osteoporosis y artritis reumatoide. Según publicó la revista Science en Abril de 2000, a dos bebés que nacieron con un defecto genético que les ocasionaba una severa inmunodeficiencia, les extrajeron células madre de médula ósea. Se cultivaron las células, se reemplazó el gen defectuoso y se transfirieron de nuevo a los niños. Este experimento, en el que se emplearon células madre de los propios bebés, constituyó el primer éxito de curación mediante terapia genética. El estudio de las células madre nos permitirá conocer también los mecanismos de especialización celulares, es decir, qué mecanismos hacen que una célula se transforme en otra, se especialice. Las células madre pueden servir también para probar nuevos medicamentos en todo tipo de tejidos antes de hacer las pruebas reales en animales o en humanos. Recapitulemos, entonces; la otra forma de clonación se realiza luego de la fecundación, cuando se genera un conjunto agrupado de células totipotentes (capaces de generar un individuo entero). En este momento se separa una de estas células que se multiplicará y generará otro individuo (como hacer un gemelo de forma artificial). ¿Qué consideraciones éticas merece esta nueva técnica? Aspectos bioéticos La bioética es la ciencia que se encarga de ayudar a la medicina a resolver conflictos morales que derivan de la práctica médica. Una de las herramientas que brinda la bioética es la enumeración de cuatro principios que colaboran al momento de tomar alguna decisión en medicina: 1) Beneficencia: Consiste en la obligación de actuar en beneficio de otros; en este caso, del paciente. El médico debe instaurar medidas que resulten en un beneficio del paciente. 2) No maleficencia: Este principio obliga a abstenerse de acciones que causen daño, a no exponer a riesgos innecesarios a los pacientes. 99 ¿Cómo interpretan este principio en función del donante vivo? 3) Autonomía: Este principio deriva de una nueva relación médico-paciente. En un principio, la relación era de carácter paternalista. El médico era el “padre” que actuaba en beneficio del “hijo”; era el médico quien tomaba las decisiones por el propio bien del paciente, muchas veces sin consultarle. En la actualidad, este concepto ha variado y hoy la relación médico-paciente se analiza desde la perspectiva de un trabajo en equipo, donde ambas partes colaboran en pos de la salud. Esta nueva visión coloca al paciente como ser autónomo, capaz de tomar decisiones. A su vez, el principio de autonomía supone, a diferencia de lo que se creía hace algunos años, que no hay un único criterio de salud, sino que ésta dependerá de apreciaciones subjetivas y valoraciones culturales del paciente. La salud no es algo objetivo, por lo que el paciente decidirá qué es lo mejor para él (junto con la opinión del médico) de acuerdo con sus valores y prioridades que pueden no coincidir con los del médico. 4) Justicia: Este principio indica la distribución justa de los bienes de salud. En estos casos nos sirve para conformar una lista de espera y para la distribución de órganos. Existen variados criterios para definir la distribución de algún bien. Por empezar, debemos discutir si lo que buscamos es igualdad (lo mismo para todos) o equidad (a cada cual según su necesidad). Algunos de los criterios de distribución pueden ser: Igualdad. Necesidad. Esfuerzo. Contribución. Mérito. Reglas de mercado. En el caso de los transplantes de órganos algunos criterios podrían ser: Perspectiva de éxito: edad, factores de riesgo, histocompatibilidad. Urgencia o necesidad médica: en este caso se puede priorizar los que más necesiten un órgano para sobrevivir, o bien, los que necesiten más sobrevivir. Azar. Utilidad social. Lo que de ninguna manera es justificable moralmente, es cualquier tipo de discriminación que opere en base a criterios éticos no neutrales (sexo, etnia, religión, posición social, etc.). Un criterio hasta el día de hoy discutido es la asignación según la riqueza, pero de manera indirecta. Esto significa comercializar órganos. Uno de los argumentos esgrimidos es la dignidad del ser humano: La persona humana posee dignidad y no tiene precio; es un fin en sí misma y nunca un medio; es sujeto y no objeto. ¿Qué criterios les parecen los más adecuados? ¿Por qué? ¿Cómo distribuirían órganos para transplante? Autonomía y consentimiento informado Autónomo es aquel individuo capaz de deliberar sobre sus objetivos personales y actuar bajo la dirección de esta deliberación, es decir, actuar libremente según un plan elegido. Respetar la autonomía es dar valor a esas opiniones y elecciones de las personas y abstenerse de obstruir en sus acciones, a menos que estas produzcan un 100 perjuicio a otros. Es la capacidad de realizar actos con conocimiento de causa y sin coacción. Decisiones autónomas deben: Basarse en un conocimiento suficiente. Mostrar comprensión e intencionalidad. Ser ejercidas en libertad: no estar coaccionadas ni en forma interna (dolor, sufrimiento, depresión, miedo) ni externamente (autoritarismo, amenazas, etc.). Vemos entonces que siempre para poder tomar una decisión debemos estar previamente informados, conocer sobre lo que estamos decidiendo. En el caso de la relación médico-paciente, el paciente tiene derecho a ser informado, lo que se conoce como consentimiento informado. Esto significa que para determinadas acciones médicas (en realidad para casi todas) el paciente debe estar informado y prestar su consentimiento; debe estar de acuerdo. Consentimiento informado: Es una declaración de voluntad donde se otorga el consentimiento para realizar una determinada práctica médica. Una persona competente da su consentimiento informado cuando, provista de la información adecuada y sin coerciones, acepta o rechaza seguir el tratamiento propuesto por el médico o participar de una investigación. En realidad, el consentimiento informado es un proceso durante la relación médico-paciente, supone una colaboración y un diálogo en el que se tiene en cuenta la voluntad del paciente. En una adecuada relación médico-paciente, el paciente se mantiene informado todo el tiempo, conociendo riesgos y beneficios de sus decisiones, en confianza para preguntar las dudas que se le ocurran cuando se le ocurran. La primera pregunta que surge de este concepto es, ¿cuánto debe saber el paciente sobre los procedimientos? Reconozcamos que el exceso de información puede ser también nocivo. Si cada vez que tomamos una aspirina nos estudiamos el prospecto entero con todos sus efectos adversos, probablemente uno prefiera morir de dolor antes que exponerse a tantos riesgos. Se supone entonces que la información necesaria debe ser la razonable (la información necesaria para que una persona razonable tome una decisión), que explique los efectos adversos más frecuentes y los más graves. A su vez este criterio debe adecuarse a cada paciente en particular, ya que no todos desean saber los mismos detalles del tratamiento. En general, deberá informarse: 1) Descripción del procedimiento. 2) Beneficios y riesgos (los más frecuentes y los más graves). 4) Procedimientos alternativos. 5) Ampliación incondicionada de la información, en cualquier momento que el paciente lo requiera. 6) Revocabilidad del consentimiento, en cualquier momento que el paciente lo requiera. Siempre debe considerarse un tiempo prudencial para que el paciente elabore, comprenda y eventualmente discuta con sus familiares o amigos. ¿Cuándo pedir un consentimiento informado? En principio, siempre, ya que nunca se puede actuar sin el consentimiento del paciente, pero en algunos casos es necesario que el paciente firme un documento 101 especial con su consentimiento. En general cuanto mayor sea el riesgo o menos común la práctica propuesta, más importante resultará el consentimiento. Se debe indicar consentimiento firmado: En protocolos para experimentación (investigación). En transplantes (dadores y receptores). Para pedir serología de HIV. Para determinados tratamientos. En algunos casos, por el contrario, dadas determinadas circunstancias, no se pide el consentimiento: Urgencia. Incapacidad. Renuncia expresa. Tratamientos exigidos por ley (vacunas). Otra pregunta que suele generar conflicto en torno a este tema: ¿quién es capaz de dar su consentimiento? Las personas que presten consentimiento deben ser competentes para poder comprender y consentir y la decisión debe ser voluntaria. Mucho cuidado con estos conceptos, ya que suele confundirse el término de capacidad con el de competencia. Ser competente es diferente a ser capaz. Capacidad: posibilidad de adquirir derechos y contraer obligaciones (Código Civil). Incapacidad absoluta: personas por nacer, menores impúberes (menores de 14 años) y dementes. Incapacidad relativa: menores adultos (entre 14 y 21 años). Competencia: conjunto de criterios más flexibles y dinámicos, analizados en cada caso en particular. Admite grados; una persona puede ser competente en un área pero no en otras. Este criterio más flexible es lo que permitiría dar participación activa a los menores en el consentimiento informado, especialmente en el caso de los menores adultos. Apoyando esta participación activa de los menores en el consentimiento informado, la Convención internacional de derechos del niño declara que el niño es persona humana, sujeto y titular de derechos y obligaciones, razón por la cual debe ser considerado siempre un fin en sí mismo, nunca un medio, respetando su esencia como sujeto y no como objeto. Además, según el Código Civil a los 14 años se adquiere la capacidad de discernimiento, condición necesaria para manifestar voluntad. Con estos argumentos, se indica en general que el menor puede ejercer su derecho a participar en el consentimiento informado, en forma armónica con los deberes de los padres. Para que una decisión tenga relevancia jurídica y sea considerada como voluntaria tienen que existir tres elementos internos: Discernimiento. Intención. Libertad. Y un elemento externo: Exteriorización de la voluntad: capacidad de comunicarse. Discernimiento: madurez intelectual necesaria para razonar, comprender y valorar el acto y sus consecuencias. Es la aptitud para distinguir lo conveniente de lo que no es y elaborar juicios razonables. La ley prevé que se adquiere a los 14 años. 102 La falta de discernimiento se da por razones de inmadurez en menores impúberes, por procesos psicopatológicos en dementes, y en quienes perdieron accidentalmente la razón. Intención: voluntad para realizar un acto concreto y determinado. Puede verse afectada por error, ignorancia, engaño. Libertad: posibilidad de elegir o rechazar una alternativa entre varias opciones; es conducirse por motivos propios. Debilitada ante amenaza física o intimidación. El consentimiento para la donación En el mundo, existen básicamente dos formas legales de consentimiento para la donación de órganos y tejidos: consentimiento expreso y consentimiento presunto; y ambas, a su vez, presentan matices en los diversos países donde se aplican. Los países donde rige el consentimiento expreso parten del supuesto de que las personas no están inclinadas a donar. Por ende, quienes quieren ser donantes deben expresarlo positiva y explícitamente. Esta forma se aplica rígidamente en Japón, donde sólo es posible la ablación de órganos de una persona fallecida cuando dejó escrita su voluntad de ser donante y la familia no tiene intervención. Cabe mencionar que en Japón es muy baja la tasa anual de donación de órganos. El consentimiento presunto es aquella forma que se utiliza en países donde el supuesto es que sus habitantes están dispuestos a donar y, en este caso, lo que tienen que expresar explícitamente es la voluntad de no donar. El consentimiento presunto rige en forma casi automática en Austria, y con características peculiares en otros países como Bélgica, Dinamarca, Holanda, Noruega, Suecia y Finlandia. En España -el país con mayor indicador de donación de órganos del mundo- y en Francia, así como en nuestra legislación, se solicita a la familia que exprese la última voluntad del fallecido. Aspectos legales La donación y el transplante de órganos y tejidos se rige en Argentina por la Ley 24.193 (sancionada en el año 1993), que desde el 2006 incorpora las modificaciones introducidas por la Ley 26.066, también conocida como Ley de Donante Presunto. 1) Conceptos generales En dicha ley se establece que un transplante puede realizarse sólo si los medios y recursos disponibles para curar una determinada enfermedad se hayan agotado o sean insuficientes o inconvenientes. En ese caso el transplante se llevará a cabo sólo si la técnica para realizarlo es corriente y no experimental. El ente regulador de estas operaciones es el INCUCAI. Los médicos deberán informar al INCUCAI la nómina de pacientes con una enfermedad susceptible de ser tratada mediante un implante. 2) Consentimiento Informado Los médicos deberán informar a los donantes vivos y a los receptores de manera suficiente, clara y adaptada a su nivel cultural, sobre los riesgos de la operación de ablación e implante, sus secuelas físicas y psíquicas ciertas o posibles, la evolución 103 previsible y las limitaciones resultantes, así como las posibilidades de mejoría que, verosímilmente, puedan resultar para el receptor. En caso de que los donantes y receptores no se opongan, la información será suministrada también a su grupo familiar. Luego de asegurarse que la información ha sido comprendida por los sujetos destinatarios de la misma, dejarán a la libre voluntad de cada uno de ellos la decisión que corresponda adoptar. De dicha decisión deberá quedar constancia documentada. El lapso entre la recepción de la información y la operación respectiva no podrá ser inferior a 48 horas. El consentimiento para la operación puede ser revocado hasta el instante mismo de la intervención quirúrgica y en ese caso la ablación no será practicada. La retractación del dador no genera obligación de ninguna clase. 3) Donante vivo La extracción de órganos o tejidos en vida con fines de transplante entre personas relacionadas estará permitida sólo cuando se estime que razonablemente no causará un grave perjuicio a la salud del dador y existan perspectivas de éxito para conservar la vida o mejorar la salud del receptor. Sólo estará permitida la ablación de órganos o tejidos en vida con fines de transplante sobre una persona capaz mayor de 18 años, quien podrá autorizarla únicamente en caso de que el receptor sea su pariente consanguíneo o por adopción hasta el cuarto grado, o su cónyuge, o una persona que conviva con el donante en relación de tipo conyugal de un mínimo 3 años, ó 2 años si de dicha relación hubieren nacido hijos. En los supuestos de implantación de médula ósea, cualquier persona capaz mayor de 18 años podrá disponer ser dador sin las limitaciones de parentesco establecidas en el primer párrafo del presente artículo. Los menores de 18 años -previa autorización de su representante legal- podrán ser dadores sólo cuando los vincule al receptor un parentesco de los mencionados en el citado precepto. ¿Por qué no se permite la posibilidad indiscriminada de donación entre vivos? 4) Donante Cadavérico La nueva normativa establece que toda persona capaz y mayor de 18 años pasa a ser donante de órganos y tejidos tras su fallecimiento, salvo que haya manifestado su oposición. En tanto, la negativa es respetada cualquiera sea la forma en que se haya expresado. Toda persona podrá en forma expresa manifestar su voluntad negativa o afirmativa a la ablación de los órganos o tejidos de su propio cuerpo, a través de las siguientes vías: Firmar un acta de expresión en el INCUCAI, en los Organismos Jurisdiccionales de Ablación e Implante de todo el país, o en la sección Documentación de la Policía Federal. Asentarlo en el Documento Nacional de Identidad en las oficinas del Registro Civil de todo el país. Enviar un telegrama gratuito desde las dependencias del Correo Argentino de todo el país (sólo para expresar oposición), cuyo texto es allí provisto. 104 Asimismo, podrá restringir de un modo específico su voluntad afirmativa de ablación a determinados órganos y tejidos y condicionar la finalidad de ablación a algunos de los fines previstos (implante en seres humanos vivos o con fines de estudio o investigación). En caso de fallecimiento de menores de 18 años, sus padres podrán autorizar la ablación de sus órganos o tejidos. La falta de consentimiento de alguno de los padres eliminará la posibilidad de autorizar la ablación en el cadáver del menor. De no existir manifestación expresa ni a favor ni en contra, la ley presume que la persona es donante. En ese caso, en el momento de la muerte, el INCUCAI o el organismo responsable solicita testimonio a la familia sobre la última voluntad del fallecido respecto a la donación de sus órganos y tejidos. Sólo cuando la persona no haya dejado constancia expresa, los familiares directos son quienes dan cuenta de la voluntad respecto a la donación de órganos, y ésta debe condecir con la última voluntad del fallecido. La expresión afirmativa o negativa puede ser revocada en cualquier momento por el manifestante por medio de los canales mencionados, pero no puede ser revocada por persona alguna después de su muerte. 5) Muerte encefálica El fallecimiento de una persona se considerará tal cuando se verifiquen de modo acumulativo los siguientes signos, que deberán persistir ininterrumpidamente seis horas después de su constatación conjunta: a) Ausencia irreversible de respuesta cerebral, con pérdida absoluta de conciencia. b) Ausencia de respiración espontánea. c) Ausencia de reflejos cefálicos y constatación de pupilas fijas no reactivas. d) Inactividad encefálica corroborada por medios técnicos y/o instrumentales (por ejemplo, realizar electroencefalograma que constate falta de actividad). La certificación del fallecimiento deberá ser suscripta por dos médicos, entre los que figurará por lo menos un neurólogo o neurocirujano. Ninguno de ellos será el médico que realice el transplante, ni el tratante de su última enfermedad. La hora del fallecimiento será aquella en que por primera vez se constataron los signos previstos. Todo médico que detecte un posible caso de muerte encefálica está obligado a denunciar el hecho al director o persona a cargo del establecimiento, y ambos deberán notificarlo en forma inmediata al INCUCAI. 6) Prohibiciones Queda prohibida la realización de todo tipo de ablación cuando la misma pretenda practicarse: Sobre cadáveres de pacientes: a) Que se hayan opuesto en vida a la donación de órganos. b) Internos en neuropsiquiátricos. c) Mujer en edad fértil, sin que se hubiere verificado la inexistencia de embarazo en curso. Por médicos: a) Que hayan tratado al fallecido durante su última enfermedad. b) Que diagnosticaron su muerte. 105 Asimismo, quedan prohibidos: a) Toda contraprestación u otro beneficio por la dación de órganos o tejidos y la intermediación con fines de lucro. b) La inducción o coacción al dador para dar una respuesta afirmativa respecto a la donación de órganos. El consejo médico acerca de la utilidad de la dación de un órgano o tejido, no será considerado como una forma de inducción o coacción. c) Todo anuncio o publicidad sobre la ablación y transplantes de órganos sin previa autorización de las autoridades sanitarias (INCUCAI). ¿Por qué no puedo disponer de mi cuerpo y vender un riñón? 7) El INCUCAI El Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI) es el organismo que impulsa, normatiza, coordina y fiscaliza las actividades de donación y transplante de órganos, tejidos y células en nuestro país. Es una entidad que depende del Ministerio de Salud de la Nación. Historia del INCUCAI Los transplantes se afianzaron hacia fines de la década de los ’70, gracias al descubrimiento de nuevas drogas inmunosupresoras. En este contexto, y con la progresiva demanda de transplantes, el Estado argentino se vio ante la necesidad de regular esta práctica. Por ello, en 1977 dictó la Ley 21.541 que dio nacimiento al Centro Único Coordinador de Ablación e Implante (CUCAI). El CUCAI surgió entonces como el organismo de procuración nacional a cargo de la normatización de la actividad. El incremento más importante, y por ende la consolidación de la actividad, se experimentó en la década del ’90 y para acompañar este avance, en 1990 se sanciona la Ley 23.885, por la cual el CUCAI se convirtió en el Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI), pasando a ser un organismo descentralizado con autarquía y conservando su dependencia del Ministerio de Salud de la Nación. En el año 1993 se aprobó la Ley 24.193 de Transplante de Órganos, normativa que rige en la actualidad con las modificaciones incorporadas por la Ley 26.066. En 2005, tras un extenso debate parlamentario, se aprobó la Ley 26.066, modificatoria de la 24.193, que incorporó la figura del donante presunto para las donaciones de órganos. Esta ley entró en vigencia en el año 2006. Actualmente se permiten la ablación tejidos: 1) Corazón, vasos y estructuras valvulares. 2) Pulmón. 3) Hígado. 4) Páncreas. 5) Intestino. 6) Riñón y uréter. 7) Elementos del sistema osteoarticular. 8) Piel. 9) Córneas y esclerótica. 10) Tejidos del oído medio y externo. e implante de los siguientes órganos y 11) Duramadre (es una meninge). 12) Dientes. 13) Nervios periféricos. 14) Médula ósea. 15) Membrana amniótica. 16) Cordón umbilical. 106 La muerte encefálica La muerte, evento que marca el fin de la vida de los seres humanos, ha sido tema de numerosos debates a partir de los comienzos de la humanidad, desde diversos saberes y cosmovisiones antropológicas y culturales. El reconocimiento de la muerte y la búsqueda de signos inequívocos para certificarla, que han ido variando con el correr de los siglos junto con el desarrollo de la tecnología, fue preocupación permanente en la comunidad médica. En muchos casos de hecho se considera a la muerte como un proceso y por ende marcar un límite preciso resulta dificultoso. En la antigüedad, se utilizaba la putrefacción del cadáver como signo certero para demostrar la muerte. El advenimiento del estetoscopio, en 1814, produjo un cambio. Ya no se esperó la putrefacción del cadáver, sino que se tomaron el cese del latido cardíaco y el paro respiratorio como signos para diagnosticar la muerte, a pesar de que una vez enterrado el cadáver persistiera actividad biológica de grupos celulares tales como el cabello y las uñas. Pero el tema de la muerte y su certificación se planteó otra vez en la segunda mitad del siglo XX, por las aplicaciones tecnológicas al campo biomédico que permiten en el ámbito de una terapia intensiva la persistencia durante algún tiempo de determinadas funciones, en particular la respiratoria. En 1968 la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard elaboró una definición de muerte basando el criterio de muerte en la irreversibilidad del daño cerebral. En 1981 la Comisión Presidencial para el estudio de los Problemas Éticos en Medicina y en la Investigación Biomédica, de Estados Unidos, elaboró un estatuto donde se definieron los criterios para la certificación de la muerte. Se homologaron los criterios tanto desde los signos cardiocirculatorios como los neurológicos. Estos criterios médicos internacionales son tomados también en nuestro país: Cese irreversible de las funciones cardio-circulatorias y respiratorias. Cese irreversible de todas las funciones del encéfalo, incluyendo tronco cerebral. Hoy en día se utilizan esos dos criterios para certificar la muerte: el paro cardiorespiratorio o la muerte cerebral. Resulta necesario remarcar que son dos criterios para certificar un mismo hecho, es decir, bajo los dos criterios la definición de muerte es la misma, sólo que hay dos maneras de comprobarlo. Criterio cardio respiratorio: en este caso la causa de muerte es el paro cardíaco en forma definitiva e irreversible. Dado que la irrigación de todos los órganos se detiene, a los pocos minutos se producirá la muerte del encéfalo por falta de irrigación. Esto conlleva al paro respiratorio, ya que el centro que comanda esta función se encuentra en el encéfalo. Criterio neurológico: muerte encefálica. La localización de la lesión (causa de muerte) se sitúa en el encéfalo. Heridas de bala, traumatismos, hemorragias o infartos cerebrales, asfixia, etc., producen una lesión neurológica encefálica irreversible que daña todas las estructuras encefálicas. Estas lesiones llevan a la muerte porque en esta estructura están localizados centros vitales sin los cuales es imposible vivir. Entre otros, los centros que regulan y permiten la respiración, la regulación cardiocirculatoria, la regulación de la presión arterial y de la temperatura o funciones más complejas como el despertar o la conexión con los estímulos tanto externos como internos, cuya función es indispensable para la vida. En consecuencia, esta lesión determina el paro cardiorespiratorio, pero la tecnología permite el sostén artificial y mecánico de algunas funciones del cuerpo. Por ejemplo, la respiración de mantiene con respiradores 106 artificiales; el corazón, sostenido por varios fármacos, puede seguir latiendo durante algún tiempo. Esto no significa en absoluto que la persona esté con vida;, la persistencia de actividad cardíaca no implica que esté vivo. Lo que vemos es simplemente trabajo artificial efectuado por las máquinas, que tampoco es indefinido, sino que dura un tiempo corto. En definitiva, se trata del cuerpo de una persona fallecida que está conectado a una máquina. Tradicionalmente, se la ha denominado muerte cerebral o encefálica, aunque sólo hay que llamarla muerte, porque lo único que ha variado en esta forma de fallecer son los signos para certificarla. Podemos definir, entonces, a la muerte encefálica como consecuencia de lesiones estructurales difusas (es decir, no localizadas) que determinan el cese irreversible de todas las funciones del encéfalo (cerebro, tronco y cerebelo) y por lo tanto la imposibilidad de sobrevida sin actitud intervencionista del hombre. La muerte encefálica se certifica cuando se verifican los signos enunciados en la ley de transplantes (véase antes). 107 Para tener en cuenta El tema de la muerte encefálica ha generado muchos debates bioéticos, la mayoría de ellos surgido de confusiones con otras situaciones similares de alguna manera a la muerte encefálica, pero que en realidad no lo son y por ende no está prevista en estos casos la ablación de órganos. Veamos algunos de estos diagnósticos diferenciales. Ni el coma profundo, ni el estado vegetativo persistente son situaciones equivalentes a la muerte encefálica. Debe quedar en claro que tanto en el coma como en el estado vegetativo persistente la persona está viva. En el caso del coma (pérdida de conciencia profunda y sostenida por más de una hora), éste se produce por lesiones severas en cerebro y tronco encefálico que ocasionan la pérdida de las funciones de la conciencia. La duración del coma, en general, no va más allá de las 2 semanas. Si el coma se prolonga, evoluciona al estado vegetativo persistente. Los casos que persisten en coma por más de un mes tienen pocas posibilidades de recuperar la conciencia y si así fuera, rara vez tendrán una vida independiente. A diferencia de la situación que lleva a la muerte encefálica, la lesión daña parcialmente las estructuras neurológicas. En general respetan por lo menos algunos sectores del tronco encefálico, lo que implica capacidad de realizar determinadas funciones básicas necesarias para la vida (funciones vegetativas), tales como la respiración, el mantenimiento de la temperatura del cuerpo, el funcionamiento del corazón, regulación de la presión arterial, la función de otros órganos y conservación de ciclo sueño-vigilia; es decir, la conexión básica con estímulos externos o internos del organismo. Asimismo, se mantiene la actividad eléctrica y circulatoria básica del encéfalo (hay actividad en un electroencefalograma). Otro diagnóstico diferencial lo constituye el síndrome de enclaustramiento. En esta enfermedad la conciencia está conservada, pero el problema radica en que el paciente es incapaz de moverse. El único movimiento que puede hacer es abrir los ojos y moverlos verticalmente. Por último, la anencefalia es una gravísima malformación del sistema nervioso central, con ausencia de desarrollo de los hemisferios cerebrales. Pero el tronco encefálico, aunque sea rudimentario, mantiene sus funciones y reflejos, hecho que no ocurre en la muerte encefálica. La anencefalia es un cuadro muchas veces incompatible con la vida, pero desde el punto de vista médico legal al momento de nacer no se puede decir que un bebé anencefálico esté muerto. Tanto los casos de estado vegetativo persistente como de anencefalia han generado debates en la sociedad, pero no dudas médico-legales respecto a que la persona está viva. ¿Por qué no hablamos de eutanasia en donación de órganos? 108 Uno de los motivos que colaboró en la confusión sobre la muerte cerebral es la definición de muerte bajo el llamado Criterio neurológico del cerebro superior. Bajo este criterio el cese de las funciones del contenido de la conciencia, incluyendo las denominadas funciones intelectuales superiores (capacidad de juicio, de razonamiento, de lenguaje, de pensamiento, memoria, percepción, cognición) es lo que permite definir la muerte de una persona. Una de las diferencias con la anterior definición es que ésta no es una definición biologicista (ser humano como entidad biológica; al cese de sus funciones biológicas se produce el cese de la persona). Considera a la capacidad de contenido y despertar de la conciencia una condición tan esencial de la persona que su pérdida irreversible (afectación de la corteza cerebral) debe hacer que la misma sea considerada como muerta. Lo que hace esta definición es considerar una persona, no desde un punto de vista biológico, si no desde un punto de vista filosófico. ¿Qué conflictos implica esta definición de muerte? Otro tema sobre el que se genera confusión es entre la muerte cerebral y la eutanasia. Denominamos eutanasia ("eu" -bien y "thánatos"-muerte) a todo acto u omisión que ocasiona la muerte inmediata de éste con el fin de evitarle sufrimientos insoportables o la prolongación artificial de su vida. Se distinguen entonces dos variantes: - Pasiva: cuando se interrumpe el tratamiento para ocasionar la muerte. - Activa: cuando se aplica alguna medida para ocasionarla. Este concepto siempre incluye un paciente sin posibilidad de mejoría y que presta su consentimiento. Un concepto relacionado es el de la ortonasia: rechazo del tratamiento, sabiendo que esta decisión ocasionará la muerte. Consiste en dejar morir a tiempo sin emplear medios que prolonguen la vida. En contraposición a estas definiciones está la distanasia: consiste en el "encarnizamiento o ensañamiento terapéutico", todo obrar médico que tiende a la prolongación de la vida cuando no hay posibilidades de curación o mejoría, y que llega a la muerte en condiciones inhumanas. Entre estos conceptos existen sutiles diferencias que hacen a la evolución del enfermo: En algunos casos se intentan todos los tratamientos para evitar la muerte del paciente, aún cuando no haya posibilidades de curación o mejoría. Otra posibilidad es no instaurar el tratamiento, aún cuando ello derive en la muerte. Una opción diferente es la de retirar el tratamiento aunque ya haya sido instaurado, sabiendo que ello derivará en la muerte. Finalmente está la opción de instaurar medidas que ocasionen la muerte, es decir, supone una acción determinada que lleve a la muerte. Estas sutiles diferencias se basan en los diferentes conceptos de matar (cualquier acto que prive de vida; se ejerce una acción) y dejar morir (evitar intervenciones que pospongan la muerte; se hace una omisión). Estos debates suelen instalarse en la sala de terapia intensiva de los hospitales donde en algunos casos se propone retirar las medidas de soporte vital para una muerte digna. Las medidas de soporte vital son la asistencia respiratoria, la nutrición e hidratación parenteral, etc. En ningún caso se trata de casos de muerte encefálica y la 109 donación de órganos, sino lo que en este caso se plantea es la posibilidad de decidir sobre la propia muerte. Caso Karen Ann Quinlan En abril de 1975 Quinlan, a los 21 años, comenzó una dieta estricta para poder usar un vestido que había comprado recientemente. El 15 de abril, habiendo comido nada excepto unas rebanadas de pan en un período de 48 horas, asistió a una fiesta en casa de un amigo. Tras consumir alcohol y Valium, Quinlan dijo a sus amigos que se sentía mareada, y fue a recostarse en la cama de su amigo. Más tarde fue encontrada inconsciente y sin respirar. Sufrió daño cerebral irreversible por experimentar una prolongada falla respiratoria, probablemente al ahogarse con su propio vómito. Su cerebro quedó lesionado para siempre y fue puesta en un respirador artificial en el hospital. Jamás recuperó la conciencia. Aunque abría los ojos cuando la estimulaban y mantenía en apariencia los ritmos de sueño y de vigilia, nunca se comunicó otra vez con alguien. Karen quedó en lo que se llama estado vegetativo persistente, un drama -sobre todo para los familiares- que ha llegado a durar en algunos casos hasta 40 años. El daño en el cerebro de Quinlan no estaba en la corteza del encéfalo, sino en otra estructura cerebral: el tálamo. Con la corteza prácticamente intacta, la joven veía, oía, olía incluso. Sin embargo, nunca fue consciente de los impulsos que recibían sus sentidos. Sus padres deseaban que fuera retirada del respirador que la mantenía viva, pero el personal hospitalario se negó. En 1976, los Quinlan llevaron su caso a la Corte Suprema de Nueva Jersey, que autorizó la decisión de los padres. Cuando fue quitada del respirador, Quinlan sorprendió a muchos porque continuó respirando de forma no asistida, y fue alimentada artificialmente por nueve años más. Vivió en estado vegetativo persistente hasta su muerte por neumonía en 1985. Analicen el siguiente artículo y las posiciones que en él se toman. ¿Cuál es su opinión al respecto? 26/05/1976 - elpais.com - España Karen Quinlan respira sin ayuda Después de que un tribunal autorizara a sus padres a no prolongarle la vida Karen Quinlan, la joven norteamericana, (22 años), que lleva trece meses viviendo en coma con un respirador artificial, respira por sí misma, después de que el Tribunal Supremo de Nueva Jersey autorizara a sus padres a no prolongarle más la vida. El hecho, sobre el que los médicos aún no se han pronunciado, da un nuevo giro a una cuestión que durante meses ha merecido la atención mundial; la decisión del Tribunal Supremo de Nueva Jersey sienta un precedente sobre el que se apoyarán muchos partidarios de la eutanasia. El problema de Karen Quinlan, como el de otras muchas personas que se han encontrado o encuentran en parecidas circunstancias, plantea cuestiones morales, médicas, religiosas y sociológicas de indudable trascendencia. EL PAIS recoge en esta información, elaborada por Alfonso Pérez, además de una sucinta historia del propio caso Quinlan las opiniones de dos expertos: Enrique Miret, profundo conocedor de la teología tradicional cristiana y crítico de las posturas oficiales de la Iglesia y el doctor José Antonio R. Piedrabuena, médico humanista, encuadrado en la tradición heredada de Marañón, Jiménez Díaz, Rof Carballo. 110 (…) La muchacha había entrado en coma. Se imponía la necesidad de colocarla en un respirador artificial que es necesario para vivir. Desde entonces hasta hoy, Karen no ha mejorado en su estado neurológico. Problema moral. Los padres de la joven, católicos, decidieron que se la quitase el aparato y se la dejase morir. Pero algunos médicos se negaron a ello. El señor Quinlan acudió entonces a los tribunales. Se celebró un juicio en el que se esgrimieron argumentos a favor y en contra de quitar a Karen el respirador. Con ocasión de tan delicado caso se han definido recientemente a favor o en contra de la eutanasia organismos diversos, desde el Vaticano hasta el Consejo de Europa. El profesor Cotta, catedrático de Filosofía del Derecho en la Universidad de Roma, criticó desde Radio Vaticano la decisión del Tribunal Supremo de Nueva Jersey. «Desde este punto de vista -dijo-, cada uno se convertiría en dueño de su vida; podría querer o no querer su propia muerte cuando se le antojare. Me parece que estamos en un vértigo, porque de esta manera llegamos al derecho al suicidio.» Otras opiniones dentro de la Iglesia católica subrayan el aspecto ilegal de la cuestión. Así, el obispo de Estrasburgo se dirigió en diciembre último al Consejo de Europa que iba a estudiar el tema de la eutanasia afirmando que: «Tenemos el grave deber de rechazar la eutanasia porque es un medio deliberado de poner fin a la vida de uno prematuramente... La eutanasia, en el sentido de una provocación voluntaria de la muerte, debe ser considerada por todos los hombres como la puerta abierta al asesinato legal.» La Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa, sin embargo, no tuvo muy en cuenta la opinión del obispo de Estrasburgo, y después de largas discusiones y varias recomendaciones adoptó el 29 de enero, por 64 votos a favor, 12 en contra y 13 abstenciones, una recomendación destinada a definir los nuevos derechos de los enfermos y de los moribundos en función de los progresos de las ciencias médicas. Uno de estos derechos se considera el de no sufrir y el de administrar tratamientos destinados a aliviar dolores insoportables, aunque estas medidas tengan como efecto secundario acelerar la muerte. Se recomienda en este documento del Consejo de Europa, a los Gobiernos europeos, que se estudie jurídicamente la autorización a los médicos a renunciar a las medidas para prolongar la vida, en particular en el caso de parada irreversible de las funciones cerebrales. Un problema nuevo. En la línea del respeto a una muerte natural, cuando no hay nada que hacer, es en la que se definió la sentencia del Tribunal de Nueva Jersey. En su sentencia se afirma que la muerte que sobrevendría al retirar el respirador « no constituiría un homicidio, sino una extinción resultante de causas naturales existentes.» Se exime, en la sentencia, a los médicos de tener que emplear recursos extraordinarios. Al prescindir del respirador y comprobarse que la muchacha puede respirar sin ayuda mecánica, su tratamiento queda reducido al empleo de antibióticos y alimentación proteínica. Si sus padres quieren que se suspenda este tratamiento, tendrán que hacer nuevas demandas judiciales. Y los médicos, pese a asegurar que la muchacha nunca saldrá del estado de coma, probablemente se continuarán oponiendo a la interrupción del tratamiento. 111 Casos curiosos o En el año 2003. Se lleva cabo con éxito el primer transplante de lengua en un paciente que padecía un tumor que le afectaba a la lengua y a la mandíbula. o Durante el 2005, una mujer francesa perdió su nariz, labios y mentón cuando fue atacada por un perro y le realizaron un transplante de cara. El transplante no da a la cara del paciente el aspecto de la cara del donante difunto porque la musculatura y los huesos subyacentes son diferentes. Los movimientos faciales son provocados por el cerebro, así que la personalidad expresada con la cara recuerda a la del paciente. El donante sólo transfiere la piel de la cara, no la forma tridimensional ni la personalidad que expresa. o En el 2006, un equipo de médicos chinos realiza el primer transplante de pene de la historia, cambiando el pene de 1cm del paciente por uno de 10cm. La operación fue extremadamente complicada por la cantidad de nervios y venas del órgano. Ese mismo año, se realiza por primera vez un transplante de las dos manos a la vez. o En el 2007 se logró convertir una mano derecha en una izquierda. El paciente tenía 40 años y había perdido su mano izquierda en un accidente. Sufrió un infarto cerebral que paralizó su mano derecha, por lo que se le sugirió cambiarla de lado. La parte más complicada ha sido cambiar de lado el pulgar en la mano. 112 Herencia del grupo sanguíneo La información sobre el grupo sanguíneo que se expresa se encuentra, como toda la información de nuestro organismo, almacenada en forma de genes en el ADN. En el ADN de nuestras células se encuentra la información heredada de nuestros progenitores y de la combinación de estos genes maternos y paternos se expresará una determinada característica. Esta combinación de genes maternos y paternos es compleja, pero sólo diremos por ahora que existen genes dominantes y genes recesivos. Los genes dominantes siempre se expresan y en cambio los genes recesivos no se expresan ante un gen dominante y sólo lo hacen en presencia de otro gen recesivo. En consecuencia, los grupos sanguíneos se expresan según sean dominantes o recesivos. Los genes que codifican para el grupo sanguíneo tipo A y los que codifican para el grupo sanguíneo tipo B son dominantes, mientras que los genes que codifican para el grupo sanguíneo tipo 0, son recesivos. Esto significa que, ante genes para el grupo sanguíneo A y genes para el grupo sanguíneo 0, se expresará el grupo sanguíneo A. Si en cambio existen genes para el grupo sanguíneo B y genes para el grupo sanguíneo 0, se expresará el grupo sanguíneo B. Los grupos sanguíneos A y B son ambos dominantes y cuando se encuentran estos dos genes en una misma persona se da el fenómeno de codominancia, es decir se expresa el grupo A y el B, lo que determina el grupo sanguíneo AB. Para que se determine el grupo sanguíneo 0, deben coincidir genes maternos y paternos para el grupo 0. Esta información podemos traducirla de la siguiente manera: Si alguien tiene grupo sanguíneo 0, significa que en sus maternos tiene genes para el grupo 0. Si alguien tiene grupo sanguíneo AB, significa que en sus maternos tiene genes para el grupo A y genes para el grupo B. Si alguien tiene grupo sanguíneo A, significa que en sus maternos tiene: genes para grupo A y genes para grupo A, o bien, genes para grupo A y genes para grupo 0. Si alguien tiene grupo sanguíneo B, significa que en sus maternos tiene: genes para grupo B y genes para grupo B, o bien, genes para grupo B y genes para grupo 0 genes paternos y genes paternos y genes paternos y genes paternos y Ahora bien, ¿cómo se heredan estos genes? 1) Supongamos una mamá con grupo sanguíneo A y un papá con grupo sanguíneo 0. Si una mamá tiene grupo sanguíneo A, implica que en sus genes (los de su mamá y su papá) tiene: genes para grupo A y genes para grupo A (la llamaremos AA), o bien, genes para grupo A y genes para grupo 0 (la llamaremos A0). Si un papá tiene grupo sanguíneo 0, implica que en sus genes tiene: genes para grupo 0 y genes para grupo 0 (lo llamaremos 00). 113 Si la mamá es AA heredará a su hijo un gen A que se combinará con el gen 0 de su papá, por lo que el hijo tendrá los genes A0 y expresará el grupo sanguíneo A. Si la mamá es A0, puede heredar a su hijo un gen A o un gen 0. Si le hereda un gen 0, se combinará con el gen 0 de su papá y el hijo tendrá los genes 00 y expresará el grupo sanguíneo 0. 2) Supongamos una mamá con grupo sanguíneo A y un papá con grupo sanguíneo B. Si una mamá tiene grupo sanguíneo A, implica que en sus genes (los de su mamá y su papá) tiene: genes para grupo A y genes para grupo A (la llamaremos AA), o bien, genes para grupo A y genes para grupo 0 (la llamaremos A0). Si un papá tiene grupo sanguíneo B, implica que en sus genes tiene: genes para grupo B y genes para grupo B (lo llamaremos BB), o bien, genes para grupo B y genes para grupo 0 (la llamaremos B0). En este caso, la madre puede heredar el gen para el grupo A o para el grupo 0 y el padre puede heredar el gen para el grupo B o para el grupo 0, por lo que el grupo sanguíneo del hijo podrá ser A (si hereda genes A maternos y 0 paternos), B (si hereda el gen 0 materno y el B paterno), 0 (si hereda de su madre y su padre el grupo 0) o AB (si hereda el grupo A materno y el grupo B paterno). 3) Supongamos una mamá con grupo sanguíneo A y un papá con grupo sanguíneo A. Si una mamá tiene grupo sanguíneo A, implica que en sus genes (los de su mamá y su papá) tiene: genes para grupo A y genes para grupo A (la llamaremos AA), o bien, genes para grupo A y genes para grupo 0 (la llamaremos A0). Si un papá tiene grupo sanguíneo A, implica que en sus genes tiene: genes para grupo A y genes para grupo A (la llamaremos AA), o bien, genes para grupo A y genes para grupo 0 (la llamaremos A0). Tanto la madre como el padre pueden heredar el grupo A o el grupo 0, por lo que el hijo puede heredar AA y será grupo sanguíneo A; o bien heredar A0 y será de grupo sanguíneo A; otra posibilidad es que herede genes 00 y será de grupo sanguíneo 0. 4) Supongamos una mamá y un papá con grupo sanguíneo 0. Si una mamá tiene grupo sanguíneo 0, implica que en sus genes tiene: genes para grupo 0 y genes para grupo 0. Si un papá tiene grupo sanguíneo 0, implica que en sus genes tiene: genes para grupo 0 y genes para grupo 0. Sin opciones, heredarán a sus hijos el grupo sanguíneo 0, por lo que el hijo tendrá en sus genes 00 y será de grupo sanguíneo 0. 5) En el caso de ambos padres con grupo sanguíneo AB cada uno en sus genes tendrá: genes para el grupo A y genes para el grupo B. 114 El hijo puede entonces tener genes AA, y resulta el grupo sanguíneo A, BB lo que dará el grupo sanguíneo B, o AB que determinará grupo sanguíneo AB. 6) Si la madre tiene grupo sanguíneo AB y el padre grupo sanguíneo 0, las posibilidades son las siguientes: Si una mamá tiene grupo sanguíneo AB, implica que en sus genes tiene: genes para grupo A y genes para grupo B. Si un papá tiene grupo sanguíneo 0, implica que en sus genes tiene: genes para grupo 0 y genes para grupo 0. Si la mamá le hereda el gen A, al combinarse con el gen 0 del padre, el hijo será de grupo sanguíneo A (genes A0). Si la mamá le hereda el gen B, al combinarse con el gen 0 del padre, el hijo será de grupo sanguíneo B (genes B0). 7) En el caso de una madre con grupo AB y un padre con grupo B, se dan las siguientes situaciones: Si una mamá tiene grupo sanguíneo AB, implica que en sus genes tiene: genes para grupo A y genes para grupo B. Si un papá tiene grupo sanguíneo B, implica que en sus genes tiene: genes para grupo B y genes para grupo B (BB), o bien, genes para grupo B y genes para grupo 0 (B0). El hijo puede heredar entonces el gen A materno y el gen B paterno, y dar como resultado el grupo sanguíneo AB; puede heredar el gen A materno y el gen 0 paterno, y dar como resultado el grupo sanguíneo A; otra opción es obtener el gen B materno y el gen B paterno, lo que genera el grupo B; por último, puede recibir el gen B materno y el gen 0 paterno, y resultar el grupo B. Con el factor Rh la situación es similar. El gen Rh(+) es dominante y el gen Rh (-) es recesivo. 1) Si los dos padres son Rh (-), el hijo heredará sin duda la condición Rh (-). 2) Supongamos una mamá con factor Rh (-) y un papá con factor Rh (+). Una mamá con sangre Rh (-), implica que en sus genes tiene: genes para Rh (-) y genes para Rh (-). Un papá con sangre Rh (+), puede tener en sus genes: genes para Rh (+) y genes para Rh (+), o bien, genes para Rh (+) y genes para Rh (-). El hijo finalmente obtendrá el gen Rh (+) del padre y el gen Rh (-) de la madre, y resultará sangre Rh (+), o bien heredará genes Rh (-) de la madre y del padre, y resultará el hijo con sangre Rh (-) En este caso, tenemos una mamá Rh (-) con la posibilidad de engendrar un hijo Rh (+). Si esto ocurre, la mamá Rh (-) va a generar anticuerpos contra la sangre de ese bebé. Si es la primera vez que entra en contacto con sangre Rh+ los anticuerpos formados serán principalmente de clase IgM, que no pueden pasar la placenta y afectar al bebé. En cambio si ya hubo contacto (embarazo previo, transfusiones, operaciones, 115 etc.), se va a generar IgG, que pasa la placenta y afecta la sangre del bebé, causando la destrucción de los glóbulos rojos. 3) Si los dos padres son Rh (+), implica que en sus genes pueden tener: genes para Rh (+) y genes para Rh (+), o bien, genes para Rh (+) y genes para Rh (-). Dada esta situación, el hijo puede heredar los dos genes para Rh(+), lo cual determina factor positivo; un gen para Rh (+) y otro para Rh (-), con igual resultado; o bien puede heredar los dos genes Rh(-) de sus padres lo cual da como resultado sangre factor negativo. 116 Guía de estudio 1) ¿Qué tipos de transplante existen? 2) ¿Cuál es el que menor/mayor rechazo inmunológico presenta? ¿Por qué? 3) ¿Cómo es la respuesta de rechazo en órganos sólidos vascularizados? 4) ¿Cómo son activados los linfocitos? 5) ¿Qué tipos de rechazo conoce? 6) ¿En qué momento se da el rechazo hiperagudo? ¿Cuál es su mecanismo? ¿Cómo se previene? 7) ¿En qué momento se da el rechazo acelerado? ¿Cuál es su mecanismo? ¿Cómo se trata? 8) ¿En qué momento se da el rechazo agudo? ¿Cuál es su mecanismo? ¿Cómo se previene? ¿Cómo se trata? 9) ¿En qué momento se da el rechazo crónico? ¿Cuál es su mecanismo? ¿Cómo se previene? 10) ¿Qué factores determinan que un órgano transplantado sea rechazado? 11) ¿Cómo se diagnostica el rechazo de un órgano? 12) ¿Cómo se trata el rechazo de un órgano? ¿Cuál es el riesgo del tratamiento instaurado? 13) ¿En qué consiste un transplante de médula ósea? 14) ¿Cómo se llama en este caso al rechazo inmunológico? ¿Por qué? 15) ¿En qué consiste este tipo de respuesta? ¿Cómo se manifiesta? 16) ¿Qué es el grupo sanguíneo y el factor Rh? 17) ¿Qué ocurriría si una persona con grupo sanguíneo A(+) recibe una transfusión de sangre del grupo AB(-)? 18) ¿Cuál es el grupo sanguíneo más favorecido desde la perspectiva del receptor de sangre? 19) ¿Cuál es el grupo sanguíneo que podrá transfundir a mayor variedad de grupos sanguíneos? 20) ¿Qué podrá ocurrir si una madre con factor Rh negativo tiene hijos con un padre cuya sangre es factor Rh positivo? 21) ¿Cómo toma conocimiento el INCUCAI de un posible donante cadavérico? 22) ¿Cómo se determina el receptor del transplante? 23) ¿Qué elementos se tienen en cuenta para la asignación del órgano? 24) ¿En qué consiste el xenotransplante? ¿Qué consideraciones puede tener esta práctica médica? 25) ¿En qué consiste la clonación? ¿Qué consideraciones éticas merece esta nueva técnica? 26) ¿Qué es la bioética? ¿Cuáles son sus principios? Explíquelos. 27) ¿Cómo explica la importancia actual que no ha tenido en otras épocas el principio de autonomía? 28) ¿Qué es el consentimiento informado? 29) ¿Quién puede dar su consentimiento? 30) ¿Cuándo debe darse el consentimiento informado? 31) ¿Qué establece la legislación sobre el consentimiento informado en transplantes? 32) ¿Qué es el INCUCAI? ¿Cuáles son sus principales funciones? 33) ¿En qué casos está permitido donar en vida? ¿Por qué? 34) ¿Qué significa el consentimiento presunto? 117 35) ¿De que manera se puede manifestar la voluntad o negativa para la donación de órganos? 36) ¿Se puede elegir qué órganos donar? 37) ¿Se puede donar órganos para investigación pero no para transplante? 38) ¿Qué ocurre si el donante es menor de edad? 39) ¿Qué ocurre si la persona fallecida expresó en vida su posición sobre la donación de sus órganos? 40) ¿Qué ocurre cuando se desconoce la última voluntad del fallecido? 41) ¿Qué ocurre si el fallecido en vida manifestó su voluntad de donar pero su familia se opone? 42) ¿Por qué no puedo disponer de mi cuerpo y vender un riñón? 43) ¿De qué maneras puedo certificar la muerte de una persona? Explicar los dos criterios. 44) ¿Qué significa el concepto de muerte encefálica? ¿Cómo se certifica la muerte encefálica? 45) ¿Qué es el estado de coma? ¿Puede alguien en ese estado donar sus órganos? 46) ¿Qué es el estado vegetativo persistente? ¿Puede alguien en ese estado donar sus órganos? 47) ¿Qué significa “criterio neurológico de muerte del cerebro superior”? ¿Qué conflictos implica esta definición de muerte? 48) ¿Qué significa eutanasia? ¿Qué tipos hay? 49) ¿Qué significan ortonasia y distanasia? 50) ¿Por qué no hablamos de eutanasia en donación de órganos? 118 Bibliografía Bocalandro, N., Frid, D., Socolovsky, L. Biología I, editorial Estrada, 2003, Buenos Aires. Dolcini, H., Yansenson, J. Ética y Bioética para el equipo de salud. 1ra edición, editorial Akadia, 2004, Buenos Aires. Casas Parera, I. y colaboradores. Manual de neurología. 1ra edición, editorial Grupo Guía S.A., 2004, Buenos Aires. Fainboim, Satz, Geffner, Introducción a la inmunología humana, 4ta edición, editorial del autor, 1999, Buenos Aires. De Michans, Cirugía, 5ta edición, editorial el Ateneo, 2003, Buenos Aires. Patitó, José Ángel. Medicina Legal. Buenos Aires. es.wikipedia.org www.elmundo.es www.bionetonline.org www.ecojoven.com www.incucai.gov.ar www.buenosaires.gov.ar www.hachemuda.com 119
