Un caso de toxicidad sistémica por anestésicos locales. ¿Es

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Un caso de toxicidad sistémica
por anestésicos locales. ¿Es
Intralipid® la única emulsión
disponible?
A case of systemic toxicity due to local
anaesthetics. Is Intralipid® the only emulsion
available?
Sr. Director:
La toxicidad sistémica provocada por anestésicos locales
(TSAL) es una complicación que aunque poco frecuente, es
potencialmente grave e incluso mortal, y ha sido ampliamente descrita. La emulsión de lípidos intravenosos ha
surgido en la última década como un prometedor tratamiento de la TSAL. Intralipid® es el más usado, sin embargo,
podría ser posible el uso de otras emulsiones con resultado
satisfactorio.
La mejora en las técnicas y precauciones en anestesia
regional ha mejorado en gran medida el perfil de seguridad
en los últimos 30 años. Pese a esto, la tasa global de toxicidad sistémica que se comunicó en Francia fue de 20 por
10.000 en 2002 y depende en gran medida del lugar anatómico de bloqueo1 . Existen grandes diferencias en cuanto
a incidencia en la literatura, dependiendo de la definición
de toxicidad, en qué ámbito se produce y del tipo de estudio.
Presentamos el caso de una mujer de 32 años y 55 kg, con
estado físico ASA II, sin antecedentes de interés, programada
para cirugía por fractura conminuta de extremo distal de
radio derecho. Tras explicación verbal a la paciente y obtención de consentimiento informado, se realizó un bloqueo
infraclavicular de plexo braquial guiado por ultrasonidos,
posicionando la sonda lineal en plano oblicuo y parasagital, medial a la coracoides. Se monitorizó y se premedicó a
la paciente con 1,5 mg de midazolam y 50 mcg de fentanilo.
Tras visualizar las estructuras se inyectó un total de 20 ml de
una mezcla de levobupivacaína 0,5% + lidocaína al 0,5% posterior a la arteria axilar, realizando aspiraciones frecuentes
cada 4 ml, con mínimo reposicionamiento de la punta de la
aguja para obtener una distribución en forma de «U» alrededor de la arteria axilar, visualizando en todo momento
la difusión del anestésico, así como la punta de la aguja.
Al retirar la aguja e interrogar a la paciente por el grado
de bloqueo sensitivomotor, refirió parestesias en la mano.
Un minuto después la paciente presentó disartria, taquipnea y agitación, y sufrió convulsiones tónico-clónicas con
pérdida de conciencia, acompañadas de taquicardia sinusal de hasta 155 lpm e hipertensión (180/115 mmHg) inicial,
con tendencia a la hipotensión progresiva. Se administraron 10 mg de diazepam intravenoso y ventilación asistida
con mascarilla facial y cánula orofaríngea para facilitar la
apertura de la vía aérea. Ante la sospecha de TSAL, se
solicita al Servicio de Farmacia una emulsión lipídica con
el objetivo de revertir el cuadro neurológico y prevenir la
toxicidad cardiaca. Ante la no disponibilidad de Intralipid®
(Fresenius kabi AB, Uppsala, Suecia) en el hospital, administramos un bolo de 75 ml (1,5 ml/kg) de ClinOleic® (Baxter
S.A., Lessines, Bélgica) 20% para continuar con una perfusión
CARTAS AL DIRECTOR
de 125 ml (0,03 ml/kg/min) en 60 min. A los 10 min del inicio de la perfusión cedió la taquicardia y progresivamente
recuperó la conciencia. A los 20 min obedecía órdenes sencillas y hablaba con coherencia, la frecuencia cardiaca se
mantuvo alrededor de 100 lpm y la presión arterial era de
120/65 mmHg. Transcurridos 30 min del inicio de la perfusión
de la emulsión lipídica la paciente se encontraba consciente,
orientada y colaboradora, y hemodinámicamente estable.
Se comprobó la ausencia de bloqueo sensitivo motor en la
extremidad superior derecha. Permaneció en observación
durante 12 h, estable tanto neurológica como hemodinámicamente.
Los factores que pueden contribuir a la aparición de
TSAL son el error humano en el cálculo de la dosis, un
pobre conocimiento de la anatomía, factores individuales
del paciente, los fármacos empleados, el tipo del bloqueo,
o el lugar de administración2 . En nuestro caso, incluso
tomando todas las medidas preventivas recomendadas (etiquetado de jeringas, inyección fraccionada, aspiraciones
frecuentes, punción ecoguiada), la paciente sufrió como
complicación inmediata una TSAL. El único factor no tenido
en cuenta fue el uso de una mezcla de anestésicos locales
(levobupivacaína y lidocaína) que parece no ser recomendable, puesto que la toxicidad es aditiva, al contrario de lo
que se postulaba hace unos años.
En las web www.lipidrescue.org o www.sensar.org es
posible encontrar más información sobre prevención y tratamiento, con las últimas recomendaciones de la ASRA, así
como la disponibilidad de una «checklist» para situaciones
de urgencia.
Desde que Weinberg et al.3 demostraron mejores resultados en la reanimación de animales expuestos a dosis
tóxicas de bupivacaína tratados con lípidos intravenosos,
se ha propuesto como tratamiento de la TSAL la administración de una emulsión de lípidos. Esta puede extraer las
moléculas lipofílicas locales de anestésico de los tejidos
acuosos, incluido el plasma, evitando los efectos tóxicos de
los anestésicos locales, y posiblemente también puede neutralizar la inhibición de la oxidación de los ácidos grasos del
miocardio4 .
Existen diferentes emulsiones lipídicas intravenosas, que
varían según su composición de ácidos grasos (tabla 1).
Actualmente, Intralipid® (100% de aceite de soja) y Liposyn®
II (Hospira Inc., Lake Forest, Illinois, EE. UU.) (aceite de
soja 50%, aceite de cártamo 50%) son las únicas 2 emulsiones lipídicas aprobados por la Food and Drug Administration
en los Estados Unidos. Existen otras emulsiones lipídicas,
como ClinOleic® , compuesta por 80% de aceite de oliva y
20% de aceite de soja. En comparación con Intralipid® y
Liposyn® II, es abundante en ácidos grasos monoinsaturados, principalmente en la forma de ácido oleico del aceite
de oliva, una menor cantidad de ácidos grasos poliinsaturados y pocos triglicéridos de cadena larga5 . La gran mayoría
de los casos descritos en la literatura hacen referencia
al uso de Intralipid® , únicamente hay un caso publicado
con SMOFlipid® (Fresenius Kabi, Uppsala, Suecia) y otros
que no mencionan el tipo de emulsión. Sin embargo, parecen tener menos efectos adversos a nivel pulmonar las
emulsiones con ácidos grasos de cadena media que los
de cadena larga poliinsaturados5 . Los efectos secundarios de la perfusión intravenosa con emulsión lipídica son
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CARTAS AL DIRECTOR
Tabla 1
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Características de las 3 emulsiones lipídicas comercializadas en Europa
Producto
Intralipid®
Laboratorio
Baxter Healthcare/Fresenius Kabi
Fuente lipídica (g)
10
Aceite de soja
TCM
0
Aceite de oliva
0
Aceite de pescado
0
˛-tocoferol (mg/dl)
38
Fitoesterol (mg/dl)
348 ± 33
Composición ácidos grasos (g)
Linoleico
5,0
␣-linoleico
0,9
EPA
0
DHA
0
Oleico
2,6
1,0
Palmítico
Esteárico
0,35
Araquidónico
0
ClinOleic®
SMOFlipid®
Baxter Healthcare/Fresenius Kabi
Fresenius Kabi
2
0
8
0
32
327 ± 8
3
3
2,5
1,5
200
47,6
0,9
0,1
0
0
0,8
0,7
0,2
0,03
2,9
0,3
0,3
0,05
2,8
0,9
0,3
0,05
Modificada de Meisel et al.5 .
síntomas agudos, que pueden interferir con la homeostasis
corporal, siendo los más graves: disnea, reacciones alérgicas e hipercoagulabilidad. Algunas reacciones adversas
retrasadas son hepatomegalia, colestasis lobular central,
esplenomegalia y trombocitopenia. Estos efectos se han descrito con dosis altas (> 500 ml/día o infusión de 12,5 ml/min
o más rápida en adultos)4 . El uso de la emulsión lipídica intravenosa para la reversión de la TSAL implica
una infusión de corta duración, por lo que los riesgos
implícitos son menores que durante la terapia nutricional
prolongada.
Como conclusión, hay que decir que la mejor «terapia»
para la toxicidad grave de los anestésicos locales es la prevención, y por tanto, la educación, la práctica supervisada
y el desarrollo meticuloso en la práctica de la anestesia
regional son requisitos previos para una buena práctica clínica. Este tipo de terapia, aunque recomendada por las
distintas sociedades de anestesia regional, aún no dispone
de evidencia suficiente. Aunque Intralipid® parece ser una
herramienta eficaz en el tratamiento de esta entidad, debemos saber que en el mercado hay otras emulsiones lipídicas
que podrían ser utilizadas también en esos casos. No obstante, son necesarios más informes que guiarán el uso
óptimo y el perfil de seguridad de la emulsión lipídica intravenosa.
Se presenta el primer uso de una emulsión lipídica diferente a la habitual (ClinOleic® ), una alternativa igualmente
eficaz, en la reanimación del paciente que presenta TSAL.
Un nuevo modo de tratamiento de un desenlace fatal ha de
estar presente de forma rutinaria tanto en nuestra mente
como en el carro de parada, y en localizaciones donde se
realice anestesia regional o se empleen anestésicos locales;
la emulsión lipídica es barata, tiene una vida útil larga y es
de fácil uso.
Bibliografía
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http://dx.doi.org/10.1155/2012/131784.
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Reanim. 2013;60 Supl 1:65---72.
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L, et al. Resuscitation with lipid versus epinephrine in a rat model
of bupivacaine overdose. Anesthesiology. 2008;108:907---13.
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toxicidad grave por anestésicos locales en adultos probablemente
es útil, pero faltan evidencias. Rev Esp Anestesiol Reanim.
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RV, et al. Comparison of intravenous lipid emulsions and their
effects on hepatic steatosis in a murine model. J Pediatr Surg.
2011;46:666---73.
J. Díaz-Crespo a,∗ , A. Moreno-Martín b ,
R. Jover-Rodrigálvarez a y T. Pérez-Sánchez b
a
MIR Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital
de Jerez, Servicio Andaluz de Salud, Jerez de la Frontera,
Cádiz, España
b
FEA Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital
de Jerez, Servicio Andaluz de Salud, Jerez de la Frontera,
Cádiz, España
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(J. Díaz-Crespo).
27 de agosto de 2013 28 de noviembre de 2013 28 de enero
de 2014
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.01.013