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Med Clin (Barc). 2012;138(1):41–45
www.elsevier.es/medicinaclinica
Cartas al Editor
Hematopoyesis extramedular presacra secundaria a
cardiopatı́a congénita cianógena
Presacral extramedullary hematopoiesis secondary to congenital
heart disease
Sr. Editor:
La hematopoyesis extramedular (HE) se define como la
presencia de elementos hematopoyéticos fuera de la médula
ósea1. Es un proceso habitual en la vida fetal pero considerado
anormal en la edad adulta2. La HE es un mecanismo compensador
en diversas enfermedades hematológicas1–3. La localización
presacra es poco frecuente y existen pocos casos descritos en la
bibliografı́a médica.
A continuación presentamos un caso de HE de localización
presacra: mujer de 46 años que acude al servicio de urgencias por
cuadro de 24 horas de evolución de dolor abdominal y vómitos.
Como antecedentes personales presentaba cardiopatı́a congénita
(atresia tricuspı́dea, comunicación interauricular, comunicación
interventricular, y estenosis pulmonar) que fue intervenida
quirúrgicamente en la infancia, y eritrocitosis secundaria en
tratamiento con flebotomı́as periódicas y oxigenoterapia domiciliaria. Tres años antes del ingreso presentó un episodio de
pancreatitis aguda biliar con colecistectomı́a posterior. La exploración fı́sica era normal. En la analı́tica de sangre destacaba amilasa
564 U/L, fosfatasa alcalina 141 U/L, gamma-glutamil transpeptidasa de 50 U/L, hemoglobina 19,9 g/dL y hematocrito 65,3%. La
tomografı́a computarizada (TC) abdominopélvica mostró una leve
dilatación de la vı́a biliar extrahepática y esplenomegalia; como
hallazgo incidental se identificó una masa de partes blandas de
morfologı́a lobulada y bordes bien delimitados localizada en la
región presacra que no producı́a erosión ósea, ası́ como alteración
difusa de la trabeculación ósea en la pelvis y en la columna
vertebral (fig. 1). Se realizó una colangiografı́a por resonancia
magnética (RM) que descartó obstrucción de la vı́a biliar. Con el
diagnóstico inicial de pancreatitis aguda la paciente presentó
buena evolución clı́nica con tratamiento conservador con fluidoterapia y analgesia. Ante los hallazgos de la TC se realizó una RM
pélvica que confirmó la presencia de una masa presacra y
alteración difusa de la señal de la médula ósea, planteándonos
el diagnóstico diferencial entre sı́ndrome linfoproliferativo, tumor
sólido, HE y leucemia. Dada la localización de la masa y la dificultad
para acceder mediante cirugı́a, se realizó una biopsia guiada por
ecografı́a transrectal, siendo el resultado anatomopatológico de
tejido hematopoyético con elementos de las tres lı́neas germinales
con importante predominio de los precursores eritroides dispuestos en densos agregados entre los que se identificaban elementos
de la serie granulocı́tica y algunos megacariocitos, todo ello
compatible con HE con notable hiperplasia de la serie eritroide. Los
hallazgos de imagen en la columna vertebral y pelvis eran
compatibles con hiperplasia difusa de la médula ósea roja. La
paciente fue vista en consulta cuatro meses después manteniéndose asintomática, y actualmente está pendiente de nueva
intervención cardiaca.
La HE es un mecanismo compensatorio descrito en enfermedades con disminución de la producción de eritrocitos o aumento
de la destrucción de los mismos1,2,4. Se asocia a talasemia, anemia
de células falciformes, esferocitosis hereditaria, mielofibrosis con
metaplasia mieloide, púrpura trombocitopénica inmune, leucemia
mieloide crónica, linfoma de Hodgkin, policitemia vera, sı́ndromes
mielodisplásicos y enfermedad de Paget. Tanto la anemia crónica
como la hipoxia tisular producen una estimulación de la
eritropoyesis celular tanto intramedular como extramedular1–5.
La asociación de HE con cardiopatı́a congénita cianógena es
infrecuente, y tras una revisión de la base de datos MEDLINE desde
1990 hasta 2010 con las palabra clave hematopoyesis extramedular,
cardiopatı´a congénita y masa presacra, hemos encontrado sólo tres
casos6,7. La localización más frecuente es hı́gado y bazo, aunque ha
sido descrita con frecuencia en la columna vertebral, ganglios,
pulmón, pericardio, timo y retroperitoneo, siendo la localización
presacra poco común1,4,5. Clı́nicamente se presenta como un
hallazgo incidental en la mayorı́a de los casos o sı́ntomas
relacionados con la localización como dolor, estreñimiento o
clı́nica compresiva neurológica3,5. El diagnóstico se basa en los
[()TD$FIG]hallazgos de imagen (TC y RM) consistentes en una masa de
Figura 1. Imagen sagital de TC que muestra una masa de partes blandas bilobulada
(asteriscos) localizada en el espacio presacro y osteopenia difusa del sacro y de las
vértebras lumbares.
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partes blandas de similares caracterı́sticas al tejido hematopoyético intramedular, junto con la historia clı́nica y la biopsia.
Histológicamente se caracteriza por la presencia de elementos de
las tres lı́neas celulares con predominio de la serie eritroide en
varios estadios de maduración1,3. El diagnóstico diferencial se
plantea con lesiones congénitas, masas neurogénicas, linfoma,
sarcoma y tumores de células gigantes3. Generalmente no es
necesario tratamiento excepto en aquellos casos que presenten
sintomatologı́a neurológica, siendo la radioterapia el tratamiento
de elección ya que se trata de un tejido muy radiosensible. La
cirugı́a queda reservada para cuando la descompresión de la
médula espinal es necesaria para evitar daño neurológico
permanente1–3.
Bibliografı́a
1. Al-Abassi A, Murad BA. Presacral extramedullary hematopoiesis: a diagnostic
confusion concerning a rare presentation. Med Princ Pract. 2005;14:358–62.
2. Rosada J, Bindi M, Pinelli M, Pandolfo C, Cassetti G. Hematopoyesis extramedular:
mecanismo compensador o sı́ndrome clı́nico? Descripción de un caso y revisión
bibliográfica. An Med Interna. 2007;24:77–80.
3. Babazadeh S, Broadhead ML, Slavin JL, Choong P. An interesting diagnosis for a
presacral mass: case report. Int Semin Surg Oncol. 2009;8:18.
4. Gupta P, Eshaghi N, Ghole V, Ketkar M, Garcia-Morales F. Presacral extramedullary hematopoiesis: report of a case and review of the literature. Clin Imaging.
2008;32:487–9.
5. Koch CA, Li CY, Mesa RA, Tefferi A. Nonhepatosplenic extramedullary hematopoiesis: associated disease, pathology, clinical course, and treatment. Mayo Clin
Proc. 2003;78:1223–33.
6. Luban NL, Kapur S, DePalma L. Pericardial extramedullary hematopoiesis in a
neonate with congenital heart disease. A case report. Acta Cytol. 1993;37:
729–31.
7. Taylor CL, Maynard F, Liebman J, Hlavin ML. Extramedullary hematopoiesis
causing paraparesia in congenital cyanotic heart disease. Neurology. 1998;51:
636–7.
Laura Hurtado Carrilloa,*, José Alberto Merino Bonillab,
Mariola Moreno Azofraa y Patricia Gil Armentiac
a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Santiago Apóstol, Miranda de
Ebro, Burgos, España
b
Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Santiago Apóstol, Miranda de
Ebro, Burgos, España
c
Servicio de Cardiologı´a, Hospital Santiago Apóstol, Miranda de Ebro,
Burgos, España
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (L. Hurtado Carrillo).
?
doi:10.1016/j.medcli.2011.04.003
Eficacia de tocilizumab en la enfermedad de Still del adulto
Tocilizumab effectiveness in adult Still’s disease
Sr. Editor:
La enfermedad de Still (ES) del adulto es un desorden
inflamatorio multisistémico de origen desconocido caracterizado
por episodios diarios de fiebre, erupción cutánea, artritis y aumento
de reactantes de fase aguda1. La patogenia de la enfermedad no está
totalmente aclarada, pero la reacción inflamatoria mediada por
citocinas jugarı́a un papel muy importante2,3. En el 80% de los
pacientes, los corticoides controlan la sintomatologı́a4. En los casos
refractarios o en aquellos en que los pacientes intoleran los
inmunodepresores, los agentes biológicos pueden representar una
opción terapéutica4. Presentamos el caso de un varón de 41 años con
ES del adulto con buena respuesta a tocilizumab.
Varón de 41 años diagnosticado en 2008 de ES del adulto a raı́z
de cuadro de fiebre de dos meses de evolución, poliartritis,
exantema maculopapuloso y leucocitosis junto a hepatomegalia
con anticuerpos antinucleares y factor reumatoide negativos. En la
analı́tica destacaba una PCR 28 mg/dl, VSG 80 mm/h y ferritina
1.527 ng/ml (N 20-400). Se inició tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos y prednisona a dosis de 60 mg/dı́a con rápida
mejorı́a y posterior pauta descendente. Cuando el paciente estaba
en 15 mg/dı́a reaparecieron los sı́ntomas. Se añadió tratamiento
con metotrexato 20 mg/semana que se retiró por astenia intensa y
se sustituyó por azatioprina 100 mg/dı́a sin respuesta favorable y
con intolerancia digestiva. El paciente decidió suspender el
tratamiento y los controles médicos. Ocho meses después acudió
de nuevo por empeoramiento progresivo con afectación del estado
general, pérdida de 5 kg de peso, fiebre, poliartritis y exantema
cutáneo. En los análisis destacaba una PCR 29 mg/dl, VSG 84 mm/h,
hemoglobina 8,6 g/l, plaquetas 805 109/l y ferritina 3.847 ng/ml.
En ese momento se decidió iniciar prednisona a dosis de 1 mg/kg/
dı́a junto a infliximab. Durante la segunda infusión de infliximab el
paciente presentó un episodio de hipotensión, hipoperfusión
periférica y edema lingual, por lo que se planteó el inicio de
tocilizumab (8 mg/kg). Se administraron 6 infusiones de tocilizumab a intervalos de 4 semanas con buena tolerancia perinfusional
y mejorı́a progresiva de su sintomatologı́a, lo que permitió reducir
la dosis de prednisona hasta 5 mg/dı́a. Las alteraciones analı́ticas
también mejoraron, con PCR 3 mg/dl, VSG 9 mm/h, hemoglobina
15 g/l, plaquetas 285 x 109/l y ferritina 268 ng/ml. Tres meses tras
la última infusión el paciente refirió reaparición de las poliartralgias junto al rash macular por lo que se decidió reiniciar la
administración de tocilizumab en régimen trimestral junto a
prednisona 5 mg/dı́a.
El tratamiento de primera lı́nea de la ES del adulto incluye los
antiinflamatorios no esteroideos, pero en numerosas ocasiones, los
glucocorticoides son necesarios para controlar la sintomatologı́a
de la enfermedad. Con el fin de minimizar los efectos secundarios
de éstos, se han usado otros tratamientos como metotrexato,
azatioprina, talidomida, anti-TNF o anakinra, con resultados
variables4.
Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que se
une al receptor celular de la interleucina-6 (IL-6), que interviene
en la producción de inmunoglobulinas, en la diferenciación de
linfocitos B, activa a los linfocitos T citotóxicos, células
plasmáticas, modula la hematopoyesis y es la responsable, junto
a la IL-1, de la sı́ntesis de proteı́nas de fase aguda en el hı́gado5. En
pacientes con ES del adulto se han demostrado concentraciones
plasmáticas elevadas de IL-6, que podrı́an explicar parte de la
sintomatologı́a y de las alteraciones analı́ticas que presentan
estos pacientes, como la elevación de los reactantes de fase
aguda6. Además estos niveles se han relacionado con la actividad
de la enfermedad7.
En la literatura se han publicado varios casos de pacientes con
ES refractarios a tratamiento convencional que han presentado
respuesta satisfactoria al tratamiento con tocilizumab8,9. Puéchal
et al10 han descrito las caracterı́sticas de una serie de 14 pacientes
con ES del adulto tratados con tocilizumab. En todos los pacientes,
metotrexato y anakinra habı́an fracasado o habı́an mostrado
intolerancia. Además, 12 de ellos se habı́an tratado de forma previa
con un anti-TNF. La dosis de tocilizumab fue de 5 a 8 mg/kg cada 4 a
8 semanas. En términos de eficacia, se observó una respuesta en el
64% a los 3 y 6 meses y una remisión en el 36% de los pacientes. Los